{"id":339086,"date":"2017-11-15T01:00:00","date_gmt":"2017-11-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-vem-depois-da-primeira-linha\/"},"modified":"2017-11-15T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-15T00:00:00","slug":"o-que-vem-depois-da-primeira-linha","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-vem-depois-da-primeira-linha\/","title":{"rendered":"O que vem depois da primeira linha?"},"content":{"rendered":"

Factores como o pr\u00e9-tratamento, idade, desempenho e comorbilidades do doente determinam a terapia de reca\u00edda no mieloma m\u00faltiplo. Os padr\u00f5es s\u00e3o combina\u00e7\u00f5es triplas com um inibidor de proteasoma e\/ou um IMID. As terapias de anticorpos tamb\u00e9m desempenham um papel importante no tratamento do mieloma m\u00faltiplo.<\/strong><\/p>\n

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Para pacientes aptos com mieloma m\u00faltiplo recentemente diagnosticado, \u00e9 realizado um tratamento de indu\u00e7\u00e3o seguido pela consolida\u00e7\u00e3o de quimioterapia de alta dose com transplante de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas (ASZT). A fim de alcan\u00e7ar um bom controlo da doen\u00e7a durante um per\u00edodo t\u00e3o longo quanto poss\u00edvel, \u00e9 seguido um tratamento de consolida\u00e7\u00e3o e\/ou terapia de manuten\u00e7\u00e3o. O objectivo terap\u00eautico \u00e9 uma remiss\u00e3o molecular completa, se poss\u00edvel completa. Em doentes idosos e\/ou inaptos, o foco est\u00e1 em conseguir a melhor resposta poss\u00edvel ao tratamento de primeira linha com poucos efeitos secund\u00e1rios e a preserva\u00e7\u00e3o da qualidade de vida.<\/p>\n

Quase todos os doentes sofrem subsequentemente uma recidiva. Nesta situa\u00e7\u00e3o, as combina\u00e7\u00f5es lenalidomida\/dexametasona (RD) e bortezomib\/dexametasona (VD) foram os tratamentos padr\u00e3o durante muito tempo [1\u20133]. No entanto, ambas as subst\u00e2ncias s\u00e3o agora amplamente utilizadas no tratamento de primeira linha, o que significa que o n\u00famero de pacientes refract\u00e1rios a estes medicamentos est\u00e1 a aumentar. H\u00e1 j\u00e1 alguns anos que muitos medicamentos novos est\u00e3o dispon\u00edveis para estes pacientes. A escolha da terapia tem em conta as terapias anteriores (mudan\u00e7a de classe de subst\u00e2ncia, resposta, toler\u00e2ncia), idade, desempenho, comorbilidades e, claro, aprova\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a. Em doentes em forma com um per\u00edodo sem progress\u00e3o de pelo menos 12 meses ap\u00f3s uma primeira TSA, deve ser considerada uma segunda TSA, uma vez que os resultados ap\u00f3s a TSA de recupera\u00e7\u00e3o em tais doentes s\u00e3o equivalentes ou superiores aos das combina\u00e7\u00f5es de tr\u00eas drogas mais eficazes, com uma dura\u00e7\u00e3o de tratamento mais curta e custos totais mais baixos em m\u00e9dia (Tab. 1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n

Primeira reca\u00edda ap\u00f3s terapia baseada em bortezomib<\/h2>\n

Ap\u00f3s a terapia de primeira linha \u00e0 base de bortezomib, o tratamento com lenalidomida\/dexametasona foi sugerido aos doentes at\u00e9 h\u00e1 alguns anos atr\u00e1s [1,2]. Hoje, na segunda linha, com uma melhor sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o (PFS), o foco deve ser uma combina\u00e7\u00e3o de tr\u00eas drogas.<\/p>\n

