{"id":339111,"date":"2017-11-02T01:00:00","date_gmt":"2017-11-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/protocolos-de-tratamento-na-era-das-substancias-modernas\/"},"modified":"2017-11-02T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-02T00:00:00","slug":"protocolos-de-tratamento-na-era-das-substancias-modernas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/protocolos-de-tratamento-na-era-das-substancias-modernas\/","title":{"rendered":"Protocolos de tratamento na era das subst\u00e2ncias modernas"},"content":{"rendered":"

Estamos na era das novas subst\u00e2ncias eficientes contra o mieloma m\u00faltiplo. No entanto, a quimioterapia de alta dose seguida de transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais continua a ser uma parte essencial do tratamento de primeira linha de pacientes biologicamente aptos.<\/strong><\/p>\n

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Em 2017, o tratamento de primeira linha do mieloma m\u00faltiplo continuar\u00e1 a basear-se na qualifica\u00e7\u00e3o ou n\u00e3o de um doente para quimioterapia de alta dose com melfalanina seguida de transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais (ASZT). H\u00e1 alguns anos, um ensaio aleat\u00f3rio da fase III mostrou que a quimioterapia de alta dose n\u00e3o deve ser abandonada em doentes eleg\u00edveis para transplantes, mesmo na era dos novos medicamentos espec\u00edficos para mieloma [1]. A principal cr\u00edtica a este estudo foi que, em vez das combina\u00e7\u00f5es de tr\u00eas drogas actualmente recomendadas \u00e0 base de bortezomib, apenas uma combina\u00e7\u00e3o de duas drogas com lenalidomida e dexametasona (RD) foi utilizada como terapia de indu\u00e7\u00e3o, o que \u00e9 menos eficaz em termos de taxas de resposta.<\/p>\n

Dois grandes estudos foram apresentados nos \u00faltimos meses, nos quais as terapias de indu\u00e7\u00e3o utilizadas cumprem as normas actuais. No ensaio EMN02\/HOVON95, bortezomib, ciclofosfamida e dexametasona (VCD) foram utilizados como indu\u00e7\u00e3o, ap\u00f3s o que os doentes receberam uma a duas quimioterapias\/ASCT de dose elevada ou intensifica\u00e7\u00e3o convencional com bortezomib, melphalan e prednisona (VMP), dependendo do centro. Para al\u00e9m de uma segunda aleatoriza\u00e7\u00e3o entre curta ou nenhuma consolida\u00e7\u00e3o, todos os pacientes receberam terapia de manuten\u00e7\u00e3o com lenalidomida at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o. Com o tratamento mais intensivo, a sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o dos pacientes poderia ser significativamente melhorada. O ensaio EMN02\/HOVON95 foi o primeiro a testar prospectivamente o valor da consolida\u00e7\u00e3o com dois ciclos de bortezomib, lenalidomida e dexametasona (VRD). Esta medida tamb\u00e9m melhorou mais uma vez a sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o (PFS) dos pacientes [2,3]. A quest\u00e3o da consolida\u00e7\u00e3o ap\u00f3s quimioterapia de alta dose\/ASCT foi tamb\u00e9m real\u00e7ada no estudo STAMINA. A indu\u00e7\u00e3o n\u00e3o foi pr\u00e9-especificada e os pacientes foram aleatorizados para receberem mais quimioterapia de alta dose em termos de transplante em tandem, quatro ciclos de VRD, ou nenhuma consolida\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a primeira quimioterapia de alta dose com ASZT. Subsequentemente, todos os pacientes receberam lenalidomida como terapia de manuten\u00e7\u00e3o. Neste estudo, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as entre os tr\u00eas bra\u00e7os, de modo que o benef\u00edcio da terapia de consolida\u00e7\u00e3o, seja com uma segunda quimioterapia de alta dose ou a combina\u00e7\u00e3o convencional de VRD, parece question\u00e1vel. Contudo, ao avaliar este estudo, deve-se ter em conta que nem o tipo nem a dura\u00e7\u00e3o do tratamento por indu\u00e7\u00e3o (em contraste com o estudo EMN02\/HOVON95) foi predeterminado e que cerca de um ter\u00e7o dos pacientes no bra\u00e7o tandem n\u00e3o tinha recebido a segunda quimioterapia de alta dose, o que reduz um pouco o significado do estudo [4].<\/p>\n

