{"id":338976,"date":"2017-11-27T01:00:00","date_gmt":"2017-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progresso-atraves-de-uma-melhor-estratificacao-do-risco\/"},"modified":"2017-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-27T00:00:00","slug":"progresso-atraves-de-uma-melhor-estratificacao-do-risco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/progresso-atraves-de-uma-melhor-estratificacao-do-risco\/","title":{"rendered":"Progresso atrav\u00e9s de uma melhor estratifica\u00e7\u00e3o do risco"},"content":{"rendered":"

A leucemia linfobl\u00e1stica aguda \u00e9 o cancro infantil mais comum. \u00c9 tratado de uma forma adaptada ao risco e \u00e9 cur\u00e1vel na maioria dos casos. Novos medicamentos inovadores como as imunoterapias est\u00e3o em ensaios cl\u00ednicos.<\/strong><\/p>\n

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Com uma quota de cerca de 30% e 3,3 novos casos por 100.000 habitantes com menos de 15 anos de idade, a leucemia linfobl\u00e1stica aguda (ALL) \u00e9 o cancro infantil mais comum. O pico da idade \u00e9 de cerca de cinco anos. Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de 50-60 crian\u00e7as s\u00e3o diagnosticadas com TODAS todos os anos. O subtipo imunologicamente mais comum na inf\u00e2ncia \u00e9 o B-precursor ALL, que se desenvolve a partir de c\u00e9lulas imaturas da s\u00e9rie B do sistema linf\u00e1tico. TODOS os T-lymphoiesis ocorrem com menos frequ\u00eancia. Uma forma especial \u00e9 a leucemia madura da c\u00e9lula B, que se baseia numa transforma\u00e7\u00e3o maligna da c\u00e9lula B madura e \u00e9 entendida como uma manifesta\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica do linfoma de Burkitt. ALL \u00e9 uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea caracterizada pela prolifera\u00e7\u00e3o descontrolada de c\u00e9lulas progenitoras linf\u00f3ides na medula \u00f3ssea e no sangue perif\u00e9rico [1]. \u00c9 agora considerada como uma doen\u00e7a que tem frequentemente grandes semelhan\u00e7as morfol\u00f3gicas mas pode ter subentidades citogen\u00e9ticas ou gen\u00e9ticas moleculares muito heterog\u00e9neas [2], o que tamb\u00e9m se correlaciona com uma resposta cl\u00ednica heterog\u00e9nea ao tratamento. Com t\u00e9cnicas modernas de sequencia\u00e7\u00e3o, a enorme heterogeneidade clonal desta doen\u00e7a pode ser demonstrada.<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

A causa do desenvolvimento da leucemia ainda n\u00e3o \u00e9 clara. Os factores conhecidos mas que raramente ocorrem s\u00e3o a radia\u00e7\u00e3o ionizante e as s\u00edndromes cong\u00e9nitas. No entanto, isto explica menos de 10% de todas as doen\u00e7as. As crian\u00e7as com s\u00edndrome de Down t\u00eam um risco cerca de 20 vezes maior de desenvolver leucemia (ALL ou leucemia mielobl\u00e1stica aguda) nos primeiros cinco anos de vida em compara\u00e7\u00e3o com as crian\u00e7as n\u00e3o afectadas e saud\u00e1veis. Contudo, a mieloprolifera\u00e7\u00e3o transit\u00f3ria ocorre ainda mais frequentemente (em 3-10%) nestas crian\u00e7as em idade neonatal, o que pode ocasionalmente transformar-se mais tarde em leucemia. Outras altera\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas raras com risco aumentado de leucemia s\u00e3o a ataxia teleangiect\u00e1sica, a s\u00edndrome de Fanconi e outras s\u00edndromes associadas a uma imunodefici\u00eancia ou aumento da fragilidade cromoss\u00f3mica. O facto de TODOS ocorrer mais frequentemente entre o segundo e o quinto ano de vida, de a doen\u00e7a ser mais comum nos pa\u00edses industrializados e a observa\u00e7\u00e3o de que, no passado, a agrega\u00e7\u00e3o ocorreu repetidamente, especialmente em regi\u00f5es de novas aglomera\u00e7\u00f5es, levou a v\u00e1rias hip\u00f3teses associadas \u00e0 infec\u00e7\u00e3o para o desenvolvimento da leucemia [3,4].<\/p>\n