A combina\u00e7\u00e3o de RD com o anticorpo monoclonal SLAMF7 (“mol\u00e9cula de activa\u00e7\u00e3o linfoc\u00edtica sinalizadora F7”) elotuzumab mostrou uma PFS mediana de 19,4 meses (vs. 14,9 meses com RD) no ensaio ELOQUENT-2. Foram inclu\u00eddos 646 pacientes com uma mediana de duas terapias anteriores. O tratamento com ERD foi continuado at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o ou efeitos secund\u00e1rios inaceit\u00e1veis. A taxa de resposta global (ORR) com ERD foi de 79% (vs. 66%). O tempo para o tratamento seguinte (TTNT) foi prolongado por um ano (33 vs. 21 meses), a sobreviv\u00eancia mediana no grupo ERD foi de 43,7 meses (vs. 39,6 meses). Os efeitos secund\u00e1rios mais comuns de grau 3 ou 4 foram hematol\u00f3gicos (neutropenia 34% vs. 44% e linfopenia 77% vs. 49%). Os benef\u00edcios cl\u00ednicos foram acompanhados de infec\u00e7\u00f5es mais frequentes (88% vs. 74%), especialmente o herpes zoster [6,7]. Na Su\u00ed\u00e7a, a combina\u00e7\u00e3o de elotuzumab com lenalidomida e dexametasona (ERD) \u00e9 aprovada a partir da segunda linha de terapia.<\/p>\n

Como outra terapia tripla, a combina\u00e7\u00e3o de lenalidomida\/dexametasona juntamente com o carfilzomibe, um inibidor do proteasoma de segunda gera\u00e7\u00e3o, \u00e9 aprovada a partir da segunda linha de terapia. No ensaio ASPIRE, esta combina\u00e7\u00e3o mostrou um prolongamento da mediana PFS por 8,7 meses (26,3 vs. 17,6 meses) em 792 pacientes, em compara\u00e7\u00e3o com o RD apenas. Carfilzomib com RD (KRD) foi administrado por um m\u00e1ximo de 18 ciclos, RD at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o. O ORR foi um impressionante 87,1% (vs. 66,7%), com uma taxa de RC para o KRD de 31,8% (vs. 9,3% no grupo RD). A sobreviv\u00eancia de 2 anos no grupo KRD foi de 73,3% (vs. 65%). O Carfilzomib \u00e9 administrado nesta combina\u00e7\u00e3o at\u00e9 um m\u00e1ximo de 27 mg\/m2 duas vezes por semana. A taxa de efeito secund\u00e1rio, tamb\u00e9m no que diz respeito \u00e0 neuropatia, \u00e9 compar\u00e1vel. De particular interesse foram os problemas card\u00edacos com carfilzomibe: dispneia (2,8% vs. 1,8%), insufici\u00eancia card\u00edaca (3,8% vs. 1,8%), doen\u00e7a card\u00edaca isqu\u00e9mica (3,3% vs. 2,1%), hipertens\u00e3o (4,3% vs. 1,8%) e insufici\u00eancia renal aguda (3,3% vs. 3,1%) [8].<\/p>\n

Primeira reca\u00edda ap\u00f3s terapia baseada em IMID<\/h2>\n

Ap\u00f3s terapia de primeira linha baseada em IMID, recomenda-se a terapia com inibidores proteas\u00f3micos como terapia de segunda linha. Tradicionalmente, a combina\u00e7\u00e3o bortezomib\/dexametasona (VD) \u00e9 utilizada [3]. A combina\u00e7\u00e3o de carfilzomibe com dexametasona (KD) provou ser mais eficaz no ensaio ENDEAVOR. A PFS mediana foi significativamente mais longa aos 18,7 vs. 9,4 meses em compara\u00e7\u00e3o com a VD. 54% dos 929 pacientes deste estudo foram pr\u00e9-tratados com bortezomib, embora n\u00e3o refract\u00e1rios. Tamb\u00e9m nestes pacientes, o PFS foi mais longo com KD, 15,6 vs. 8,1 meses. Carfilzomib foi administrado na dose de 56 mg\/m2 duas vezes por semana. Os eventos adversos mais comuns nesta dose inclu\u00edam anemia (14% vs. 10%), hipertens\u00e3o (9% vs. 3%), trombocitopenia (8% vs. 9%) e pneumonia (7% vs. 8%), enquanto a ocorr\u00eancia de polineuropatias de grau 2 ou superior era significativamente menos frequente com o carfilzomib (6% vs. 32%) [9]. Carfilzomib n\u00e3o est\u00e1 licenciado na Su\u00ed\u00e7a para esta dosagem.<\/p>\n

