{"id":339308,"date":"2017-10-06T02:00:00","date_gmt":"2017-10-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-cirurgicos-do-carcinoma-da-mama\/"},"modified":"2017-10-06T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-06T00:00:00","slug":"aspectos-cirurgicos-do-carcinoma-da-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aspectos-cirurgicos-do-carcinoma-da-mama\/","title":{"rendered":"Aspectos cir\u00fargicos do carcinoma da mama"},"content":{"rendered":"

A terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios \u00e9 o padr\u00e3o no tratamento cir\u00fargico do carcinoma da mama e deve ser oferecida a todos os grupos et\u00e1rios. O dom\u00ednio da oncoplastia \u00e9 uma base importante para satisfazer tanto as exig\u00eancias oncol\u00f3gicas como pl\u00e1sticas. Um conceito de terapia interdisciplinar \u00e9 um pr\u00e9-requisito para uma terapia individual e \u00f3ptima para cada doente com cancro da mama. A cirurgia axilar radical pode ser evitada na maioria dos casos.<\/strong><\/p>\n

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No final do s\u00e9culo XIX, os m\u00e9dicos estavam convencidos de que a cirurgia extensa era a melhor terapia para o carcinoma da mama. William Stewart Halsted, por exemplo, desenvolveu a mastectomia radical com remo\u00e7\u00e3o da mama e da musculatura peitoral, incluindo os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos axilares. Foi s\u00f3 em 1977, quando os primeiros resultados do estudo NSABP-B-04 mostraram que a chamada mastectomia modificada (remo\u00e7\u00e3o sem m\u00fasculo, MRM) combinada com radioterapia era equivalente \u00e0 mastectomia radical em termos de sobreviv\u00eancia sem doen\u00e7a e sobreviv\u00eancia global, que se come\u00e7ou a repensar. O ensaio subsequente NSABP-B-06 trouxe o grande avan\u00e7o na conserva\u00e7\u00e3o da mama com radioterapia ap\u00f3s a cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o da mama, o que \u00e9 equivalente \u00e0 mastectomia. Com 70-75% dos carcinomas da mama operados de forma conservadora, esta terapia \u00e9 hoje o padr\u00e3o. Desde o advento da an\u00e1lise gen\u00e9tica e a procura associada de muta\u00e7\u00f5es BRCA-1\/2, parece haver uma tend\u00eancia renovada para a mastectomia, especialmente nos EUA. Em senologia e cirurgia mam\u00e1ria, a quest\u00e3o da mastectomia profil\u00e1ctica ou mastectomia no caso de muta\u00e7\u00f5es n\u00e3o-BRCA est\u00e1 a ser cada vez mais levantada.<\/p>\n

A seguran\u00e7a oncol\u00f3gica encontra a est\u00e9tica<\/h2>\n

A terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios faz exig\u00eancias t\u00e9cnicas completamente diferentes da mastectomia \u00e0 cirurgia dos seios. A inclus\u00e3o da chamada oncoplastia permite a combina\u00e7\u00e3o de uma remo\u00e7\u00e3o oncologicamente segura do tumor com uma atraente preserva\u00e7\u00e3o da forma do peito. A terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios resulta quase sempre numa redu\u00e7\u00e3o do volume do peito. Isto deve ser feito sem criar grandes amolgadelas, distorcer o mamilo ou cicatrizar o decote. A rela\u00e7\u00e3o mama\/tumor \u00e9 t\u00e3o variada como as exig\u00eancias de cada paciente e requer um amplo conhecimento oncopl\u00e1sico e muita empatia por parte do cirurgi\u00e3o mam\u00e1rio.<\/p>\n

A dist\u00e2ncia necess\u00e1ria \u00e0 margem de ressec\u00e7\u00e3o tem sido continuamente corrigida para baixo nos \u00faltimos anos, de modo que hoje s\u00f3 \u00e9 necess\u00e1ria uma fila de c\u00e9lulas entre a margem de ressec\u00e7\u00e3o marcada com tinta (“tinta = margem”) e o tumor (“sem tinta no tumor”). Este princ\u00edpio \u00e9 independente do subtipo molecular ou da presen\u00e7a de um componente intraductal.<\/p>\n