Sintomas<\/h2>\n

A prolifera\u00e7\u00e3o de explos\u00f5es leuc\u00e9micas na medula \u00f3ssea leva a um deslocamento da hematopoiese normal, o que explica os sintomas mais comuns, tais como palidez e fadiga devido a anemia ou tend\u00eancia a sangramento devido a trombocitopenia. As infiltra\u00e7\u00f5es conduzem frequentemente a dores \u00f3sseas difusas e artropatias alternadas, que ocasionalmente se manifestam em crian\u00e7as pequenas como relut\u00e2ncia em mover-se ou mesmo recusa em andar. Al\u00e9m disso, pode ocorrer incha\u00e7o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos e organomegalia.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

No sangue, s\u00e3o frequentemente encontradas altera\u00e7\u00f5es em pelo menos duas s\u00e9ries de c\u00e9lulas sangu\u00edneas, mais frequentemente trombocitopenia com anemia simult\u00e2nea. A contagem de leuc\u00f3citos pode ser normal, diminu\u00edda ou aumentada. A morfologia do hemograma fornece pistas de diagn\u00f3stico importantes, o diagn\u00f3stico final \u00e9 feito por aspira\u00e7\u00e3o de medula \u00f3ssea. Al\u00e9m de examinar a morfologia, o imunofen\u00f3tipo das explos\u00f5es leuc\u00e9micas \u00e9 determinado por meio da citometria de fluxo (FACS) e \u00e9 realizada uma an\u00e1lise cromoss\u00f3mica. A imunofenotipagem permite determinar a fase de desenvolvimento do clone celular correspondente. O subtipo mais comum de leucemia nas crian\u00e7as, o chamado “common-ALL”, caracteriza-se pela express\u00e3o dos marcadores de c\u00e9lulas B CD10 e CD19. A express\u00e3o de antig\u00e9nios miel\u00f3ides, geralmente sem significado progn\u00f3stico, pode ser detectada em at\u00e9 metade de TODOS os casos. Hoje em dia, os exames gen\u00e9ticos citogen\u00e9ticos e moleculares est\u00e3o a tornar-se cada vez mais importantes. \u00c9 importante reconhecer os subgrupos mais importantes, uma vez que t\u00eam implica\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Por um lado, procuram-se altera\u00e7\u00f5es cromoss\u00f3micas num\u00e9ricas tais como hiperdiploidia ou hipodiploidia, bem como altera\u00e7\u00f5es estruturais tais como transloca\u00e7\u00f5es, por exemplo t(12;21) (fus\u00e3o dos genes ETV6\/RUNX1) ou t(9;22) (fus\u00e3o de BCR\/ABL1), rearranjos MLL (MLL 11q23) e outras altera\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Classicamente, a detec\u00e7\u00e3o destas altera\u00e7\u00f5es \u00e9 feita com citogen\u00e9tica convencional (banda G) e\/ou hibrida\u00e7\u00e3o fluorescente in situ (FISH) nas c\u00e9lulas de leucemia. Nos \u00faltimos anos, a medi\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a residual m\u00ednima (DRM) da medula \u00f3ssea foi estabelecida como parte do diagn\u00f3stico de acompanhamento para avaliar a resposta da leucemia ao tratamento. A resposta \u00e0 terapia surgiu agora como um dos par\u00e2metros progn\u00f3sticos mais importantes. Actualmente, dois m\u00e9todos principais s\u00e3o utilizados no diagn\u00f3stico da progress\u00e3o, que se complementam na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. O m\u00e9todo mais sens\u00edvel \u00e9 o controlo dos rearranjos dos receptores de imunoglobulina e de c\u00e9lulas T. Inicialmente, procuram-se rearranjos clonais espec\u00edficos da leucemia, que s\u00e3o seguidos com PCR quantitativa em pontos de tempo terap\u00eauticos espec\u00edficos. O limite de detec\u00e7\u00e3o assim alcan\u00e7ado \u00e9 aproximadamente uma c\u00e9lula de leucemia por 100.000 c\u00e9lulas normais da medula \u00f3ssea. Uma t\u00e9cnica para a medi\u00e7\u00e3o do MRD que \u00e9 cerca de um n\u00edvel de registo menos sens\u00edvel baseia-se na monitoriza\u00e7\u00e3o do imunofen\u00f3tipo associado \u00e0 leucemia pela FACS. Uma sensibilidade de 0,001% pode ser alcan\u00e7ada [5].<\/p>\n