O padr\u00e3o na primeira reca\u00edda deve ser uma combina\u00e7\u00e3o tripla, se poss\u00edvel. Uma combina\u00e7\u00e3o bastante favor\u00e1vel \u00e9 bortezomib\/dexametasona em combina\u00e7\u00e3o com ciclofosfamida (VCD ou CyBorD). Contudo, este tratamento s\u00f3 \u00e9 aprovado na Su\u00ed\u00e7a para tratamento por indu\u00e7\u00e3o antes de um ASZT planeado. Em contraste, o regime de KRD significativamente mais caro \u00e9 aprovado a partir da segunda linha de terapia.<\/p>\n

Tratamento de outras recidivas<\/h2>\n

A partir da terceira linha de terapia (ap\u00f3s falha de bortezomib e lenalidomida), a combina\u00e7\u00e3o de pomalidomida com dexametasona (Pom\/D) \u00e9 aprovada na Su\u00ed\u00e7a [10]. Devido ao elevado custo, a dose aprovada (4 mg\/d) foi recentemente questionada a favor de um regime de altern\u00e2ncia (4 mg de dois em dois dias), o que \u00e9 potencialmente significativo em termos de economia da sa\u00fade [11]. Semelhante ao carfilzomibe, as quest\u00f5es sobre a dosagem ideal na terapia do mieloma m\u00faltiplo foram insatisfatoriamente resolvidas no ritmo agitado do lan\u00e7amento de produtos.<\/p>\n

Como medicamento adicional, o panobin\u00f3stato inibidor deacetylase histone em combina\u00e7\u00e3o com VD \u00e9 aprovado a partir da terceira linha. No estudo PANORAMA-1, 768 pacientes com pr\u00e9-tratamento intensivo foram tratados com panobin\u00f3stato\/VD ou panobin\u00f3stato\/VD. Tratamento placebo\/VD. O Panobinostat \u00e9 dado peroralmente tr\u00eas dias por semana nas semanas 1 e 2 num ciclo de 21 dias, para al\u00e9m do VD. Houve uma melhoria na mediana PFS de quase quatro meses (12 vs. 8 meses) com a mesma sobreviv\u00eancia global. O ORR com panobinostato\/VD foi de 60,7%, com uma resposta completa alcan\u00e7ada em 11% dos pacientes e uma resposta parcial muito boa em 17%. Os efeitos secund\u00e1rios n\u00e3o hematol\u00f3gicos mais comuns inclu\u00edam diarreia (68% vs. 42%), astenia ou fadiga (57% vs. 41%) e neuropatia perif\u00e9rica (61% vs. 67%). Os efeitos secund\u00e1rios hematol\u00f3gicos significativos foram tamb\u00e9m mais frequentes sob o panobinostato [12].<\/p>\n

O primeiro inibidor do proteasoma peroralmente dispon\u00edvel, ixazomib, \u00e9 aprovado na Su\u00ed\u00e7a em combina\u00e7\u00e3o com lenalidomida e dexametasona da terceira linha de terapia (ou da segunda linha de terapia se estiverem presentes caracter\u00edsticas de alto risco). O ensaio TOURMALINE-MM1 comparou o ixazomib em combina\u00e7\u00e3o com RD versus placebo\/RD. A PFS mediana foi significativamente mais longa no grupo ixazomib (20,6 vs. 14,7 meses). A toler\u00e2ncia hematol\u00f3gica de ambas as terapias era compar\u00e1vel. A neuropatia perif\u00e9rica ocorreu em 27% dos doentes (contra 22%) com ixazomib [13]. Sendo uma terapia completamente peroral, esta combina\u00e7\u00e3o \u00e9 sem d\u00favida amiga do paciente.<\/p>\n