O ensaio franc\u00eas IFM utilizou bortezomib, lenalidomida e dexametasona (VRD) como indu\u00e7\u00e3o, e os pacientes receberam quimioterapia de alta dose com ASZT seguida de mais dois ciclos de VRD como consolida\u00e7\u00e3o ap\u00f3s tr\u00eas ciclos, ou continuaram o tratamento de VRD com mais cinco ciclos para uma dura\u00e7\u00e3o total de tratamento de oito ciclos. Em ambos os bra\u00e7os, os pacientes tamb\u00e9m receberam terapia de manuten\u00e7\u00e3o com lenalidomida e dexametasona at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o. Com doses elevadas de quimioterapia\/ASCT, foram observadas melhores taxas de resposta e um prolongamento da PFS [5]. O facto de n\u00e3o ter sido observada qualquer diferen\u00e7a na sobreviv\u00eancia global sugere que a quimioterapia retardada de alta dose com ASZT em recidiva tamb\u00e9m \u00e9 conceb\u00edvel como uma op\u00e7\u00e3o de salvamento. Uma vez que a profundidade da resposta e a dura\u00e7\u00e3o at\u00e9 \u00e0 pr\u00f3xima terapia no mieloma m\u00faltiplo s\u00e3o marcadores fi\u00e1veis para o progn\u00f3stico do doente, a quimioterapia de alta dose deve permanecer integrada nas futuras estrat\u00e9gias de tratamento inicial de doentes biologicamente aptos, juntamente com subst\u00e2ncias da nova gera\u00e7\u00e3o que s\u00e3o t\u00e3o potentes quanto poss\u00edvel.<\/p>\n

Protocolo de indu\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

No que diz respeito ao protocolo de indu\u00e7\u00e3o \u00f3ptimo, novos conhecimentos foram obtidos nos \u00faltimos anos: No estudo franc\u00eas IFM2013-04, uma combina\u00e7\u00e3o de bortezomib, a subst\u00e2ncia imunomoduladora talidomida e dexametasona (VTD) alcan\u00e7ou taxas de resposta melhores\/baixas do que a combina\u00e7\u00e3o de bortezomib, ciclofosfamida e dexametasona (VCD), que tamb\u00e9m \u00e9 muito frequentemente utilizada na Su\u00ed\u00e7a. No entanto, o VTD est\u00e1 associado a taxas mais elevadas de polineuropatias (por vezes irrevers\u00edveis) [6]. Uma vez que n\u00e3o se pode avaliar at\u00e9 que ponto uma utiliza\u00e7\u00e3o posterior de subst\u00e2ncias potencialmente neurop\u00e1ticas poderia ser afectada por isto, muitos hemato-oncologistas est\u00e3o relutantes em utilizar esta combina\u00e7\u00e3o eficaz. Recentemente, o ensaio americano SWOG S-0777 testou a combina\u00e7\u00e3o de bortezomib, lenalidomida e dexametasona (VRD) como terapia de primeira linha contra lenalidomida e dexametasona (RD). A lenalidomida \u00e9 um imunomodulador de segunda gera\u00e7\u00e3o (IMID) e um desenvolvimento posterior da talidomida. \u00c9 mais eficaz e praticamente n\u00e3o causa neuropatias. A quimioterapia de alta dose com ASZT n\u00e3o foi parte integrante do tratamento de primeira linha neste estudo. Na altura da avalia\u00e7\u00e3o final, cerca de 10% dos pacientes tinham abandonado o estudo por causa disto e foram censurados nesta altura. O tratamento com VRD conduziu a uma melhoria significativa da PFS e da sobreviv\u00eancia global dos pacientes em compara\u00e7\u00e3o com o RD [7]. Com base nestes dados, de acordo com os conhecimentos actuais, o VRD pode ser considerado o tratamento de primeira linha mais eficaz, independentemente de o paciente vir ou n\u00e3o a receber um transplante. No entanto, o perfil de efeitos secund\u00e1rios \u00e9 correspondentemente pior do que o das DR, pelo que se aconselha cautela, especialmente em doentes idosos e fr\u00e1geis. Para estes pacientes, o DR continua a ser uma op\u00e7\u00e3o muito boa para a terapia de primeira linha. Se o tratamento com DR deve ser realizado at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o ou apenas durante um total de 18 meses n\u00e3o p\u00f4de ser respondido com absoluta certeza, mesmo ap\u00f3s a \u00faltima an\u00e1lise final do PRIMEIRO estudo. Embora o RD \u00e0 progress\u00e3o tenha mostrado uma melhoria em PFS e sobreviv\u00eancia global em compara\u00e7\u00e3o com a combina\u00e7\u00e3o padr\u00e3o de melfalanina, prednisona e talidomida (MPT), a sobreviv\u00eancia global n\u00e3o foi melhor em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento com RD dado apenas durante 18 meses [8]. Outra op\u00e7\u00e3o adequada para pacientes idosos n\u00e3o transplant\u00e1veis \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de duas drogas: bortezomib e dexametasona (VD). A combina\u00e7\u00e3o de bortezomib, melphalan e prednisone (VMP) pode ainda ser considerada uma op\u00e7\u00e3o de acordo com os resultados do ensaio VISTA, especialmente porque n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel uma compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria com o VRD. Apesar de todas as limita\u00e7\u00f5es estat\u00edsticas de uma compara\u00e7\u00e3o de estudo cruzado, pode no entanto afirmar-se que a sobreviv\u00eancia global dos pacientes n\u00e3o transplantados tratados com VRD no estudo SWOG foi significativamente mais elevada em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes tratados com VMP no estudo VISTA. Para conseguir uma resposta profunda e duradoura, \u00e9 necess\u00e1ria uma dura\u00e7\u00e3o suficientemente longa da terapia, durante um per\u00edodo de doze (VMP) a pelo menos 18 (VRD ou RD) meses. Em pacientes mais idosos, em particular, deve ser prestada aten\u00e7\u00e3o \u00e0 tolerabilidade e ao desenvolvimento de efeitos secund\u00e1rios como a polineuropatia e a adinamia, para que a dose do medicamento possa ser ajustada a tempo ou o tratamento interrompido, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

