{"id":338949,"date":"2017-12-09T01:00:00","date_gmt":"2017-12-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-doenca-infantil-tem-crescido\/"},"modified":"2017-12-09T01:00:00","modified_gmt":"2017-12-09T00:00:00","slug":"uma-doenca-infantil-tem-crescido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-doenca-infantil-tem-crescido\/","title":{"rendered":"Uma “doen\u00e7a infantil” tem crescido"},"content":{"rendered":"

As melhorias na gest\u00e3o de doen\u00e7as aumentam a qualidade de vida e a esperan\u00e7a de vida dos doentes com fibrose c\u00edstica. O rastreio do rec\u00e9m-nascido introduzido em 2011 permite o diagn\u00f3stico precoce. Contudo, a doen\u00e7a deve tamb\u00e9m ser considerada como um poss\u00edvel diagn\u00f3stico diferencial na idade adulta.<\/strong><\/p>\n

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A fibrose c\u00edstica (FC, por vezes tamb\u00e9m fibrose c\u00edstica) \u00e9 a doen\u00e7a metab\u00f3lica cong\u00e9nita mais comum, que acaba por limitar a vida na Su\u00ed\u00e7a. Sendo uma doen\u00e7a sist\u00e9mica, a FC afecta principalmente a fun\u00e7\u00e3o das gl\u00e2ndulas ex\u00f3crinas do tracto respirat\u00f3rio e do tracto digestivo. Em particular, o curso pulmonar com cont\u00ednua destrui\u00e7\u00e3o irrevers\u00edvel do \u00f3rg\u00e3o causa a diminui\u00e7\u00e3o da esperan\u00e7a de vida. Devido \u00e0 melhoria das medidas m\u00e9dicas, os afectados atingem agora a idade adulta quase sem excep\u00e7\u00e3o, mas continuam a representar um colectivo relativamente novo na pr\u00e1tica dos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral. Como uma inova\u00e7\u00e3o promissora, uma terapia causal est\u00e1 dispon\u00edvel para uma propor\u00e7\u00e3o muito pequena de pacientes desde o in\u00edcio de 2014.<\/p>\n

Padr\u00e3o da doen\u00e7a<\/h2>\n

J\u00e1 em 1936, a CF, que nessa altura ainda tinha um nome diferente, foi descrita pelo pediatra de Zurique Guido Fanconi como uma doen\u00e7a fatal de crian\u00e7as pequenas, raz\u00e3o pela qual o acesso a ela permaneceu fechado aos colegas de medicina familiar durante muito tempo.<\/p>\n

