{"id":339001,"date":"2017-11-20T01:00:00","date_gmt":"2017-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-bencao-mas-nao-um-milagre\/"},"modified":"2017-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-20T00:00:00","slug":"uma-bencao-mas-nao-um-milagre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-bencao-mas-nao-um-milagre\/","title":{"rendered":"Uma b\u00ean\u00e7\u00e3o, mas n\u00e3o um milagre"},"content":{"rendered":"

A cirurgia aos p\u00e9s anteriores com grandes incis\u00f5es, fios e refor\u00e7os de Kirschner est\u00e1 desactualizada. As malposi\u00e7\u00f5es dos dedos podem ser muito bem corrigidas por “cirurgia minimamente invasiva” (MIS). As osteotomias de Weil para metatarsalgia tamb\u00e9m s\u00e3o poss\u00edveis com MIS. Uma b\u00ean\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com a tecnologia aberta.<\/strong><\/p>\n

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At\u00e9 h\u00e1 cerca de 15 anos, a cirurgia do p\u00e9 era uma \u00e1rea de pouco interesse e foi ofuscada pelas principais disciplinas da cirurgia da anca, joelho e ombro. Todo o cirurgi\u00e3o poderia operar de p\u00e9. Isto mudou radicalmente. A cirurgia do p\u00e9 desenvolveu-se a um ritmo r\u00e1pido na sua pr\u00f3pria especialidade estabelecida. Nenhuma outra especializa\u00e7\u00e3o no campo da cirurgia ortop\u00e9dica experimentou nos \u00faltimos anos progressos tecnol\u00f3gicos t\u00e3o significativos como a cirurgia do p\u00e9. Um dos maiores desafios da cirurgia do p\u00e9 \u00e9 a artrofibrose (endurecimento de uma articula\u00e7\u00e3o devido a ader\u00eancias), que ocorre em cerca de 20% dos casos e causa resultados insatisfat\u00f3rios, tal como no ombro, cotovelo e m\u00e3o. Os pacientes sofrem de dor cr\u00f3nica, rigidez e limita\u00e7\u00e3o funcional apesar das opera\u00e7\u00f5es tecnicamente correctas, o que prejudica a qualidade de vida e, em \u00faltima an\u00e1lise, leva \u00e0 incapacidade. Para reduzir a ocorr\u00eancia de tais problemas indesej\u00e1veis, foi inventada a t\u00e9cnica minimamente invasiva (MIS). Esta t\u00e9cnica foi desenvolvida por um grupo de cirurgi\u00f5es de Barcelona e Bordeaux. A t\u00e9cnica \u00e9 tocada para conduzir a melhores resultados, cicatriza\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida e reabilita\u00e7\u00e3o encurtada devido a menos danos nos tecidos moles e tempo cir\u00fargico mais curto. No entanto, at\u00e9 agora n\u00e3o existem estudos cient\u00edficos que comparem directamente as t\u00e9cnicas abertas convencionais e os MIS. O objectivo deste artigo \u00e9 apresentar os actuais benef\u00edcios do MIS para os profissionais.<\/p>\n

Osteotomias de Weil (encurtamento do 2\u00ba-4\u00ba osso metatarso)<\/h2>\n

As osteotomias do Weil s\u00e3o tipicamente realizadas para metatarsalgia depois de as terapias conservadoras terem falhado. Com a cirurgia aberta, estas s\u00e3o opera\u00e7\u00f5es desfigurantes, raz\u00e3o pela qual muitos cirurgi\u00f5es de p\u00e9s j\u00e1 n\u00e3o as realizam de todo – \u00e9 aqui que o MIS \u00e9 uma verdadeira b\u00ean\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong>. Gra\u00e7as a pequenas incis\u00f5es perfurantes, h\u00e1 significativamente menos cicatrizes. Contudo, a cicatriza\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode ser completamente evitada, o que pode puxar os dedos dos p\u00e9s para uma ligeira extens\u00e3o meses ap\u00f3s a opera\u00e7\u00e3o. Uma desvantagem \u00e9 que a cura \u00f3ssea pode levar mais tempo do que as seis semanas habituais para uma cirurgia aberta em certos casos. No entanto, tal como na cirurgia aberta, os pacientes podem p\u00f4r de lado a sand\u00e1lia de sola dura ao fim de seis semanas e colocar em sapatilhas simples. O aumento da press\u00e3o sobre as osteotomias estimula ent\u00e3o a consolida\u00e7\u00e3o \u00f3ssea.<\/p>\n

