{"id":339170,"date":"2017-10-26T02:00:00","date_gmt":"2017-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/guia-para-o-gp\/"},"modified":"2017-10-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-26T00:00:00","slug":"guia-para-o-gp","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/guia-para-o-gp\/","title":{"rendered":"Guia para o GP"},"content":{"rendered":"

Terapia da doen\u00e7a com luta simult\u00e2nea contra os “inimigos” da ferida – as bact\u00e9rias e a sua interac\u00e7\u00e3o com o hospedeiro desempenham um papel especial. A boa rela\u00e7\u00e3o com o m\u00e9dico de fam\u00edlia contribui para a cura.<\/strong><\/p>\n

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H\u00e1 apenas 15 anos atr\u00e1s, uma ferida cr\u00f3nica era o destino dos pacientes que preenchiam as cirurgias dos m\u00e9dicos atrav\u00e9s da assiduidade frequente. Uma mudan\u00e7a de paradigma tem tido lugar nos \u00faltimos anos. Enquanto nessa altura os especialistas em feridas eram uma “esp\u00e9cie rara” que olhavam de cima para baixo para “m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral insuspeitos” e consideravam como seus iguais apenas os cirurgi\u00f5es escolhidos a dedo, desde ent\u00e3o os “ambis feridos” t\u00eam cogumelado nos hospitais e no sector privado. A ind\u00fastria \u00e9 a for\u00e7a motriz. Existe agora uma valiosa educa\u00e7\u00e3o cont\u00ednua para a esp\u00e9cie “m\u00e9dico comum”, de modo que o tratamento moderno de feridas tamb\u00e9m encontrou o seu caminho fora dessas c\u00e2maras conspirat\u00f3rias. A popula\u00e7\u00e3o est\u00e1 a envelhecer e o tratamento \u00e9 um factor econ\u00f3mico significativo. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, a investiga\u00e7\u00e3o cient\u00edfica contribuiu para a transforma\u00e7\u00e3o de medidas puramente de enfermagem em medicina s\u00f3lida, respons\u00e1vel e eficiente.<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

As feridas cr\u00f3nicas na pr\u00e1tica geral t\u00eam geralmente uma origem vascular (no contexto de insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica, doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica ou, n\u00e3o raro, uma combina\u00e7\u00e3o de ambas) (Fig. 1 e 2) <\/strong>. As complica\u00e7\u00f5es vasculares ocorrem frequentemente no decurso da diabetes mellitus. Outras causas s\u00e3o imunossupressores, doen\u00e7as tumorais, desnutri\u00e7\u00e3o, doen\u00e7as neurol\u00f3gicas ou gerais da pele e do tecido conjuntivo.<\/p>\n

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Abordagem estrat\u00e9gica<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 o primeiro passo em cada tratamento. O conhecimento da causa de uma ferida \u00e9 crucial para o tratamento e progn\u00f3stico. As causas vasculares s\u00e3o detectadas com Doppler ou angiografia. As feridas antigas requerem uma biopsia (tal como as suspeitas de doen\u00e7a auto-imune). O pioderma gangrenosum \u00e9 um caso especial. A causa desta doen\u00e7a ainda n\u00e3o \u00e9 conhecida ao certo e \u00e9 sempre um diagn\u00f3stico cl\u00ednico. \u00c9 um camale\u00e3o entre as feridas – \u00e9 preciso lembrar-se disso. O tratamento do pioderma gangrenosum \u00e9 com ester\u00f3ides e qualquer desbridamento deve ser omitido, em contraste com o tratamento de todas as outras feridas.<\/p>\n

Porque \u00e9 que uma ferida se torna cr\u00f3nica?<\/h2>\n

Mesmo com o diagn\u00f3stico mais cuidadoso, tratamento direccionado da doen\u00e7a subjacente e terapia de acordo com as directrizes do tratamento moderno de feridas, a ferida progride e pode levar tanto o paciente como o m\u00e9dico ao desespero.<\/p>\n