A FC \u00e9 a doen\u00e7a cong\u00e9nita cr\u00f3nica mais comum e, em \u00faltima an\u00e1lise, heredit\u00e1ria limitadora da vida, com uma preval\u00eancia de aproximadamente 1:2500. Aproximadamente a cada 25\u00aa pessoa na Europa Central \u00e9 um portador de muta\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel. Existem cerca de 70.000 pessoas com a doen\u00e7a em todo o mundo, e cerca de 900 na Su\u00ed\u00e7a. Cerca de metade dos doentes t\u00eam mais de 18 anos de idade. O modo de heran\u00e7a \u00e9 autoss\u00f3mico recessivo, o que significa que estatisticamente uma em cada quatro crian\u00e7as nascidas de uma rela\u00e7\u00e3o entre dois portadores de muta\u00e7\u00e3o saud\u00e1veis \u00e9 afectada pela FC, duas crian\u00e7as s\u00e3o tamb\u00e9m portadores de muta\u00e7\u00e3o saud\u00e1veis como os seus pais, e uma crian\u00e7a n\u00e3o \u00e9 portadora de muta\u00e7\u00e3o nem est\u00e1 doente. Em 1989, o gene subjacente foi identificado no cromossoma 7. A causa \u00e9 uma muta\u00e7\u00e3o no gene CFTR (“cystic fibrosis transmembrane conductance regulator”), que codifica o canal do cloreto na membrana celular [1,2].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Na doen\u00e7a sist\u00e9mica, diferentes \u00f3rg\u00e3os s\u00e3o afectados, mas geralmente a doen\u00e7a pulmonar cr\u00f3nica leva ao aumento da morbilidade e \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da esperan\u00e7a de vida. Devido \u00e0 melhoria das possibilidades m\u00e9dicas, a esperan\u00e7a de vida tem aumentado continuamente nos \u00faltimos anos. A esperan\u00e7a m\u00e9dia de vida na Europa \u00e9 actualmente superior a 40 anos e continuar\u00e1 a aumentar, especialmente na gera\u00e7\u00e3o detectada no rastreio de rec\u00e9m-nascidos na Su\u00ed\u00e7a desde 2011. No entanto, o curso da doen\u00e7a \u00e9 muito inconsistente, e os pacientes individuais ainda morrem de insufici\u00eancia pulmonar na idade adulta jovem. S\u00e3o comuns a todos os que sofrem de infec\u00e7\u00f5es bacterianas cr\u00f3nicas das vias respirat\u00f3rias, que levam \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o irrevers\u00edvel dos pulm\u00f5es. Os pacientes sofrem de tosse, expectora\u00e7\u00e3o e uma limita\u00e7\u00e3o crescente da sua resili\u00eancia f\u00edsica. Al\u00e9m disso, \u00e9 encontrada diarreia cr\u00f3nica com maldigest\u00e3o devido a insufici\u00eancia pancre\u00e1tica ex\u00f3crina, que afecta cerca de 85% dos doentes. Como consequ\u00eancia da desnutri\u00e7\u00e3o, mas tamb\u00e9m do aumento do trabalho de respira\u00e7\u00e3o, a incapacidade de obter resultados. Cerca de 10% j\u00e1 est\u00e3o presentes com mec\u00f3nio ileus ap\u00f3s o nascimento, mas as pessoas mais velhas tamb\u00e9m podem sofrer de s\u00edndromes de obstru\u00e7\u00e3o intestinal recorrente. Apesar da terapia sintom\u00e1tica \u00f3ptima, a cirrose hep\u00e1tica ou insufici\u00eancia pancre\u00e1tica end\u00f3crina com o desenvolvimento da diabetes mellitus tamb\u00e9m pode ocorrer no decurso posterior da doen\u00e7a. Os doentes masculinos com FC, em particular, s\u00e3o frequentemente afectados pela infertilidade [1,2].<\/p>\n

