{"id":339252,"date":"2017-09-28T02:00:00","date_gmt":"2017-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-decidir-na-terapia-do-aneurisma\/"},"modified":"2017-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-28T00:00:00","slug":"como-decidir-na-terapia-do-aneurisma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-decidir-na-terapia-do-aneurisma\/","title":{"rendered":"Como decidir na terapia do aneurisma?"},"content":{"rendered":"

O objectivo do tratamento dos aneurismas intracranianos \u00e9 a elimina\u00e7\u00e3o do aneurisma. Os principais m\u00e9todos de tratamento s\u00e3o o recorte e a bobinagem. Ao decidir sobre o tratamento, devem ser tidos em conta v\u00e1rios factores espec\u00edficos do doente e do aneurisma.<\/strong><\/p>\n

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O objectivo do tratamento do aneurisma intracraniano \u00e9 separar completa e permanentemente o mais poss\u00edvel o aneurisma da corrente sangu\u00ednea, a fim de evitar uma futura ruptura ou re-ruptura com hemorragia subaracno\u00eddea (com o menor risco poss\u00edvel de morbilidade e mortalidade). Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias t\u00e9cnicas de tratamento cir\u00fargico e minimamente invasivo, em particular recorte microcir\u00fargico directo, tratamento endovascular com bobinas com ou sem dispositivos adicionais (por exemplo, stents intracranianos) ou uma combina\u00e7\u00e3o destas t\u00e9cnicas. Em seguida, apresentaremos as vantagens e desvantagens dos respectivos m\u00e9todos de tratamento com enfoque na “decis\u00e3o de cortar (microterapia cir\u00fargica) ou enrolar (terapia endovascular)”.<\/p>\n

Recorte microcir\u00fargico<\/h2>\n

O recorte microcir\u00fargico envolve a coloca\u00e7\u00e3o de um pequeno clip met\u00e1lico sobre o pesco\u00e7o ou base do aneurisma intracraniano durante uma craniotomia aberta. Este m\u00e9todo foi introduzido pela primeira vez nos EUA por Walter Dandy em 1937. Desde ent\u00e3o, foi desenvolvida uma variedade de clipes com diferentes formas e tamanhos. O clip \u00e9 seleccionado em fun\u00e7\u00e3o do tamanho, configura\u00e7\u00e3o e localiza\u00e7\u00e3o do aneurisma intracraniano. Um mecanismo de mola permite que o clipe colocado exclua o aneurisma do vaso de suporte, evitando assim uma poss\u00edvel ruptura (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A angiografia intra-operat\u00f3ria [1], a monitoriza\u00e7\u00e3o electrofisiol\u00f3gica, as craniotomias personalizadas e a videoangiografia verde indocianina [2] melhoraram significativamente os resultados do m\u00e9todo cir\u00fargico. A sobreestimula\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia card\u00edaca e a adenosina s\u00e3o tamb\u00e9m utilizadas para induzir assistolia e hipotens\u00e3o relativa para proporcionar uma melhor vis\u00e3o do clipe sobre o pesco\u00e7o do aneurisma para uma coloca\u00e7\u00e3o \u00f3ptima.<\/p>\n

Tratamento endovascular (enrolamento)<\/h2>\n

O tratamento endovascular minimamente invasivo de aneurismas intracranianos com bobinas destac\u00e1veis electroliticamente foi introduzido clinicamente por Guido Guglielmi e colegas em 1991 como uma alternativa ao recorte microcir\u00fargico [3]. Atrav\u00e9s de uma abordagem transfemoral minimamente invasiva, o aneurisma \u00e9 cateterizado com um microcat\u00e9ter sob controlo fluorosc\u00f3pico e recheado com bobinas de platina. As bobinas levam \u00e0 trombose intra-aneurism\u00e1tica e, portanto, \u00e0 elimina\u00e7\u00e3o e encerramento do aneurisma. (Fig. 2). <\/strong>Desde a sua introdu\u00e7\u00e3o nos anos 90, as t\u00e9cnicas de tratamento endovascular sofreram um r\u00e1pido desenvolvimento – desde os chamados “bal\u00f5es” e “stents” de desvio de fluxo (“desviadores de fluxo”) at\u00e9 aos actuais sistemas de oclus\u00e3o intra-sacular (“disruptores de fluxo intra-sacular”), que est\u00e3o a expandir cada vez mais o espectro de aneurismas intracranianos que podem ser tratados endovascularmente.<\/p>\n

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Clipping versus Coiling<\/h2>\n

Est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis tr\u00eas estudos prospectivos randomizados que comparam a terapia microcir\u00fargica e endovascular para aneurismas intracranianos rompidos [4\u20136], sendo o estudo ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial), em particular, um estudo marcante. Ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis estudos aleat\u00f3rios sobre aneurismas intracranianos incisionais n\u00e3o rompidos. Existem v\u00e1rios estudos prospectivos que demonstram a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento endovascular.<\/p>\n