Em doentes que s\u00e3o refract\u00e1rios a pelo menos um inibidor proteas\u00f3mico e um agente imunomodulador, ou que tenham tido pelo menos tr\u00eas terapias anteriores, o anticorpo monoclonal CD38 daratumumab tamb\u00e9m pode ser administrado na Su\u00ed\u00e7a. Como monoterapia, o daratumumab mostra taxas de resposta de cerca de 30% [14]. O anticorpo, que \u00e9 inicialmente administrado semanalmente, representa um desafio para os ambulat\u00f3rios de oncologia quando utilizado mais amplamente, dada a longa dura\u00e7\u00e3o da infus\u00e3o de nove horas para a primeira administra\u00e7\u00e3o (e ainda pelo menos cinco horas a partir da terceira administra\u00e7\u00e3o). Daratumumab \u00e9 tamb\u00e9m recentemente aprovado na segunda linha em combina\u00e7\u00e3o com dexametasona e bortezomib ou lenalidomida.<\/p>\n

Outras op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

Na literatura em r\u00e1pido crescimento podem encontrar-se v\u00e1rios outros regimes terap\u00eauticos para o tratamento do mieloma m\u00faltiplo reca\u00eddo.<\/p>\n

No ensaio CASTOR, 498 pacientes com uma mediana de duas terapias anteriores foram randomizados para daratumumab\/VD (Dara\/VD) ou apenas para VD. Em ambos os bra\u00e7os de tratamento, a VD foi parada ap\u00f3s oito ciclos cada, e o daratumumab podia ser continuado at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o. Ap\u00f3s um seguimento m\u00e9dio de 7,4 meses, houve um PFS significativamente prolongado no grupo daratumumab. O ORR foi significativamente mais elevado no bra\u00e7o daratumumab (82,9% vs 63,2%) e, em particular, as taxas de remiss\u00e3o parcial muito boa ou melhor foram quase duplicadas (59,2% vs 29,1%) [15].<\/p>\n

No estudo POLLUX, 569 pacientes pr\u00e9-tratados com pelo menos uma terapia receberam RD ou a combina\u00e7\u00e3o com daratumumab. Ap\u00f3s um seguimento m\u00e9dio de 13,5 meses, a an\u00e1lise intercalar mostrou um PFS prolongado no grupo experimental (n\u00e3o atingido vs. 18,4 meses). O ORR tamb\u00e9m foi mais elevado no bra\u00e7o daratumumab a 92,9% (vs 76,4%), assim como a taxa de remiss\u00f5es completas (43,1% vs 19,2%) [16]. O principal problema com a utiliza\u00e7\u00e3o deste anticorpo s\u00e3o as reac\u00e7\u00f5es de infus\u00e3o e trombopenia.<\/p>\n

H\u00e1 tamb\u00e9m dados para combina\u00e7\u00f5es de Pom\/D com uma terceira subst\u00e2ncia para mieloma recidivante, por exemplo, em combina\u00e7\u00e3o com 400 mg semanais de ciclofosfamida peroral (PomCyDex) ou bortezomib (PVD) [17,18]. Ambos os estudos inclu\u00edram doentes com mieloma refletor de lenalidomida. A monoterapia com bendamustina tamb\u00e9m pode ser utilizada, especialmente em doentes com insufici\u00eancia renal ou que necessitem de di\u00e1lise [19]. Esta \u00faltima n\u00e3o \u00e9 aprovada para esta indica\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

Em dois ensaios inovadores da fase II, a Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a para a Investiga\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica do Cancro (SAKK) testou a combina\u00e7\u00e3o de nelfinavir com VD resp. RD investigado. Isto foi baseado em observa\u00e7\u00f5es de que este medicamento para o VIH pode restaurar a sensibilidade aos dois medicamentos para o mieloma m\u00faltiplo. No ensaio SAKK 39\/13, foi alcan\u00e7ado um ORR promissor de 65% numa popula\u00e7\u00e3o com um pr\u00e9-tratamento muito intenso e frequentemente bortezomibe e lenalidomida-refract\u00e1ria [20]. Outros estudos SAKK com combina\u00e7\u00f5es de nelfinavir est\u00e3o a ser planeados.<\/p>\n

