{"id":339151,"date":"2017-10-22T02:00:00","date_gmt":"2017-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diabetes-mellitus-tipo-2-dirigida-atraves-da-selva-medicamentosa\/"},"modified":"2017-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-22T00:00:00","slug":"diabetes-mellitus-tipo-2-dirigida-atraves-da-selva-medicamentosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diabetes-mellitus-tipo-2-dirigida-atraves-da-selva-medicamentosa\/","title":{"rendered":"Diabetes mellitus tipo 2 &#8211; Dirigida atrav\u00e9s da selva medicamentosa"},"content":{"rendered":"<p><strong>O n\u00famero de pessoas que sofrem de diabetes continua a aumentar. Segundo uma estimativa da Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes, cerca de 592 milh\u00f5es de pessoas ser\u00e3o afectadas em 2035. Esta doen\u00e7a est\u00e1 associada a um aumento do risco de mortalidade, especialmente se for tratada de forma inadequada. Uma vis\u00e3o pr\u00e1tica da melhor estrat\u00e9gia terap\u00eautica individual poss\u00edvel.<\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>O n\u00famero de pacientes que sofrem de diabetes continua a aumentar. De acordo com uma estimativa da Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes, o n\u00famero de pessoas afectadas aumentar\u00e1 de 382 milh\u00f5es em 2013 para 592 milh\u00f5es em 2035 a n\u00edvel mundial [1]. A doen\u00e7a est\u00e1 associada a um aumento do risco de mortalidade. Por exemplo, uma pessoa de 50 anos com diabetes perde uma m\u00e9dia de seis anos de vida em compara\u00e7\u00e3o com uma pessoa saud\u00e1vel, grande parte dela devido a doen\u00e7as cardiovasculares [2]. Com terapias cada vez mais eficazes e individualmente adaptadas, est\u00e3o a ser feitas tentativas para contrariar este risco. Em 2008, foi demonstrado que pacientes com 55 anos de idade com diabetes tipo 2 e microalbumin\u00faria podem beneficiar de uma terapia de diabetes intensificada com m\u00faltiplas combina\u00e7\u00f5es de medicamentos e ajustes no estilo de vida. A incid\u00eancia da mortalidade diminuiu 46% no grupo de interven\u00e7\u00e3o (p=0,02) [3]. A partir destes dados, \u00e9 evidente que uma abordagem terap\u00eautica bem sucedida \u00e9 uma abordagem multimodal. Dependendo da constela\u00e7\u00e3o de descobertas, o conceito global inclui&nbsp; cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, redu\u00e7\u00e3o lip\u00eddica com estatinas, controlo da press\u00e3o sangu\u00ednea com inibidores\/ sartans da ECA, preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria com aspirina na presen\u00e7a de doen\u00e7as cardiovasculares e, claro, terapia da diabetes.<\/p>\n<h2 id=\"passo-a-passo\">Passo a passo<\/h2>\n<p>Muitos m\u00e9dicos ainda se esquivam \u00e0 intensifica\u00e7\u00e3o da terapia da diabetes, mas um conceito terap\u00eautico de sucesso pode ser desenvolvido com base em tr\u00eas passos, de acordo com o Prof. Dr. Roger Lehmann, Chefe de Diabetologia, Cl\u00ednica de Endocrinologia, Diabetologia e Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica, Hospital Universit\u00e1rio de Zurique.<\/p>\n<p><strong>Etapa&nbsp;1: <\/strong>Defini\u00e7\u00e3o do alvo individual <sub>HA1c<\/sub><\/p>\n<p><strong>Passo&nbsp;2:<\/strong> Determina\u00e7\u00e3o da melhor terapia individual: prefer\u00eancias pessoais e prioridades m\u00e9dicas<\/p>\n<p><strong>Passo&nbsp;3: <\/strong>Pense em termos de classes de subst\u00e2ncias &#8211; utilize a droga com as melhores provas.<\/p>\n<p>Para al\u00e9m dos resultados cl\u00ednicos, os desejos do paciente s\u00e3o tamb\u00e9m decisivos para o planeamento e implementa\u00e7\u00e3o bem sucedida da terapia. As seguintes alega\u00e7\u00f5es s\u00e3o frequentemente feitas do ponto de vista do paciente:<\/p>\n<ul>\n<li>a aus\u00eancia de hipoglic\u00e9mia<\/li>\n<li>Evitar o aumento de peso<\/li>\n<li>uma prefer\u00eancia pela administra\u00e7\u00e3o oral em vez da injec\u00e7\u00e3o<\/li>\n<li>uma administra\u00e7\u00e3o preferida uma vez por semana do que uma administra\u00e7\u00e3o di\u00e1ria.