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Morton-Neurome<\/h2>\n

No splayfoot, o desenvolvimento dos neuromas de Morton \u00e9 comum devido \u00e0 sobrecarga das cabe\u00e7as dos metatarsos. Em cirurgia aberta, apenas o neuroma \u00e9 ressecado, o nervo \u00e9 permanentemente interrompido e a causa do excesso de press\u00e3o \u00e9 deixada no metatarso. A hip\u00f3tese de sucesso \u00e9 de cerca de 80%. Tamb\u00e9m aqui, o MIS \u00e9 uma solu\u00e7\u00e3o melhor. Tal como no t\u00fanel do carpo na m\u00e3o, \u00e9 poss\u00edvel a neur\u00f3lise percut\u00e2nea, que \u00e9 bem sucedida em cerca de 50% dos casos. Se esta neur\u00f3lise for combinada com uma osteotomia MIS-Weil, a hip\u00f3tese de sucesso \u00e9 de 80-90%. O nervo permanece intacto e a causa do neuroma de Morton \u00e9 eliminada.<\/p>\n

Garra e dedos do martelo, desvio medial e lateral<\/h2>\n

Para corrigir as garras e os dedos dos p\u00e9s, bem como os desvios laterais dos dedos dos p\u00e9s, as articula\u00e7\u00f5es dos dedos dos p\u00e9s t\u00eam de ser ressecadas ou enrijecidas em cirurgia aberta, o que ainda hoje em dia \u00e9 feito principalmente com fios de Kirschner salientes (com risco de infec\u00e7\u00e3o e luxa\u00e7\u00e3o; Fig.2). <\/strong>Estas tamb\u00e9m estabilizam as articula\u00e7\u00f5es saud\u00e1veis que n\u00e3o s\u00e3o afectadas pela doen\u00e7a, o que leva a que tamb\u00e9m fiquem danificadas e r\u00edgidas no final. Al\u00e9m disso, os dedos dos p\u00e9s s\u00e3o encurtados em cerca de 5 mm, o que afecta o aspecto do p\u00e9. O MIS \u00e9 tamb\u00e9m uma vantagem real nestes casos. Os pontos s\u00e3o utilizados para libertar os tend\u00f5es flexores e extensores, bem como as c\u00e1psulas articulares, que podem corrigir cerca de 80% das deformidades dos dedos. As cicatrizes s\u00e3o pouco vis\u00edveis (Fig. 2)<\/strong>. Se este procedimento se revelar insuficiente, uma osteotomia percut\u00e2nea na base da falange proximal e\/ou da falange intermedia pode ser utilizada para inclinar o dedo do p\u00e9 direito. Para dedos desviados lateralmente, uma osteotomia lateral tamb\u00e9m pode ser usada para dobrar o dedo do p\u00e9 na direc\u00e7\u00e3o desejada. As incis\u00f5es dos pontos, excepto quando feitas dorsalmente, est\u00e3o numa \u00e1rea invis\u00edvel e todas as articula\u00e7\u00f5es est\u00e3o totalmente preservadas.<\/p>\n

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Cirurgia de Hallux valgus<\/h2>\n

A cirurgia de Hallux valgus \u00e9 provavelmente a cirurgia mais comum aos p\u00e9s anteriores e deve ser realizada com alta precis\u00e3o. Consiste em tr\u00eas etapas padr\u00e3o: osteotomia no metatarso 1 (chevron ou len\u00e7o), osteotomia na falange proximal e liberta\u00e7\u00e3o lateral. Uma vez que a cirurgia aberta \u00e9 muito bem sucedida nestes casos, a fasquia \u00e9 alta para o MIS. Com a t\u00e9cnica percut\u00e2nea, em que o osso s\u00f3 \u00e9 cortado atrav\u00e9s de pontos com uma rebarba, a osteotomia no metatarso-1 \u00e9 menos precisa. Portanto, alguns cirurgi\u00f5es realizam uma t\u00e9cnica “mini-aberta”, onde uma incis\u00e3o de 1-2 cm pode ser utilizada para realizar a osteotomia com a mesma precis\u00e3o que a t\u00e9cnica aberta. A osteotomia de Akin e a liberta\u00e7\u00e3o lateral podem ser realizadas de forma bem percut\u00e2nea em qualquer caso. Na minha experi\u00eancia, as cirurgias MIS-Hallux resultam em cicatrizes menores, mas at\u00e9 agora n\u00e3o mostram nenhuma vantagem funcional. Para chegar ao fundo da quest\u00e3o dos potenciais benef\u00edcios funcionais do MIS, um estudo multic\u00eantrico prospectivo com acompanhamento cego tem sido conduzido no Centro do P\u00e9 de Hirslanden Zurique desde 2014, comparando directamente o MIS e a cirurgia aberta e prevenindo o enviesamento positivo. At\u00e9 agora, existem apenas duas revis\u00f5es exaustivas da literatura [1,2] – uma das quais inclui 26 estudos e 2197 cirurgias de hallux – que comparam as duas t\u00e9cnicas e concluem que n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel obter melhores resultados com a t\u00e9cnica MIS. O MIS n\u00e3o \u00e9, portanto, uma “cura milagrosa”.<\/p>\n