Perspectivas<\/h2>\n

Os dados at\u00e9 \u00e0 data sobre inibidores de mieloma m\u00faltiplo em pontos de controlo n\u00e3o s\u00e3o muito promissores. Em contraste, na sequ\u00eancia da aprova\u00e7\u00e3o pela FDA da terapia celular CAR-T para doentes jovens com reca\u00eddas ou TODOS refract\u00e1rios, esta op\u00e7\u00e3o de tratamento tornou-se o foco de interesse tamb\u00e9m para os doentes com mieloma m\u00faltiplo. Isto baseia-se em dados de ensaios cl\u00ednicos iniciais em doentes com mieloma m\u00faltiplo com c\u00e9lulas BCMA-CAR-T (“antig\u00e9nio de matura\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas B”) com taxas de remiss\u00e3o de cerca de 100% [21\u201323].<\/p>\n

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Registaram-se progressos sem precedentes na terapia do mieloma m\u00faltiplo. Embora o tempo m\u00e9dio de sobreviv\u00eancia h\u00e1 15 anos ainda fosse de dois a tr\u00eas anos, hoje em dia 40% dos doentes com mieloma m\u00faltiplo vivem dez anos ou mais. No entanto, esta melhoria reflectiu-se tamb\u00e9m nos custos de tratamento (tab. 1) <\/strong>. Estes \u00faltimos devem ser tidos em conta pelos v\u00e1rios actores do sistema de sa\u00fade, especialmente porque os novos medicamentos muito caros ir\u00e3o avan\u00e7ar para a linha da frente. Para ficar com o exemplo do daratumumab, isto tamb\u00e9m aumentar\u00e1 a press\u00e3o organizacional, infra-estrutural e pessoal sobre as cl\u00ednicas e pr\u00e1ticas ambulat\u00f3rias oncol\u00f3gicas devido apenas \u00e0 longa dura\u00e7\u00e3o da infus\u00e3o (Tab. 2) <\/strong>. A aplica\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea deste anticorpo aliviaria o problema [24].<\/p>\n

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Para al\u00e9m da sua efic\u00e1cia, o tratamento de doen\u00e7as n\u00e3o incur\u00e1veis deve melhorar principalmente a qualidade de vida. Para os novos medicamentos, estes dados ainda est\u00e3o em falta, ou a qualidade de vida era apenas um par\u00e2metro secund\u00e1rio [25].<\/p>\n

Em resumo, os doentes com mieloma m\u00faltiplo t\u00eam hoje uma variedade de novas op\u00e7\u00f5es de tratamento. Se poss\u00edvel, os pacientes devem ser inclu\u00eddos nos estudos (por exemplo, o SAKK). Seria desej\u00e1vel que os protocolos examinassem cada vez mais tamb\u00e9m as sequ\u00eancias terap\u00eauticas e a qualidade de vida.<\/p>\n