Fisiopatologia<\/h2>\n

O gene CFTR nos c\u00f3digos do cromossoma 7 para o canal do cloreto na membrana celular. As muta\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas, das quais mais de 2000 s\u00e3o agora conhecidas mas menos de 200 s\u00e3o claramente causadoras de doen\u00e7as, causam um mau funcionamento ou aus\u00eancia completa do canal de cloreto nas c\u00e9lulas epiteliais. As muta\u00e7\u00f5es no gene CFTR est\u00e3o divididas em seis classes (Fig. 1),<\/strong> que diferem no seu patomecanismo. Algumas muta\u00e7\u00f5es, por exemplo, causam um fracasso quase completo da s\u00edntese da prote\u00edna CFTR. A muta\u00e7\u00e3o 3905insT, que ocorre em pessoas su\u00ed\u00e7as ou de ascend\u00eancia su\u00ed\u00e7a (por exemplo, Amish na Am\u00e9rica do Norte), \u00e9 atribu\u00edda a esta classe I e \u00e9 a segunda muta\u00e7\u00e3o mais frequente na Su\u00ed\u00e7a. Noutras muta\u00e7\u00f5es, a incorpora\u00e7\u00e3o da prote\u00edna na membrana celular \u00e9 impedida ou o canal i\u00f3nico da prote\u00edna \u00e9 bloqueado ou tem apenas uma condutividade limitada. A muta\u00e7\u00e3o mais frequente na Europa, mas tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a (86% heterozigotos, 47% homozigotos) \u00e9 atribu\u00edda \u00e0 classe II e diz respeito a uma elimina\u00e7\u00e3o na posi\u00e7\u00e3o 508 (F508del). As prote\u00ednas produzidas s\u00e3o dobradas incorrectamente aqui e degradadas antes de qualquer fun\u00e7\u00e3o ser assumida. A falha do canal do cloreto leva \u00e0 interrup\u00e7\u00e3o do transporte transepitelial em todos os \u00f3rg\u00e3os em que as c\u00e9lulas epiteliais exprimem o CFTR. Usando o epit\u00e9lio das vias a\u00e9reas como exemplo, resulta uma cascata inflamat\u00f3ria. O aumento da viscosidade do muco causa uma depura\u00e7\u00e3o mucociliar deficiente, que por sua vez est\u00e1 associada a uma coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana precoce e, no curso seguinte, cr\u00f3nica. A resposta imunit\u00e1ria do corpo causa recrutamento excessivo de granul\u00f3citos neutr\u00f3filos, liberta\u00e7\u00e3o inadequada de elastase neutr\u00f3fila e, por fim, destrui\u00e7\u00e3o dos tecidos. Para al\u00e9m das duas muta\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicas enumeradas como exemplos (F508del, 3905insT), que s\u00e3o respons\u00e1veis por um curso grave da doen\u00e7a, s\u00e3o agora tamb\u00e9m conhecidas muta\u00e7\u00f5es que est\u00e3o associadas a um quadro cl\u00ednico bastante suave – enquanto que no caso de outras muta\u00e7\u00f5es n\u00e3o \u00e9 claro se s\u00e3o sequer causadoras de FC. A base de dados www.cftr2.org tenta fornecer uma vis\u00e3o geral continuamente actualizada das muta\u00e7\u00f5es causadoras de FC conhecidas e dos seus prov\u00e1veis fen\u00f3tipos [1,3,4].<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Antes de 2011, cerca de 10% das crian\u00e7as com FC foram diagnosticadas com mec\u00f3nio ileus, mas a grande maioria s\u00f3 foi identificada durante o curso da doen\u00e7a quando apareceram sintomas de FC-suspiciosa. O padr\u00e3o ouro para o diagn\u00f3stico \u00e9 o teste do suor, ou seja, a determina\u00e7\u00e3o quantitativa da concentra\u00e7\u00e3o de cloreto no suor ap\u00f3s iontoforese de pilocarpina. Al\u00e9m disso, a medi\u00e7\u00e3o da condutividade do suor \u00e9 frequentemente utilizada como um teste de rastreio, uma vez que este teste funciona de forma r\u00e1pida e fi\u00e1vel com uma quantidade significativamente menor de suor. Macroduto\u00ae<\/sup> e Nanoduto\u00ae<\/sup> s\u00e3o sistemas de teste dispon\u00edveis comercialmente. Para efeitos de garantia de qualidade, a realiza\u00e7\u00e3o de testes de soldadura deve ser reservada a centros apropriados.<\/p>\n

Em 2011, a CF foi inclu\u00edda no programa de rastreio do rec\u00e9m-nascido su\u00ed\u00e7o. O tripsinog\u00e9nio imunoactivo (IRT) \u00e9 medido no sangue do calcanhar. Se o limite for ultrapassado, os rec\u00e9m-nascidos s\u00e3o encaminhados para um centro CF pedi\u00e1trico. A\u00ed, o diagn\u00f3stico \u00e9 confirmado ou exclu\u00eddo com testes de suor e, se necess\u00e1rio, outros exames (determina\u00e7\u00e3o da elastase pancre\u00e1tica, an\u00e1lise gen\u00e9tica).<\/p>\n

At\u00e9 2016, 143 crian\u00e7as tinham sido diagnosticadas com FC atrav\u00e9s de rastreio de rec\u00e9m-nascidos. Num total estimado de 900 doentes com FC, cerca de 15% de todos os doentes j\u00e1 puderam ser detectados com a ajuda do rastreio de rec\u00e9m-nascidos. Este valor continuar\u00e1 a aumentar de forma constante.<\/p>\n

Para o GP em particular, contudo, \u00e9 importante notar que, devido aos diferentes fen\u00f3tipos, podem existir casos diagnosticados na inf\u00e2ncia, bem como aqueles com um curso ligeiro ou com CFTR residual mensur\u00e1vel. Os indiv\u00edduos s\u00f3 podem, portanto, tornar-se aparentes na idade adulta com sintomas at\u00edpicos tais como pancreatite, sinusite, p\u00f3lipos nasais, bronquiectasias difusas e\/ou um desejo n\u00e3o satisfeito de ter filhos. Por conseguinte, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral deve tamb\u00e9m considerar a FC como um poss\u00edvel diagn\u00f3stico diferencial em caso de sintomas correspondentes [1,5\u20137].<\/p>\n