Tratamento<\/h2>\n

Nos anos 70, menos de 30% das crian\u00e7as sobreviveram \u00e0 doen\u00e7a, enquanto hoje em dia quase 85% dos doentes podem ser curados a longo prazo (Fig. 1) <\/strong>. O progresso nas taxas de sobreviv\u00eancia nos \u00faltimos dez a 15 anos tem sido alcan\u00e7ado principalmente atrav\u00e9s de uma melhor estratifica\u00e7\u00e3o do risco e do consequente tratamento adaptado ao risco. Actualmente TODAS as terapias da linha da frente consistem essencialmente na combina\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides, um amino\u00e1cido ou esgotamento do substrato (asparaginase, metotrexato), subst\u00e2ncias alquilantes, antimetabolitos, bloqueadores cl\u00e1ssicos de metafase e antraciclinas [6]. As subst\u00e2ncias mais recentes, as chamadas terap\u00eauticas “espec\u00edficas”, s\u00f3 t\u00eam sido utilizadas at\u00e9 agora de forma muito limitada no tratamento de TODOS pedi\u00e1tricos, com algumas excep\u00e7\u00f5es como os inibidores de tirosina quinase em Filad\u00e9lfia cromossomo-positivo TODOS. Recentemente, foram identificados novos subgrupos raros de B-precursor ALL, os chamados “Philadelphia like” (ou “BCR-ABL like”), que por um lado mostram um risco significativamente aumentado de recorr\u00eancia, mas por outro lado podem ser potenciais candidatos a terapias espec\u00edficas [7]. Para a maioria dos novos crit\u00e9rios gen\u00e9ticos de alto risco, contudo, tamb\u00e9m poderia ser demonstrado que a sua influ\u00eancia varia, dependendo da resposta terap\u00eautica mensur\u00e1vel.<\/p>\n

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A maioria dos centros oncol\u00f3gicos pedi\u00e1tricos su\u00ed\u00e7os tratam os seus pacientes no \u00e2mbito dos estudos do grupo de estudo ALL-BFM, uma associa\u00e7\u00e3o de centros oncol\u00f3gicos pedi\u00e1tricos alem\u00e3es, austr\u00edacos e su\u00ed\u00e7os, que tem contribu\u00eddo significativamente para melhorias terap\u00eauticas em TODOS em numerosos estudos terap\u00eauticos randomizados de grande escala desde 1976. Ap\u00f3s a maior parte do progresso nos ensaios anteriores ALL-BFM ter sido alcan\u00e7ado atrav\u00e9s de ajustamentos na classifica\u00e7\u00e3o dos grupos de risco e na individualiza\u00e7\u00e3o do tratamento, est\u00e3o a ser utilizados pela primeira vez novos medicamentos promissores no estudo de acompanhamento AIEOP-BFM ALL 2017, que est\u00e1 agora a ser planeado. A chamada “espinha dorsal” do tratamento \u00e9 representada pelos medicamentos cl\u00e1ssicos de TODOS os tratamentos acima mencionados. Al\u00e9m disso, os novos medicamentos inovadores s\u00e3o testados aleatoriamente para o seu potencial benef\u00edcio. O estudo AIEOP-BFM-2017 previsto definir\u00e1 novos grupos citogen\u00e9ticos de alto risco (vis\u00e3o geral 1) que<\/strong> ter\u00e3o acesso a novas abordagens terap\u00eauticas inovadoras. Um destes novos subgrupos \u00e9 definido pela presen\u00e7a de uma elimina\u00e7\u00e3o IKZF1 em combina\u00e7\u00e3o com uma elimina\u00e7\u00e3o CDKN2A, CDKN2B, PAX5 ou PAR1 na aus\u00eancia de uma elimina\u00e7\u00e3o ERG e \u00e9 referido como IKZF1plus. Em estudos anteriores, cerca de 10-15% dos doentes puderam ser identificados como ICZF1plus e estes tinham uma taxa de recorr\u00eancia significativamente mais elevada do que os doentes ICZF1plus-negativos [8]. Um destes novos medicamentos que ser\u00e1 usado num pequeno grupo de grupos de alto risco com um progn\u00f3stico particularmente desfavor\u00e1vel \u00e9 o blinatumomab, um anticorpo de c\u00e9lula T (BiTE) bi-espec\u00edfico que visa simultaneamente o receptor de c\u00e9lula T CD3 e a prote\u00edna de superf\u00edcie de c\u00e9lula B CD19 [9]. O Blinatumomab destina-se a combinar dois efeitos potenciais: Redu\u00e7\u00e3o de toxicidade aguda e a longo prazo, poupando a quimioterapia convencional e uma terapia mais eficaz dos pacientes que at\u00e9 agora s\u00f3 responderam de forma insatisfat\u00f3ria \u00e0 terapia de alto risco.<\/p>\n

