{"id":339228,"date":"2017-09-26T02:00:00","date_gmt":"2017-09-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-tecnicas-cirurgicas-e-endovasculares\/"},"modified":"2017-09-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-26T00:00:00","slug":"novas-tecnicas-cirurgicas-e-endovasculares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-tecnicas-cirurgicas-e-endovasculares\/","title":{"rendered":"Novas t\u00e9cnicas cir\u00fargicas e endovasculares"},"content":{"rendered":"

Apesar do n\u00famero crescente de aneurismas cerebrais tratados endovascularmente, muitos casos requerem per\u00edcia cir\u00fargica devido \u00e0 sua anatomia, forma e configura\u00e7\u00e3o. Nos \u00faltimos 20 anos, m\u00e9dicos e engenheiros t\u00eam trabalhado incansavelmente para melhorar a terapia cir\u00fargica e endovascular. Uma revis\u00e3o das t\u00e9cnicas modernas de tratamento cir\u00fargico e endovascular de aneurismas.<\/strong><\/p>\n

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Apesar do n\u00famero crescente de aneurismas cerebrais tratados endovascularmente, muitos casos requerem per\u00edcia cir\u00fargica devido \u00e0 sua anatomia, forma e configura\u00e7\u00e3o. Desde a introdu\u00e7\u00e3o do microsc\u00f3pio cir\u00fargico e dos clips fenestrados nos anos 60 [1], t\u00eam sido feitos grandes esfor\u00e7os para melhorar o acesso cir\u00fargico, o desenho do clip e os procedimentos cir\u00fargicos, tais como na cirurgia de bypass. Al\u00e9m disso, novas t\u00e9cnicas de imagiologia intra-operat\u00f3ria melhoraram a seguran\u00e7a dos procedimentos cir\u00fargicos. Desde os anos 90, as bobinas de platina separ\u00e1veis selectivamente revolucionaram o tratamento dos aneurismas cerebrais no campo do tratamento endovascular [2]. Pouco tempo depois, a introdu\u00e7\u00e3o de bal\u00f5es remodeladores permitiu aumentar a densidade de embalagem das bobinas intra-aneurism\u00e1ticas e conseguir o encerramento endovascular tempor\u00e1rio de um vaso rompido [3]. Uma d\u00e9cada mais tarde, os stents foram introduzidos na terapia endovascular, tornando o tratamento de aneurismas de base ampla poss\u00edvel pela primeira vez [4]. Tais aneurismas anteriormente s\u00f3 podiam ser tratados cirurgicamente. Nos \u00faltimos 20 anos, m\u00e9dicos e engenheiros t\u00eam trabalhado incansavelmente para melhorar a terapia cir\u00fargica e endovascular. Neste artigo descrevemos t\u00e9cnicas modernas de tratamento cir\u00fargico e endovascular de aneurismas.<\/p>\n

T\u00e9cnicas cir\u00fargicas<\/h2>\n

Minimizar a invasividade da terapia cir\u00fargica \u00e9 o foco da neurocirurgia moderna. Em pacientes seleccionados, a cirurgia de keyhole com abertura m\u00ednima da ab\u00f3bada craniana \u00e9 poss\u00edvel apesar do espa\u00e7o cir\u00fargico limitado e permite uma recupera\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria mais r\u00e1pida e tamb\u00e9m melhores resultados cosm\u00e9ticos [5]. A minimiza\u00e7\u00e3o de tais interven\u00e7\u00f5es \u00e9 parcialmente tornada poss\u00edvel pelos sistemas de navega\u00e7\u00e3o modernos. A t\u00e9cnica de recorte dos aneurismas, bem como o desenho dos pr\u00f3prios clips tamb\u00e9m foram aperfei\u00e7oados. Novos clips de aneurisma de tit\u00e2nio asseguram uma for\u00e7a de fecho elevada e dificilmente causam artefactos de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o que melhora significativamente as possibilidades de seguimento radiol\u00f3gico n\u00e3o invasivo [6]. Outros desenvolvimentos no campo dos clips n\u00e3o ferromagn\u00e9ticos e algoritmos de imagem poderiam eliminar completamente o problema dos artefactos no futuro. A cirurgia reconstrutiva vascular para aneurismas complexos, utilizando m\u00faltiplos e diferentes tipos de clips de aneurisma, faz parte dos centros vasculares modernos [7,8]. Al\u00e9m disso, melhorias na cirurgia de bypass expandiram as op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico de aneurismas grandes e gigantes (>25 mm) [9]. A imagem intra-operat\u00f3ria \u00e9 outra \u00e1rea onde foram feitos progressos recentes, especialmente para avaliar a pat\u00eancia dos vasos de alimenta\u00e7\u00e3o e drenagem ou perfuradores durante o corte ou para avaliar a oclus\u00e3o completa do aneurisma. O verde indocianina (ICG) e a fluorescina (Fl) s\u00e3o tra\u00e7adores intravenosos que permitem ao cirurgi\u00e3o visualizar os vasos e as patologias vasculares durante a cirurgia [10\u201312]. Ap\u00f3s a injec\u00e7\u00e3o dos tra\u00e7adores, os vasos s\u00e3o visualizados por luz polarizada com angiografia v\u00eddeo integrada ao microsc\u00f3pio (Fig. 1)<\/strong>. Outro componente das interven\u00e7\u00f5es neurocir\u00fargicas modernas \u00e9 a neuromonitoriza\u00e7\u00e3o. Aqui, a fun\u00e7\u00e3o do c\u00e9rebro \u00e9 monitorizada electrofisiologicamente. A hipoperfus\u00e3o cerebral durante a cirurgia neurovascular pode ser detectada e corrigida [13]. Todos estes m\u00e9todos e desenvolvimentos promovem a seguran\u00e7a dos doentes e contribuem em conjunto para o tratamento definitivo e a longo prazo do aneurisma.<\/p>\n

