{"id":339119,"date":"2017-11-03T01:00:00","date_gmt":"2017-11-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-transplante-de-ganglios-linfaticos-vascularizados\/"},"modified":"2017-11-03T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-03T00:00:00","slug":"o-transplante-de-ganglios-linfaticos-vascularizados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-transplante-de-ganglios-linfaticos-vascularizados\/","title":{"rendered":"O transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados"},"content":{"rendered":"<p><strong>Os procedimentos reconstrutivos t\u00eam como objectivo restaurar a drenagem linf\u00e1tica funcional. A cirurgia linf\u00e1tica \u00e9 indicada para pacientes em que a terapia conservadora n\u00e3o leva a um controlo suficiente da doen\u00e7a. No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas de transplante linfonodal aut\u00f3logo vascularizado e classifica\u00e7\u00e3o da sua efic\u00e1cia.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A terapia descongestionante f\u00edsica complexa (CPD) \u00e9 o padr\u00e3o de ouro no tratamento de pacientes que sofrem de linfedema cr\u00f3nico. O objectivo da terapia conservadora \u00e9 conseguir uma &#8220;restitutio ad integrum&#8221; no melhor dos casos. Na maioria das vezes, a terapia conservadora ajuda a prevenir a progress\u00e3o da doen\u00e7a com infec\u00e7\u00f5es recorrentes (erisipela). Esta terapia sustentada \u00e9 muito dispendiosa para doentes e terapeutas e tem muitas vezes de ser realizada para o resto da vida do doente [1]. Assim, mesmo nos primeiros dias do s\u00e9culo passado, houve uma procura intensiva de abordagens cir\u00fargicas para o tratamento do linfedema cr\u00f3nico. Pode ser feita uma distin\u00e7\u00e3o b\u00e1sica entre procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o e reconstrutivos. Os procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o incluem a excis\u00e3o radical da pele\/ tecido adiposo subcut\u00e2neo doente ou a redu\u00e7\u00e3o do tecido baseado na lipoaspira\u00e7\u00e3o com terapia de compress\u00e3o concomitante [2]. Os procedimentos reconstrutivos, por outro lado, t\u00eam como objectivo restaurar a drenagem linf\u00e1tica funcional. A indica\u00e7\u00e3o correcta \u00e9 crucial: em princ\u00edpio, todos os graus de gravidade do linfedema podem ser tratados cirurgicamente. Evidentemente, deve ser feita uma pondera\u00e7\u00e3o cuidadosa dos benef\u00edcios e riscos. A cirurgia linf\u00e1tica s\u00f3 \u00e9 indicada em pacientes em que a terapia conservadora n\u00e3o leva a um controlo suficiente da doen\u00e7a. Kung et al. publicaram recentemente um algoritmo para a indica\u00e7\u00e3o das v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de terapia cir\u00fargica [3]. \u00c9 importante se, em primeiro lugar, est\u00e3o presentes vasos linf\u00e1ticos intactos e, em segundo lugar, se os pacientes foram submetidos a linfadenectomia e\/ou pr\u00e9-radia\u00e7\u00e3o. Dependendo da constela\u00e7\u00e3o, v\u00e1rios procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o ou de reconstru\u00e7\u00e3o podem ent\u00e3o ser aplicados individualmente ou em combina\u00e7\u00e3o (ver tamb\u00e9m o artigo &#8220;Anastomoses linfovenosas e procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o&#8221; neste foco de forma\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<h2 id=\"espectro-da-cirurgia-linfatica-reconstrutiva\">Espectro da cirurgia linf\u00e1tica reconstrutiva<\/h2>\n<p>A restaura\u00e7\u00e3o funcional do sistema linf\u00e1tico pode ser conseguida atrav\u00e9s de v\u00e1rios m\u00e9todos.<\/p>\n<p>Para que possa<\/p>\n<ul>\n<li>os pr\u00f3prios vasos linf\u00e1ticos podem ser transplantados microsurgicamente (transplante de vasos linf\u00e1ticos) [4],<\/li>\n<li>Os vasos linf\u00e1ticos est\u00e3o ligados \u00e0s veias por microcirurgia (anastomose linfovenosa) [5].<\/li>\n<li>ou pacotes de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos (com ou sem ilha de pele) com vasos linf\u00e1ticos aferentes e eferentes (transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados [6]) s\u00e3o transplantados como uma unidade funcional.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Todos os m\u00e9todos requerem treino microcir\u00fargico, transplante de vasos linf\u00e1ticos e anastomose linfovenosa requerem mesmo conhecimentos e instrumentos supercir\u00fargicos, uma vez que estas t\u00e9cnicas requerem por vezes vasos linf\u00e1ticos com um di\u00e2metro de aproximadamente 0,3 mm para serem anastomosados. A seguir, s\u00e3o apresentados os transplantes de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados, as suas poss\u00edveis aplica\u00e7\u00f5es e os resultados esperados.