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Outro novo medicamento com um novo modo de ac\u00e7\u00e3o em TODOS os tratamentos da linha de frente \u00e9 o bortezomib inibidor do proteasoma. Desde tentativas anteriores de intensifica\u00e7\u00e3o tardia da terapia em pacientes de alto risco tiveram pouco sucesso, e devido \u00e0s j\u00e1 altas toxicidade das terapias de alto risco (AR), o bortezomib ser\u00e1 randomizado para pacientes de AR na fase inicial p\u00f3s-reindu\u00e7\u00e3o no pr\u00f3ximo ensaio.<\/p>\n

Sistema nervoso central (SNC)<\/h2>\n

Actualmente, a preven\u00e7\u00e3o de uma recidiva do SNC \u00e9 feita principalmente com drogas, por um lado com injec\u00e7\u00f5es de metotrexato intratecal, por outro lado administrando drogas citost\u00e1ticas de ac\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica que se infiltram no c\u00e9rebro (por exemplo, metotrexato de alta dose). Isto tornou poss\u00edvel limitar a radioterapia anterior do SNC, o que levou a uma redu\u00e7\u00e3o dram\u00e1tica das recorr\u00eancias do SNC mas foi associado a efeitos tardios n\u00e3o negligenci\u00e1veis, a situa\u00e7\u00f5es de risco muito especiais [10,11].<\/p>\n

Transplante de c\u00e9lulas estaminais<\/h2>\n

Ap\u00f3s os resultados da terapia prim\u00e1ria, bem como os protocolos de reca\u00edda das leucemias melhoraram significativamente ao longo do tempo, isto tamb\u00e9m levou a um ajustamento cont\u00ednuo da indica\u00e7\u00e3o para terapias de altas doses com reinfus\u00e3o de c\u00e9lulas estaminais. A indica\u00e7\u00e3o actual de transplante de c\u00e9lulas estaminais (SZT) como parte da terapia prim\u00e1ria \u00e9 reservada para certos subgrupos citogen\u00e9ticos progn\u00f3sticos desfavor\u00e1veis como o t(9;22), hipodiploidias com menos de 44 cromossomas nas explos\u00f5es e IKZF1plus em combina\u00e7\u00e3o com uma resposta insuficiente \u00e0 terapia (MRD) ao longo do tempo [12]. A experi\u00eancia do grupo BFM mostrou que o sucesso do tratamento das reca\u00eddas depende do momento da ocorr\u00eancia da reca\u00edda, do padr\u00e3o da leucemia e do subtipo da leucemia [13]. No entanto, tamb\u00e9m foi aqui demonstrado que a resposta \u00e0 terapia ap\u00f3s a indu\u00e7\u00e3o terap\u00eautica renovada e, portanto, a din\u00e2mica do decl\u00ednio da doen\u00e7a residual m\u00ednima \u00e9 de particular import\u00e2ncia progn\u00f3stica e outros elementos terap\u00eauticos, tais como a utiliza\u00e7\u00e3o de SCT, podem ser alinhados em conformidade [14].<\/p>\n