Artrodese de Lapidus<\/h2>\n

As grandes deformidades do hallux valgus requerem uma correc\u00e7\u00e3o que \u00e9 mais proximal, uma vez que a correc\u00e7\u00e3o tem ent\u00e3o mais influ\u00eancia. Dependendo do comprimento do metatarso-1, pode ser realizada uma osteotomia de “queimadura aberta” ou uma osteotomia de “borda fechada” MIS. Muitos pacientes tamb\u00e9m t\u00eam hiperlaxidade e necessitam de estabiliza\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o Lisfranc-1. Uma vez que isto ainda \u00e9 normalmente feito com uma correc\u00e7\u00e3o distal do mesmo tipo que na cirurgia de hallux valgus, \u00e9 necess\u00e1ria uma longa incis\u00e3o desde o meio do p\u00e9 at\u00e9 ao meio do dedo grande do p\u00e9. Devido ao grande trauma e hematoma de tecido mole, uma cicatriz deste tamanho predisp\u00f5e \u00e0 artrofibrose. Tamb\u00e9m aqui, o MIS oferece uma solu\u00e7\u00e3o melhor. As superf\u00edcies das articula\u00e7\u00f5es na articula\u00e7\u00e3o Lisfranc-1 s\u00e3o ressecadas atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o de 1-2 cm. Os resultados relativos \u00e0 correc\u00e7\u00e3o e cura parecem ser t\u00e3o bons como com a t\u00e9cnica aberta (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Existe tamb\u00e9m uma t\u00e9cnica puramente percut\u00e2nea na qual as superf\u00edcies da articula\u00e7\u00e3o s\u00e3o apenas esfoladas atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o da facada e a “serradura” \u00e9 deixada na articula\u00e7\u00e3o. Na minha opini\u00e3o, por\u00e9m, tal t\u00e9cnica n\u00e3o \u00e9 conducente \u00e0 cura \u00f3ssea, uma vez que deixa uma papa de tecido mole e cartilagem na articula\u00e7\u00e3o. O mesmo se aplica \u00e0 artrodese utilizando a t\u00e9cnica puramente percut\u00e2nea noutras partes do meio do p\u00e9, bem como do retrop\u00e9 (por exemplo, a articula\u00e7\u00e3o inferior do tornozelo). Embora existam pareceres de peritos (n\u00edvel de evid\u00eancia 5) que descrevem que tais opera\u00e7\u00f5es s\u00e3o tecnicamente vi\u00e1veis, permanece em aberto se s\u00e3o clinicamente bem sucedidas para o paciente a longo prazo. Isto deve ser observado de forma particularmente cr\u00edtica, uma vez que as regras geralmente aplic\u00e1veis da cirurgia aberta (por exemplo, prepara\u00e7\u00e3o limpa das superf\u00edcies articulares, compress\u00e3o sem interposi\u00e7\u00e3o de tecidos moles, redu\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica) n\u00e3o s\u00e3o observadas no MIS do p\u00e9 m\u00e9dio e traseiro. O MIS n\u00e3o \u00e9 uma cura milagrosa, mas deve primeiro provar cientificamente os seus benef\u00edcios.<\/p>\n