<\/p>\n<h2 id=\"transplante-autologo-de-ganglios-linfaticos-vascularizados-nocoes-basicas\">Transplante aut\u00f3logo de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados &#8211; no\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas<\/h2>\n<p>No transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados, um pacote de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos gordos (retalho &#8220;composto&#8221;) \u00e9 levantado de um local doador dispens\u00e1vel com um ped\u00edculo vascular de abastecimento e microvascularmente ligado ao membro afectado pela linfedema. Consequentemente, apenas os vasos sangu\u00edneos (art\u00e9ria e veia) do flap do n\u00f3 de linf\u00f3cito adiposo est\u00e3o ligados ao local receptor. Os vasos linf\u00e1ticos do enxerto devem ligar-se espontaneamente no tecido receptor ap\u00f3s o transplante. A forma\u00e7\u00e3o de novos vasos linf\u00e1ticos e a integra\u00e7\u00e3o funcional dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos s\u00e3o estimulados por factores de crescimento como o VEGF-C e VEGF-D [7,8]. Existem duas teorias cient\u00edficas sobre a efic\u00e1cia do transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos [9]. A &#8220;teoria do pavio linf\u00e1tico&#8221; afirma que os vasos linf\u00e1ticos eferentes do local receptor se ligam aos vasos linf\u00e1ticos aferentes dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos transplantados e a linfa pode drenar atrav\u00e9s dos canais linf\u00e1ticos eferentes do enxerto. A chamada &#8220;teoria da bomba linf\u00e1tica&#8221; postula anastomoses linfovenosas intr\u00ednsecas nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos transplantados com sa\u00edda pelo menos parcial da linfa atrav\u00e9s do sistema vascular [10].<\/p>\n<h2 id=\"sitios-doadores-e-morbidez\">S\u00edtios doadores e morbidez<\/h2>\n<p>O s\u00edtio doador mais utilizado para transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos \u00e9 a virilha<strong> (Fig.&nbsp;1) <\/strong>. Os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos craniolaterais s\u00e3o perseguidos na vasa circunflexa iliaca superficial e s\u00e3o depois removidos. Como este feixe de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos drena predominantemente o abd\u00f3men inferior bem como a regi\u00e3o gl\u00fatea, um linfedema iatrog\u00e9nico e funcionalmente relevante \u00e9 muito raro [9,11]. Al\u00e9m disso, a regi\u00e3o lateral da virilha \u00e9 cosmeticamente favor\u00e1vel e caracterizada por um risco mais baixo de les\u00f5es nervosas graves do que outros locais dadores. No entanto, o risco de disfun\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica no local de eleva\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 negligenci\u00e1vel [12] e deve ser discutido em pormenor com o paciente antes da cirurgia. Uma revis\u00e3o recente colocou a taxa total de complica\u00e7\u00f5es no local de levantamento inguinal em ~10%, dos quais o linfedema iatrog\u00e9nico estava presente em 1,5% dos casos [13]. Em alternativa, as abas dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos podem ser levantadas axilar (n\u00edvel I), submental, supraclavicular ou omental (abertas ou laparosc\u00f3picas) para transplante. O local de levantamento inguinal para os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos permite o transplante simult\u00e2neo dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos na axila e a reconstru\u00e7\u00e3o do seio com tecido aut\u00f3logo abdominal (retalho DIEP microvascular ou msTRAM);<strong> Fig. 2).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9237\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb1_cv5_s17.jpg\" style=\"height:1086px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1991\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9238 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb2_cv5_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1027;height:560px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1027\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>O transplante linfonodal vascularizado \u00e9 um procedimento mais invasivo do que o transplante de vasos linf\u00e1ticos ou a anastomose linfovenosa e, importante para os pacientes, tem um risco mais elevado de disfun\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica iatrog\u00e9nica com subsequente forma\u00e7\u00e3o de f\u00edstulas linf\u00e1ticas ou linfedema no local doador.