Novas terapias<\/h2>\n

Com algumas excep\u00e7\u00f5es (clofarabina, nelarabina, imatinibe), n\u00e3o houve novas aprova\u00e7\u00f5es para TODOS os pedi\u00e1tricos nos \u00faltimos dez a 15 anos. No entanto, existem actualmente v\u00e1rias abordagens terap\u00eauticas interessantes nos ensaios cl\u00ednicos em estudos da fase I-III. Para al\u00e9m do cego acima mencionado, estes incluem tamb\u00e9m as c\u00e9lulas T do receptor quim\u00e9rico de ant\u00edgeno (CAR), com as quais TODAS as recidivas CD19-positivas j\u00e1 foram tratadas com sucesso. Esta \u00e9 tamb\u00e9m uma imunoterapia que aproveita o potencial das c\u00e9lulas T citot\u00f3xicas aut\u00f3logas para reconhecer e destruir as c\u00e9lulas da linha de c\u00e9lulas B. Outras imunoterapias promissoras, algumas delas associadas a citost\u00e1ticos, est\u00e3o actualmente em ensaios de fase I\/II. Para al\u00e9m das imunoterapias, terapias orientadas ap\u00f3s testes pr\u00e9vios in vitro em modelos de xenoenxertos ou linhas celulares ou inibidores espec\u00edficos contra genes de fus\u00e3o citogen\u00e9ticos tamb\u00e9m representam op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas interessantes e promissoras.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A leucemia linfobl\u00e1stica aguda, o cancro infantil mais comum, \u00e9 tratada de uma forma adaptada ao risco e tem cura na maioria dos casos.<\/li>\n
  • A determina\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a residual m\u00ednima ap\u00f3s indu\u00e7\u00e3o terap\u00eautica \u00e9 um dos factores progn\u00f3sticos mais importantes juntamente com marcadores biol\u00f3gicos, tais como o subtipo leuc\u00e9mico e altera\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas citogen\u00e9ticas e moleculares nas explos\u00f5es leuc\u00e9micas.<\/li>\n
  • Os desenvolvimentos actuais visam um tratamento mais eficaz e direccionado dos subtipos de leucemia anteriormente resistentes, bem como uma redu\u00e7\u00e3o da toxicidade da terapia.<\/li>\n
  • Novos medicamentos inovadores, tais como imunoterapias e abordagens terap\u00eauticas individualizadas, est\u00e3o em ensaios cl\u00ednicos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Jabbour E, et al: Novos conhecimentos sobre a fisiopatologia e terapia da leucemia linfobl\u00e1stica aguda em adultos. Cancro 2015; 121(15): 2517-2528.<\/li>\n
    2. Pui CH, et al: Biologia, estratifica\u00e7\u00e3o de risco, e terapia de leucemias agudas pedi\u00e1tricas: uma actualiza\u00e7\u00e3o. J Clin Oncol 2011; 29(5): 551-565.<\/li>\n
    3. Kinlen L, et al: Infec\u00e7\u00f5es e factores imunit\u00e1rios no cancro: o papel da epidemiologia. Oncogene 2004; 23: 60-75.<\/li>\n
    4. Greaves M, et al: Infec\u00e7\u00e3o, respostas imunit\u00e1rias e a etiologia da leucemia infantil. Nat Rev Cancer 2006; 6(3): 193-203.<\/li>\n
    5. Campano D, et al: Monitoriza\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as residuais m\u00ednimas na leucemia linfobl\u00e1stica aguda infantil. Curr Opini\u00e3o Hematol 2012; 19: 313-318.<\/li>\n
    6. Conter V, et al: A resposta molecular ao tratamento redefine todos os factores progn\u00f3sticos em crian\u00e7as e adolescentes com leucemia linfobl\u00e1stica aguda precursora de c\u00e9lulas B: resultados em 3184 pacientes do estudo AIEOP-BFM ALL 2000. Sangue 2010; 115(16): 3206-3214.<\/li>\n
    7. Loh ML, et al: Tyrosine kinome sequencing of pediatric acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Oncology Group TARGET Project. Sangue 2013; 121(3): 485-488.<\/li>\n
    8. Hinze L, et al: Impacto progn\u00f3stico das supress\u00f5es IKZF1 em associa\u00e7\u00e3o com pulsos de vincristina-dexametasona durante o tratamento de manuten\u00e7\u00e3o da leucemia linfobl\u00e1stica aguda infantil no ensaio ALL-BFM 95. Leucemia 2017; 31: 1840-1842.<\/li>\n
