{"id":339220,"date":"2017-10-20T02:00:00","date_gmt":"2017-10-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/linfedema-em-terapia-conservadora\/"},"modified":"2017-10-20T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-20T00:00:00","slug":"linfedema-em-terapia-conservadora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/linfedema-em-terapia-conservadora\/","title":{"rendered":"Linfedema em terapia conservadora"},"content":{"rendered":"

A descongestionamento f\u00edsico complexo – drenagem linf\u00e1tica manual combinada com compress\u00e3o consistente – \u00e9 o padr\u00e3o de ouro no tratamento do linfedema. Vis\u00e3o geral da classifica\u00e7\u00e3o do linfedema e das suas fases, bem como da abordagem diagn\u00f3stica e terap\u00eautica conservadora.<\/strong><\/p>\n

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O linfedema \u00e9 uma doen\u00e7a cr\u00f3nica do interst\u00edcio resultante de danos prim\u00e1rios ou secund\u00e1rios no sistema de drenagem linf\u00e1tica. Em condi\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas, existe um equil\u00edbrio entre o fluido filtrado atrav\u00e9s da parede do vaso sangu\u00edneo para o interst\u00edcio e n\u00e3o reabsorvido e a sua remo\u00e7\u00e3o do interst\u00edcio atrav\u00e9s do sistema linf\u00e1tico [1]. Aqui, a press\u00e3o coloidosm\u00f3tica intravascular \u00e9 respons\u00e1vel pela reabsor\u00e7\u00e3o do fluido intersticial  no leito capilar, ou seja, a capacidade das prote\u00ednas para ligar a \u00e1gua. Como algumas prote\u00ednas tamb\u00e9m atravessam para o interst\u00edcio, estas neutralizam o KOD intravascular e nem toda a \u00e1gua filtrada pode ser reabsorvida. Estas prote\u00ednas e o fluido a elas ligado, bem como outras subst\u00e2ncias intersticiais que requerem linfa (bact\u00e9rias, v\u00edrus, detritos celulares, leuc\u00f3citos, macr\u00f3fagos, imunoglobulinas, etc.) devem ser obrigatoriamente drenados e removidos atrav\u00e9s do sistema linf\u00e1tico. Estudos recentes sugerem que o volume de fluido que requer drenagem linf\u00e1tica parece ser maior do que se pensava anteriormente [2].<\/p>\n

Consequentemente, o edema ocorre sempre que a filtra\u00e7\u00e3o \u00e9 maior do que o KOD e a drenagem linf\u00e1tica. O linfedema forma-se assim que a drenagem linf\u00e1tica deixa de estar estrutural ou funcionalmente garantida. As prote\u00ednas e o fluido no interst\u00edcio que requerem a acumula\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica e a altera\u00e7\u00e3o dos tecidos ocorrem durante o curso da doen\u00e7a, embora os mecanismos exactos n\u00e3o sejam conhecidos. O linfedema evolui assim para uma doen\u00e7a cr\u00f3nica e progressiva. O risco de erisipela \u00e9 aumentado, o que por sua vez afecta os vasos linf\u00e1ticos [1].<\/p>\n

Linfedema prim\u00e1rio<\/h2>\n

Apenas cerca de 1% de todo o linfedema \u00e9 de origem prim\u00e1ria, com o linfedema prim\u00e1rio (Fig. 1)<\/strong> a ocorrer sobretudo espor\u00e1dica e menos frequentemente heredit\u00e1ria ou associada a sintomas [3]. A causa \u00e9 um arranjo hipo ou hiperpl\u00e1stico\/displ\u00e1sico do sistema vascular linf\u00e1tico, fibrose dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos ou acinesia. Na maioria dos casos, existem formas mistas [4]. O linfedema prim\u00e1rio \u00e9 mais frequentemente localizado para as extremidades inferiores e \u00e9 geralmente unilateral. Os primeiros sinais cl\u00ednicos aparecem na periferia (dedos dos p\u00e9s, dedos das m\u00e3os) e espalham-se proximamente ao longo do tempo. Epidemiologicamente, o linfedema prim\u00e1rio \u00e9 mal estudado. A incid\u00eancia de linfedema prim\u00e1rio ao nascimento \u00e9 estimada em aproximadamente 1:6000 [5], e a preval\u00eancia nos menores de 20 anos \u00e9 de aproximadamente 1:87.000 [6]. A primeira manifesta\u00e7\u00e3o nos rapazes ocorre frequentemente nos primeiros doze meses de vida, nas raparigas em torno da puberdade. No entanto, uma manifesta\u00e7\u00e3o inicial pode ocorrer em qualquer idade. As mulheres s\u00e3o cerca de cinco vezes mais suscept\u00edveis de serem afectadas [7\u20139].<\/p>\n

