{"id":338897,"date":"2017-12-30T01:00:00","date_gmt":"2017-12-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/epidemiologia-aspectos-fisiopatologicos-e-opcoes-de-tratamento\/"},"modified":"2017-12-30T01:00:00","modified_gmt":"2017-12-30T00:00:00","slug":"epidemiologia-aspectos-fisiopatologicos-e-opcoes-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/epidemiologia-aspectos-fisiopatologicos-e-opcoes-de-tratamento\/","title":{"rendered":"Epidemiologia, aspectos fisiopatol\u00f3gicos e op\u00e7\u00f5es de tratamento"},"content":{"rendered":"

A diabetes mellitus \u00e9 uma doen\u00e7a em crescimento com uma morbilidade e mortalidade muito elevadas. Afecta a micro e macrovasculatura de diferentes maneiras e pode assim levar a v\u00e1rias formas de doen\u00e7as cardiovasculares no corpo humano. A mudan\u00e7a de estilo de vida continua a ser uma das estrat\u00e9gias terap\u00eauticas importantes, mas v\u00e1rios medicamentos novos que surgiram ao longo dos \u00faltimos anos tamb\u00e9m demonstram uma melhoria nos resultados cardiovasculares.<\/strong><\/p>\n

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Epidemiologia<\/h2>\n

A n\u00edvel mundial cerca de 415 milh\u00f5es de pessoas t\u00eam diabetes mellitus (DM) e prev\u00ea-se que este n\u00famero aumente para 642 milh\u00f5es em 2040 [1]. Isto significa que cerca de um em onze adultos em todo o mundo est\u00e1 preocupado. A cada seis segundos uma pessoa morre de DM. Mais de metade das taxas de mortalidade e uma quantidade crescente de taxas de morbilidade em doentes com DM est\u00e3o relacionadas com doen\u00e7as cardiovasculares [2]. O risco vital\u00edcio de desenvolvimento de DM na popula\u00e7\u00e3o europeia \u00e9 de cerca de 30-40% e aumenta com a idade.<\/p>\n

As taxas de eventos cardiovasculares (CV) em doentes do tipo 2 DM correlacionam-se bem com o grau de hiperglicemia [3]. Cada aumento de 1-mol\/l de glucose plasm\u00e1tica em jejum prev\u00ea um aumento de 17% no risco de futuros eventos CV ou morte [4]. Um aumento de 1% na hemoglobina glicosilada (HbA1c<\/sub>) est\u00e1 associado a um risco acrescido de 18% em eventos de CV e 12-14% na mortalidade por todas as causas [5]. A correla\u00e7\u00e3o entre a hiperglicemia e os eventos microvasculares \u00e9 muito mais forte do que a da doen\u00e7a macrovascular. Um aumento de 1% de HbA1c<\/sub> est\u00e1 associado a um aumento de 37% no risco de desenvolver retinopatia ou insufici\u00eancia renal [6].<\/p>\n

Fisiopatologia da diabetes mellitus<\/h2>\n

Existem v\u00e1rios tipos de DM. Os mais importantes s\u00e3o o tipo 1 e o tipo 2 DM. O DM tipo 1 define uma condi\u00e7\u00e3o induzida pela destrui\u00e7\u00e3o auto-imune de c\u00e9lulas beta pancre\u00e1ticas que normalmente come\u00e7a em pacientes jovens e leva a uma defici\u00eancia absoluta de insulina. Numa pequena parte dos doentes, a doen\u00e7a surge em idade avan\u00e7ada ou a progress\u00e3o \u00e9 prolongada resultando na diabetes mellitus autoimune latente em adultos (LADA) do tipo 1 DM. O DM tipo 2 descreve uma condi\u00e7\u00e3o caracterizada pela resist\u00eancia \u00e0 insulina, hiperinsulinemia compensat\u00f3ria e finalmente falha das c\u00e9lulas beta. O DM do tipo 2 \u00e9 principalmente melhorado por um estilo de vida sedent\u00e1rio e uma dieta rica em calorias, levando particularmente \u00e0 forma abdominal de obesidade. Existem tamb\u00e9m algumas outras formas pouco frequentes de DM, incluindo a DM gestacional, a DM maturacional dos jovens ou a DM induzida por cirurgia ou a intoxica\u00e7\u00e3o por drogas.<\/p>\n

A DM leva a doen\u00e7as microvasculares, incluindo retinopatia e nefropatia e neuropatia auton\u00f3mica, bem como a doen\u00e7as macrovasculares, especialmente doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (DAC), doen\u00e7a vascular perif\u00e9rica e doen\u00e7a arterial cerebrovascular. Tamb\u00e9m foi descrito um impacto directo na fun\u00e7\u00e3o do mi\u00f3cito card\u00edaco que leva \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica e diast\u00f3lica do ventr\u00edculo esquerdo e \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca [7,8].<\/p>\n

A marca distintiva da DM \u00e9 a hiperglicemia. No entanto, a hiperglicemia por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 aparentemente o \u00fanico factor respons\u00e1vel pelos danos cardiovasculares. A prediabetes e a presen\u00e7a de s\u00edndrome metab\u00f3lica em doentes normoglic\u00e9micos est\u00e3o associadas ao aumento das taxas de DAC e mortalidade excessiva [9]. Al\u00e9m disso, o controlo glic\u00e9mico intensivo sozinho em doentes com DM n\u00e3o reduz necessariamente a mortalidade CV [10,11]. A etiologia dos danos cardiovasculares em doentes com DM \u00e9 consequentemente multifactorial e mais complexa e ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendida.<\/p>\n

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Impacto da Diabetes mellitus na doen\u00e7a macrovascular<\/h2>\n