No entanto, s\u00f3 no caso de um carcinoma ductal in situ (DCIS), \u00e9 necess\u00e1ria uma dist\u00e2ncia de 2 mm da margem de ressec\u00e7\u00e3o; faltam aqui grandes estudos prospectivos. Em sinopse, parece estranho que ainda seja necess\u00e1ria uma cirurgia mais radical na fase preliminar.<\/p>\n

T\u00e9cnicas cir\u00fargicas e radioterapia<\/h2>\n

As seguintes t\u00e9cnicas cir\u00fargicas s\u00e3o frequentemente utilizadas em oncoplastia:<\/p>\n

    \n
  • T\u00e9cnica de blocos redondos com abordagem periareolar (Fig. 1)<\/strong><\/li>\n
  • B-Plastic<\/li>\n
  • Aba de deslocamento dermoglandular<\/li>\n
  • plastia em T invertida e adaptada a tumores<\/li>\n
  • Pl\u00e1stico de redu\u00e7\u00e3o<\/li>\n
  • T\u00e9cnica Lejour modificada<\/li>\n<\/ul>\n

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     <\/p>\n

    Todas estas t\u00e9cnicas e as suas combina\u00e7\u00f5es incluem a cobertura de defeitos com o tecido mam\u00e1rio da pr\u00f3pria paciente. Se for de esperar uma maior assimetria, \u00e9 poss\u00edvel um ajuste do outro lado do peito. Especialmente no caso da mama hiperpl\u00e1stica, isto representa n\u00e3o s\u00f3 um efeito cosm\u00e9tico, mas tamb\u00e9m permite um acompanhamento simplificado devido \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do tecido glandular. H\u00e1 j\u00e1 alguns anos que esse ajustamento est\u00e1 tamb\u00e9m coberto pelo seguro de sa\u00fade.<\/p>\n

    A terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios envolve sempre a radioterapia da gl\u00e2ndula mam\u00e1ria. Isto deve ser sempre explicitamente discutido com o doente. Os pacientes mais velhos lutam frequentemente com a ideia de semanas de radia\u00e7\u00e3o e muitas vezes desejam ter uma abla\u00e7\u00e3o por este motivo. Com a irradia\u00e7\u00e3o parcial dos seios (braquiterapia HD), \u00e9 poss\u00edvel evitar semanas de radia\u00e7\u00e3o. Como resultado, os pacientes mais velhos est\u00e3o cada vez mais a decidir preservar os seus seios. Os aplicadores, que funcionam como guia para as fontes de a\u00e7o para o tumor, podem ser utilizados intra-operatoriamente ap\u00f3s a terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios. A irradia\u00e7\u00e3o parcial dos seios pode ocorrer imediatamente ap\u00f3s a cirurgia. Isto apenas prolonga a estadia por alguns dias e tamb\u00e9m coloca menos tens\u00e3o no cora\u00e7\u00e3o, pulm\u00f5es e pele.<\/p>\n

    Uma nova mastectomia de mama ou de pele e mamilos com aumento<\/h2>\n

    No caso de grandes tumores multic\u00eantricos e de uma rela\u00e7\u00e3o mama\/tumor desfavor\u00e1vel, discute-se a possibilidade de uma mastectomia com reconstru\u00e7\u00e3o da pele ou do mamilo (SSM\/NSM). Neste procedimento, todo o corpo glandular \u00e9 removido e substitu\u00eddo ou por um implante ou pelo pr\u00f3prio tecido do paciente. A seguran\u00e7a oncol\u00f3gica depende muito da ressec\u00e7\u00e3o mais completa poss\u00edvel do tecido glandular. Isto coloca certas exig\u00eancias ao cirurgi\u00e3o. Se a ressec\u00e7\u00e3o for demasiado radical, o fornecimento de sangue \u00e0 pele sofre e pode ocorrer necrose. Se sobrar demasiado tecido glandular, a taxa de recorr\u00eancia \u00e9 demasiado elevada (Tab. 1) <\/strong>. Na maioria dos casos, deve ser poss\u00edvel preservar o mamilo. Deve ser observado o seguinte: O tumor deve estar a cerca de 2 cm do mamilo. Intra-operatoriamente, \u00e9 feita uma sec\u00e7\u00e3o de retromammillary frozen, o que confirma a aus\u00eancia de tumor nesta \u00e1rea. Nenhum tecido glandular deve ser deixado na \u00e1rea retromam\u00e1ria. O volume \u00e9 ent\u00e3o restaurado ou autologicamente atrav\u00e9s de cirurgia de retalho ou heterologicamente com um implante de silicone. Uma matriz (Strattice\u00ae<\/sup> ou TiLoop\u00ae<\/sup>) \u00e9 frequentemente utilizada para a cobertura caudal do implante. Isto \u00e9 utilizado para fixar o m\u00fasculo na inser\u00e7\u00e3o retromuscular.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Para muitas mulheres, o processo de tomada de decis\u00e3o \u00e9 muito dif\u00edcil quando lhes \u00e9 diagnosticado um cancro da mama. Os cuidados de malha estreita num ambiente interdisciplinar s\u00e3o indispens\u00e1veis para uma terapia bem sucedida e satisfat\u00f3ria dos pacientes. Todos os pacientes com tumores devem ser apresentados e avaliados numa comiss\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria interdisciplinar. \u00c9 de notar que qualquer aumento nunca poder\u00e1 substituir o peito natural. Isto torna ainda mais importante a prepara\u00e7\u00e3o suficiente das pacientes para o “novo peito”.<\/p>\n

