{"id":339118,"date":"2017-11-05T01:00:00","date_gmt":"2017-11-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-velho-doente-na-mesa-de-cirurgia\/"},"modified":"2017-11-05T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-05T00:00:00","slug":"o-velho-doente-na-mesa-de-cirurgia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-velho-doente-na-mesa-de-cirurgia\/","title":{"rendered":"O velho doente na mesa de cirurgia"},"content":{"rendered":"

O n\u00famero de idosos com necessidade de cirurgia est\u00e1 constantemente a aumentar. Ao mesmo tempo, por\u00e9m, o risco perioperat\u00f3rio aumenta acentuadamente com a idade. A decis\u00e3o cir\u00fargica e as medidas de acompanhamento tornam-se assim significativamente mais complexas.<\/strong><\/p>\n

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“Estamos todos conscientes do desenvolvimento: A popula\u00e7\u00e3o, tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a, est\u00e1 cada vez mais ‘cinzenta'”, diz o PD Dr. Patrick Y. W\u00fcthrich, Cl\u00ednica Universit\u00e1ria de Anestesiologia e Terapia da Dor, Inselspital Bern. “Estimativas dos EUA sugerem que at\u00e9 2030, mais de dois ter\u00e7os de todos os casos de cancro ir\u00e3o afectar pessoas com mais de 65 anos, aumentando ainda mais o volume de cirurgia neste grupo et\u00e1rio, que j\u00e1 \u00e9 elevado actualmente”.<\/p>\n

Agora, o risco perioperat\u00f3rio de pacientes mais velhos pode ser reduzido, por exemplo, operando-os com menos frequ\u00eancia com inten\u00e7\u00e3o curativa. De facto, as taxas de ressec\u00e7\u00e3o diminuem acentuadamente a partir dos 70 anos . Tal abordagem n\u00e3o \u00e9 isenta de base cient\u00edfica. Como consequ\u00eancia do decl\u00ednio relacionado com a idade em v\u00e1rios sistemas fisiol\u00f3gicos, desenvolve-se a chamada fragilidade (Tab. 1)<\/strong> [1] – um termo que tamb\u00e9m se tem tornado cada vez mais aceite na l\u00edngua alem\u00e3. A fragilidade leva a uma menor toler\u00e2ncia ou resist\u00eancia a certos factores de stress, dos quais a cirurgia \u00e9 certamente um. Um bom d\u00e9cimo de todas as pessoas com mais de 65 anos \u00e9 “fr\u00e1gil”, com as mulheres a serem mais afectadas.<\/p>\n

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Contudo, as pessoas “fr\u00e1geis” (esta \u00e9 a tradu\u00e7\u00e3o improvisada do termo complexo em alem\u00e3o) n\u00e3o s\u00e3o de forma alguma exclu\u00eddas da cirurgia desde o in\u00edcio. Presume-se que com uma gama consider\u00e1vel de 25% a metade de todas as pessoas fr\u00e1geis s\u00e3o operadas, embora isto aumente significativamente o risco de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias, o tempo de hospitaliza\u00e7\u00e3o e a institucionaliza\u00e7\u00e3o. N\u00e3o s\u00f3 a idade (>70 anos), mas tamb\u00e9m o n\u00famero de comorbilidades (\u22653) tem um impacto negativo no resultado, por exemplo, em termos de mortalidade enquanto ainda est\u00e1 hospitalizado ap\u00f3s a cistectomia radical [2]. Ent\u00e3o, sob que condi\u00e7\u00f5es operativas e com que cuidados pr\u00e9\/p\u00f3s-operat\u00f3rios ainda \u00e9 poss\u00edvel a cirurgia em pacientes idosos?<\/p>\n

Identificar doentes vulner\u00e1veis<\/h2>\n

Provavelmente a pontua\u00e7\u00e3o mais amplamente utilizada a n\u00edvel mundial para prever a mortalidade e morbilidade ou para estimar o risco perioperat\u00f3rio \u00e9 a classifica\u00e7\u00e3o de risco da ASA. De facto, a pontua\u00e7\u00e3o da ASA \u00e9 independentemente preditiva de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias e mortalidade – isto, claro, tamb\u00e9m se aplica \u00e0 especialidade da urologia [3]. Juntamente com o conceito de fragilidade, o poder preditivo pode mesmo ser aumentado [4]. No entanto, isto ainda n\u00e3o \u00e9 suficiente para assegurar o funcionamento mais suave poss\u00edvel. As medidas preparat\u00f3rias s\u00e3o parte integrante da gest\u00e3o perioperat\u00f3ria de pacientes idosos.<\/p>\n