Terapia e cuidados<\/h2>\n

De acordo com directrizes internacionais, os pacientes devem estar ligados a centros especializados. Os pacientes s\u00e3o vistos a intervalos de 3 meses. Dependendo do curso individual da doen\u00e7a, a terapia deve ser revista e ajustada. Para al\u00e9m da hist\u00f3ria m\u00e9dica e do exame cl\u00ednico, as medi\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o pulmonar (dependendo da infra-estrutura, pletismografia corporal, espirometria, lavagem de respira\u00e7\u00e3o m\u00faltipla N2) e os testes microbiol\u00f3gicos (expectora\u00e7\u00e3o ou esfrega\u00e7o de garganta) fazem parte dos exames de rotina, que s\u00e3o complementados a intervalos maiores por imagens dos pulm\u00f5es e do abd\u00f3men, an\u00e1lises ao sangue, cargas de glicose e medi\u00e7\u00f5es da densidade \u00f3ssea. O objectivo \u00e9 detectar altera\u00e7\u00f5es numa fase precoce para que possam ser contrariadas e para que se possa evitar uma maior deteriora\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O tratamento b\u00e1sico \u00e9 complexo e inclui a desobstru\u00e7\u00e3o intensiva das vias a\u00e9reas por inala\u00e7\u00e3o e fisioterapia respirat\u00f3ria especial (solu\u00e7\u00e3o salina hipert\u00f3nica, rhDNAse se necess\u00e1rio, “t\u00e9cnica especial de desobstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas”), substitui\u00e7\u00e3o de enzimas pancre\u00e1ticas (lipase) e terapia nutricional (substitui\u00e7\u00e3o de vitaminas lipossol\u00faveis, dieta rica em calorias), bem como tratamento antimicrobiano agressivo (inala\u00e7\u00e3o e\/ou aplica\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica).<\/p>\n

Dependendo da idade do paciente e das circunst\u00e2ncias que o acompanham, \u00e9 tamb\u00e9m necess\u00e1rio um aconselhamento cont\u00ednuo e direccionado para poder aceitar da melhor forma os desafios da doen\u00e7a e os seus efeitos sobre o modo de vida. Para al\u00e9m da doen\u00e7a \u00f3bvia e do conte\u00fado relacionado com a terapia, os pacientes (e dependendo da sua idade, tamb\u00e9m os seus tutores legais) tamb\u00e9m necessitam de apoio no tratamento de quest\u00f5es sociais, psicol\u00f3gicas, financeiras e relacionadas com seguros (invalidez e\/ou seguro de sa\u00fade), na organiza\u00e7\u00e3o de cuidados infantis, frequ\u00eancia de jardins de inf\u00e2ncia e escolas, forma\u00e7\u00e3o e trabalho, viagens, o desejo dos pais de ter filhos novamente ou o planeamento familiar do pr\u00f3prio paciente adulto, etc.<\/p>\n

O facto de as pessoas afectadas estarem, felizmente, a ficar cada vez mais velhas deve tamb\u00e9m ser tido em conta. De repente, os pacientes, mas tamb\u00e9m as equipas de tratamento, s\u00e3o expostos a problemas internos que surgem independentemente da FC, mas influenciam o seu curso. Para responder a estas exig\u00eancias, \u00e9 necess\u00e1ria uma abordagem terap\u00eautica multidisciplinar, que s\u00f3 pode ser fornecida por um centro CF [8,9].<\/p>\n