A ferida \u00e9 um microcosmo. N\u00e3o \u00e9 est\u00e9ril, nem tem de o ser. Um equil\u00edbrio das bact\u00e9rias sobre ela n\u00e3o causa problemas de maior. No entanto, a composi\u00e7\u00e3o da flora bacteriana muda com o tempo. Enquanto os aerobes foram os principais culpados no in\u00edcio, os anaerobes est\u00e3o cada vez mais a ganhar vantagem, partindo das camadas mais profundas mal perfumadas. As bact\u00e9rias apodrecem juntas, como apodrecem em todas as camadas de fronteira, seja numa ferida, numa endopr\u00f3tese ou na nossa m\u00e1quina de caf\u00e9. Formam um cons\u00f3rcio que se cobre com uma camada de polissacar\u00eddeos – o chamado biofilme, que \u00e9 dif\u00edcil de atacar. Em \u00faltima an\u00e1lise, comunicam quando querem voltar a romper o filme. Isso coloca-os um pouco \u00e0 nossa frente. H\u00e1 uma liberta\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias e das suas toxinas. Isto chama \u00e0 ac\u00e7\u00e3o os granul\u00f3citos neutr\u00f3filos. Provocam uma liberta\u00e7\u00e3o de citocinas e enzimas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, e tamb\u00e9m s\u00e3o libertadas mais proteases. Existe um desequil\u00edbrio destes factores que leva \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o na borda da ferida do que ainda \u00e9 de facto tecido saud\u00e1vel. O valor alcalino do pH na ferida \u00e9 um “clima de bem-estar” para as bact\u00e9rias. Isto permite-lhes produzir enzimas bacterianas, que por sua vez provocam a destrui\u00e7\u00e3o do tecido hospedeiro.<\/p>\n

O que pode ser feito a este respeito?<\/h2>\n

Em caso algum s\u00e3o adequados antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, uma vez que apenas eliminam parte das bact\u00e9rias. Ocorre um desequil\u00edbrio de modo que uma bact\u00e9ria ganha a vantagem e desencadeia uma infec\u00e7\u00e3o. Em caso de infec\u00e7\u00e3o, \u00e9 indicada a antibioticoterapia sist\u00e9mica. Para infec\u00e7\u00f5es simples, o cotrimoxazol emp\u00edrico \u00e9 suficiente; antes disso, \u00e9 recomendada a recolha de esfrega\u00e7os. Para infec\u00e7\u00f5es mais graves, por exemplo erisipela, deve-se come\u00e7ar mais amplamente com amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e2nico.<\/p>\n

A elimina\u00e7\u00e3o local de bact\u00e9rias \u00e9 feita eficientemente com um anti-s\u00e9ptico. Antes disso, por\u00e9m, o desbridamento mec\u00e2nico deve ser definitivamente realizado. O revestimento de bact\u00e9rias, fibrina e necrose deve ser removido. Isto pode ser feito muito bem com uma cureta de anel (Fig. 3)<\/strong>. Recomenda-se a anestesia local. A Emla\u00ae<\/sup> tem um tempo de contacto de uma hora. Com Xylocain\u00ae<\/sup> Gel 2%, consegue-se anestesia suficiente em 15 minutos. O gel tamb\u00e9m amolece o revestimento da ferida, o que torna o desbridamento mais f\u00e1cil. Ambos t\u00eam de ser cobertos com papel de alum\u00ednio.<\/p>\n

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Antissepsia de feridas<\/h2>\n

As refer\u00eancias [4] e [5] fornecem uma vis\u00e3o geral. Nem todos os anti-s\u00e9pticos s\u00e3o adequados. Os anti-s\u00e9pticos contendo iodo, que t\u00eam o seu lugar no tratamento de feridas agudas, n\u00e3o devem ser utilizados por causa da citotoxicidade. Para feridas cr\u00f3nicas, o foco \u00e9 a efic\u00e1cia contra bact\u00e9rias gram-positivas e gram-negativas, bem como a compatibilidade dos tecidos. As solu\u00e7\u00f5es de Ringer ou NaCl por si s\u00f3 n\u00e3o s\u00e3o capazes de “rachar” um biofilme. Octenisept\u00ae<\/sup> est\u00e1 frequentemente dispon\u00edvel no consult\u00f3rio do m\u00e9dico. O in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o ocorre dentro de poucos minutos. No entanto, a irriga\u00e7\u00e3o \u00e9 proibida, especialmente em traject\u00f3rias de f\u00edstulas, uma vez que \u00e9 t\u00f3xica e pode levar a uma necrose grave. A lavagem sob press\u00e3o tamb\u00e9m deve ser avisada contra [6].<\/p>\n