Figura 1<\/strong> resume o algoritmo de tratamento do mieloma m\u00faltiplo recidivado.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A escolha da terapia de reca\u00edda depende do pr\u00e9-tratamento (classe de subst\u00e2ncia, resposta e toler\u00e2ncia), idade, desempenho e comorbilidades dos pacientes, bem como da aprova\u00e7\u00e3o dos medicamentos.<\/li>\n
  • O padr\u00e3o no tratamento de recorr\u00eancia s\u00e3o combina\u00e7\u00f5es triplas com um inibidor de proteasoma e\/ou um IMID, dependendo do pr\u00e9-tratamento.<\/li>\n
  • As terapias de anticorpos desempenham um papel importante no tratamento do mieloma m\u00faltiplo.<\/li>\n
  • Os doentes com mieloma devem ser sempre tratados em protocolos (por exemplo, SAKK), se poss\u00edvel.<\/li>\n
  • A terapia com c\u00e9lulas T da CAR pode tornar-se uma op\u00e7\u00e3o promissora no mieloma m\u00faltiplo.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Weber DM, et al: Lenalidomida mais dexametasona para mieloma m\u00faltiplo reca\u00eddo na Am\u00e9rica do Norte. N Engl J Med 2007; 357(21): 2133-2142.<\/li>\n
    2. Dimopoulos M, et al: Lenalidomida mais dexametasona para mieloma m\u00faltiplo recidivante ou refract\u00e1rio. N Engl J Med 2007; 357(21): 2123-2132.<\/li>\n
    3. Richardson PG, et al: Bortezomib ou dexametasona de alta dose para mieloma m\u00faltiplo recidivado. N Engl J Med 2005; 352(24): 2487-2498.<\/li>\n
    4. Grovdal M, et al.: Transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais versus novos medicamentos ou quimioterapia convencional para pacientes com mieloma m\u00faltiplo recidivado ap\u00f3s ASCT anterior. Transplante de medula \u00f3ssea 2015; 50(6): 808-812.<\/li>\n
    5. Giralt S, et al.: American Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of Blood and Marrow Transplantation, Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, e International Myeloma Working Group Consensus Conference on Salvage Hematopoietic Cell Transplantation in Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant 2015; 21(12): 2039-2051.<\/li>\n
    6. Dimopoulos MA, et al: Elotuzumab mais lenalidomida\/dexametasona para mieloma m\u00faltiplo recidivante ou refract\u00e1rio: ELOQUENT-2 acompanhamento e an\u00e1lises post-hoc sobre sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o e crescimento tumoral. Br J Haematol 2017; 178(6): 896-905.<\/li>\n
    7. Lonial S, et al: Elotuzumab Therapy for Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med 2015; 373(7): 621-631.<\/li>\n
    8. Stewart AK, et al: Carfilzomib, lenalidomida, e dexametasona para mieloma m\u00faltiplo recidivado. N Engl J Med 2015; 372(2): 142-152.<\/li>\n
    9. Dimopoulos MA, et al: Carfilzomib e dexametasona versus bortezomib e dexametasona para doentes com mieloma m\u00faltiplo recidivado ou refract\u00e1rio (ENDEAVOR): um estudo randomizado, fase 3, r\u00f3tulo aberto, multic\u00eantrico. Lancet Oncol 2016; 17(1): 27-38.<\/li>\n
    10. Dimopoulos MA, et al: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia da pomalidomida mais baixa dose de dexametasona em STRATUS (MM-010): um estudo de fase 3b no mieloma m\u00faltiplo refract\u00e1rio. Sangue 2016; 128(4): 497-503.<\/li>\n
    11. Zander T, et al.: Spotlight on pomalidomide: poderia menos ser mais? Leucemia 2017; 31(9): 1987-1989.<\/li>\n
    12. San-Miguel JF, et al: Panobinostat plus bortezomib e dexametasona versus placebo plus bortezomib e dexametasona em doentes com mieloma m\u00faltiplo recidivado ou recidivado e refract\u00e1rio: um ensaio multic\u00eantrico, aleat\u00f3rio, duplo-cego fase 3. Lancet Oncol 2014; 15(11): 1195-1206.<\/li>\n
    13. Moreau P, et al: Ixazomib oral, lenalidomida, e dexametasona para o mieloma m\u00faltiplo. N Engl J Med 2016; 374(17): 1621-1634.<\/li>\n
    14. Usmani SZ, et al: Efic\u00e1cia cl\u00ednica da monoterapia de daratumumab em doentes com mieloma m\u00faltiplo altamente pr\u00e9-tratados reca\u00eddos ou refract\u00e1rios. Sangue 2016; 128(1): 37-44.<\/li>\n
    15. Palumbo A, et al: Daratumumab, Bortezomib, e Dexamethasone para o Mieloma M\u00faltiplo. N Engl J Med 2016; 375(8): 754-766.<\/li>\n