O DM tem impactos macro e microvasculatura de diferentes formas. A macrovasculatura \u00e9 geralmente afectada por aterosclerose induzida por dislipidemia. De facto, a grande maioria dos doentes com DM tem dislipidemia [12,13]. O padr\u00e3o caracter\u00edstico do aumento dos triglic\u00e9ridos e da diminui\u00e7\u00e3o das lipoprote\u00ednas de alta densidade (HDL) encontradas em doentes com DM \u00e9 acompanhado por anomalias da estrutura das part\u00edculas de lipoprote\u00ednas [14]. A forma predominante de lipoprote\u00edna de baixa densidade (LDL) no tipo 2 DM \u00e9 a forma pequena e densa chamada lipoprote\u00edna de muito baixa densidade (VLDL). A produ\u00e7\u00e3o de VLDL \u00e9 promovida pelo aumento da liberta\u00e7\u00e3o livre de \u00e1cidos gordos das c\u00e9lulas gordas resistentes \u00e0 insulina no tecido adiposo para o f\u00edgado, o que prejudica a sensibilidade \u00e0 insulina, bem como pelo aumento da lipog\u00e9nese. Pequenas part\u00edculas LDL podem penetrar mais facilmente na parede arterial e formar placas arteriais. Al\u00e9m disso, est\u00e3o mais dispostos \u00e0 oxida\u00e7\u00e3o. A forma oxidada do LDL leva a uma resposta inflamat\u00f3ria ao atrair leuc\u00f3citos para a \u00edntima do vaso, formando c\u00e9lulas de espuma por ingest\u00e3o lip\u00eddica e prolifera\u00e7\u00e3o de leuc\u00f3citos, c\u00e9lulas endoteliais e c\u00e9lulas musculares lisas resultando na forma\u00e7\u00e3o de placa ateroscler\u00f3tica [15]. N\u00edveis elevados de \u00e1cidos gordos e triglic\u00e9ridos livres em circula\u00e7\u00e3o promovem ainda a secre\u00e7\u00e3o de apolipoprote\u00edna B (ApoB) que se demonstrou estar associada a um risco acrescido de doen\u00e7a CV [16]. As propriedades protectoras do HDL podem ser concomitantemente prejudicadas no tipo 2 DM devido \u00e0 altera\u00e7\u00e3o da estrutura da prote\u00edna [17].<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a diminui\u00e7\u00e3o da liberta\u00e7\u00e3o do \u00f3xido n\u00edtrico vasodilatador (NO) devido ao stress oxidativo e \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o vascular promove a disfun\u00e7\u00e3o endotelial, um factor de risco aceite para a doen\u00e7a CV [18]. A diminui\u00e7\u00e3o da biodisponibilidade NO induzida pela defici\u00eancia de insulina \u00e9 acompanhada por um aumento da secre\u00e7\u00e3o de endotelina-1, um potente vasoconstritor, conduzindo a um estado hiper-criador da vasculatura em doentes com s\u00edndrome metab\u00f3lico e DM [19].<\/p>\n

A grande maioria dos eventos CV em doentes diab\u00e9ticos est\u00e1 relacionada com eventos tromboemb\u00f3licos, principalmente enfarte do mioc\u00e1rdio [20]. Inegavelmente, os doentes diab\u00e9ticos experimentam um estado hipercoagul\u00e1vel induzido por uma activa\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria melhorada e um aumento dos factores de coagula\u00e7\u00e3o no sangue. Concomitantemente, as propriedades anticoagulantes s\u00e3o diminu\u00eddas em doentes diab\u00e9ticos, principalmente pela inibi\u00e7\u00e3o do sistema fibrinol\u00edtico atrav\u00e9s de estruturas anormais do co\u00e1gulo que s\u00e3o mais resistentes \u00e0 degrada\u00e7\u00e3o [21].<\/p>\n

Impacto da Diabetes mellitus nas doen\u00e7as microvasculares<\/h2>\n

As doen\u00e7as microvasculares em doentes com DM t\u00eam impacto em pequenos vasos em todo o corpo, mesmo que a retinopatia, neuropatia auton\u00f3mica ou nefropatia, sejam os efeitos mais end\u00e9micos. Enquanto que a aterosclerose \u00e9 principalmente causa de doen\u00e7a macrovascular, a doen\u00e7a microvascular \u00e9 afectada por uma variedade de mecanismos moleculares e celulares. O sistema nervoso aut\u00f3nomo \u00e9 principalmente respons\u00e1vel pela auto-regula\u00e7\u00e3o vascular central do fluxo sangu\u00edneo tamb\u00e9m do leito cardiovascular. As mol\u00e9culas vasoconstritoras e vasodilatadoras produzidas pelas c\u00e9lulas endoteliais controlam a regula\u00e7\u00e3o vascular local, assegurando as actuais necessidades metab\u00f3licas do respectivo tecido. O DM conduz a neuropatia diab\u00e9tica auton\u00f3mica (DAN) que prejudica a auto-regula\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo microvascular card\u00edaco. A reserva de fluxo card\u00edaco, necess\u00e1ria para o aumento tempor\u00e1rio do fluxo sangu\u00edneo em caso de aumento da procura, demonstrou ser disfuncional em doentes com DM que apresentam DAN [22]. Isto pode, em parte, tamb\u00e9m ser respons\u00e1vel por um excesso de mortalidade cardiovascular observada em doentes com DAN [23]. Outra marca da disfun\u00e7\u00e3o microvascular no tipo 2 DM \u00e9 o espessamento da membrana do por\u00e3o induzido por hiperglicemia prolongada. A membrana espessada resulta na diminui\u00e7\u00e3o da troca de produtos metab\u00f3licos entre a circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea e os tecidos e no aumento da permeabilidade microvascular para mol\u00e9culas maiores como a albumina no rim. De facto, o aumento da microalbumin\u00faria reflecte muito bem o grau de dano microvascular em toda a vasculatura do corpo [24].<\/p>\n

Insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica e diast\u00f3lica em doentes com diabetes<\/h2>\n

No estudo UKPDS (UKPDS), cada 1% de aumento em HbA1c<\/sub> foi associado a um aumento de 12% na insufici\u00eancia card\u00edaca (HF) [6]. A etiologia mais sugestiva da IC sist\u00f3lica em pacientes com diabetes seria a cardiomiopatia isqu\u00e9mica induzida por eventos tromboemb\u00f3licos devido a disfun\u00e7\u00e3o endotelial, oxida\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos aterog\u00e9nicos e um estado hipercoagul\u00e1vel. A cardiomiopatia diab\u00e9tica (DCM), uma condi\u00e7\u00e3o associada \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica e diast\u00f3lica, foi contudo demonstrada em doentes diab\u00e9ticos sem qualquer prova macrovascular de DAC. DCM, \u00e9 provavelmente provocado principalmente por doen\u00e7a microvascular e est\u00e1 associado a les\u00e3o mioc\u00e1rdica e fibrose e hiperpertrofia miocelular [25]. De facto, os doentes com DCM com reserva de fluxo coron\u00e1rio comprometida e DAN demonstram padr\u00f5es t\u00edpicos de disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica como o tempo de enchimento diast\u00f3lico precoce ou press\u00e3o atrial esquerda elevada [26].<\/p>\n

Aspectos terap\u00eauticos dos resultados da diabetes mellitus e do CV<\/h2>\n

Controlo glic\u00e9mico:<\/strong> Considerando os dados anteriormente mostrados relativamente \u00e0 forte associa\u00e7\u00e3o entre a hiperglicemia e o resultado do CV em doentes diab\u00e9ticos, um controlo glic\u00e9mico rigoroso \u00e9 considerado como uma op\u00e7\u00e3o para melhorar o progn\u00f3stico. Alguns estudos investigaram o efeito de um controlo glic\u00e9mico intensivo versus convencional nos resultados de CV, com resultados na sua maioria contradit\u00f3rios [27\u201329]. Embora a maioria destes ensaios tenha demonstrado uma diminui\u00e7\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es microvasculares em pacientes aleatorizados para um controlo glic\u00e9mico intensivo (em particular redu\u00e7\u00e3o da nefropatia e retinopatia), n\u00e3o houve impacto nos eventos macrovasculares. Pelo contr\u00e1rio, os doentes aleatorizados a tratamento intensivo demonstraram taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o mais elevadas para hipoglic\u00e9mia grave [30]. Um ensaio teve de ser interrompido prematuramente devido ao excesso de mortalidade por todas as causas e por CV ap\u00f3s 3,7 anos no grupo de tratamento intensivo [29]. Uma poss\u00edvel revela\u00e7\u00e3o destes resultados inconsistentes pode ser encontrada em factores de risco CV concomitantes em doentes com DM, incluindo hipertens\u00e3o arterial (AHT), dislipidemia e obesidade que superam o benef\u00edcio do controlo glic\u00e9mico \u00f3ptimo. O grau de comorbidades CV relevantes existentes no in\u00edcio do controlo glic\u00e9mico intensivo pode ter um impacto importante no sucesso deste tratamento. Os doentes diab\u00e9ticos que conseguem um controlo glic\u00e9mico rigoroso suficientemente cedo durante o seu curso da doen\u00e7a e antes de desenvolverem factores de risco CV concomitantes podem ter o maior benef\u00edcio de um tratamento intensivo.<\/p>\n

Enquanto o controlo glic\u00e9mico intensivo em doentes com DM tipo 2 parece aumentar o risco de hipoglic\u00e9mia, aumento de peso e mortalidade do CV, o mesmo n\u00e3o acontece com os doentes com DM tipo 1. Alguns estudos demonstraram um benef\u00edcio em rela\u00e7\u00e3o ao resultado microvascular e macrovascular em doentes diab\u00e9ticos do tipo 1 aleatorizados a uma terapia glic\u00e9mica intensiva (objectivo HbA1c<\/sub> \u22647,0%) [31,32].<\/p>\n

Um HbA1c<\/sub> \u00e0 medida objectivo dependendo da idade, hist\u00f3ria da doen\u00e7a, factores de risco CV concomitantes, bem como outras co-morbilidades, como proposto, por exemplo, pelas directrizes ACC\/AHA, pode ser uma boa abordagem para melhorar o progn\u00f3stico CV em doentes diab\u00e9ticos sem os expor a danos induzidos por hipoglicemia, aumento de peso ou aumento da mortalidade CV [33].<\/p>\n

Tratamento n\u00e3o-m\u00e9dico (mudan\u00e7a de estilo de vida): <\/strong>A pedra angular de uma gest\u00e3o bem sucedida de pacientes com DM tipo 2 \u00e9 o controlo \u00f3ptimo da co-morbilidade t\u00edpica, incluindo obesidade, dislipidemia e AHT por mudan\u00e7as de estilo de vida e tratamento m\u00e9dico.<\/p>\n