Apesar das diferentes metodologias nos tr\u00eas ensaios aleat\u00f3rios sobre aneurismas intracranianos rompidos, foram encontrados resultados semelhantes a favor de um melhor resultado cl\u00ednico em doentes tratados endovascularmente. Numa meta-an\u00e1lise dos tr\u00eas estudos [7], foi demonstrada uma taxa significativamente mais baixa de maus resultados neurol\u00f3gicos doze meses ap\u00f3s o tratamento, num total de 2723 pacientes inclu\u00eddos (r\u00e1cio de risco 0,75; 95% CI 0,65-0,87), com uma redu\u00e7\u00e3o do risco absoluto de 7,8% em termos de incapacidade grave ou morte (NNT 13). A taxa de rebleeding no primeiro m\u00eas foi mais elevada nos doentes com enrolamentos, mas n\u00e3o houve diferen\u00e7a estat\u00edstica na mortalidade entre os dois grupos. Embora a terapia endovascular tenha mostrado uma vantagem a curto e m\u00e9dio prazo no tratamento de aneurismas intracranianos em v\u00e1rios estudos, a sua desvantagem reside nas taxas mais elevadas de recanaliza\u00e7\u00e3o do aneurisma (cerca de 10-20%) e nas taxas mais elevadas de retratamento associadas (cerca de 10%), bem como no maior risco de hemorragia em compara\u00e7\u00e3o com a terapia microcir\u00fargica.
\nEm contraste com a terapia endovascular, a reperfus\u00e3o do aneurisma \u00e9 menos frequente ap\u00f3s o corte microcir\u00fargico, de modo que o corte parece superior \u00e0 terapia endovascular em termos de taxa de oclus\u00e3o a longo prazo. O estudo CARAT sobre re-ruptura de aneurismas intracerebral ap\u00f3s o tratamento mostrou uma taxa de re-ruptura de 1,8%, semelhante ao estudo ISAT com 1,7% [8]. No entanto, os dados a longo prazo do estudo ISAT [9] mostram que o efeito do tratamento inicial em aneurismas rompidos se mant\u00e9m, no entanto, por mais de dez anos. Outros dados a longo prazo, especialmente sobre o tratamento endovascular de aneurismas n\u00e3o rompidos, s\u00e3o portanto necess\u00e1rios para avaliar a estabilidade do tratamento endovascular do aneurisma e a protec\u00e7\u00e3o a longo prazo contra a ruptura do aneurisma.
\nCom base nestes estudos, a terapia endovascular \u00e9 considerada o tratamento de primeira escolha para os aneurismas rompidos, se simplesmente poss\u00edvel.<\/p>\n

Escolha do m\u00e9todo de tratamento e selec\u00e7\u00e3o do paciente<\/h2>\n

No caso de um aneurisma intracraniano, v\u00e1rios factores devem ser considerados e ponderados uns contra os outros a fim de determinar a estrat\u00e9gia de tratamento \u00f3ptima para o paciente individual (Tab. 1)<\/strong>. Os factores espec\u00edficos do aneurisma incluem localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica, tamanho, morfologia, especialmente a rela\u00e7\u00e3o posicional dos vasos de sa\u00edda com o aneurisma, trombose parcial e calcifica\u00e7\u00e3o da parede. Os factores espec\u00edficos do paciente incluem a idade do paciente, comorbilidades e estado neurol\u00f3gico cl\u00ednico.<\/p>\n

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Tamanho e morfologia do aneurisma: <\/strong>A morbilidade tanto do tratamento endovascular como cir\u00fargico est\u00e1 relacionada com o tamanho do aneurisma. Com o m\u00e9todo cir\u00fargico, a morbilidade \u00e9 directamente proporcional ao tamanho do aneurisma; com o tratamento endovascular, a taxa de sucesso \u00e9 mais baixa para aneurismas extremamente grandes. No que respeita ao tamanho de um aneurisma intracraniano, a limita\u00e7\u00e3o da terapia endovascular para aneurismas muito pequenos \u00e9 se uma bobina do tamanho apropriado (bobina mais pequena dispon\u00edvel 1\u00d7 1 mm) pode ser colocada no aneurisma ou se deve ser utilizado um stent ou um “desviador de fluxo”.<\/p>\n

Localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica do aneurisma: <\/strong>A localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica do aneurisma desempenha um papel importante na decis\u00e3o entre o recorte e o enrolamento, pois influencia a seguran\u00e7a e a efic\u00e1cia de ambas as modalidades de tratamento. Para aneurismas dos vasos cerebrais posteriores, a taxa de complica\u00e7\u00e3o do tratamento microcir\u00fargico \u00e9 mais elevada do que para aneurismas da circula\u00e7\u00e3o anterior de tamanho semelhante. A maioria das s\u00e9ries publicadas sobre recorte microcir\u00fargico relatam mortalidade entre 3-30% e morbidade entre 7-40% [10]. Em contraste, a taxa de complica\u00e7\u00e3o do tratamento endovascular \u00e9 semelhante para aneurismas cerebrais anteriores e posteriores. Tanto para os aneurismas intracranianos rompidos como n\u00e3o rompidos da circula\u00e7\u00e3o posterior, v\u00e1rios estudos mostraram um melhor resultado para pacientes tratados endovascularmente com taxas de morbilidade de 3,7-5,1% e taxas de mortalidade de 4,9-9,4%. Por outro lado, os aneurismas na regi\u00e3o da bifurca\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia t\u00eam, em geral, mais probabilidades de serem cortados microsurgicamente do que enrolados. Isto deve-se principalmente \u00e0 frequente anatomia alargada dos aneurismas e \u00e0 frequente inclus\u00e3o de ramos sa\u00eddos do pesco\u00e7o do aneurisma. Estes s\u00e3o factores morfol\u00f3gicos que tornam o tratamento endovascular com bobinas mais dif\u00edcil sem ferramentas adicionais tais como a remodela\u00e7\u00e3o de stents (raz\u00e3o pela qual devem ser esperadas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o mais elevadas ou maior risco peri-intervencional). Por outro lado, do ponto de vista cir\u00fargico, os aneurismas na regi\u00e3o de bifurca\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia s\u00e3o geralmente de f\u00e1cil acesso para a clipagem microcir\u00fargica e \u00e9 poss\u00edvel uma aplica\u00e7\u00e3o precisa da clipagem mantendo os ramos de sa\u00edda abertos.<\/p>\n

Circunst\u00e2ncias especiais:<\/strong> Embora a maioria dos aneurismas possa ser tratada com terapia microcir\u00fargica ou endovascular, h\u00e1 tamb\u00e9m aneurismas raros que requerem uma abordagem de tratamento especial: Estes s\u00e3o aneurismas gigantes calcificados, grandes aneurismas com trombo intraluminal, aneurismas em que o vaso drena directamente do aneurisma, e aneurismas dissecantes, fusiformes e micotr\u00f3picos. Dependendo da indica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, estes podem ser tratados microcirurgicamente ou endovascularmente e, em algumas circunst\u00e2ncias, pode tamb\u00e9m ser necess\u00e1rio um bypass. O tratamento de aneurismas intracranianos parcialmente trombosados – especialmente se forem grandes – pode ser um desafio para ambos os m\u00e9todos terap\u00eauticos. A terapia endovascular tem a desvantagem de ser dif\u00edcil fechar hermeticamente e permanentemente o l\u00famen aneurism\u00e1tico se o trombo intraluminal mudar com o tempo. Nestes casos, a microcirurgia \u00e9 uma boa alternativa se o pesco\u00e7o do aneurisma for facilmente acess\u00edvel para aplica\u00e7\u00e3o de clips. As calcifica\u00e7\u00f5es da parede na \u00e1rea do pesco\u00e7o s\u00e3o frequentemente uma contra-indica\u00e7\u00e3o para o recorte, uma vez que a coloca\u00e7\u00e3o correcta do recorte no pesco\u00e7o do aneurisma \u00e9 aqui dif\u00edcil devido \u00e0 concha de c\u00e1lcio.<\/p>\n

Factores espec\u00edficos do paciente: <\/strong>V\u00e1rios estudos demonstraram que a idade do paciente \u00e9 um determinante importante do resultado do tratamento do aneurisma, sendo os pacientes mais velhos mais suscept\u00edveis de beneficiar de um tratamento endovascular menos invasivo. Uma an\u00e1lise de subgrupo do estudo ISAT acima mencionado mostrou um aumento da taxa de incapacidade ou morte em doentes idosos com aneurismas intracranianos rompidos na microcirurgia em compara\u00e7\u00e3o com o grupo de tratamento endovascular (43,9% vs. 39,9%). Por outro lado, a microterapia cir\u00fargica parece oferecer vantagens em pacientes bastante mais jovens, especialmente com aneurismas incisionais n\u00e3o rompidos bem como parcialmente rompidos – isto devido \u00e0 taxa de oclus\u00e3o presumivelmente mais est\u00e1vel a longo prazo e geralmente menos frequentes complica\u00e7\u00f5es peri-operat\u00f3rias (em compara\u00e7\u00e3o com pacientes mais velhos).<\/p>\n

Os doentes em mau estado neurol\u00f3gico cl\u00ednico ap\u00f3s hemorragia subaracno\u00eddea grave e os doentes com vasoespasmo presente s\u00e3o mais provavelmente candidatos a tratamento endovascular.<\/p>\n