    16. Dimopoulos MA, et al: Daratumumab, Lenalidomida, e Dexametasona para o Mieloma M\u00faltiplo. N Engl J Med 2016; 375(14): 1319-1331.<\/li>\n
    17. Baz RC, et al: Estudo aleat\u00f3rio multic\u00eantrico fase 2 de pomalidomida, ciclofosfamida, e dexametasona em mieloma refract\u00e1rio recidivado. Sangue 2016; 127(21): 2561-2568.<\/li>\n
    18. Paludo J, et al: Pomalidomida, bortezomibe, e dexametasona para doentes com mieloma m\u00faltiplo refract\u00e1rio de lenalidomida recidivante. Sangue 2017; 130(10): 1198-1204.<\/li>\n
    19. Hoy SM: Bendamustine: uma revis\u00e3o da sua utiliza\u00e7\u00e3o no tratamento da leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica, do linfoma n\u00e3o-Hodgkin indolente rituximab-refract\u00e1rio e do mieloma m\u00faltiplo. Drogas 2012; 72(14): 1929-1950.<\/li>\n
    20. Driessen C, et al: O inibidor de protease HIV Nelfinavir em combina\u00e7\u00e3o com Bortezomib e Dexametasona (NVd) tem excelente actividade em doentes com mieloma m\u00faltiplo avan\u00e7ado, inibidor-refract\u00e1rio protease: um ensaio de Fase II multic\u00eantrico (SAKK 39\/13). Sangue 2016; 128: Resumo 487.<\/li>\n
    21. Ali SA, et al: As c\u00e9lulas T que expressam um receptor antig\u00e9nio quim\u00e9rico anti-madurecimento de c\u00e9lulas B causam remiss\u00f5es de mieloma m\u00faltiplo. Sangue 2016; 128(13): 1688-1700.<\/li>\n
    22. Berdeja J, et al: Primeiro estudo multic\u00eantrico em humanos da terapia com c\u00e9lulas T anti-BCMA CAR bb2121 para mieloma m\u00faltiplo recidivante\/refract\u00e1rio: Resultados actualizados. J Clin Oncol 2017; 35(15 suppl): 3010.<\/li>\n
    23. Fan F, et al: Remiss\u00f5es duradouras com c\u00e9lulas T quim\u00e9ricas espec\u00edficas do receptor de antig\u00e9nio quim\u00e9rico (CAR)-modificado BCMA em doentes com mieloma m\u00faltiplo refract\u00e1rio\/relapsado. J Clin Oncol 2017; 35(18 suppl): 3001.<\/li>\n
    24. Usmani S, et al: Open-Label, Multicenter, Dose Escalada Fase 1b Estudo para Avaliar a Entrega Subcut\u00e2nea de Daratumumab em Pacientes (pts) com Mieloma M\u00faltiplo Relapsado ou Refract\u00e1rio (PAVO). Sangue 2016; 128: Resumo 1149.<\/li>\n
    25. Kvam AK, Waage A: Qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade em doentes com mieloma m\u00faltiplo – ser\u00e1 que isso importa? Haematologica 2015; 100(6): 704-705.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(5): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Factores como o pr\u00e9-tratamento, idade, desempenho e comorbilidades do doente determinam a terapia de reca\u00edda no mieloma m\u00faltiplo. Os padr\u00f5es s\u00e3o combina\u00e7\u00f5es triplas com um inibidor de proteasoma e\/ou um…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71456,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Op\u00e7\u00f5es na terapia da recidiva do mieloma m\u00faltiplo","footnotes":""},"category":[11521,11524,11365,11379,11551],"tags":[13799,36247,36265,13892,27510,36254,36260],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339086","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-anticorpo-pt-pt","tag-imid-pt-pt","tag-inibidor-do-proteasoma","tag-mieloma-multiplo-pt-pt","tag-terapia-com-celulas-t-da-car","tag-terapia-recorrente","tag-tripla-combinacao","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-22 07:00:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339092,"slug":"que-viene-despues-de-la-primera-linea","post_title":"\u00bfQu\u00e9 viene despu\u00e9s de la primera l\u00ednea?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-viene-despues-de-la-primera-linea\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339086","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339086"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339086\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71456"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339086"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339086"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339086"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339086"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}