A obesidade \u00e9 uma co-morbilidade comum especialmente em pacientes diab\u00e9ticos de tipo 2 e est\u00e1 associada a um resultado CV comprometido. As directrizes actuais recomendam uma perda de peso de 5% em doentes obesos com diabetes ou pr\u00e9-diabetes [34]. Esta quantidade de perda de peso est\u00e1 associada a uma diminui\u00e7\u00e3o dos triglic\u00e9ridos e a um aumento do HDL vasoprotector. Embora se tenha provado que uma perda de peso mais consequente reduz o risco de desenvolvimento de DM em indiv\u00edduos pr\u00e9-diab\u00e9ticos, as provas actuais mostram resultados contradit\u00f3rios relativamente aos resultados de CV em doentes com DM j\u00e1 estabelecida [35]. Um estudo demonstrou um melhor resultado CV em pacientes do tipo 2 diab\u00e9ticos com perda de peso moderada, enquanto outro estudo n\u00e3o demonstrou um impacto da perda de peso num par\u00e2metro composto, incluindo mortalidade CV, enfarte do mioc\u00e1rdio e hospitaliza\u00e7\u00f5es para angina pectoris [36,37].<\/p>\n

A interven\u00e7\u00e3o no estilo de vida em doentes diab\u00e9ticos de tipo 2, a fim de perder peso, inclui uma mudan\u00e7a alimentar centrada na restri\u00e7\u00e3o cal\u00f3rica, um aumento do gasto energ\u00e9tico atrav\u00e9s de uma actividade f\u00edsica di\u00e1ria apropriada e uma actividade aer\u00f3bica regular tr\u00eas a cinco dias por semana [33]. De facto, uma estrat\u00e9gia de interven\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcio intensivo em sujeitos com DM tipo 2 demonstrou, para al\u00e9m de melhorias na aptid\u00e3o f\u00edsica, uma diminui\u00e7\u00e3o da HbA1c<\/sub>, tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica e diast\u00f3lica, LDL, circunfer\u00eancia da cintura, \u00edndice de massa corporal, resist\u00eancia \u00e0 insulina, inflama\u00e7\u00e3o, e pontua\u00e7\u00e3o de risco CAD [38]. A actividade f\u00edsica regular atrav\u00e9s de um programa estruturado de exerc\u00edcios aer\u00f3bicos e de resist\u00eancia tem n\u00e3o s\u00f3 a capacidade de diminuir os valores de HbA1c<\/sub> mas tamb\u00e9m de melhorar o progn\u00f3stico CV [6,39]. Uma meta-an\u00e1lise revelou que um programa de exerc\u00edcio estruturado de >150 minutos\/semana foi capaz de diminuir os n\u00edveis de HbA1c<\/sub> em 0,9% [40]. Esta diminui\u00e7\u00e3o est\u00e1 no intervalo observado pelo tratamento com medicamentos antidiab\u00e9ticos orais actualmente utilizados, ou seja, inibidores DPP-4 ou GLP-1-agonista. A fim de alcan\u00e7ar resultados persistentes a longo prazo, recomenda-se contudo o refor\u00e7o por parte dos profissionais de sa\u00fade [41,42].<\/p>\n

Em indiv\u00edduos muito obesos, a cirurgia bari\u00e1trica pode ser a \u00fanica op\u00e7\u00e3o para alcan\u00e7ar uma perda de peso persistente a longo prazo. Contudo, \u00e9 necess\u00e1ria uma selec\u00e7\u00e3o cuidadosa de pacientes adequados para superar o risco peri-intervencional vs. o benef\u00edcio a longo prazo da perda de peso [43].<\/p>\n

A terapia nutricional m\u00e9dica (MNT) \u00e9 recomendada a fim de prevenir a DM, gerir a DM existente, e prevenir, ou pelo menos atrasar a taxa de complica\u00e7\u00f5es de DM. O MNT \u00e9 uma componente integral da educa\u00e7\u00e3o para a autogest\u00e3o da diabetes e \u00e9, portanto, sugerido a todos os n\u00edveis de preven\u00e7\u00e3o da diabetes [44]. Os conselhos diet\u00e9ticos incluem uma ingest\u00e3o adequada de calorias totais, dando assim prefer\u00eancia a frutas, legumes, cereais integrais e fontes de prote\u00ednas com baixo teor de gordura [45]. A ades\u00e3o \u00e0s propor\u00e7\u00f5es exactas da ingest\u00e3o total de energia fornecida pelos principais macronutrientes como os hidratos de carbono, prote\u00ednas parece menos importante [2,45]. No entanto, uma dieta de tipo mediterr\u00e2nico parece aceit\u00e1vel, desde que os \u00f3leos monoinsaturados sejam utilizados como fonte de gordura, como demonstrado num estudo que utilizou azeite virgem [2,46].<\/p>\n

Tratamento m\u00e9dico:<\/strong> Os antidiab\u00e9ticos podem ser atribu\u00eddos a tr\u00eas mecanismos principais de ac\u00e7\u00e3o: provedores de insulina, sensibilizadores de insulina ou inibidores de absor\u00e7\u00e3o de glicose [2]. O primeiro grupo inclui an\u00e1logos humanos de insulina ou insulina, sulfonilureias, meglitinidas, agonistas receptores de glucagon-1 (GLP-1) e inibidores de dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4). A metformina e a pioglitazona s\u00e3o os principais actores do segundo grupo. O terceiro grupo consiste em inibidores de alfa-glucosidase e inibidores de s\u00f3dio-glucose-co-transporter-2 (SGLT-2). A diminui\u00e7\u00e3o estimada em HbA1c<\/sub> com cada um destes agentes \u00e9 de cerca de 0,5-1% com varia\u00e7\u00f5es individuais consider\u00e1veis, dependendo da dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a e da farmacogen\u00f3mica [2]. Normalmente pode ser necess\u00e1ria uma combina\u00e7\u00e3o de at\u00e9 tr\u00eas agentes a fim de atingir n\u00edveis satisfat\u00f3rios de glucose no sangue.<\/p>\n