Osteotomias de Calcaneus<\/h2>\n

No caso de p\u00e9s planos e ocos, o calcanhar tem normalmente de ser empurrado de volta \u00e0 posi\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica normal, para al\u00e9m de outros passos cir\u00fargicos. Como a opera\u00e7\u00e3o de tal deformidade consiste em muitos passos parciais e muitas incis\u00f5es, \u00e9 cirurgicamente vantajoso se a osteotomia do calc\u00e2neo s\u00f3 puder ser feita atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o com facada, uma vez que isto poupa os tecidos moles. \u00c9 aqui que o MIS oferece uma solu\u00e7\u00e3o, uma vez que permite que a osteotomia do calc\u00e2neo seja realizada apenas atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o com facada em vez de uma incis\u00e3o de 4-6 cm. No entanto, a minha pr\u00f3pria experi\u00eancia demonstrou que a correc\u00e7\u00e3o alcan\u00e7\u00e1vel \u00e9 normalmente apenas cerca de 5-6 mm. Em deformidades graves, a cirurgia aberta pode alcan\u00e7ar uma maior correc\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Associa\u00e7\u00f5es MIS<\/h2>\n

Embora a fixa\u00e7\u00e3o de parafusos seja necess\u00e1ria para opera\u00e7\u00f5es com o meio do p\u00e9 e o retrop\u00e9 com t\u00e9cnicas convencionais e MIS, isto n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio para opera\u00e7\u00f5es com o antep\u00e9 com MIS (excepto para a osteotomia de chevron\/charpe). Isto significa que os ossos devem ser fixados externamente com uma ligadura est\u00e1vel para que possam sarar (Fig. 4)<\/strong>. A aplica\u00e7\u00e3o destas ligaduras determina a posi\u00e7\u00e3o em que os dedos dos p\u00e9s se curam. Os curativos devem ser mudados todas as semanas ou mais, mas nunca com mais frequ\u00eancia (pois as osteotomias poderiam mover-se com cada mudan\u00e7a). Mudamos sempre os curativos na pr\u00e1tica. A aplica\u00e7\u00e3o correcta de ligaduras \u00e9 uma t\u00e9cnica que precisa de ser aprendida e as ligaduras mal aplicadas podem levar \u00e0 curvatura dos dedos dos p\u00e9s.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A cirurgia aos p\u00e9s anteriores com grandes incis\u00f5es, fios e refor\u00e7os de Kirschner est\u00e1 desactualizada.<\/li>\n
  • As malposi\u00e7\u00f5es dos dedos podem ser muito bem corrigidas por “cirurgia minimamente invasiva” (MIS) com cicatrizes pouco vis\u00edveis e melhor funcionalidade.<\/li>\n
  • Para metatarsalgias, as osteotomias de Weil podem ser realizadas com sucesso com MIS – uma b\u00ean\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com a t\u00e9cnica aberta.<\/li>\n
  • Existe um risco de 20% de artrofibrose com cirurgia do hallux, tanto para a cirurgia aberta como para a t\u00e9cnica MIS (por isso, infelizmente, a MIS n\u00e3o faz milagres).<\/li>\n
  • A mudan\u00e7a de pensos MIS deve ser feita semanalmente por pessoal treinado, pois pensos mal aplicados far\u00e3o com que os dedos dos p\u00e9s cicatrizem na posi\u00e7\u00e3o errada.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Maffulli N, et al: Hallux valgus: efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da cirurgia minimamente invasiva. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Boletim M\u00e9dico Brit\u00e2nico 2011; 97: 149-167.<\/li>\n
    2. Trnka HJ, Krenn S, Schuh R: Cirurgia minimamente invasiva do hallux valgus: uma revis\u00e3o cr\u00edtica das provas. International Orthopaedics (SICOT) 2013 Set; 37(9): 1731-1735.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(10): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A cirurgia aos p\u00e9s anteriores com grandes incis\u00f5es, fios e refor\u00e7os de Kirschner est\u00e1 desactualizada. As malposi\u00e7\u00f5es dos dedos podem ser muito bem corrigidas por “cirurgia minimamente invasiva” (MIS). As…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71276,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cirurgia minimamente invasiva do antep\u00e9 e do retrop\u00e9","footnotes":""},"category":[11390,11524,11445,11551],"tags":[36006,35987,35980,35974,35995,36002,35991],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339001","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-ortopedia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cirurgia-aberta","tag-cirurgia-do-pe","tag-doencas-dos-pes","tag-hallux-valgus-pt-pt","tag-malposicoes-dos-dedos-dos-pes","tag-metatarsalgia-pt-pt","tag-minimamente-invasivo-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-12 17:58:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339012,"slug":"una-bendicion-pero-no-un-milagro","post_title":"Una bendici\u00f3n, pero no un milagro","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-bendicion-pero-no-un-milagro\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339001","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339001"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339001\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71276"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339001"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339001"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339001"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339001"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}