Situa\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria<\/h2>\n

“Um ponto importante para os pacientes mais velhos que sofrem de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias \u00e9 a desnutri\u00e7\u00e3o. Isto \u00e9 particularmente comum em indiv\u00edduos comorbidos”, disse ele. A medi\u00e7\u00e3o da albumina s\u00e9rica pr\u00e9-operat\u00f3ria (<3,5 g\/dl) pode desempenhar um papel significativo neste contexto – como estudos demonstraram mais uma vez para a cistectomia radical [5].<\/p>\n

A dieta dos doentes idosos deve, portanto, ser optimizada o mais cedo poss\u00edvel, mas o mais tardar duas a quatro semanas antes da cirurgia, por exemplo com prote\u00ednas de soro de leite (1,2 g\/kg\/d), hidratos de carbono (275 g\/d), bebidas proteicas (40 g\/d) e, claro – como \u00e9 frequentemente o caso – vitamina D (1000 IU\/d) e c\u00e1lcio (960 mg\/d). Isto pode aliviar a sarcopenia e melhorar a for\u00e7a muscular. Uma “janela” anab\u00f3lica \u00e9 criada ap\u00f3s a actividade f\u00edsica, resultando num efeito de poupan\u00e7a de prote\u00ednas no p\u00f3s-operat\u00f3rio. Os suplementos alimentares de refor\u00e7o da imunidade oral podem ser iniciados pelo menos cinco dias antes da cirurgia (por exemplo, Impact\u00ae<\/sup>). O “carregamento” de hidratos de carbono pr\u00e9-operat\u00f3rio (por exemplo, PreloadTM) deve ter lugar na noite anterior ou no dia da cirurgia. Em qualquer caso, o doente deve vir para a sala de opera\u00e7\u00f5es hidratado [6]. A prepara\u00e7\u00e3o do intestino enteral deve ser evitada. Para garantir que o tempo de jejum n\u00e3o seja demasiado longo, existe um per\u00edodo de car\u00eancia para alimentos s\u00f3lidos de seis horas e para l\u00edquidos (incluindo “carregamento” de hidratos de carbono) de duas horas pr\u00e9-operativas.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, os programas de exerc\u00edcio pr\u00e9-operat\u00f3rio para melhorar a aptid\u00e3o f\u00edsica devem ser dirigidos. A fun\u00e7\u00e3o cardiovascular pode ser melhorada durante um curto per\u00edodo de tempo (tr\u00eas a quatro semanas) com exerc\u00edcios aer\u00f3bicos di\u00e1rios repetidos de mais de 10 minutos ou uma caminhada di\u00e1ria de uma hora. O treino muscular inspirat\u00f3rio, ou seja, a respira\u00e7\u00e3o contra a resist\u00eancia, demonstrou ser eficaz na redu\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es pulmonares.<\/p>\n

As medidas podem ser resumidas como “pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o”. “Esta fase come\u00e7a assim que \u00e9 tomada a decis\u00e3o de operar”, observou o perito.<\/p>\n

Medidas intra-operat\u00f3rias<\/h2>\n

“Os pacientes fr\u00e1geis s\u00e3o pacientes de alto risco. T\u00eam de estar fora da mesa de opera\u00e7\u00f5es o mais rapidamente poss\u00edvel. Estes casos n\u00e3o s\u00e3o, portanto, casos pedag\u00f3gicos; os melhores e mais experientes cirurgi\u00f5es (e anestesistas) devem ser utilizados. Na maioria dos casos, n\u00e3o nos podemos permitir uma reopera\u00e7\u00e3o, uma vez que a mortalidade aumenta ent\u00e3o num factor de dois a catorze”, diz o Dr. W\u00fcthrich. Com o aumento da experi\u00eancia dos respons\u00e1veis, a taxa de readmiss\u00e3o [7], mas tamb\u00e9m a taxa de mortalidade, diminui [8].<\/p>\n

Em termos de medicamentos, os anest\u00e9sicos de ac\u00e7\u00e3o curta s\u00e3o prefer\u00edveis, pois permitem uma recupera\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida com o m\u00ednimo de efeitos secund\u00e1rios. A utiliza\u00e7\u00e3o de opi\u00e1ceos de ac\u00e7\u00e3o prolongada deve ser mantida a um n\u00edvel m\u00ednimo. Entre outros, s\u00e3o utilizados propofol e dexmedetomidina. Em geral, deve-se evitar anestesia demasiado profunda, mas tamb\u00e9m subst\u00e2ncias psicoactivas adicionais (benzodiazepinas), visto que estas \u00faltimas est\u00e3o mais frequentemente associadas a del\u00edrios p\u00f3s-operat\u00f3rios e, portanto, com o aumento da mortalidade hospitalar em pacientes “fr\u00e1geis”. “Mantenha o paciente quente \u00e0 medida que a hipotermia aumenta a procura de oxig\u00e9nio (conduz \u00e0 coagulopatia)”, explicou o orador. A anestesia regional \u00e9 prefer\u00edvel (epidural).<\/p>\n