O Metformin \u00e9 recomendado como tratamento de primeira linha em doentes do tipo 2 DM, especialmente em doentes obesos [47]. \u00c9 defendida cautela para com os doentes com fun\u00e7\u00e3o renal debilitada (especialmente quando o GFR <50 mL\/min) devido ao aumento do risco de desenvolvimento de acidose l\u00e1ctica [48]. O aumento de drogas mim\u00e9ticas (antagonistas dos receptores de GLP-1 e inibidores de DDP-4) actuam principalmente estimulando a secre\u00e7\u00e3o end\u00f3gena de insulina pancre\u00e1tica. Concomitantemente, aumentam a saciedade atrav\u00e9s de ac\u00e7\u00f5es dedicadas ao tracto gastrointestinal (IG) e ao c\u00e9rebro, o que os torna indispens\u00e1veis no tratamento de doentes diab\u00e9ticos obesos, apesar de uma taxa relativamente elevada de efeitos secund\u00e1rios IG como n\u00e1useas. Outra nova classe de medicamentos antidiab\u00e9ticos recentemente descoberta s\u00e3o os inibidores SGLT-2. Ao aumentar a excre\u00e7\u00e3o da glicose urin\u00e1ria, estes agentes melhoram o controlo glic\u00e9mico independentemente da secre\u00e7\u00e3o de insulina com um baixo risco de hipoglicemia [49]. Tamb\u00e9m reduzem o peso corporal e a press\u00e3o sangu\u00ednea sem aumentos compensat\u00f3rios da frequ\u00eancia card\u00edaca e t\u00eam alguns efeitos nos l\u00edpidos plasm\u00e1ticos (aumento do HDL-C e LDL-C, sem altera\u00e7\u00e3o do HDL-C\/LDL-C) [50]. O recentemente publicado “Cardiovascular Outcome Event Trial” em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME) demonstrou que em pacientes do tipo 2 DM com empagliflozina de alto risco de doen\u00e7a CV (inibidor SGLT-2) reduziu o ponto final do evento card\u00edaco prim\u00e1rio (morte por CV, enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal, acidente vascular cerebral n\u00e3o fatal) em 14%, principalmente por uma redu\u00e7\u00e3o de 38% na mortalidade do CV. O Empagliflozin tamb\u00e9m reduziu as hospitaliza\u00e7\u00f5es de IC em 35% sem afectar a hospitaliza\u00e7\u00e3o de angina inst\u00e1vel [51]. Estas propriedades fazem desta classe de agentes uma op\u00e7\u00e3o de tratamento interessante, especialmente para pacientes do tipo 2 DM com HF e\/ou AHT concomitantes. Um estudo recentemente publicado, demonstrou um melhor controlo glic\u00e9mico com o inibidor SGLT-1 e 2 sotagliflozina quando adicionado \u00e0 terapia padr\u00e3o com insulina em doentes do tipo 1 DM, sugerindo um maior potencial terap\u00eautico deste novo grupo de agentes [52].<\/p>\n

Tratamento m\u00e9dico para importantes co-morbilidades comuns: AHT \u00e9 uma co-morbilidade comum encontrada em pacientes particularmente com DM tipo 2, principalmente desencadeada pelo aumento da reabsor\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio renal devido \u00e0 hiperinsulinemia, aumento do tom simp\u00e1tico, bem como aumento da actividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) [53]. O progn\u00f3stico dos doentes diab\u00e9ticos com AHT \u00e9 sombrio, com um aumento de 4 vezes nas taxas de eventos cardiovasculares [54]. Assim, o rastreio e tratamento de AHT em doentes com DM \u00e9 obrigat\u00f3rio com um objectivo de tratamento de <140\/85 mmHg [2]. Apesar das mudan\u00e7as de estilo de vida, o tratamento farmacol\u00f3gico em pacientes diab\u00e9ticos com AHT deve visar o bloqueio da actividade RAAS, de prefer\u00eancia por um inibidor da enzima de convers\u00e3o da angiotensina (ACE-I) ou um bloqueador da angiotensina receptora (ARB) [55]. Quando a terapia combinada \u00e9 necess\u00e1ria, h\u00e1 algumas provas que favorecem a adi\u00e7\u00e3o de amlodipina em vez de um diur\u00e9tico a um ACE-I [55].<\/p>\n

Outro achado t\u00edpico associado a resultados deficientes em doentes com DM s\u00e3o as anomalias lip\u00eddicas. H\u00e1 uma evid\u00eancia s\u00f3lida que apoia as estatinas como terapia de primeira linha de doen\u00e7as lip\u00eddicas t\u00edpicas associadas \u00e0 DM. Cada redu\u00e7\u00e3o de 1-mol\/l de LDL s\u00e9rico por estatina diminui os principais eventos de CV em 21% [56]. Se os valores-alvo de LDL n\u00e3o forem alcan\u00e7ados apenas pela terapia com estatina, ezetimibe pode ser adicionado para melhorar o resultado CV [57]. Novas provas confirmam o benef\u00edcio da redu\u00e7\u00e3o do colesterol pelos inibidores PCSK-9 em doentes com DM [58].<\/p>\n

Conclus\u00f5es<\/h2>\n

A diabetes mellitus \u00e9 uma doen\u00e7a de r\u00e1pida propaga\u00e7\u00e3o, potencialmente letal, impulsionada por um estilo de vida sedent\u00e1rio e uma dieta rica em calorias. A diabetes afecta a micro e macrovasculatura a diferentes n\u00edveis e por diferentes mecanismos. Um rastreio sistem\u00e1tico das doen\u00e7as cardiovasculares e co-morbilidades associadas \u00e0 DM \u00e9 essencial. A modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida, em particular a actividade f\u00edsica regular e os conselhos diet\u00e9ticos, se necess\u00e1rio juntamente com o tratamento m\u00e9dico, tem a virtude de mitigar o desolador resultado induzido pela DM. V\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de tratamento inovadoras que poderiam provar diminuir a mortalidade CV surgiram nos \u00faltimos anos. No entanto, continuam a ser cruciais campanhas de informa\u00e7\u00e3o abrangentes para uma vasta popula\u00e7\u00e3o, a fim de evitar a DM.<\/p>\n