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Linfedema secund\u00e1rio<\/h2>\n

A causa do linfedema secund\u00e1rio (Fig. 2) <\/strong>\u00e9 uma interrup\u00e7\u00e3o adquirida da drenagem linf\u00e1tica. Isto pode ser o resultado de uma les\u00e3o linf\u00e1tica “benigna” (trauma, opera\u00e7\u00f5es, infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas) ou associada a um tumor (“maligno”). Clinicamente, o linfedema secund\u00e1rio manifesta-se a partir do ponto de interrup\u00e7\u00e3o em direc\u00e7\u00e3o \u00e0 periferia.
\nEm todo o mundo, a causa secund\u00e1ria mais comum \u00e9 a filariose, um nem\u00e1todo que se aloja no sistema vascular, levando assim \u00e0 oblitera\u00e7\u00e3o dos capilares linf\u00e1ticos atrav\u00e9s da inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica. Nos pa\u00edses industrializados, a terapia tumoral \u00e9 a principal causa de linfedema secund\u00e1rio. Com a excis\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos axilares, a incid\u00eancia \u00e9 de cerca de 20% [7] Ap\u00f3s a excis\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela, uma incid\u00eancia de at\u00e9 5% ainda est\u00e1 listada [10], com aumento do linfedema da mama a ser observado. Em opera\u00e7\u00f5es com remo\u00e7\u00e3o de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos no abd\u00f3men, p\u00e9lvis ou regi\u00e3o inguinal, foi descrita uma incid\u00eancia m\u00e9dia de linfedema de aproximadamente 16-20% [11\u201313], e dependendo da natureza radical da opera\u00e7\u00e3o, mesmo at\u00e9 50% [14]. \u00c9 certo que o n\u00famero de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos removidos, bem como a localiza\u00e7\u00e3o, desempenham um papel importante. A obesidade pr\u00e9-existente e as infec\u00e7\u00f5es perioperat\u00f3rias aumentam a taxa de linfedema. A radioterapia \u00e9 tamb\u00e9m descrita como um factor de risco. A quimioterapia n\u00e3o est\u00e1 assegurada.
\nO linfedema est\u00e1 dividido em quatro fases de acordo com F\u00f6ldi [15] e ISL (Sociedade Internacional de Linfologia) [16] (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico b\u00e1sico, ou seja, anamnese, inspec\u00e7\u00e3o e palpa\u00e7\u00e3o, \u00e9 geralmente suficiente para estabelecer o diagn\u00f3stico, desde que o linfedema seja mesmo considerado como um diagn\u00f3stico diferencial. Evidentemente, \u00e9 importante excluir outros quadros cl\u00ednicos indutores de edema [17]. Isto tamb\u00e9m se aplica em particular \u00e0 exclus\u00e3o de linfedema secund\u00e1rio induzido por tumores no momento do diagn\u00f3stico. O historial m\u00e9dico do paciente descreve um incha\u00e7o que \u00e9 regressivo no in\u00edcio e que normalmente n\u00e3o se realiza durante muito tempo, mas que depois persiste cada vez mais. Muitas vezes h\u00e1 tamb\u00e9m um evento desencadeante, como uma distor\u00e7\u00e3o ou uma picada de mosquito com incha\u00e7o que n\u00e3o desaparece. Isto \u00e9 geralmente unilateral, se bilateral tipicamente assim\u00e9trico. Especialmente no edema prim\u00e1rio, os dedos dos p\u00e9s e dos p\u00e9s s\u00e3o quase sempre afectados no curso e o sinal do Stemmer \u00e9 positivo (dobra de pele n\u00e3o elevadora no segundo dedo do p\u00e9 ou dorso do dedo (Fig. 3)<\/strong>. Al\u00e9m disso, as dobras de pele fina sobre os dedos dos p\u00e9s tornam-se escarificadas e as dobras de pele mais grossa come\u00e7am a formar-se na base dos dedos dos p\u00e9s. A fibrose pode ser palpada. O tecido \u00e9 mole no in\u00edcio, mas \u00e0 medida que avan\u00e7a torna-se cada vez mais dif\u00edcil de pressionar devido \u00e0 fibrose, e altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas secund\u00e1rias como a papilomatose cutis linfost\u00e1tica (Fig. 4)<\/strong> podem desenvolver-se.  <\/p>\n