Perspectivas<\/h2>\n

Em 2014, o Swissmedic aprovou o medicamento ivacaftor (Kalydeco\u00ae<\/sup>) para pacientes com a muta\u00e7\u00e3o de classe III G551D. Pela primeira vez, uma terapia causal com um aumento significativo da fun\u00e7\u00e3o do canal do cloro, mensur\u00e1vel numa melhoria acentuada no teste de suor e na fun\u00e7\u00e3o pulmonar, poderia ser utilizada nos poucos pacientes com esta muta\u00e7\u00e3o (aproximadamente 4-5% de todos os pacientes em todo o mundo). Outros moduladores CFTR est\u00e3o actualmente a ser testados. Resta a esperan\u00e7a de que uma terapia causal espec\u00edfica da muta\u00e7\u00e3o esteja dispon\u00edvel para um grupo maior de pacientes no futuro [10].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Devido a melhorias na terapia sintom\u00e1tica e na gest\u00e3o de doen\u00e7as, a qualidade de vida e a esperan\u00e7a de vida est\u00e3o continuamente a aumentar.<\/li>\n
  • J\u00e1 hoje, metade de todos os pacientes da Swiss CF est\u00e3o na idade adulta.<\/li>\n
  • O rastreio do rec\u00e9m-nascido para a FC introduzido em 2011 permite o diagn\u00f3stico precoce. Isto significa que a terapia b\u00e1sica pode ser iniciada antes de ocorrerem as primeiras altera\u00e7\u00f5es relacionadas com a doen\u00e7a.<\/li>\n
  • S\u00e3o poss\u00edveis cursos oligossintom\u00e1ticos e at\u00edpicos. Por conseguinte, a FC deve tamb\u00e9m ser considerada como um poss\u00edvel diagn\u00f3stico diferencial na idade adulta.<\/li>\n
  • A clarifica\u00e7\u00e3o e os cuidados adicionais devem sempre ter lugar em coopera\u00e7\u00e3o com um centro CF.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Elborn JS: Fibrose c\u00edstica. Lancet 2016 19 de Novembro; 388(10059): 2519-2531.<\/li>\n
    2. Zolin A, et al: Relat\u00f3rio Anual do ECFSPR 2014. 2016.<\/li>\n
    3. Hergersberg M, et al.: Uma nova muta\u00e7\u00e3o, 3905insT, \u00e9 respons\u00e1vel por 4,8% dos 1173 cromossomas CF na Su\u00ed\u00e7a e causa um fen\u00f3tipo grave. Hum Genet 1997 Ago; 100(2): 220-223.<\/li>\n
    4. CFTR2. www.cftr2.org<\/li>\n
    5. Torresani T, et al: Rastreio do rec\u00e9m-nascido para fibrose c\u00edstica na Sui\u00e7a ap\u00f3s an\u00e1lise de um estudo piloto de 4 meses. J Cyst Fibros 2013; 12(6): 667-674.<\/li>\n
    6. Rastreio de rec\u00e9m-nascidos na Su\u00ed\u00e7a. www.neoscreening.ch<\/li>\n
    7. Barben J, et al: Rastreio de rec\u00e9m-nascidos para fibrose c\u00edstica – uma hist\u00f3ria de sucesso. Schweiz Med Forum 2013; 13(49): 1010-1012.<\/li>\n
    8. Smyth AR, et al: European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. J Cyst Fibros 2014 Maio; 13(Suppl 1): S23-42.<\/li>\n
    9. Elborn JS, et al: Relat\u00f3rio da task force da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia\/Sociedade Europeia de Fibrose C\u00edstica sobre o cuidado de adultos com fibrose c\u00edstica. Eur Respir J 2016 Fev; 47(2): 420-428.<\/li>\n
    10. Ramsey BW, et al: Um potenciador CFTR em pacientes com fibrose c\u00edstica e a muta\u00e7\u00e3o G551D. N Engl J Med 2011 Nov 3; 365(18): 1663-1672.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(11): 31-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As melhorias na gest\u00e3o de doen\u00e7as aumentam a qualidade de vida e a esperan\u00e7a de vida dos doentes com fibrose c\u00edstica. O rastreio do rec\u00e9m-nascido introduzido em 2011 permite o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71905,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibrose c\u00edstica","footnotes":""},"category":[11524,11407,11411,11305,11547,11551],"tags":[15514,27305,14149,12202,15517,22113,35800,11805],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338949","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-genetica-pt-pt","category-medicina-interna-geral","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cf-pt-pt","tag-clinica-pt-pt","tag-diagnosticos","tag-fibrose-cistica","tag-fibrose-cistica-pt-pt","tag-fisiopatologia-pt-pt","tag-rastreio-de-recem-nascidos","tag-terapia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-18 18:19:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338956,"slug":"una-enfermedad-infantil-ha-crecido","post_title":"Una \"enfermedad infantil\" ha crecido","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-infantil-ha-crecido\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338949","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338949"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338949\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71905"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338949"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338949"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338949"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338949"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}