O Polihexanide (Prontosan\u00ae<\/sup>) \u00e9 tamb\u00e9m muito eficaz contra o biofilme. Tamb\u00e9m promove a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas atrav\u00e9s do aumento da neoangiog\u00e9nese. No entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios pelo menos 30 minutos para que o efeito total seja alcan\u00e7ado, pelo que faz sentido humedecer um penso com poli-hexanida.<\/p>\n

Altamente eficazes s\u00e3o as solu\u00e7\u00f5es hipoclor\u00eddicas (OCl), que n\u00e3o s\u00e3o t\u00f3xicas e combatem n\u00e3o s\u00f3 bact\u00e9rias, mas tamb\u00e9m esporos, aspergilli e v\u00edrus envelopados. O in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o \u00e9 mais r\u00e1pido e mais eficiente do que com os anti-s\u00e9pticos anteriormente mencionados. O OCl tamb\u00e9m pode ser aplicado com os materiais de curativos.<\/p>\n

O mel tem um forte efeito anti-s\u00e9ptico e estimula a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. S\u00f3 pode ser utilizado mel medicinal (por causa do botulismo). Em alguns pacientes causa uma dor ardente, mas esta diminui ap\u00f3s algum tempo.<\/p>\n

A prata \u00e9 avaliada de forma contradit\u00f3ria. Destr\u00f3i a parede celular da bact\u00e9ria e \u00e9, portanto, bactericida. No entanto, alguns s\u00e3o sempre dissolvidos no tecido e, portanto, no corpo, e s\u00e3o considerados t\u00f3xicos. Uma vantagem da prata, do mel e da solu\u00e7\u00e3o OCl \u00e9 que liga os odores.<\/p>\n

O per\u00f3xido de hidrog\u00e9nio ainda \u00e9 um rem\u00e9dio popular que se acredita ter um efeito anti-s\u00e9ptico. No entanto, \u00e9 imediatamente inactivada pelas pr\u00f3prias peroxidases do organismo e tem tamb\u00e9m um efeito inibidor sobre a prolifera\u00e7\u00e3o de fibroblastos, enquanto as bact\u00e9rias permanecem intocadas.<\/p>\n

O quadro 1 resume <\/strong>novamente o efeito dos anti-s\u00e9pticos nas feridas.<\/p>\n

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A quest\u00e3o da associa\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Pensa que pode encontrar um n\u00famero infinito de materiais diferentes no mercado. Se pensarmos no princ\u00edpio dos pensos, todos eles t\u00eam algo em comum: a absor\u00e7\u00e3o \u00e9 vertical de modo a que nenhum detrito seja segregado de volta \u00e0 ferida uma vez que esta seja apanhada no penso. As associa\u00e7\u00f5es diferem principalmente de acordo com a sua capacidade de absor\u00e7\u00e3o. Dependendo do grau de secura ou exsuda\u00e7\u00e3o, \u00e9 necess\u00e1ria uma semi-oclus\u00e3o com pouca capacidade evaporativa ou maior absor\u00e7\u00e3o. \u00c9 tamb\u00e9m importante tampar as cavidades das feridas, por exemplo, com um alginato. Caso contr\u00e1rio, todos os pensos podem ser aplicados directamente na ferida. Recomenda-se deixar o penso no seu lugar enquanto a capacidade do penso o permitir. Se uma ferida precisar de ser verificada diariamente, tamb\u00e9m pode ser vestida com gaze (tamb\u00e9m humedecida com os anti-s\u00e9pticos mencionados). O quadro 2<\/strong> mostra um algoritmo de tratamento de feridas.<\/p>\n