O VRD ainda n\u00e3o est\u00e1 aprovado como terapia de primeira linha na Su\u00ed\u00e7a, pelo que a cobertura de custos pelo seguro de sa\u00fade deve ser solicitada antes de se iniciar o tratamento. Como o tratamento a longo prazo com lenalidomida, em particular, pode prejudicar a reserva de medula \u00f3ssea e, portanto, tamb\u00e9m a mobiliza\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas estaminais, \u00e9 necess\u00e1rio um contacto precoce com o centro de transplante, especialmente para os pacientes mais jovens, a fim de se poder planear atempadamente a recolha e o transplante de c\u00e9lulas estaminais.<\/p>\n

Conserva\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A terapia de manuten\u00e7\u00e3o com lenalidomida pode agora ser considerada o tratamento padr\u00e3o ap\u00f3s a conclus\u00e3o do tratamento prim\u00e1rio. Numa grande an\u00e1lise conjunta dos dados dispon\u00edveis dos ensaios, isto mostrou uma melhoria na sobreviv\u00eancia global dos pacientes, com excep\u00e7\u00e3o do subgrupo de pacientes com constela\u00e7\u00f5es citogen\u00e9ticas de alto risco [9]. Estes pacientes beneficiam, em vez disso, de terapia de manuten\u00e7\u00e3o com bortezomib [10].<\/p>\n