Take-Home-Messages<\/h2>\n
    \n
  • A diabetes mellitus \u00e9 uma doen\u00e7a em crescimento com uma morbilidade e mortalidade muito elevadas.<\/li>\n
  • A diabetes afecta a micro e macrovasculatura de diferentes maneiras.<\/li>\n
  • A diabetes pode levar a disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica e diast\u00f3lica do ventr\u00edculo esquerdo, independentemente da ocorr\u00eancia de doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria.<\/li>\n
  • O controlo glic\u00e9mico apertado \u00e9 indicado apenas em grupos de doentes seleccionados.<\/li>\n
  • A mudan\u00e7a de estilo de vida, incluindo a actividade f\u00edsica regular e conselhos diet\u00e9ticos, \u00e9 a base do tratamento da diabetes.<\/li>\n
  • V\u00e1rios novos agentes que demonstraram melhorias nos resultados cardiovasculares surgiram ao longo dos \u00faltimos anos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliografia:<\/p>\n

      \n
    1. Atlas da Diabetes do IDF –7\u00aa<\/sup> edi\u00e7\u00e3o. www.diabetesatlas.org, 2017 (Mensagens-chave).<\/li>\n
    2. Autores\/ Membros da For\u00e7a Tarefa, et al: Orienta\u00e7\u00f5es do CES sobre diabetes, pr\u00e9-diabetes, e doen\u00e7as cardiovasculares desenvolvidas em colabora\u00e7\u00e3o com a EASD: a Task Force sobre diabetes, pr\u00e9-diabetes, e doen\u00e7as cardiovasculares da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e desenvolvidas em colabora\u00e7\u00e3o com a Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34(39): 3035\u20133087.<\/li>\n
    3. Colabora\u00e7\u00e3o em Factores de Risco Emergentes, et al: Diabetes mellitus, concentra\u00e7\u00e3o de glucose no sangue em jejum, e risco de doen\u00e7a vascular: uma meta-an\u00e1lise colaborativa de 102 estudos prospectivos. Lancet 2010; 375(9733): 2215\u20132222.<\/li>\n
    4. Anand SS, et al..: Os n\u00edveis de glicose est\u00e3o associados \u00e0 doen\u00e7a cardiovascular e \u00e0 morte numa coorte internacional de homens e mulheres normais, glic\u00e9micos e disglic\u00e9micos: o estudo de coorte EpiDREAM. Eur J Prev Cardiol 2012; 19(4): 755\u2013764.<\/li>\n
    5. Selvin E, et al..: Meta-an\u00e1lise: hemoglobina glicosilada e doen\u00e7a cardiovascular na diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141(6): 421\u2013431.<\/li>\n
    6. Stratton IM, et al..: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321(7258): 405\u2013412.<\/li>\n
    7. Marwick TH: Doen\u00e7a card\u00edaca diab\u00e9tica. Cora\u00e7\u00e3o 2006; 92(3): 296\u2013300.<\/li>\n
    8. Schannwell CM, et al..: Disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica do ventr\u00edculo esquerdo como manifesta\u00e7\u00e3o precoce de cardiomiopatia diab\u00e9tica. Cardiologia 2002; 98(1-2): 33\u201339.<\/li>\n
    9. Muhlestein JB, et al..: Efeito dos n\u00edveis de glicose em jejum na taxa de mortalidade em pacientes com e sem diabetes mellitus e doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria submetidos a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea. Am Heart J 2003; 146(2): 351\u2013358.<\/li>\n
    10. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, et al..: Efeitos da redu\u00e7\u00e3o intensiva da glicose na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358(24): 2545\u20132559.<\/li>\n
    11. Hemmingsen B, et al..: Controlo glic\u00e9mico intensivo para doentes com diabetes tipo 2: revis\u00e3o sistem\u00e1tica com meta-an\u00e1lise e an\u00e1lise sequencial de ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios. BMJ 2011; 343: d6898.<\/li>\n
    12. Kannel WB: L\u00edpidos, diabetes, e doen\u00e7as coron\u00e1rias: insights do Estudo de Framingham. Am Heart J 1985; 110(5): 1100\u20131107.<\/li>\n
    13. Taskinen MR: Dislipidemia diab\u00e9tica: da investiga\u00e7\u00e3o b\u00e1sica \u00e0 pr\u00e1tica cl\u00ednica. Diabetologia 2003; 46(6): 733\u2013749.<\/li>\n
    14. Cannon CP: dislipidemia mista, s\u00edndrome metab\u00f3lica, diabetes mellitus, e doen\u00e7a cardiovascular: implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas. Am J Cardiol 2008; 102(12A): 5L-9L.<\/li>\n
    15. Chan AC: Vitamina E e aterosclerose. J Nutr 1998; 128(10): 1593\u20131596.<\/li>\n
    16. Chahil TJ, Ginsberg HN: Dislipidemia diab\u00e9tica. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35(3): 491-510, vii-viii.<\/li>\n
    17. Sorrentino SA, et al: Os efeitos endotelial-vasoprotectores da lipoprote\u00edna de alta densidade s\u00e3o prejudicados em doentes com diabetes mellitus tipo 2, mas s\u00e3o melhorados ap\u00f3s terapia de niacina de liberta\u00e7\u00e3o prolongada. Circula\u00e7\u00e3o 2010; 121(1): 110\u2013122.<\/li>\n
    18. Zeng G, Quon MJ: A produ\u00e7\u00e3o estimulada por insulina de \u00f3xido n\u00edtrico \u00e9 inibida pelo wortmannin. Medi\u00e7\u00e3o directa em c\u00e9lulas endoteliais vasculares. J Clin Invest 1996; 98(4): 894\u2013898.<\/li>\n
    19. Koh KK, Han SH, Quon MJ: Marcadores inflamat\u00f3rios e a s\u00edndrome metab\u00f3lica: percep\u00e7\u00f5es a partir de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. J Am Coll Cardiol 2005; 46(11): 1978-1985.<\/li>\n
    20. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993. Diabetes Care 1998; 21(7): 1138\u20131145.<\/li>\n