Se os doentes necessitarem de evacua\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de emerg\u00eancia do hematoma ap\u00f3s a ruptura do aneurisma com hematoma intraparenquimatoso adicional que ocupa espa\u00e7o, \u00e9 geralmente aconselh\u00e1vel tamb\u00e9m cortar o aneurisma rompido na mesma opera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Em pacientes com aneurismas intracranianos rompidos e n\u00e3o rompidos com comorbidades graves, a terapia endovascular \u00e9 mais preferida devido aos riscos peri-operat\u00f3rios mais baixos.<\/p>\n

Recan\u00e1lise do aneurisma<\/h2>\n

O estudo ISAT mostrou que 17% dos pacientes necessitavam de tratamento de seguimento para oclus\u00e3o incompleta ou recidiva, dos quais 54% necessitavam de interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (Fig.3).<\/strong> O ensaio CARAT mostrou uma taxa anual de retratamento para pacientes tratados endovascularmente no primeiro, segundo e subsequentes anos de 13%, 4,5% e 1,1% respectivamente – em compara\u00e7\u00e3o com 2,6% no primeiro e 0% nos \u00faltimos anos para aqueles que foram submetidos a clipagem microcir\u00fargica [8].<\/p>\n

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Compet\u00eancia e multidisciplinaridade<\/h2>\n

Outros factores decisivos na escolha do tratamento de aneurismas intracranianos s\u00e3o a experi\u00eancia e o volume de tratamento de um centro ou de um hospital. do neurocirurgi\u00e3o individual e do neurorradiologista intervencionista na equipa de tratamento. V\u00e1rios estudos demonstraram uma correla\u00e7\u00e3o entre as baixas taxas de morbilidade e mortalidade e o tratamento em centros de grande volume e por cirurgi\u00f5es qualificados, tanto para o tratamento microcir\u00fargico como endovascular de aneurismas intracranianos rompidos e n\u00e3o rompidos [11]. Por conseguinte, para assegurar o melhor tratamento poss\u00edvel com a menor morbilidade e mortalidade, a selec\u00e7\u00e3o dos pacientes e uma escolha individualizada do m\u00e9todo de tratamento deve ser feita numa base interdisciplinar entre o tratamento de neurocirurgi\u00f5es e neurorradiologistas intervencionistas num centro neurovascular dedicado. Assim, os m\u00e9todos de recorte microcir\u00fargico e de tratamento endovascular s\u00e3o basicamente complementares e n\u00e3o concorrentes para os m\u00e9todos de tratamento de aneurismas intracranianos.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • O objectivo do tratamento dos aneurismas intracranianos \u00e9 a elimina\u00e7\u00e3o completa e, se poss\u00edvel, permanente do aneurisma.<\/li>\n
  • Os principais m\u00e9todos de tratamento consistem em recorte microcir\u00fargico directo e v\u00e1rias terapias endovasculares, especialmente o chamado enrolamento.<\/li>\n
  • Est\u00e3o dispon\u00edveis ensaios aleat\u00f3rios para o tratamento de aneurismas intracranianos rompidos, mas n\u00e3o para aneurismas incisionais n\u00e3o rompidos.<\/li>\n
  • Ao decidir sobre um m\u00e9todo de tratamento, v\u00e1rios factores espec\u00edficos do aneurisma, bem como factores espec\u00edficos do doente, devem ser tidos em conta.<\/li>\n
  • A selec\u00e7\u00e3o dos pacientes e uma escolha individualizada do m\u00e9todo de tratamento deve ser feita numa base interdisciplinar num centro neurovascular dedicado. Assim, os m\u00e9todos de recorte microcir\u00fargico e de tratamento endovascular s\u00e3o basicamente complementares e n\u00e3o concorrentes.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Chiang VL, et al: J Neurosurg 2002; 96: 988-992.<\/li>\n
    2. Raabe A, et al: J Neurosurg 2005; 103: 982-989.<\/li>\n
    3. Guglielmi G, et al: J Neurosurg 1991; 75(1): 8-14.<\/li>\n
    4. Vanninen R, et al: Radiology 1999; 211(2): 325-336.<\/li>\n
    5. Molyneux A, et al: Lancet 2002; 360(9342): 1267-1274.<\/li>\n
    6. McDougall C, et al: J Neursurg 2012; 116(1): 135-144.<\/li>\n
    7. Lanzino G, et al: AJNR 2013; 34(9): 1764-1768.<\/li>\n
    8. Johnston SC, et al: Stroke 2008; 39: 120-125.<\/li>\n
    9. Molyneux A, et al: Lancet 2015; 385(9969): 691-697.<\/li>\n
    10. Wirth FP, et al: Neurocirurgia 1983; 12: 507-511.<\/li>\n
    11. Berman M, et al: Stroke 2003; 34(9): 2200-2207.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(5): 12-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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