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T\u00e9cnicas endovasculares<\/h2>\n

Implantes intrasaculares: <\/strong>As bobinas padr\u00e3o de platina v\u00eam em v\u00e1rias formas e tamanhos e s\u00e3o actualmente o padr\u00e3o de ouro para o tratamento de aneurismas cerebrais. A incorpora\u00e7\u00e3o de hidrogel na estrutura met\u00e1lica das bobinas permite uma maior densidade de embalagem das bobinas, criando um incha\u00e7o ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o no aneurisma. A efic\u00e1cia a longo prazo dos hydrocoils sobre as bobinas de platina padr\u00e3o em termos de recorr\u00eancia e de taxas de retratamento \u00e9 controversa [14]. As bobinas tipo asa, bobinas Medina, foram recentemente introduzidas com o objectivo de evitar a compacta\u00e7\u00e3o da bobina e a recorr\u00eancia do aneurisma [15], adicionando material extra ao pesco\u00e7o do aneurisma para impedir que o sangue caia no aneurisma. Tamb\u00e9m aqui, a superioridade sobre as bobinas padr\u00e3o ainda tem de ser demonstrada. O dispositivo WEB \u00e9 o mais recente dispositivo intrasacular a ser testado em grandes registos cl\u00ednicos [16]. Consiste numa gaiola de nitinol feita de malhas estreitas auto-expans\u00edveis que promove a trombose intra-acular, levando \u00e0 interrup\u00e7\u00e3o do fluxo para o aneurisma (Fig. 2) <\/strong>. Dependendo da anatomia, este dispositivo deve ser utilizado para tratar grandes e amplos aneurismas das bifurca\u00e7\u00f5es e art\u00e9rias terminais (bifurca\u00e7\u00f5es medi\u00e1ticas ou car\u00f3tidas, aneurisma da ponta basilar). A maioria de todos os aneurismas de base larga requer uma ou mais endopr\u00f3teses para manter as bobinas no saco do aneurisma e para evitar a recanaliza\u00e7\u00e3o. Como a implanta\u00e7\u00e3o WEB n\u00e3o deixa estruturas met\u00e1licas significativas no vaso portador do aneurisma, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dupla a longo prazo.<\/p>\n

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Implantes extra-saculares: <\/strong>A introdu\u00e7\u00e3o de stents de baixo perfil, flex\u00edveis e auto-expans\u00edveis que podem ser implantados atrav\u00e9s de microcateteres ou bal\u00f5es de duplo l\u00famen s\u00e3o um avan\u00e7o no tratamento de aneurismas distais ou complexos [17]. A \u00faltima gera\u00e7\u00e3o de endopr\u00f3teses firmemente tran\u00e7adas, chamadas desviadores de fluxo, redireccionam o fluxo sangu\u00edneo para induzir trombose do aneurisma sem encher o saco aneurism\u00e1tico com implantes (Fig. 3)<\/strong>. Por vezes \u00e9 recomendado o enrolamento adicional de aneurismas gigantes para excluir a ruptura retardada [18]. Est\u00e3o actualmente a ser avaliados novos dispositivos de ponte no pesco\u00e7o que protegem o vaso portador do aneurisma e o vaso eferente e preservam o fluxo sangu\u00edneo durante o enrolamento dos aneurismas de bifurca\u00e7\u00e3o de base larga (Comaneci, Pulse Rider, eCLIP, pCONus) [19\u201322]. O PCANvas [23] \u00e9 um dispositivo experimental semelhante ao pCONus que cont\u00e9m uma membrana adicional para aumentar a interrup\u00e7\u00e3o do fluxo. Os exames cl\u00ednicos est\u00e3o actualmente a ser realizados.<\/p>\n

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Interven\u00e7\u00f5es h\u00edbridas<\/h2>\n

Algumas salas de opera\u00e7\u00f5es oferecem instala\u00e7\u00f5es e materiais para procedimentos cir\u00fargicos e endovasculares combinados para permitir a coopera\u00e7\u00e3o directa de ambas as disciplinas neurovasculares.<\/p>\n