    21. Carr ME: Diabetes mellitus: um estado hipercoagul\u00e1vel. J Diabetes Complications 2001; 15(1): 44\u201354.<\/li>\n
    22. Di Carli MF, et al..: Efeitos da neuropatia auton\u00f3mica no fluxo sangu\u00edneo coron\u00e1rio em doentes com diabetes mellitus. Circula\u00e7\u00e3o 1999; 100(8): 813\u2013819.<\/li>\n
    23. Astrup AS, et al..: A neuropatia auton\u00f3mica card\u00edaca prev\u00ea a morbilidade e mortalidade cardiovascular em doentes diab\u00e9ticos de tipo 1 com nefropatia diab\u00e9tica. Diabetes Care 2006; 29(2): 334\u2013339.<\/li>\n
    24. Weir MR: Microalbumin\u00faria e doen\u00e7a cardiovascular. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(3): 581\u2013590.<\/li>\n
    25. Kawaguchi M, et al..: Uma compara\u00e7\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es ultra-estruturais em amostras de biopsia endomioc\u00e1rdica obtidas de doentes com diabetes mellitus com e sem hipertens\u00e3o. Vasos do Cora\u00e7\u00e3o 1997; 12(6): 267\u2013274.<\/li>\n
    26. Pop-Busui R, et al..: Disfun\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica na diabete tipo 1: associa\u00e7\u00e3o com a reserva de fluxo sangu\u00edneo mioc\u00e1rdico e disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica. J Am Coll Cardiol 2004; 44(12): 2368\u20132374.<\/li>\n
    27. King P, Peacock I, Donnelly R: The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol 1999; 48(5): 643\u2013648.<\/li>\n
    28. Duckworth WC, et al..: Controlo da glucose e complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares: o VA Diabetes Trial. Diabetes Care 2001; 24(5): 942\u2013945.<\/li>\n
    29. Riddle MC: Efeitos da redu\u00e7\u00e3o intensiva da glicose no tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 no ensaio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). Circula\u00e7\u00e3o 2010; 122(8): 844\u2013846.<\/li>\n
    30. Grupo AC, et al..: Controlo intensivo da glucose no sangue e resultados vasculares em doentes com diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358(24): 2560\u20132572.<\/li>\n
    31. Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o de Controlo da Diabetes e Complica\u00e7\u00f5es, et al..: O efeito do tratamento intensivo da diabetes no desenvolvimento e progress\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es a longo prazo na diabetes mellitus insulino-dependente. N Engl J Med 1993; 329(14): 977\u2013986.<\/li>\n
    32. Equipa de redac\u00e7\u00e3o do Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o de Interven\u00e7\u00f5es e Complica\u00e7\u00f5es em Diabetes para o Controlo da Diabetes e Complica\u00e7\u00f5es: Efeito sustentado do tratamento intensivo da diabetes mellitus tipo 1 no desenvolvimento e progress\u00e3o da nefropatia diab\u00e9tica: o estudo Epidemiologia das Interven\u00e7\u00f5es e Complica\u00e7\u00f5es da Diabetes (EDIC). JAMA 2003; 290(16): 2159\u20132167.<\/li>\n
    33. Fox CS, et al..: Actualiza\u00e7\u00e3o sobre Preven\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as Cardiovasculares em Adultos com Diabetes Mellitus Tipo 2 \u00e0 Luz de Evid\u00eancias Recentes: Uma declara\u00e7\u00e3o cient\u00edfica da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o e da Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes. Circula\u00e7\u00e3o 2015; 132(8): 691\u2013718.<\/li>\n
    34. Jensen MD, et al.: 2013 AHA\/ACC\/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circula\u00e7\u00e3o 2014; 129(25 Suppl 2): S102\u2013138.<\/li>\n
    35. Tuomilehto J, et al..: Preven\u00e7\u00e3o da diabetes mellitus tipo 2 atrav\u00e9s de altera\u00e7\u00f5es no estilo de vida entre indiv\u00edduos com toler\u00e2ncia \u00e0 glicose prejudicada. N Engl J Med 2001; 344(18): 1343\u20131350.<\/li>\n
    36. James WP, et al..: Efeito da sibutramina nos resultados cardiovasculares em sujeitos obesos e com excesso de peso. N Engl J Med 2010; 363(10): 905\u2013917.<\/li>\n
    37. Veja ARG, et al..: Efeitos cardiovasculares da interven\u00e7\u00e3o de estilo de vida intensivo na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(2): 145\u2013154.<\/li>\n
    38. Balducci S, et al..: Efeito de uma estrat\u00e9gia de interven\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcio intensivo sobre factores de risco cardiovascular modific\u00e1veis em indiv\u00edduos com diabetes mellitus tipo 2: um ensaio aleat\u00f3rio controlado: o Estudo Italiano de Diabetes e Exerc\u00edcio (IDES). Arch Intern Med 2010: 170(20): 1794\u20131803.<\/li>\n
    39. Sigal RJ, et al..: Efeitos do treino aer\u00f3bico, treino de resist\u00eancia, ou ambos no controlo glic\u00e9mico na diabetes tipo 2: um ensaio aleat\u00f3rio. Ann Intern Med 2007; 147(6): 357\u2013369.<\/li>\n
    40. Snowling NJ, Hopkins WG: Efeitos de diferentes modos de treino de exerc\u00edcio no controlo da glucose e factores de risco de complica\u00e7\u00f5es em doentes diab\u00e9ticos de tipo 2: uma meta-an\u00e1lise. Diabetes Care 2006; 29(11): 2518-2527.<\/li>\n
    41. Umpierre D, et al..: Aconselhamento de actividade f\u00edsica apenas ou treino de exerc\u00edcio estruturado e associa\u00e7\u00e3o com n\u00edveis de HbA1c<\/sub> na diabetes tipo 2: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. JAMA 2011; 305(17): 1790\u20131799.<\/li>\n
