{"id":339311,"date":"2017-10-10T02:00:00","date_gmt":"2017-10-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-terapia-e-neurobiologia\/"},"modified":"2017-10-10T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-10T00:00:00","slug":"diagnostico-terapia-e-neurobiologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-terapia-e-neurobiologia\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico, terapia e neurobiologia"},"content":{"rendered":"

Juntamente com a depress\u00e3o, a fobia social \u00e9 uma das doen\u00e7as mentais mais comuns. O diagn\u00f3stico e tratamento precoces s\u00e3o importantes. Este \u00faltimo pode ser feito psicoterapeuticamente ou com medica\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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Tanto no CID-10 como no DSM-5, o Dist\u00farbio de Ansiedade Social \u00e9 classificado como Dist\u00farbio F\u00f3bico. Os medos f\u00f3bicos s\u00e3o experimentados predominante ou exclusivamente em situa\u00e7\u00f5es estritamente definidas, na realidade inofensivas. Fora destas situa\u00e7\u00f5es de ansiedade, existe tipicamente uma aus\u00eancia de sintomas. As pessoas com fobia social t\u00eam medo de situa\u00e7\u00f5es em que s\u00e3o o centro das aten\u00e7\u00f5es. Estes podem ser, por exemplo, falar em p\u00fablico, falar em frente de superiores, lidar com autoridades ou reuni\u00f5es de equipa. O foco \u00e9 o medo de ser julgado negativamente nestas situa\u00e7\u00f5es devido ao seu pr\u00f3prio comportamento ou ao aparecimento de sintomas temidos (por exemplo, corar), ou de se comportar de forma embara\u00e7osa ou embara\u00e7osa.<\/p>\n

As situa\u00e7\u00f5es correspondentes s\u00e3o portanto evitadas ou suportadas apenas com forte receio. Devido a comportamentos por vezes pronunciados de evas\u00e3o ou seguran\u00e7a (por exemplo, prepara\u00e7\u00e3o meticulosa para regular o medo de falhar a curto prazo), a qualidade de vida \u00e9 permanentemente prejudicada.<\/p>\n

Antes de se fazer um diagn\u00f3stico de fobia social, devem ser descartadas causas f\u00edsicas e doen\u00e7as que possam causar ansiedade e sintomas de ansiedade. Os pontos centrais s\u00e3o um bom historial m\u00e9dico (incluindo hist\u00f3rico de medica\u00e7\u00e3o e subst\u00e2ncias), bem como um exame f\u00edsico e esclarecimentos t\u00e9cnicos, tais como ECG, medi\u00e7\u00f5es de tens\u00e3o arterial e laborat\u00f3rio b\u00e1sico, incluindo valores da tir\u00f3ide.<\/p>\n

Um componente importante do diagn\u00f3stico e an\u00e1lise dos sintomas de ansiedade \u00e9 o registo detalhado de um modelo explicativo do dist\u00farbio da ansiedade. Para al\u00e9m de identificar os factores pessoais que causam e mant\u00eam a ansiedade, isto inclui tamb\u00e9m os quatro componentes da ansiedade. Estas quatro ac\u00e7\u00f5es s\u00e3o:<\/p>\n

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  1. Sintomas f\u00edsicos<\/li>\n
  2. Pensamentos que acompanham o medo<\/li>\n
  3. Sentimentos associados ao medo<\/li>\n
  4. Comportamento<\/li>\n<\/ol>\n

    As consequ\u00eancias do comportamento da pessoa s\u00e3o tamb\u00e9m verbalizadas com a pessoa em quest\u00e3o.<\/p>\n

    A figura 1<\/strong> mostra um modelo explicativo com exemplos.<\/p>\n

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    Modelo explicativo neurobiol\u00f3gico<\/h2>\n