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E depois…<\/h2>\n

Importantes s\u00e3o as medidas adjuvantes tais como compress\u00e3o, reperfus\u00e3o, ajustamento da diabetes, gest\u00e3o da dor, nutri\u00e7\u00e3o, ou seja, a cria\u00e7\u00e3o de condi\u00e7\u00f5es \u00f3ptimas para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Acompanhando a terapia da doen\u00e7a, os “inimigos” da ferida s\u00e3o combatidos. As bact\u00e9rias e a sua interac\u00e7\u00e3o com o hospedeiro desempenham um papel especial. O factor decisivo \u00e9 a redu\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica da carga biol\u00f3gica em combina\u00e7\u00e3o com um anti-s\u00e9ptico adequado.<\/li>\n
  • Para o doente, a integra\u00e7\u00e3o numa estrutura social (m\u00e9dico, fam\u00edlia e outras institui\u00e7\u00f5es de cuidados como o Spitex) \u00e9 tamb\u00e9m muito importante.<\/li>\n
  • O paciente \u00e9 tamb\u00e9m um decisor por direito pr\u00f3prio e deve participar activamente no processo, o que requer paci\u00eancia e bom cumprimento do caminho mutuamente acordado (“patient empowerment”) [1\u20133]. A passividade \u00e9 um factor de paralisia. A confian\u00e7a na rela\u00e7\u00e3o com o GP ir\u00e1 contribuir para a cura.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Antonovsky A: Salutog\u00e9nese. A desmistifica\u00e7\u00e3o da sa\u00fade. Dgvt Verlag 1997.<\/li>\n
    2. Buchheim T: O paciente respons\u00e1vel – cinco teses da perspectiva do consumidor normal. Simp\u00f3sio da Funda\u00e7\u00e3o Konrad Adenauer. 2005.<\/li>\n
    3. Dietrich A: O paciente moderno – amea\u00e7a ou promessa. Educa\u00e7\u00e3o e Aconselhamento de Pacientes 2007; 67(3): 279-285.<\/li>\n
    4. Kramer A: Antissepsia de feridas: provas, indica\u00e7\u00f5es, selec\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos e perspectivas. Ars Medici 2016; 9: 419-426.<\/li>\n
    5. Kramer A, et al: Antis\u00e9pticos para feridas hoje em dia – uma vis\u00e3o geral. In: Willy C (ed.): Antiseptics in surgery – update 2013. Lindqvist 2013; 85-111.<\/li>\n
    6. Gremingera M, et al.: De les\u00f5es menores a perda parcial da fun\u00e7\u00e3o: Sobre o uso inadequado de Octenisept\u00ae<\/sup> em les\u00f5es na m\u00e3o. Swiss Medical Forum 2016; 16(32): 642-644.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Leitura adicional:<\/p>\n

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      • Davies E: Mel no tratamento de feridas: Aspectos te\u00f3ricos e pr\u00e1ticos para utiliza\u00e7\u00e3o na gest\u00e3o de feridas modernas. Trabalho departamental. Viena 2006.<\/li>\n
      • Ott K, et al: Wound manual Luzerner Kantonsspital Wolhusen\/Sursee. 3\u00aa edi\u00e7\u00e3o revista. 2011.<\/li>\n
      • Knuf A: F\u00f6rdern Empowerment F\u00f6rdern – Beispiel Psychiatrie. Managed Care 2003 7; 17-19.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(10): 8-11<\/em>
        \nPR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(1): 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Terapia da doen\u00e7a com luta simult\u00e2nea contra os “inimigos” da ferida – as bact\u00e9rias e a sua interac\u00e7\u00e3o com o hospedeiro desempenham um papel especial. A boa rela\u00e7\u00e3o com o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71072,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Feridas cr\u00f3nicas ","footnotes":""},"category":[11397,11524,11421,11305,11551,11325],"tags":[12260,36592,36587,36577,36598,36601,13638,16061,36583,34641],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339170","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-infecciologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","category-traumatologia-e-cirurgia-de-trauma","tag-antibioticos","tag-antiseptico","tag-antissepticos","tag-associacao","tag-botulismo-pt-pt","tag-cureta-de-anel","tag-feridas-cronicas","tag-infeccao","tag-mel","tag-necrose","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 20:17:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339176,"slug":"guia-para-el-medico-de-cabecera","post_title":"Gu\u00eda para el m\u00e9dico de cabecera","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/guia-para-el-medico-de-cabecera\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339170","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339170"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339170\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71072"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339170"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339170"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339170"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339170"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}