    42. Kirk AF, Barnett J, Mutrie N: Consulta sobre actividade f\u00edsica para pessoas com diabetes Tipo 2: provas e directrizes. Diabet Med 2007; 24(8): 809\u2013816.<\/li>\n
    43. Adams TD, et al..: Peso e Resultados Metab\u00f3licos 12 Anos ap\u00f3s o Bypass G\u00e1strico. N Engl J Med 2017; 377(12): 1143\u20131155.<\/li>\n
    44. Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes, et al..: Recomenda\u00e7\u00f5es nutricionais e interven\u00e7\u00f5es para a diabetes: uma declara\u00e7\u00e3o de posi\u00e7\u00e3o da Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1: S61-78.<\/li>\n
    45. Mann JI, et al..: Abordagens nutricionais baseadas em evid\u00eancias para o tratamento e preven\u00e7\u00e3o da diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004: 14(6): 373\u2013394.<\/li>\n
    46. Estruch R, et al..: Preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria das doen\u00e7as cardiovasculares com uma dieta mediterr\u00e2nica. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279\u20131290.<\/li>\n
    47. Inzucchi SE, et al..: Gest\u00e3o da hiperglicemia na diabetes tipo 2: uma abordagem centrada no doente: declara\u00e7\u00e3o de posi\u00e7\u00e3o da Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes (ADA) e da Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364\u20131379.<\/li>\n
    48. Salpeter S, et al..: Risco de acidose l\u00e1ctica fatal e n\u00e3o fatal com uso de metformina na diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD002967.<\/li>\n
    49. Inzucchi SE, et al..: Inibidores SGLT-2 e risco cardiovascular: vias propostas e revis\u00e3o dos resultados dos ensaios em curso. Diab Vasc Dis Res 2015; 12(2): 90\u2013100.<\/li>\n
    50. Vasilakou D, et al..: Cotransportador de s\u00f3dio-glucose 2 inibidores para diabetes tipo 2: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Ann Intern Med 2013; 159(4): 262\u2013274.<\/li>\n
    51. Zinman B, et al..: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
    52. Garg SK, et al..: Efeitos da Sotagliflozina Adicionada \u00e0 Insulina em Pacientes com Diabetes Tipo 1. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056\/NEJMoa1708337. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    53. Redon J, et al..: Mecanismos de hipertens\u00e3o na s\u00edndrome cardiometab\u00f3lica. J Hypertens 2009; 27(3): 441\u2013451.<\/li>\n
    54. Haffner SM, et al..: Mortalidade por doen\u00e7a coron\u00e1ria em indiv\u00edduos com diabetes tipo 2 e em indiv\u00edduos n\u00e3o diab\u00e9ticos com e sem enfarte do mioc\u00e1rdio pr\u00e9vio. N Engl J Med 1998; 339(4): 229\u2013234.<\/li>\n
    55. Weber MA, et al..: Eventos cardiovasculares durante diferentes terapias de hipertens\u00e3o em pacientes com diabetes. J Am Coll Cardiol 2010; 56(1): 77\u201385.<\/li>\n
    56. Colaboradores do Tratamento do Colesterol (CTT), et al..: Efic\u00e1cia da terapia para baixar o colesterol em 18.686 pessoas com diabetes em 14 ensaios aleat\u00f3rios de estatinas: uma meta-an\u00e1lise. Lancet 2008; 371(9607): 117\u2013125.<\/li>\n
    57. Giugliano R: Ezetimibe reduz os eventos cardiovasculares em diab\u00e9ticos com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda recente. Apresenta\u00e7\u00e3o oral no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, Barcelona 2015, 2015.<\/li>\n
    58. Sabatine MS, et al..: Seguran\u00e7a cardiovascular e efic\u00e1cia do inibidor evolocumab PCSK9 em doentes com e sem diabetes e o efeito do evolocumab na glicemia e no risco de diabetes neonatal: uma an\u00e1lise pr\u00e9-especificada do ensaio controlado aleatorizado QUATROIER. Lancet Diabetes Endocrinol 2017. pii: S2213-8587(17)30313-3. doi: 10.1016\/S2213-8587(17)30313-3. [Epub ahead of print]<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(6): 18\u201322<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A diabetes mellitus \u00e9 uma doen\u00e7a em crescimento com uma morbilidade e mortalidade muito elevadas. Afecta a micro e macrovasculatura de diferentes maneiras e pode assim levar a v\u00e1rias formas…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73066,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diabetes mellitus e doen\u00e7as cardiovasculares ","footnotes":""},"category":[],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338897","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-10 20:06:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338903,"slug":"epidemiologia-aspectos-fisiopatologicos-y-opciones-de-tratamiento","post_title":"Epidemiolog\u00eda, aspectos fisiopatol\u00f3gicos y opciones de tratamiento","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/epidemiologia-aspectos-fisiopatologicos-y-opciones-de-tratamiento\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338897","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338897"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338897\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73066"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338897"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338897"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338897"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338897"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}