    A psicoterapia moderna est\u00e1 a integrar cada vez mais modelos neurobiol\u00f3gicos nos seus modelos explicativos, que podem ajudar a compreender o desenvolvimento e manuten\u00e7\u00e3o dos sintomas de ansiedade. Nesta altura gostar\u00edamos, portanto, de dar uma breve vis\u00e3o e numa sec\u00e7\u00e3o posterior mostraremos os efeitos espec\u00edficos da terapia de grupo na estrutura e fun\u00e7\u00e3o do c\u00e9rebro das pessoas com fobia social. O n\u00facleo da am\u00edgdala ou am\u00edgdala, localizado medialmente no lobo temporal, desempenha um papel central na detec\u00e7\u00e3o de uma amea\u00e7a. Assim que a am\u00edgdala tenha “percebido” um est\u00edmulo como amea\u00e7ador, regi\u00f5es localizadas no meio do c\u00e9rebro e no tronco cerebral s\u00e3o activadas, o que desencadeia ent\u00e3o os sintomas fisiol\u00f3gicos t\u00edpicos da ansiedade: Aumento da frequ\u00eancia respirat\u00f3ria e card\u00edaca e da press\u00e3o arterial, tens\u00e3o muscular, t\u00f3nus simp\u00e1tico, activa\u00e7\u00e3o do sistema hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-adrenocortical (cortisol) e outros. Em paralelo, outros sistemas cognitivos respons\u00e1veis pela percep\u00e7\u00e3o e processamento de est\u00edmulos s\u00e3o influenciados: a aten\u00e7\u00e3o e o pensamento est\u00e3o centrados em est\u00edmulos potencialmente amea\u00e7adores, outros conte\u00fados s\u00e3o relegados para segundo plano. A n\u00edvel neurobiol\u00f3gico, estes dois processos (perif\u00e9rico-fisiol\u00f3gico, cognitivo) reflectem-se em activa\u00e7\u00f5es aumentadas no c\u00f3rtex insular, por um lado, e nas regi\u00f5es corticais pr\u00e9-frontais e parietais, por outro. Uma tal reac\u00e7\u00e3o ao medo \u00e9 regularmente encontrada quando as pessoas s\u00e3o confrontadas com est\u00edmulos indutores de medo. No entanto, na fobia social, estes sistemas est\u00e3o mais envolvidos e tamb\u00e9m reagem a est\u00edmulos e situa\u00e7\u00f5es que n\u00e3o desencadeiam uma reac\u00e7\u00e3o de medo em pessoas saud\u00e1veis. Na fobia social, por exemplo, h\u00e1 geralmente um aumento da actividade e reactividade nas regi\u00f5es am\u00edgdala, c\u00f3rtex insular e pr\u00e9-frontal [1,2]. Em indiv\u00edduos saud\u00e1veis, as regi\u00f5es pr\u00e9-frontais regulam as estruturas de processamento de emo\u00e7\u00f5es tais como a am\u00edgdala. Em fobia social, estudos que investigaram altera\u00e7\u00f5es na estrutura cerebral em fobia social encontraram provas de que a liga\u00e7\u00e3o entre estas regi\u00f5es pr\u00e9-frontais do c\u00e9rebro e a am\u00edgdala pode ser interrompida [3,4]. Al\u00e9m disso, ou talvez em resposta a isto, o c\u00f3rtex era mais espesso em certas regi\u00f5es pr\u00e9-frontais e parietais do c\u00e9rebro do que em indiv\u00edduos saud\u00e1veis [5].<\/p>\n

    Psicoterapia<\/h2>\n

    Se o diagn\u00f3stico de fobia social for confirmado, a terapia cognitivo-comportamental deve ser iniciada o mais cedo poss\u00edvel. No in\u00edcio disto, \u00e9 necess\u00e1rio clarificar a motiva\u00e7\u00e3o e estabelecer objectivos terap\u00eauticos realistas. A motiva\u00e7\u00e3o pode ser clarificada, por exemplo, com um quadro de 4 campos sobre as vantagens e desvantagens da situa\u00e7\u00e3o actual e da melhoria da situa\u00e7\u00e3o. Um exemplo pode ser visto no quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

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    Os objectivos terap\u00eauticos devem ser definidos individualmente. \u00c9 importante assegurar que os objectivos reflectem a vida quotidiana do paciente e s\u00e3o realistas. A gradua\u00e7\u00e3o pode ser feita com a ajuda de uma escala de realiza\u00e7\u00e3o de objectivos (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Outro componente central da terapia s\u00e3o os exerc\u00edcios de exposi\u00e7\u00e3o, que devem ser realizados o mais pr\u00f3ximo poss\u00edvel da vida quotidiana da pessoa afectada. No entanto, uma vez que as pessoas com fobia social muitas vezes evitam ir a certas situa\u00e7\u00f5es sociais e dificilmente confiam em si pr\u00f3prias para o fazer no in\u00edcio da terapia, a terapia de grupo \u00e9 uma boa op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. O objectivo da terapia de grupo liderada por terapeutas \u00e9 proporcionar \u00e0 pessoa afectada um espa\u00e7o de exerc\u00edcio protegido com diferentes parceiros de interac\u00e7\u00e3o social, o que lhe permite fazer experi\u00eancias de aprendizagem correctivas em situa\u00e7\u00f5es de grupo. As estrat\u00e9gias alternativas aprendidas para lidar com a ansiedade podem ent\u00e3o ser integradas passo a passo na vida quotidiana, de acordo com objectivos individuais. Mas mesmo um ambiente t\u00e3o protegido nem sempre pode impedir as pessoas de abandonarem a terapia, especialmente se uma ou duas sess\u00f5es j\u00e1 tiverem sido perdidas por v\u00e1rias raz\u00f5es. Especialmente para pacientes com ansiedade social, existe o perigo de as aus\u00eancias aumentarem o medo de futuras avalia\u00e7\u00f5es cr\u00edticas (“o grupo poderia pensar que eu estava ausente de prop\u00f3sito porque estou mais doente e sobrecarregado”), tornando dif\u00edcil o regresso ao grupo.<\/p>\n