<\/p>\n<h2 id=\"significado-da-libertacao-da-cicatriz\">Significado da liberta\u00e7\u00e3o da cicatriz<\/h2>\n<p>O linfedema, que \u00e9 comum nas nossas latitudes, est\u00e1 geralmente associado \u00e0 terapia onco-cir\u00fargica. Este linfedema secund\u00e1rio \u00e9 assim a consequ\u00eancia de uma linfadenectomia e\/ou irradia\u00e7\u00e3o pr\u00e9via da regi\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos com cicatrizes extensas. Estudos experimentais mostram que esta fibrose tecidual \u00e9 um importante antagonista da regenera\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica [14]. Consequentemente, o tratamento do linfedema cr\u00f3nico atrav\u00e9s de um enxerto linfonodal vascularizado s\u00f3 pode ser bem sucedido se o tecido cicatricial endurecido for radicalmente ressecado (liberta\u00e7\u00e3o de cicatrizes). Esta \u00e9 a \u00fanica forma de permitir que o tecido linf\u00e1tico transplantado forme liga\u00e7\u00f5es linfo-l\u00ednf\u00e1ticas no tecido receptor, que podem posteriormente contribuir para a drenagem linf\u00e1tica.<\/p>\n<h2 id=\"eficacia-do-transplante-de-ganglios-linfaticos\">Efic\u00e1cia do transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos<\/h2>\n<p>A monitoriza\u00e7\u00e3o do linfedema ap\u00f3s o transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos \u00e9 essencial para a avalia\u00e7\u00e3o do procedimento. Infelizmente, existe uma vasta gama de diferentes m\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o na literatura. Assim, v\u00e1rios m\u00e9todos de volumetria indirecta ou directa (incluindo medi\u00e7\u00e3o de circunfer\u00eancia, deslocamento de \u00e1gua ou varrimento a laser), o registo da taxa de erisipela ou m\u00e9todos de imagem (linfoscintigrafia, linfografia de MR, linfografia de ICG) s\u00e3o aplicados de forma muito diferente. Em resultado desta heterogeneidade, as poucas revis\u00f5es existentes sobre o tema t\u00eam pouco valor, e apenas as metan\u00e1lises de ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios poder\u00e3o avaliar de forma conclusiva os resultados a longo prazo do transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos. De acordo com o estado actual dos conhecimentos, estamos por isso largamente dependentes de s\u00e9ries de casos que provem a efic\u00e1cia do procedimento. Estudos recentes mostram que tanto os volumes de extremidades tratadas como a taxa de erisipela podem ser significativamente reduzidos pelo transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos [15,16]. Numa s\u00e9rie pessoal (Harder Y, M\u00fcller D, Machens HG) de agora cerca de 90 transplantes de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos (68 mulheres; 14 homens; 5 transplantes bilaterais e 3 transplantes em s\u00e9rie), poder\u00edamos mostrar o seguinte: Redu\u00e7\u00e3o da sensibilidade clim\u00e1tica e taxa de infec\u00e7\u00e3o: 66%; Melhoria da fun\u00e7\u00e3o dos membros: 50%; Redu\u00e7\u00e3o do grau de compress\u00e3o do vestu\u00e1rio de compress\u00e3o: 44%; Redu\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia de drenagem linf\u00e1tica: 11%; Descontinua\u00e7\u00e3o da CPD: 22%; Redu\u00e7\u00e3o do volume de edema ap\u00f3s quatro anos: 38% (para um exemplo de caso ver.  <strong>Figuras&nbsp;3 e&nbsp;4).<\/strong> Estes resultados est\u00e3o em conson\u00e2ncia com um primeiro estudo randomizado que demonstrou que, no linfedema associado ao cancro da mama, a combina\u00e7\u00e3o de transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos\/KPE \u00e9 superior apenas ao CPE em termos de redu\u00e7\u00e3o das taxas de edema e erisipela, bem como de melhoria da fun\u00e7\u00e3o dos membros [17].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9239 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb3_cv5_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1226;height:669px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1226\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9240 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb4_cv5_s19.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/948;height:517px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"948\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"conclusao\">Conclus\u00e3o<\/h2>\n<p>O transplante linfonodal vascularizado \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento promissora e pode restaurar com sucesso a drenagem linf\u00e1tica em pacientes com linfedema cr\u00f3nico. Em combina\u00e7\u00e3o com medidas de compress\u00e3o conservadoras bem testadas, o transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o consider\u00e1vel do edema. No entanto, \u00e9 de notar que o procedimento \u00e9 tecnicamente exigente e tem um certo risco de disfun\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica iatrog\u00e9nica com f\u00edstulas linf\u00e1ticas e linfedema no local de levantamento.