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Os diagn\u00f3sticos instrumentais raramente s\u00e3o necess\u00e1rios. A micro linfografia de fluoresc\u00eancia est\u00e1 estabelecida na Su\u00ed\u00e7a, e a cintigrafia funcional na Alemanha. A linfografia verde indocianina tornou-se estabelecida nos \u00faltimos anos para planeamento pr\u00e9-operat\u00f3rio e controlo p\u00f3s-operat\u00f3rio, mas n\u00e3o para diagn\u00f3stico. Ultra-sons, MR, linfografia directa e indirecta podem ser \u00fateis para quest\u00f5es espec\u00edficas, mas n\u00e3o servem como diagn\u00f3sticos prim\u00e1rios.<\/p>\n

A abordagem terap\u00eautica conservadora  <\/h2>\n

Assumindo que temos sempre edema quando a filtra\u00e7\u00e3o \u00e9 maior que a press\u00e3o osm\u00f3tica coloidal e a drenagem linf\u00e1tica juntas, cada um destes factores pode, em princ\u00edpio, ser visado (Fig. 5)<\/strong>. No caso de linfedema, a terapia de compress\u00e3o e a drenagem linf\u00e1tica manual s\u00e3o especificamente utilizadas. Os diur\u00e9ticos est\u00e3o contra-indicados, especialmente no paciente mais jovem, uma vez que promovem a remodela\u00e7\u00e3o do tecido fibr\u00f3tico a longo prazo. Podem ser necess\u00e1rias selectivamente no in\u00edcio de uma fase de descongestionamento para prevenir a insufici\u00eancia card\u00edaca. As infus\u00f5es com albumina humana s\u00e3o reservadas \u00e0 medicina de cuidados intensivos para indica\u00e7\u00f5es especiais. A drenagem linf\u00e1tica manual estimula os vasos linf\u00e1ticos do centro para o perif\u00e9rico, criando um efeito de suc\u00e7\u00e3o, que drena o espa\u00e7o intersticial. Os cursos de drenagem linf\u00e1tica s\u00e3o concebidos de modo a evitar um efeito de massagem com hiperaemia consecutiva do tecido e intensifica\u00e7\u00e3o da filtra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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\nComo medida conservadora mais importante, a compress\u00e3o a partir do exterior contraria a press\u00e3o de filtra\u00e7\u00e3o para que o volume de filtra\u00e7\u00e3o diminua em fun\u00e7\u00e3o da press\u00e3o e, portanto, tamb\u00e9m o volume linf\u00e1tico restante no interst\u00edcio. No entanto, a compress\u00e3o tamb\u00e9m desloca o fluido intersticial em direc\u00e7\u00e3o aos capilares linf\u00e1ticos drenantes e suporta a drenagem linf\u00e1tica.<\/p>\n