    A cirurgia na axila ainda pode ser justificada?<\/h2>\n

    Com diagn\u00f3sticos pr\u00e9-operat\u00f3rios melhorados e equipamento de ultra-sons de muito boa resolu\u00e7\u00e3o, a avalia\u00e7\u00e3o da axila tornou-se muito precisa. A disseca\u00e7\u00e3o axilar per se n\u00e3o tem sido realizada h\u00e1 muito tempo. Actualmente, a excis\u00e3o de sentinela direccionada (remo\u00e7\u00e3o do g\u00e2nglio linf\u00e1tico de sentinela) \u00e9 padr\u00e3o na axila clinicamente negativa. Mas mesmo este padr\u00e3o estabelecido est\u00e1 a ser abalado. O estudo INSEMA e o estudo SOUND est\u00e3o actualmente a investigar se a biopsia sentinela pode mesmo ser dispensada no caso de axila clinicamente negativa. Os primeiros resultados s\u00e3o esperados dentro de 3-5 anos.<\/p>\n

    Mesmo agora, a dissec\u00e7\u00e3o axilar deve ser evitada se o tumor for pequeno e houver apenas uma micromet\u00e1stase (estudo IBCSG-23-01). A meta-an\u00e1lise de Sanghani et al. de tr\u00eas grandes ensaios investigando dissec\u00e7\u00e3o axial vs. nenhuma dissec\u00e7\u00e3o axial mostrou nenhuma vantagem em termos de sobreviv\u00eancia global, recidiva axilar ou recidiva locoregional. Desde a publica\u00e7\u00e3o do estudo Z0011, uma dissec\u00e7\u00e3o axilar pode ser dispensada sob certas condi\u00e7\u00f5es no caso de uma \u00fanica macromet\u00e1stase no g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela e uma axila pr\u00e9via clinicamente inconsp\u00edcua. O temido linfedema, que restringe consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes, pode assim ser evitado.<\/p>\n

    Conclus\u00e3o<\/h2>\n

    A seguran\u00e7a e a est\u00e9tica oncol\u00f3gica s\u00e3o muito compat\u00edveis na cirurgia mam\u00e1ria. Ao faz\u00ea-lo, o cirurgi\u00e3o mam\u00e1rio deve dominar uma vasta gama de procedimentos oncopl\u00e1sicos e reconstrutivos. O planeamento destas interven\u00e7\u00f5es mam\u00e1rias deve ser realizado de forma interdisciplinar num conselho pr\u00e9-operat\u00f3rio. Esta \u00e9 a \u00fanica forma de conseguir alta qualidade.<\/p>\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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    • A terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios \u00e9 o padr\u00e3o no tratamento cir\u00fargico do carcinoma da mama e deve ser oferecida a todos os grupos et\u00e1rios.<\/li>\n
    • O dom\u00ednio da oncoplastia \u00e9 uma base importante para satisfazer tanto as exig\u00eancias oncol\u00f3gicas como pl\u00e1sticas.<\/li>\n
    • Um conceito de terapia interdisciplinar \u00e9 um pr\u00e9-requisito para uma terapia individual e \u00f3ptima para cada doente com cancro da mama.<\/li>\n
    • A cirurgia axilar radical pode ser evitada na maioria dos casos.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Leitura adicional:<\/p>\n