<\/li>\n<li>O menor n\u00famero poss\u00edvel de comprimidos necess\u00e1rios no total (de prefer\u00eancia terapia combinada)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ter em conta estas prefer\u00eancias pessoais \u00e9 crucial para manter a motiva\u00e7\u00e3o do paciente e, portanto, para o sucesso da terapia orientada.<\/p>\n<h2 id=\"quatro-perguntas-importantes\">Quatro perguntas importantes<\/h2>\n<p>Para al\u00e9m da prefer\u00eancia pessoal, as circunst\u00e2ncias cl\u00ednicas s\u00e3o um factor igualmente importante a considerar ao determinar a medica\u00e7\u00e3o para a diabetes. Para determinar a melhor terapia individual, o Prof. Lehmann deu aos cl\u00ednicos um cat\u00e1logo composto por quatro perguntas.<\/p>\n<p>Antes de mais, deve ser esclarecido se existe uma <em>defici\u00eancia de insulina <\/em>. Isto manifesta-se por hiperglicemia sintom\u00e1tica, que se manifesta clinicamente como poli\u00faria, polidipsia, perda de peso e defici\u00eancia de volume; no pior dos casos, h\u00e1 um risco de descompensa\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica. Se for este o caso, o paciente precisa de insulina. Basicamente, existem diferentes regimes a escolher, desde o princ\u00edpio b\u00e1sico do bolus, \u00e0 insulina mista com componentes de ac\u00e7\u00e3o longa e curta, at\u00e9 \u00e0 combina\u00e7\u00e3o de insulina mista e GLP-1 RA. De acordo com o orador, a insulina mista e especificamente Tresiba deve ser favorecida no sentido do passo 3, uma vez que \u00e9 superior ao padr\u00e3o anterior de insulina Lantus em termos de evitar a hipoglicemia grave e nocturna e reduzir o MACE de 3 pontos (grandes eventos cardiovasculares adversos). Se necess\u00e1rio, a insulina tamb\u00e9m pode ser administrada apenas temporariamente e possivelmente interrompida no decurso da terapia individual da diabetes mellitus tipo 2.<\/p>\n<p>A segunda quest\u00e3o cl\u00ednica gira em torno da <em>taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular<\/em> (GFR). Com um GFR &lt;30&nbsp;ml\/min, devem ser administrados inibidores DPP-4 e, se necess\u00e1rio, insulina basal adicional. No entanto, esta combina\u00e7\u00e3o \u00e9 um compromisso, pois pode levar \u00e0 hipoglic\u00e9mia e ao aumento de peso. Entre os inibidores DPP-4, \u00e9 prefer\u00edvel a linagliptin, uma vez que n\u00e3o requer ajuste de dose no j\u00e1 mencionado GFR.<\/p>\n<p>Com um GFR entre &gt;45-60&nbsp;ml\/min, recomenda-se primeiro a metformina, com combina\u00e7\u00e3o precoce com inibidores SGLT2, ou com um IMC &gt;28&nbsp;kg\/m\u00b2, combina\u00e7\u00e3o com GLP-1 RA. O Prof. Lehmann salientou que uma combina\u00e7\u00e3o precoce com uma dosagem mais baixa faz mais sentido e tem frequentemente menos efeitos secund\u00e1rios do que a monoterapia com um aumento constante da dose. Se esta combina\u00e7\u00e3o n\u00e3o for suficiente para atingir o objectivo definido em conjunto, um inibidor DPP-4 ou insulina basal ou gliclazida como representante das sulfonilureias tamb\u00e9m pode ser adicionado aqui. Deve ter-se em conta aqui que uma combina\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios medicamentos com o mesmo mecanismo de ac\u00e7\u00e3o n\u00e3o traz qualquer vantagem. Uma combina\u00e7\u00e3o de inibidores GLP-1 RA e DPP-4 deve, portanto, ser evitada. Os inibidores GLP-1 RA e SGLT2 s\u00e3o particularmente adequados para doentes com fun\u00e7\u00e3o renal deficiente, uma vez que v\u00e1rios estudos demonstraram que os medicamentos t\u00eam um efeito nefroprotector, para al\u00e9m de reduzirem a mortalidade [4\u20136]. Os inibidores SGLT2 t\u00eam a vantagem de poderem ser tomados oralmente e o custo do tratamento \u00e9 inferior ao dos agonistas receptores de GLP-1, que t\u00eam de ser injectados. O orador nomeou a empagliflozina entre os inibidores SGLT2 e o liragliflutido e semaglutido no grupo GLP-1RA como drogas com as melhores provas.<\/p>\n<p>Se o GFR cair para &gt;30 a &lt;45&nbsp;ml\/min, apenas metade da dose de metformina deve ser dada.