Terapia descongestionante f\u00edsica complexa<\/h2>\n

A combina\u00e7\u00e3o de drenagem linf\u00e1tica manual com terapia de compress\u00e3o \u00e9 chamada de descongestionamento f\u00edsico complexo. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre a fase de descongestionamento e a fase de manuten\u00e7\u00e3o. A fase de descongestionamento consiste em reduzir o edema e amolecer o tecido fibr\u00f3tico. Durante esta fase intensiva, o tratamento \u00e9 idealmente di\u00e1rio (ou v\u00e1rias vezes por semana) com aplica\u00e7\u00e3o de uma ligadura de compress\u00e3o de pequeno alongamento, o que requer muita per\u00edcia e experi\u00eancia. A fase de descongestionamento pode muitas vezes ser feita em regime ambulat\u00f3rio. Se a cl\u00ednica estiver muito avan\u00e7ada, ou se for necess\u00e1ria uma forma\u00e7\u00e3o intensiva do paciente, recomenda-se a estadia de um paciente internado numa cl\u00ednica especializada. Uma vez alcan\u00e7ado o objectivo, o tratamento passa \u00e0 fase de manuten\u00e7\u00e3o, em que o tratamento \u00e9 adaptado \u00e0 cl\u00ednica, o que muitas vezes \u00e9 necess\u00e1rio numa base semanal. O tratamento regular \u00e9 ben\u00e9fico para manter a concentra\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas que s\u00e3o suscept\u00edveis de linfa e que se acumulam no interst\u00edcio t\u00e3o baixa quanto poss\u00edvel. No entanto, a terapia de compress\u00e3o consistente com uma meia de compress\u00e3o \u00e9 sempre obrigat\u00f3ria tamb\u00e9m nesta fase. A meia de compress\u00e3o no paciente com linfedema deve ser do tipo “meia plana”. As meias de malha plana de compress\u00e3o t\u00eam tipicamente uma costura. Fisicamente, s\u00e3o mais curtas do que as meias de malha circulares habituais, tendo assim uma maior rigidez e press\u00e3o de trabalho e cansando menos durante o dia. As meias de malha plana de compress\u00e3o s\u00e3o normalmente apropriadas em lojas ortop\u00e9dicas e \u00e9 aconselh\u00e1vel receit\u00e1-las com o n\u00famero MiGel 17.10…. A meia de compress\u00e3o ideal \u00e9 individual e deve ser trabalhada. Por vezes \u00e9 melhor combinar duas meias de compress\u00e3o “classe II” e coloc\u00e1-las uma em cima da outra do que apenas uma meias de compress\u00e3o classe IV. Por um lado, as press\u00f5es de compress\u00e3o aumentam, por outro lado, a rigidez do tecido de malha em particular, o que melhor compensa o incha\u00e7o. As meias de compress\u00e3o prescrita devem ser sempre verificadas por um m\u00e9dico. Isto mostra ao paciente a import\u00e2ncia desta terapia e, al\u00e9m disso, um bom ajuste aumenta o uso de disciplina.<\/p>\n

O paciente afectado por linfedema \u00e9 um actor muito importante na terapia. Sem o seu cumprimento, um resultado duradouro \u00e9 dificilmente alcan\u00e7\u00e1vel. Isto requer que o paciente seja educado sobre a condi\u00e7\u00e3o, cuidados de pele e a necessidade de uma terapia de compress\u00e3o consistente. Dependendo da situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e da possibilidade, isto inclui tamb\u00e9m o ensino da auto-bandagem, bem como simples pegas de auto-descarga. Esta forma\u00e7\u00e3o \u00e9 muito demorada e elaborada. Para al\u00e9m da terapia espec\u00edfica, o desequil\u00edbrio muscular normalmente existente deve ser abordado fisioterap\u00eauticamente e o paciente deve ser submetido a exerc\u00edcios de descongestionamento em seco e tamb\u00e9m em \u00e1gua. Aquajogar ou nadar na \u00e1gua abaixo dos 30 graus \u00e9 um excelente rem\u00e9dio porque, por um lado, a compress\u00e3o \u00e9 exercida e, por outro, o movimento na \u00e1gua tem uma esp\u00e9cie de efeito de drenagem linf\u00e1tica. Todas estas medidas s\u00e3o demoradas.  A disciplina terap\u00eautica necess\u00e1ria s\u00f3 pode normalmente ser alcan\u00e7ada numa rede que funcione bem em redor do paciente. Isto inclui o m\u00e9dico atencioso, terapeuta, armazenista, fam\u00edlia, empregador e outras pessoas do ambiente do paciente.<\/p>\n

Linfedema e desporto<\/h2>\n

Todos os estudos que t\u00eam investigado a actividade desportiva em doentes com linfedema sempre partiram da quest\u00e3o de saber se o desporto poderia fazer mal. Isto n\u00e3o p\u00f4de ser provado em nenhum dos estudos. Estudos individuais mostraram uma tend\u00eancia para a diminui\u00e7\u00e3o do volume. Uma redu\u00e7\u00e3o significativa do volume s\u00f3 foi encontrada com o caminhar n\u00f3rdico em pacientes com linfedema do bra\u00e7o [18]. O desporto sob compress\u00e3o \u00e9 mais ben\u00e9fico do que sem. No entanto, o exerc\u00edcio sem compress\u00e3o n\u00e3o parece ser persistentemente prejudicial [19,20]. Dos estudos e recomenda\u00e7\u00f5es pode-se concluir que, na realidade, n\u00e3o existem restri\u00e7\u00f5es desportivas, mas que existe uma limita\u00e7\u00e3o individual. Em princ\u00edpio, qualquer actividade desportiva \u00e9 ben\u00e9fica porque normalmente ajuda a melhorar a qualidade de vida [21].<\/p>\n