    9. Brentjens RJ, et al.: Seguran\u00e7a e persist\u00eancia de c\u00e9lulas T aut\u00f3logas CD19 transferidas adoptivamente em doentes com leucemias de c\u00e9lulas B refract\u00e1rias reca\u00eddas ou quimioter\u00e1picas. Sangue 2011; 118(18): 4817-4828.<\/li>\n
    10. M\u00f6ricke A, et al.: A terapia ajustada ao risco de leucemia linfobl\u00e1stica aguda pode diminuir a carga do tratamento e melhorar a sobreviv\u00eancia: resultados do tratamento de 2169 pacientes pedi\u00e1tricos e adolescentes n\u00e3o seleccionados inscritos no ensaio ALL-BFM 95. Sangue 2008; 111(9): 4477-4489.<\/li>\n
    11. Kamps WA, et al: tratamento orientado para BFM para crian\u00e7as com leucemia linfobl\u00e1stica aguda sem irradia\u00e7\u00e3o craniana e redu\u00e7\u00e3o do tratamento para doentes de risco padr\u00e3o: resultados do protocolo DCLSG ALL-8 (1991-1996). Leucemia 2002; 16(6): 1099-1111.<\/li>\n
    12. Balduzzi A, et al: Quimioterapia versus transplante alog\u00e9nico para a leucemia linfobl\u00e1stica aguda infantil de muito alto risco na primeira remiss\u00e3o completa: compara\u00e7\u00e3o por randomiza\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica num estudo prospectivo internacional. Lancet 2005; 366: 635-642.<\/li>\n
    13. Tallen G, et al: Resultado a longo prazo em crian\u00e7as com reca\u00edda de leucemia linfobl\u00e1stica aguda ap\u00f3s estratifica\u00e7\u00e3o em tempo e local de colapso e intensifica\u00e7\u00e3o da quimioterapia multi-droga de curta dura\u00e7\u00e3o: resultados do ensaio ALL-REZ BFM 90. J Clin Oncol 2010; 28: 2339-2347.<\/li>\n
    14. Eckert C, et al: Minimal residual disease after induction is the strongest predictor of prognosis in intermediate risk recurpsed lymphoblastic leukaemia – Long-term results of trial ALL-REZ BFM P95\/96. Eur J Cancer 2013 Apr; 49(6): 1346-1355.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(5): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A leucemia linfobl\u00e1stica aguda \u00e9 o cancro infantil mais comum. \u00c9 tratado de uma forma adaptada ao risco e \u00e9 cur\u00e1vel na maioria dos casos. Novos medicamentos inovadores como as…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71638,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Leucemia linfobl\u00e1stica aguda em crian\u00e7as e adolescentes ","footnotes":""},"category":[11524,11365,11379,11551],"tags":[31786,35916,35922,30999,11805,22739,35911,35928],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338976","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-doenca-residual-minima","tag-infancia-pt-pt","tag-leucemia-linfoblastica-aguda","tag-previsao-pt-pt","tag-terapia-pt-pt","tag-todos-pt-pt","tag-toxicidade","tag-tratamento-adaptado-ao-risco","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-15 09:09:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338992,"slug":"progresar-mediante-una-mejor-estratificacion-del-riesgo","post_title":"Progresar mediante una mejor estratificaci\u00f3n del riesgo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progresar-mediante-una-mejor-estratificacion-del-riesgo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338976","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338976"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338976\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71638"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338976"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338976"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338976"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338976"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}