Terapia anti-resorpitiva<\/h2>\n

Todos os doentes com mieloma m\u00faltiplo rec\u00e9m-diagnosticado que necessitem de terapia devem tamb\u00e9m receber terapia anti-ressortiva com \u00e1cido zoledr\u00f3nico, uma vez que isto n\u00e3o s\u00f3 reduz a taxa de complica\u00e7\u00f5es relacionadas com o esqueleto, como tamb\u00e9m pode influenciar favoravelmente a sobreviv\u00eancia global [11]. Em caso de intoler\u00e2ncia ou contra-indica\u00e7\u00f5es existentes para a administra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido zoledr\u00f3nico, por exemplo, insufici\u00eancia renal grave, a administra\u00e7\u00e3o de denosumab pode ser considerada, embora tamb\u00e9m aqui se deva pedir \u00e0 seguradora do doente que cubra os custos de antem\u00e3o [12].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Palumbo A, et al: Transplante aut\u00f3logo e terapia de manuten\u00e7\u00e3o em mieloma m\u00faltiplo. N Engl J Med 2014 Set 4; 371(10): 895-905.<\/li>\n
  2. Cavo M, et al: Intensification Therapy with Bortezomib-Melphalan-Prednisone Versus Autologous Stem Cell Transplantation for Newly Diagnosed Multiple Myeloma: An Intergroup, Multicenter, Phase III Study of the European Myeloma Network (EMN02\/HO95 MM Trial). ASH 2016; Resumo 673.<\/li>\n
  3. Sonneveld P, et al: Consolida\u00e7\u00e3o Seguida de Terapia de Manuten\u00e7\u00e3o Contra Manuten\u00e7\u00e3o Sozinha em Pacientes com Mieloma M\u00faltiplo (MM) Recentemente Diagnosticados, Transplante Eleg\u00edvel: Um Estudo Aleat\u00f3rio de Fase 3 da Rede Europeia do Mieloma M\u00faltiplo (EMN02\/HO95 MM Trial). ASH 2016; Resumo 242.<\/li>\n
  4. Stadtmauer EA, et al.Compara\u00e7\u00e3o do transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas hematopoi\u00e9ticas (AutoHCT), Bortezomib, Lenalidomida (Len) e Dexametasona (RVD) Consolida\u00e7\u00e3o com Len Maintenance (ACM), Tandem Autohct com Len Maintenance (TAM) e Autohct com Len Maintenance (AM) para tratamento inicial de doentes com mieloma m\u00faltiplo (MM): Resultados prim\u00e1rios do ensaio aleat\u00f3rio Fase III da Rede de Ensaios Cl\u00ednicos de Transplante de Sangue e Medula \u00d3ssea (BMT CTN 0702 – StaMINA Trial). ASH 2016; LBA-1.<\/li>\n
  5. Attal M, et al: Lenalidomida, Bortezomib, e Dexametasona com Transplante para Mieloma M\u00faltiplo. N Engl J Med 2017 Abr 6; 376(14): 1311-1320.<\/li>\n
  6. Moreau P, et al: VTD \u00e9 superior ao VCD antes da terapia intensiva no mieloma m\u00faltiplo: resultados do poss\u00edvel ensaio IFM2013-04. Sangue 2016 26 de Maio; 127(21): 2569-2574.<\/li>\n
  7. Durie BG, et al: Bortezomib com lenalidomida e dexametasona versus lenalidomida e dexametasona isoladamente em doentes com mieloma m\u00faltiplo recentemente diagnosticado sem inten\u00e7\u00e3o de transplante imediato de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas (SWOG S0777): um ensaio aleat\u00f3rio, com r\u00f3tulo aberto, fase 3. Lancet 2017 Fev 4; 389(10068): 519-527.<\/li>\n
  8. Hulin C, et al: Updated Outcomes and Impact of Age With Lenalidomide and Low-Dose Dexamethasone or Melphalan, Prednisone, and Thalidomide in the Randomized, Phase III FIRST Trial. J Clin Oncol 2016 Oct 20; 34(30): 3609-3617.<\/li>\n
  9. McCarthy PL, et al: Manuten\u00e7\u00e3o da lenalidomida ap\u00f3s transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais em mieloma m\u00faltiplo rec\u00e9m-diagnosticado: Uma Meta-An\u00e1lise. J Clin Oncol 2017 Jul 25: JCO2017726679. DOI: 10.1200\/JCO.2017.72.6679 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  10. Goldschmid H, et al: Bortezomib antes e depois da terapia de altas doses no mieloma: resultados a longo prazo do ensaio de fase III HOVON-65\/GMMG-HD4. Leucemia 2017 Jul 4. DOI: 10.1038\/leu.2017.211 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  11. Morgan GJ, et al: Seguimento a longo prazo do ensaio MRC Myeloma IX: Resultados de sobreviv\u00eancia com bisfosfonato e tratamento com talidomida. Clin Cancer Res 2013 Nov 1; 19(21): 6030-6038.<\/li>\n
  12. Raje N, et al: Um Ensaio Internacional, Aleat\u00f3rio, Duplo Cego Comparando Denosumab com \u00c1cido Zoledr\u00f3nico (ZA) para o Tratamento da Doen\u00e7a \u00d3ssea em Doentes (Pts) com Mieloma M\u00faltiplo Recentemente Diagnosticado.16\u00ba<\/sup> Workshop Internacional sobre Mieloma M\u00faltiplo (IMW) 2017; Resumo 546.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2017; 5(5): 13-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Estamos na era das novas subst\u00e2ncias eficientes contra o mieloma m\u00faltiplo. No entanto, a quimioterapia de alta dose seguida de transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais continua a ser uma parte…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71446,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia para o diagn\u00f3stico inicial do mieloma m\u00faltiplo","footnotes":""},"category":[11521,11524,11365,11379,11551],"tags":[36361,36364,31958,13892,12890,20797,36369],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339111","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-bortezomib-pt-pt","tag-diagnostico-inicial","tag-lenalidomida-pt-pt","tag-mieloma-multiplo-pt-pt","tag-quimioterapia","tag-terapia-de-manutencao","tag-transplante-de-celulas-estaveis","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 22:37:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339117,"slug":"protocolos-de-tratamiento-en-la-era-de-las-sustancias-modernas","post_title":"Protocolos de tratamiento en la era de las sustancias modernas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/protocolos-de-tratamiento-en-la-era-de-las-sustancias-modernas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339111","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339111"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339111\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71446"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339111"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339111"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339111"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339111"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}