<\/p>\n<p>Para al\u00e9m da quest\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal, a presen\u00e7a de <em>doen\u00e7a cardiovascular<\/em> \u00e9 tamb\u00e9m decisiva para a escolha de medicamentos. Se isto puder ser provado, a recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica pode ser seguida para um GFR &gt;45-60&nbsp;ml\/min. Mesmo em pacientes assintom\u00e1ticos, ou seja, na sua maioria n\u00e3o diagnosticados, este procedimento dificilmente muda. Apenas a terapia de primeira linha recebe aqui uma op\u00e7\u00e3o adicional com a combina\u00e7\u00e3o directa de metformina e inibidores de DPP-4, para al\u00e9m das op\u00e7\u00f5es de combina\u00e7\u00e3o j\u00e1 mencionadas acima. A escalada \u00e9 com gliclazida (sulfonilureia) ou insulina basal.<\/p>\n<p>A quarta quest\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 se o paciente diab\u00e9tico tem <em>insufici\u00eancia card\u00edaca <\/em>. Se isto for afirmado&nbsp;, metformina em combina\u00e7\u00e3o com inibidores SGLT2 \u00e9 a primeira escolha.<\/p>\n<p>No curso, podem ser adicionados inibidores de DPP-4 ou subsequentemente insulina basal.<\/p>\n<p>No <strong>quadro&nbsp;<\/strong> \u00e9 apresentada uma vis\u00e3o geral dos diferentes medicamentos mencionados. <strong>1<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9252\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38.png\" style=\"height:485px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"890\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-800x647.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-120x97.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-90x73.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-320x259.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-560x453.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"take-home\">Take-Home<\/h2>\n<p>Com base nos dados dispon\u00edveis, o Prof. Lehmann sublinhou a import\u00e2ncia dos inibidores SGLT2 e GLP 1 RA no regime de tratamento da diabetes tipo 2. Em grandes estudos de par\u00e2metros, a empagliflozina (GLP-1 RA) e o liraglutido (inibidor SGLT-2) demonstraram reduzir a mortalidade global e cardiovascular, proporcionar nefroprotec\u00e7\u00e3o e, com o efeito favor\u00e1vel no desenvolvimento do peso e risco de hipoglic\u00e9mia, ter um benef\u00edcio adicional no contexto da terapia multifactorial da diabetes.  [4\u20136]. Explicitamente discutido antes de iniciar a terapia \u00e9 o facto de que existe um risco acrescido de desenvolver infec\u00e7\u00f5es urogenitais sob inibidores SGLT-2 devido \u00e0 glucos\u00faria.<\/p>\n<p>Se os resultados cl\u00ednicos ou os desejos do paciente mudarem no decurso da terapia, o regime terap\u00eautico estabelecido deve ser reconsiderado. Segundo o orador, uma intensifica\u00e7\u00e3o atempada da terapia \u00e9 crucial para uma terapia adequada. Se isto for adiado por um ano e a glucose do sangue for mal controlada ao mesmo tempo, isto leva a um aumento significativo dos eventos cardiovasculares [7].<\/p>\n<p><em>Fonte: Medidays Zurique, 4-8 Setembro 2017<\/em><\/p>\n<p>Literatura<\/p>\n<ol>\n<li>www.idf.org\/diabetesatlas, 6\u00aa edi\u00e7\u00e3o, 2013<\/li>\n<li>Rao Kondapally Seshasai S, et al: Diabetes mellitus, glicose em jejum, e risco de morte por causas espec\u00edficas. N Engl J Med 2011; 364(9): 829-841.<\/li>\n<li>Gaede P, et al: Efeito de uma interven\u00e7\u00e3o multifactorial sobre a mortalidade na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358(6): 580-591.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Liraglutide e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n<li>Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n<li>Wanner C, et al: Empagliflozin e Progress\u00e3o da Doen\u00e7a dos Rins na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 323-334.<\/li>\n<li>Paul SK, et al: O atraso na intensifica\u00e7\u00e3o do tratamento aumenta os riscos de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2. Cardiovasc Diabetol 2015; 14: 100.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2017; 16(5): 36-38<br \/>\nPR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(10): 36-38<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O n\u00famero de pessoas que sofrem de diabetes continua a aumentar. Segundo uma estimativa da Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes, cerca de 592 milh\u00f5es de pessoas ser\u00e3o afectadas em 2035. 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