Medidas terap\u00eauticas complementares<\/h2>\n

Muitos pacientes com linfedema necessitam de apoio adicional da psicologia cl\u00ednica para promover a aceita\u00e7\u00e3o da condi\u00e7\u00e3o, o que mais uma vez afecta o seu cumprimento. O facto de se tratar de uma doen\u00e7a cr\u00f3nica que requer aten\u00e7\u00e3o di\u00e1ria pode ser muito stressante. Al\u00e9m disso, o linfedema do bra\u00e7o \u00e9 dif\u00edcil de esconder em p\u00fablico ou a escolha de roupa \u00e9 limitada no caso de linfedema das pernas. Entrar numa rela\u00e7\u00e3o e incluir a sexualidade tamb\u00e9m requer muita compreens\u00e3o por parte do parceiro.<\/p>\n

Todas as medidas terap\u00eauticas at\u00e9 agora enumeradas trazem uma melhoria em parte consider\u00e1vel na cl\u00ednica, mas n\u00e3o conduzem a uma cura. Melhoram a qualidade de vida atrav\u00e9s do controlo dos sintomas e edemas, bem como da preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es (erisipela, fibrose, ulcera\u00e7\u00e3o \u00e0 imobiliza\u00e7\u00e3o). O objectivo de um tratamento abrangente deve ser manter a capacidade de trabalho e a mais alta qualidade de vida poss\u00edvel. Isto nem sempre \u00e9 f\u00e1cil, pois o paciente afectado tem muitas vezes de passar muito tempo com as terapias. O desejo de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas adicionais \u00e9, portanto, compreens\u00edvel.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico diferencial de lipedema<\/h2>\n