Deve evitar-se tanto a sobrecarga de l\u00edquidos como de sal, isto aplica-se \u00e0 fase intra-operat\u00f3ria mas tamb\u00e9m \u00e0 fase p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/p>\n

Recrea\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A recupera\u00e7\u00e3o em termos de fun\u00e7\u00e3o gastrointestinal \u00e9 um dos principais componentes p\u00f3s-operat\u00f3rios ap\u00f3s a cistectomia radical. A sobrecarga com sal e \u00e1gua prejudica a fun\u00e7\u00e3o gastrointestinal e est\u00e1 assim directamente relacionada com o resultado p\u00f3s-operat\u00f3rio [9]. Portanto, em vez de NaCl 0,9%, deve ser utilizada uma solu\u00e7\u00e3o fisiologicamente equilibrada como o lactato de Ringer\u00ae<\/sup> ou Plasmalyte\u00ae<\/sup> e – logo que o paciente possa beber livremente – a manuten\u00e7\u00e3o de v.i. p\u00f3s-operat\u00f3ria (1 ml\/kg\/h) deve ser rapidamente reduzida. O uso rotineiro de tubos de alimenta\u00e7\u00e3o nasog\u00e1strica n\u00e3o pode ser recomendado. No entanto, uma reintrodu\u00e7\u00e3o precoce dos alimentos faz sentido. Recomenda-se bebidas claras \u00e0 noite ap\u00f3s a cirurgia, mais bebidas energ\u00e9ticas (por exemplo, Ensure\u00ae<\/sup>) duas vezes por dia no dia 1 e lentamente aumentando os alimentos moles a partir do dia 2. Se a alimenta\u00e7\u00e3o oral n\u00e3o for tolerada, a nutri\u00e7\u00e3o parenteral deve ser considerada ap\u00f3s cerca de uma semana.<\/p>\n

Embora as abordagens \u00e0 recupera\u00e7\u00e3o (intestinal) ap\u00f3s a cirurgia sejam variadas, parece que mesmo medidas simples podem ter um efeito – por exemplo, pastilhas el\u00e1sticas podem estimular a recupera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o intestinal, de acordo com estudos [10]. A procin\u00e9tica tamb\u00e9m tem aqui o seu lugar.<\/p>\n

Fonte: 73\u00aa Reuni\u00e3o Anual da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Urologia, 6-8 de Setembro de 2017, Lugano<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Morley JE, et al: Um simples question\u00e1rio de fragilidade (FRAIL) prev\u00ea resultados em afro-americanos de meia-idade. J Nutr Sa\u00fade Envelhecimento 2012 Jul; 16(7): 601-608.<\/li>\n
  2. Nayak JG, et al: Estratifica\u00e7\u00e3o do risco centrada no paciente dos resultados da disposi\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a cistectomia radical. Urol Oncol 2016 Maio; 34(5): 235.e17-23.<\/li>\n
  3. Hackett NJ, et al: A classe ASA \u00e9 um preditor independente fi\u00e1vel de complica\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas e mortalidade ap\u00f3s cirurgia. Int J Surg 2015 Jun; 18: 184-190.<\/li>\n
  4. Lascano D, et al: Valida\u00e7\u00e3o de um \u00edndice de fragilidade em pacientes submetidos a cirurgia curativa de malignidade urol\u00f3gica e compara\u00e7\u00e3o com outros instrumentos de estratifica\u00e7\u00e3o de risco. Urol Oncol 2015 Out; 33(10): 426.e1-12.<\/li>\n
  5. Johnson DC, et al: Previsores nutricionais de complica\u00e7\u00f5es ap\u00f3s cistectomia radical. Mundo J Urol 2015 Ago; 33(8): 1129-1137.<\/li>\n
  6. Ylinenvaara SI, et al: Preoperative urine-specific gravity and the incidence of complications after hip fracture surgery: A prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol 2014 Fev; 31(2): 85-90.<\/li>\n
  7. Jaeger MT, et al: Association Between Anesthesiology Volumes and Early and Late Outcomes After Cystectomy for Bladder Cancer: A Population-Based Study. Anesth Analg 2017 Jul; 125(1): 147-155.<\/li>\n
  8. McCabe JE, et al: Cistectomia radical: defini\u00e7\u00e3o do limiar para que um cirurgi\u00e3o alcance resultados \u00f3ptimos. Postgrad Med J 2007 Ago; 83(982): 556-560.<\/li>\n
  9. Chowdhury AH, Lobo DN: Fluidos e fun\u00e7\u00e3o gastrointestinal. Curr Opini\u00e3o Clin Nutr Metab Care 2011 Set; 14(5): 469-476.<\/li>\n
  10. Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS: mastigar pastilha estimula a motilidade intestinal em pacientes submetidos a cistectomia radical com separa\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria. Urologia 2007 Dez; 70(6): 1053-1056.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(10): 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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