<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>O linfedema cr\u00f3nico \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o incapacitante e pode ocorrer como uma complica\u00e7\u00e3o grave dos tratamentos oncos\u00fargicos.<\/li>\n<li>Nos \u00faltimos anos, o transplante linfonodal vascularizado aut\u00f3logo tem sido cada vez mais utilizado para tratar o linfedema grave.<\/li>\n<li>A restaura\u00e7\u00e3o da drenagem linf\u00e1tica espont\u00e2nea (funcional) com o pr\u00f3prio tecido do corpo \u00e9 um procedimento potencialmente curativo com resultados cl\u00ednicos iniciais promissores a longo prazo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Shih YC, et al: Incid\u00eancia, custos de tratamento, e complica\u00e7\u00f5es do linfedema ap\u00f3s cancro da mama entre mulheres em idade activa: um estudo de seguimento de 2 anos. J Clin Oncol. 2009; 27: 2007-2014.<\/li>\n<li>Boyages J, et al: Liposuction for Advanced Lymphedema: A Multidisciplinary Approach for Complete Reduction of Arm and Leg Swelling. Ann Surg Oncol 2015; 22 (3): 1263-1270.<\/li>\n<li>Kung TA, et al: Conceitos actuais na gest\u00e3o cir\u00fargica do linfedema. Plast Reconstruir Surg 2017; 139: 1003e-1013e.<\/li>\n<li>Baumeister RG, et al: Microsurgical Lymphatic Vessel Transplantation (Transplante Microcir\u00fargico de Vasos Linf\u00e1ticos). J Reconstruir Microsurg 2016; 32: 34-41.<\/li>\n<li>Koshima I, et al: Anastomose linfatovenular supra-cir\u00fargica para o tratamento do linfedema nas extremidades superiores. J Reconstruir Microsurg 2000; 16: 437-442.<\/li>\n<li>Becker C, et al: Linfedema p\u00f3s-mastectomia: resultados a longo prazo ap\u00f3s transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos microcir\u00fargicos. Ann Surg 2006; 243: 313-315.<\/li>\n<li>Tammela T, et al: Diferencia\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e matura\u00e7\u00e3o dos vasos linf\u00e1ticos ap\u00f3s dissec\u00e7\u00e3o e transplante de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos. Nat Med 2007; 13: 1458-1466.<\/li>\n<li>L\u00e4hteenvuo M, et al: Terapia do factor de crescimento e transfer\u00eancia aut\u00f3loga de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos no linfedema. Circula\u00e7\u00e3o 2011; 123: 613-620.<\/li>\n<li>Tourani SS: Transfer\u00eancia de N\u00f3dulos Linf\u00e1ticos Vascularizados: Uma Revis\u00e3o das Evid\u00eancias Actuais. Plast Reconstruir Surg 2016; 137: 985-993.<\/li>\n<li>Lin CH, et al: Transfer\u00eancia linfonodal da virilha vascularizada utilizando o pulso como local receptor para a gest\u00e3o do linfedema das extremidades superiores p\u00f3s-mastectomia. Plast Reconstruir Surg 2009; 123: 1265-1275.<\/li>\n<li>Viitanen TP, et al: Fun\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica do doador-site ap\u00f3s transfer\u00eancia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos microvasculares. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 1246-1253<\/li>\n<li>Sulo E, et al: Risco de disfun\u00e7\u00e3o do vaso linf\u00e1tico do local doador ap\u00f3s transfer\u00eancia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos microvasculares. J Plast Reconstruir Aesthet Surg&nbsp; 2015; 68: 551-558.<\/li>\n<li>Scaglioni MF, et al: Revis\u00e3o abrangente das transfer\u00eancias de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados para linfedema: Resultados e complica\u00e7\u00f5es. Microscirurgia 2016, no prelo. doi: 10.1002\/micr.30079.<\/li>\n<li>Avraham T, et al: A radioterapia provoca a perda de vasos linf\u00e1ticos d\u00e9rmicos e interfere com a fun\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica atrav\u00e9s da fibrose do tecido mediada por TGF-beta1. Am J Physiol Cell Physiol. 2010; 299: C589-605.<\/li>\n<li>Ciudad P, et al: Compara\u00e7\u00e3o de resultados cl\u00ednicos a longo prazo entre diferentes transfer\u00eancias de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos vascularizados: 6 anos de experi\u00eancia de abordagem de um \u00fanico centro ao tratamento do linfedema. J Surg Oncol 2017, no prelo. doi: 10.1002\/jso.24730.<\/li>\n<li>Nguyen AT, et al: Resultados a longo prazo do retalho linf\u00e1tico vascularizado livre minimamente invasivo para o tratamento do linfedema. J Surg Oncol 2017; 115: 84-89.<\/li>\n<li>Dionyssiou D, et al: Um estudo de controlo aleat\u00f3rio do tratamento do linfedema secund\u00e1rio de fase II relacionado com o cancro da mama com transfer\u00eancia livre de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos. Tratamento do Res Res. do Cancro da Mama. 2016; 156: 73-79.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2017; 16(5): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Os procedimentos reconstrutivos t\u00eam como objectivo restaurar a drenagem linf\u00e1tica funcional. 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