    Apoio por correio electr\u00f3nico no decurso da terapia de grupo:<\/strong> Num estudo que realiz\u00e1mos, investig\u00e1mos numa amostra de 91 pacientes com fobia social se o apoio por correio electr\u00f3nico semi-individualizado entre sess\u00f5es de grupo tem uma influ\u00eancia na efic\u00e1cia da terapia de grupo cognitivo-comportamental e na taxa de desist\u00eancia [6]. Para a amostra total, descobrimos que ambas as interven\u00e7\u00f5es (apenas terapia de grupo ou terapia de grupo com apoio adicional por e-mail) conduziram a resultados muito bons que puderam ser mantidos durante o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de doze meses. No entanto, num subgrupo de doentes com duas ou mais sess\u00f5es de grupo perdidas, apenas aqueles com apoio adicional por e-mail foram encontrados para alcan\u00e7ar uma redu\u00e7\u00e3o significativa e sustentada dos sintomas (Fig. 2). <\/strong>Os pacientes com duas ou mais aus\u00eancias que n\u00e3o receberam apoio adicional por correio electr\u00f3nico pareceram estagnar e tenderam a apresentar uma taxa de desist\u00eancia mais elevada (47% sem apoio por correio electr\u00f3nico vs. 20% com apoio por correio electr\u00f3nico; taxa de desist\u00eancia global da amostra: 19% sem apoio por correio electr\u00f3nico vs. 11% com apoio por correio electr\u00f3nico). Estes resultados confirmam o apoio semanal por correio electr\u00f3nico entre sess\u00f5es como uma forma de chegar aos doentes com maior risco de desist\u00eancia e assim apoiar a continua\u00e7\u00e3o do processo terap\u00eautico mesmo durante as aus\u00eancias repetidas.<\/p>\n

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    Mudan\u00e7as neurobiol\u00f3gicas no contexto da terapia de grupo:<\/strong> Como descrito, as pessoas com fobia social mostram mudan\u00e7as nas regi\u00f5es cerebrais associadas ao medo. Assim, colocou-se-nos a quest\u00e3o de saber se uma “normaliza\u00e7\u00e3o” poderia ser alcan\u00e7ada com a terapia de grupo. Estudos anteriores encontraram uma activa\u00e7\u00e3o reduzida em regi\u00f5es occipitais e temporais, em particular com terapia comportamental e tamb\u00e9m com psicoterapia de grupo baseada na aten\u00e7\u00e3o para a fobia social [1]. Em estudos anteriores, a actividade da am\u00edgdala foi reduzida, ou seja, normalizada, ap\u00f3s a psicoterapia e ap\u00f3s a farmacoterapia. No entanto, levantou-se a quest\u00e3o de saber se as altera\u00e7\u00f5es estruturais do c\u00e9rebro tamb\u00e9m regridem durante dez a doze semanas de terapia de grupo. 24 pacientes que sofriam de fobia social foram portanto examinados antes e depois da terapia de grupo cognitivo-comportamental utilizando a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica [7]. Ap\u00f3s a terapia, a espessura do c\u00f3rtex foi reduzida nas regi\u00f5es parietais e pr\u00e9-frontais, e as liga\u00e7\u00f5es de fibras entre o c\u00f3rtex e a am\u00edgdala tamb\u00e9m tinham mudado no sentido da normaliza\u00e7\u00e3o. A altera\u00e7\u00e3o da espessura do c\u00f3rtex pr\u00e9-frontal correlacionada com o sucesso do tratamento, a redu\u00e7\u00e3o dos sintomas cl\u00ednicos (Fig. 3) <\/strong>. Utilizando uma abordagem baseada em rede, pudemos tamb\u00e9m mostrar que a terapia aumentou a conectividade estrutural numa rede composta por regi\u00f5es cerebrais frontais e l\u00edmbicas.<\/p>\n