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      • Halsted WS.: Um estudo cl\u00ednico e histol\u00f3gico de certos adenocarcinomas da mama: e uma breve considera\u00e7\u00e3o da opera\u00e7\u00e3o supraclavicular e dos resultados das opera\u00e7\u00f5es para o cancro da mama de 1889 a 1898 no Hospital Johns Hopkins. Ann Surg 1898; 28: 557-576.<\/li>\n
      • Fisher B, et al: Seguimento de vinte anos de um ensaio randomizado comparando mastectomia total, lumpectomia, e lumpectomia mais irradia\u00e7\u00e3o para o tratamento do cancro da mama invasivo. N Engl J Med 2002; 347: 1233-1241.<\/li>\n
      • Veronesi U, et al: Seguimento de vinte anos de um estudo randomizado comparando a cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o da mama com a mastectomia radical para o cancro da mama precoce. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232.<\/li>\n
      • Hughes KS, et al: Lumpectomia mais tamoxifen com ou sem irradia\u00e7\u00e3o em mulheres com 70 anos ou mais com cancro da mama precoce. J Clin Oncol 2010; 28: 15s.<\/li>\n
      • Berry MG, et al: Oncoplastic breast surgery: A review and systematic approach. J Plast Reconstruir Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-1243.<\/li>\n
      • Krag DN, et al: ressec\u00e7\u00e3o do n\u00f3 linf\u00e1tico-sentinela em compara\u00e7\u00e3o com a dissec\u00e7\u00e3o do n\u00f3 linf\u00e1tico-axilar convencional em pacientes clinicamente nodo-negativos com cancro da mama: resultados globais de sobreviv\u00eancia do ensaio NSABP B-32 fase 3 aleatorizada. Lancet Oncol 2010; 11: 927-933.<\/li>\n
      • Veronesi U, et al: Bi\u00f3psia dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos das sentinelas no cancro da mama: resultados de dez anos de um estudo controlado e aleat\u00f3rio. Ann Surg 2010; 251: 595-600.<\/li>\n
      • Giuliano AE, et al: dissec\u00e7\u00e3o axilar vs n\u00e3o dissec\u00e7\u00e3o axilar em mulheres com cancro da mama invasivo e met\u00e1stase do n\u00f3 sentinela: um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. JAMA 2011; 305: 569-75.<\/li>\n
      • Canavese G, et al: Um modelo de pontua\u00e7\u00e3o de risco preditivo da presen\u00e7a de doen\u00e7a adicional na axila em doentes com cancro do peito precoce com um ou dois g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela metast\u00e1sicos. Eur J Surg Oncol 2014; pii: S0748-7983(14)00350.<\/li>\n
      • Cunnick GH, Mokbel K.: Mastectomia com protec\u00e7\u00e3o da pele. Am J Surg 2004; 188(1): 78-84.<\/li>\n
      • Cense HA, et al: Mastectomia poupadora de mamilos no cancro da mama: uma op\u00e7\u00e3o vi\u00e1vel? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-526.<\/li>\n
      • Clemens MW, Kronowitz SJ: matriz d\u00e9rmica acelular em expansor de tecido irradiado\/reconstru\u00e7\u00e3o mam\u00e1ria \u00e0 base de plantas: revis\u00e3o baseada em provas. Plast Reconstr Surg 2012 Nov; 130(5 Suppl 2): 27S-34S.<\/li>\n
      • Berry MG: Cirurgia oncopl\u00e1stica dos seios: Uma revis\u00e3o e abordagem sistem\u00e1tica. J Plast Reconstruir Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-43.<\/li>\n
      • Rezai M,Veronesi U.: Princ\u00edpios oncopl\u00e1sicos na cirurgia aos seios. Cuidados com os seios 2007; 2: 277-278.<\/li>\n
      • Sanghani M, Balk EM, Cady B: Impacto da dissec\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos axilares no resultado do cancro da mama em doentes clinicamente negativos para os g\u00e2nglios: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Cancro 2009; 115(8): 1613-1620.<\/li>\n
      • Tokin C, et al: Seguran\u00e7a oncol\u00f3gica da mastectomia de protec\u00e7\u00e3o da pele e de protec\u00e7\u00e3o dos mamilos: uma discuss\u00e3o e revis\u00e3o da literatura. Int J Surg Oncol 2012; 2012: 921821.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(4): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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