As interven\u00e7\u00f5es h\u00edbridas n\u00e3o s\u00f3 t\u00eam um impacto na gest\u00e3o cir\u00fargica, como tamb\u00e9m podem ajudar a aumentar a efici\u00eancia dos custos.<\/p>\n

Limita\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Apesar do progresso m\u00e9dico cont\u00ednuo, o tratamento de alguns aneurismas \u00e9 um grande desafio – por vezes at\u00e9 mesmo uma impossibilidade, independentemente da t\u00e9cnica escolhida. Especificamente, os aneurismas gigantes de art\u00e9rias basilares fusiformes t\u00eam um curso espont\u00e2neo muito pobre com elevada mortalidade e morbilidade devido \u00e0 sua dificuldade de controlar o crescimento. Isto deve-se a hemorragias, ao efeito de ocupa\u00e7\u00e3o do espa\u00e7o e aos repetidos derrames do tronco cerebral [24]. Muitas estrat\u00e9gias endovasculares e microcir\u00fargicas foram experimentadas, algumas com sucesso, mas todas elas implicam um elevado risco de tratamento.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Durante as \u00faltimas duas d\u00e9cadas, muitas t\u00e9cnicas cir\u00fargicas e endovasculares inovadoras foram desenvolvidas. Embora estejam em foco novos desenvolvimentos endovasculares, um n\u00famero relevante de aneurismas requer uma terapia cir\u00fargica altamente especializada. As reuni\u00f5es interdisciplinares s\u00e3o a pedra angular dos melhores cuidados ao paciente, independentemente do m\u00e9todo de tratamento que esteja a ser considerado.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Novos clips de aneurisma de tit\u00e2nio asseguram uma for\u00e7a de fecho elevada e quase n\u00e3o provocam artefactos de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/li>\n
  • A cirurgia reconstrutiva vascular para aneurismas complexos, utilizando m\u00faltiplos e diferentes tipos de clips de aneurisma, faz parte dos centros vasculares modernos.<\/li>\n
  • O dispositivo WEB \u00e9 o mais recente dispositivo intrasacular. A sua gaiola de nitinol de malha estanque auto-expans\u00edvel promove a trombose intra-acular.<\/li>\n
  • As endopr\u00f3teses flex\u00edveis e auto-expans\u00edveis s\u00e3o um avan\u00e7o no tratamento de aneurismas distais ou complexos. Os chamados desviadores de fluxo redireccionam o fluxo sangu\u00edneo para causar a trombose do aneurisma.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Zada G, et al: Neurosurg Focus 2009; 26: E7.<\/li>\n
    2. Guglielmi G, et al: J Neurosurg 1991; 75: 8-14.<\/li>\n
    3. Moret J, et al: Interv Neuroradiol 1997; 3: 21-35.<\/li>\n
    4. Lanzino G, et al: J Neurosurg 1999; 91: 538-46.<\/li>\n
    5. Hopf NJ, et al: Minim Invasive Neurosurg 2009; 52: 126-31.<\/li>\n
    6. Horiuchi T, et al: Neurosurg Rev 2013; 36: 133-7.<\/li>\n
    7. Acciarri N, et al: J Neurosurg Sci 2016; 60: 83-94.<\/li>\n
    8. Yang I, et al: Neurocirurgia 2008; 62: ONS371-8; discuss\u00e3o 8-9.<\/li>\n
    9. Tayebi Meybodi A, et al: J Neurocirurgia 2016; 4: 1-17<\/li>\n
    10. Raabe A et al: Neurocirurgia 2003; 52(1): 132-9; discuss\u00e3o 139.<\/li>\n
    11. Raabe A et al: J Neurocirurgia 2005; 103(6): 982-9.<\/li>\n
    12. Lane B, et al: J Neurosurg 2015; 122: 618-26.<\/li>\n
    13. Staarmann B, et al: World Neurosurg 2017; 100: 522-30.<\/li>\n
    14. Broeders JA, et al: J Neurointerv Surg 2016; 8: 898-908.<\/li>\n
    15. Sourour NA, et al: Neurocirurgia 2017 (epub, antes da impress\u00e3o).<\/li>\n
    16. Pierot L, et al: AJNR Am J Neuroradiol 2017; 38: 1151-5.<\/li>\n
    17. Akmangit I, et al: AJNR Am J Neuroradiol 2015; 36: 323-9.<\/li>\n
    18. Rouchaud A, et al: Neuroradiology 2016; 58: 171-7.<\/li>\n
    19. Fischer S, et al: J Neurointerv Surg 2016; 0: 1-5.<\/li>\n
    20. Spiotta AM, et al: J Neurointerv Surg 2016; 8: 186-9.<\/li>\n
    21. Chiu AH, et al: J NeuroSurg 2017; 17: 1-8.<\/li>\n
    22. Perez MA, et al: J Neurointerv Surg 2017; 9: 39-44.<\/li>\n
    23. Perez MA, et al: J Neurointerv Surg 2016; 8: 1197-201.<\/li>\n
    24. Saliou G, et al: Stroke 2015; 46: 948-53.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(5): 8-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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