Um diagn\u00f3stico diferencial frequentemente observado ao linfedema \u00e9 de pacientes do sexo feminino com lipoedema (Fig. 6)<\/strong>. Trata-se de uma hipertrofia e hiperplasia subcut\u00e2nea das c\u00e9lulas gordas que afecta principalmente as extremidades inferiores, com uma tend\u00eancia ortost\u00e1tica para o edema, o que com o tempo leva a dores di\u00e1rias, por vezes incapacitantes. O linfedema secund\u00e1rio pode desenvolver-se no decurso da doen\u00e7a, mas tamb\u00e9m podem ser observadas dermatites ou ulcera\u00e7\u00f5es por estase. Normalmente, existe uma despropor\u00e7\u00e3o entre a parte inferior do corpo e a parte superior do corpo com uma cintura esguia. O quadro cl\u00ednico do lipedema n\u00e3o deve ser equiparado \u00e0 obesidade. Mas o ganho de peso corporal \u00e9 considerado um factor de risco e leva a uma progress\u00e3o que normalmente s\u00f3 responde frustrantemente \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de peso por meio de medidas diet\u00e9ticas. \u00c9 por isso que \u00e9 muito importante manter o peso constante. Devido a este factor de risco, muitos doentes com lipedema tendem a ser obesos. No entanto, \u00e9 frequente ver-se uma cintura fina. A terapia conservadora inclui os mesmos elementos de CPD que para o linfedema, al\u00e9m de conselhos nutricionais e promo\u00e7\u00e3o da actividade f\u00edsica [1,22].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • O linfedema \u00e9 uma doen\u00e7a cr\u00f3nica e at\u00e9 agora n\u00e3o cur\u00e1vel, com um grande impacto na qualidade de vida.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico e o in\u00edcio correcto da terapia s\u00e3o frequentemente atrasados.<\/li>\n
  • O padr\u00e3o ouro de tratamento at\u00e9 agora tem sido a descongestionamento f\u00edsico complexo (CPD), que \u00e9 a drenagem linf\u00e1tica manual combinada com uma compress\u00e3o consistente.<\/li>\n
  • O bom cumprimento s\u00f3 pode ser alcan\u00e7ado atrav\u00e9s da educa\u00e7\u00e3o intensiva do paciente com a aceita\u00e7\u00e3o da responsabilidade pessoal no tratamento da condi\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. GDL Guideline Lymphoedema: S2k Guideline Diagnostics and Therapy of Lymphoedema AWMF Reg. No. 058-001 www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf<\/li>\n
    2. Levick JR, Michel CC: Troca de fluidos microvasculares e o princ\u00edpio revisto de Starling. Cardiovasc Res 2010; 87(2): 198-210<\/li>\n
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    7. Moffatt CJ, et al: Lymphoedema: um problema de sa\u00fade subestimado. QJM 2003; 96(10): 731-738<\/li>\n
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    9. Brunner U: Perimed 1985: 39-47.<\/li>\n
    10. Di Sipio, et al: Incid\u00eancia de linfedema unilateral do bra\u00e7o ap\u00f3s o cancro da mama: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da literatura e metan\u00e1lise. The Lancet Oncology 2013; 14(6): 500-515.<\/li>\n
    11. Cormier JN: Linfedema para al\u00e9m do cancro da mama: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise do linfedema secund\u00e1rio relacionado com o cancro Cancro. 2010; 116(22): 5138-5149.<\/li>\n
    12. Todo Y: Rela\u00e7\u00e3o estreita entre a remo\u00e7\u00e3o dos n\u00f3dulos il\u00edacos circunflexos aos n\u00f3dulos il\u00edacos externos distais e linfedema de extremidade inferior p\u00f3s-operat\u00f3rio em tumores malignos do corpo uterino. Gynecol Oncol 2015; 139(1): 160-164.<\/li>\n
    13. Yamazaki H: Rela\u00e7\u00e3o entre a remo\u00e7\u00e3o dos n\u00f3dulos il\u00edacos circunflexos distais aos n\u00f3dulos il\u00edacos externos e linfedema de extremidade inferior p\u00f3s-operat\u00f3rio no cancro uterino do colo do \u00fatero. Gynecol Oncol 2015; 139(2): 295-299.<\/li>\n
    14. Ryan M: Etologia e preval\u00eancia de linfedema dos membros inferiores ap\u00f3s tratamento do cancro ginecol\u00f3gico. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43(2): 148-151<\/li>\n
    15. F\u00f6ldi E, et al: Sobre o diagn\u00f3stico e terapia do linfedema. Dtsch \u00c4rztebl 1998; 95: A-740-747.<\/li>\n
    16. Documento de consenso Linfologia 2016; 49: 170-184.<\/li>\n
    17. St\u00f6berl C: Diagn\u00f3stico diferencial cl\u00ednico do incha\u00e7o das pernas – um guia para a pr\u00e1tica. Z Gef\u00e4ssmed 2011; 8(1): 11-18.<\/li>\n
    18. J\u00f6nsson C: O efeito da marcha de vara sobre o linfedema do bra\u00e7o e a aptid\u00e3o cardiovascular em mulheres tratadas para o cancro da mama. Um estudo piloto e de viabilidade. Praga da Teoria da Fisioterapia 2014; 30(4): 236-242.<\/li>\n
    19. Singh B: Efeitos da compress\u00e3o sobre o linfedema durante o exerc\u00edcio de resist\u00eancia em mulheres com linfedema relacionado com o cancro da mama: um ensaio cruzado aleat\u00f3rio. Linfologia 2015; 48(2): 80-92.<\/li>\n
    20. Johansson K: Exerc\u00edcio de resist\u00eancia de baixa intensidade  para pacientes BC com linfedema do bra\u00e7o com ou sem manga de compress\u00e3o. Linfologia 2005; 38(4): 167-180.<\/li>\n
    21. Brown JC: Actividade f\u00edsica, marcha di\u00e1ria, e linfedema dos membros inferiores associa-se \u00e0 fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica entre os sobreviventes do cancro do \u00fatero. Support Care Cancer 2014; 22(11); 3017-3025.<\/li>\n
    22. S1 Guideline Lipedema AWMF N\u00famero de registo 037-012 2016; www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/037-012l_S1_Lipoedem_2016-01.pdf<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(5): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A descongestionamento f\u00edsico complexo – drenagem linf\u00e1tica manual combinada com compress\u00e3o consistente – \u00e9 o padr\u00e3o de ouro no tratamento do linfedema. Vis\u00e3o geral da classifica\u00e7\u00e3o do linfedema e das…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":70757,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Foco: Linfedema","footnotes":""},"category":[11350,11367,11524,11551],"tags":[15072,36725,36729,29375,36734,17950,36739],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339220","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-compressao","tag-descongestionamento","tag-drenagem-linfatica","tag-linfedema-pt-pt","tag-malha-plana","tag-meias-de-compressao","tag-sinal-de-stemmer","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 21:36:20","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339225,"slug":"el-linfedema-en-la-terapia-conservadora","post_title":"El linfedema en la terapia conservadora","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-linfedema-en-la-terapia-conservadora\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339220","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339220"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339220\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/70757"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339220"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339220"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339220"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339220"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}