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    Terapia com medicamentos<\/h2>\n

    Ainda que a terapia cognitiva comportamental seja frequentemente a terapia de escolha [8,9], nem todos os que sofrem a desejam. Por conseguinte, a terapia medicamentosa tamb\u00e9m deve ser considerada. Al\u00e9m disso, a terapia medicamentosa deve ser considerada se o paciente estiver gravemente debilitado e se a terapia cognitiva comportamental por si s\u00f3 n\u00e3o tiver produzido o efeito desejado. Outras doen\u00e7as comorbidas (por exemplo, depress\u00e3o grave) ou contra-indica\u00e7\u00f5es existentes (por exemplo, exposi\u00e7\u00e3o a enfarte do mioc\u00e1rdio fresco) tamb\u00e9m podem falar a favor da terapia medicamentosa.<\/p>\n

    Antes de mais, os antidepressivos entram em considera\u00e7\u00e3o. Destes, os inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (SSRIs) paroxetina, sertralina e escitalopram t\u00eam as melhores provas. Entre os inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina-norepinefrina (SSNRIs), este \u00e9 o caso da venlafaxina. Embora as benzodiazepinas sejam eficazes a curto prazo, ainda n\u00e3o devem ser oferecidas. As benzodiazepinas s\u00f3 podem ser administradas em casos individuais justificados (por exemplo, contra-indica\u00e7\u00e3o para medica\u00e7\u00e3o padr\u00e3o) sob uma avalia\u00e7\u00e3o de risco-benef\u00edcio. A fim de assegurar o sucesso da terapia a longo prazo, sempre que poss\u00edvel e desejado pelas pessoas afectadas, o tratamento medicamentoso deve ser combinado com a terapia cognitiva comportamental.<\/p>\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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    • A fobia social \u00e9 uma das perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade mais comuns. Assim, juntamente com a depress\u00e3o, \u00e9 uma das doen\u00e7as mentais mais comuns.<\/li>\n
    • O diagn\u00f3stico precoce e o in\u00edcio de um tratamento adequado s\u00e3o importantes para evitar a cronifica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
    • Dependendo da prefer\u00eancia da pessoa afectada, a terapia pode ser psicoterap\u00eautica ou medicinal. A psicoterapia de escolha \u00e9 a terapia cognitiva comportamental, que pode ser feita num ambiente individual ou em grupo.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Bruhl AB, et al.: Neuroimaging in social anxiety disorder – uma revis\u00e3o meta-anal\u00edtica que resulta num novo modelo neurofuncional. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47(0): 260-280.<\/li>\n
      2. Weidt S, et al.: Altera\u00e7\u00f5es comuns e diferenciais do processamento de emo\u00e7\u00f5es gerais em dist\u00farbios obsessivo-compulsivos e de ansiedade social. Psychol Med 2016; 46(7): 1427-1436.<\/li>\n
      3. Baur V, et al: Altera\u00e7\u00f5es da mat\u00e9ria branca na perturba\u00e7\u00e3o da ansiedade social. J Psychiatr Res 2011; 45(10): 1366-1372.<\/li>\n
      4. Baur V, et al.: Evid\u00eancia de hipoconectividade estrutural frontotemporal na perturba\u00e7\u00e3o da ansiedade social: Um estudo de tractografia quantitativa de fibras. Hum Brain Mapp 2013; 34(2): 437-446.<\/li>\n
      5. Bruhl AB, et al: Aumento da espessura cortical numa rede frontoparietal em desordem de ansiedade social. Hum Brain Mapp 2014; 35(7): 2966-2977.<\/li>\n
      6. Delsignore A, et al: Apoio por e-mail como complemento \u00e0 terapia de grupo cognitivo-comportamental para dist\u00farbios de ansiedade social: Impacto sobre a desist\u00eancia e o resultado. Res psiquiatria 2016; 244: 151-158.<\/li>\n
      7. Steiger VR, et al: Padr\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es estruturais do c\u00e9rebro em dist\u00farbios de ansiedade social ap\u00f3s terapia de grupo cognitiva comportamental: um estudo de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica multimodal longitudinal. Mol Psychiatry 2016 Dez 6. DOI: 10.1038\/mp.2016.217 [Epub ahead of print].<\/li>\n
      8. Keck M, et al: O tratamento das perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade. Schweiz Med Forum 2013; 13(17): 337-344.<\/li>\n
      9. Bandelow B, et al.: S3-Leitlinien Behandlung von Angstst\u00f6rungen. 2014.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(5): 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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