{"id":339318,"date":"2017-10-07T02:00:00","date_gmt":"2017-10-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-condicao-de-risco-altamente-relevante\/"},"modified":"2017-10-07T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-07T00:00:00","slug":"uma-condicao-de-risco-altamente-relevante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-condicao-de-risco-altamente-relevante\/","title":{"rendered":"Uma condi\u00e7\u00e3o de risco altamente relevante"},"content":{"rendered":"<p><strong>Burnout desenvolve-se como um processo. Normalmente, os pacientes s\u00f3 se tornam extremamente conscientes da descompensa\u00e7\u00e3o. \u00c9 necess\u00e1ria uma terapia integrada multimodal.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A primeira descri\u00e7\u00e3o dos sintomas de burnout por Herbert Freudenberger h\u00e1 uns bons 40 anos foi baseada na auto-observa\u00e7\u00e3o. Desde ent\u00e3o, foram desenvolvidos crit\u00e9rios e question\u00e1rios de diagn\u00f3stico cl\u00ednico, tais como o Invent\u00e1rio de Queimados de Maslach e a Medida de Queimados de Shirom-Melamed [1]. Burnout continua a ser um achado cl\u00ednico, especialmente porque ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis biomarcadores perif\u00e9ricos significativos [2]. A s\u00edndrome de Burnout n\u00e3o \u00e9 classificada como um diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico separado no CID-10 ou no DSM-5 e \u00e9 codificada como um diagn\u00f3stico adicional (Z73.0). O principal diagn\u00f3stico refere-se ent\u00e3o aos sintomas de depress\u00e3o, ansiedade e dist\u00farbio de p\u00e2nico, depend\u00eancia secund\u00e1ria, dist\u00farbio de somatoforma, dist\u00farbio do sono, etc., que ocorrem quase regularmente no decurso de um esgotamento. Isto torna dif\u00edcil determinar a frequ\u00eancia da s\u00edndrome do esgotamento. A licen\u00e7a por doen\u00e7a devido ao diagn\u00f3stico de burnout atingiu o seu pico na Alemanha em 2011\/2012 e tem vindo a diminuir desde ent\u00e3o, enquanto os dias de aus\u00eancia devido a doen\u00e7a mental aumentaram 41% no per\u00edodo de 2011-2015 [3]. Pode assumir-se que a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 semelhante na Su\u00ed\u00e7a. Uma raz\u00e3o para isto \u00e9 que &#8220;as doen\u00e7as mentais causadas pelo stress cr\u00f3nico s\u00e3o agora mais suscept\u00edveis de serem reconhecidas como dist\u00farbios de ajustamento ou depress\u00e3o&#8221;. Isto d\u00e1 esperan\u00e7a para uma objectiva\u00e7\u00e3o da discuss\u00e3o, reduzindo o tabu das perturba\u00e7\u00f5es mentais e dando lugar a uma &#8220;abordagem mais aberta e diferenciada&#8221; entre pacientes, m\u00e9dicos e em empresas [3]. No entanto, a quest\u00e3o do burnout como estado de risco induzido pelo stress para uma perturba\u00e7\u00e3o mental continua a ser altamente relevante do ponto de vista cl\u00ednico e socioecon\u00f3mico.<\/p>\n<h2 id=\"a-sindrome-de-burnout-como-um-estado-de-risco-induzido-pelo-stress\">A s\u00edndrome de burnout como um estado de risco induzido pelo stress<\/h2>\n<p>O esgotamento ocorre devido ao stress cr\u00f3nico predominantemente no local de trabalho, mas tamb\u00e9m na esfera privada. Os factores de stress individuais s\u00e3o exig\u00eancias que excedem os recursos das compet\u00eancias sociais e profissionais da pessoa, bem como a sua resili\u00eancia pessoal, e n\u00e3o podem ser controlados ou rejeitados. Induzem uma activa\u00e7\u00e3o e desregula\u00e7\u00e3o permanente do sistema de stress com sintomas gradualmente crescentes, o que pode ser explicado por altera\u00e7\u00f5es neurobiol\u00f3gicas:<\/p>\n<ul>\n<li>Psicologicamente, a activa\u00e7\u00e3o do sistema l\u00edmbico e especialmente da am\u00edgdala resulta num &#8220;alarme permanente&#8221; com elevada irritabilidade [4], agressividade e esfor\u00e7o\/perseveran\u00e7a combativa ou afastamento social em caso de medo social, fracasso e doen\u00e7a, capacidade emocional, sensibilidade a est\u00edmulos (por exemplo, zumbido, disestesia) at\u00e9 \u00e0 anedonia com sentimentos de vazio e risco de suic\u00eddio.<\/li>\n<li>Somaticamente, a activa\u00e7\u00e3o adren\u00e9rgica simpaticot\u00f3nica cr\u00f3nica aumenta o ritmo card\u00edaco e a press\u00e3o sangu\u00ednea, bem como a tens\u00e3o muscular. O aumento da secre\u00e7\u00e3o de cortisol devido \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o do eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise (eixo HPA) aumenta a coagula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea, a glicemia, os n\u00edveis de triglic\u00e9ridos e cortisol e aumenta o risco de doen\u00e7as cardiovasculares, diabetes e\/ou s\u00edndrome metab\u00f3lica. O in\u00edcio do sono e as perturba\u00e7\u00f5es de manuten\u00e7\u00e3o do sono com falta de sono profundo ocorrem quando as fases de repouso dominadas pelo parassimp\u00e1tico s\u00e3o reduzidas e o n\u00edvel de cortisol \u00e9 baixado muito pouco durante a noite. Falta de descanso, fadiga diurna, aumento da sensibilidade \u00e0 dor (a priva\u00e7\u00e3o de sono baixa o limiar da dor) e tens\u00e3o muscular favorecem o desenvolvimento de s\u00edndromes de dor m\u00fasculo-esquel\u00e9tica. Altera\u00e7\u00f5es induzidas por cortisol na defesa imunit\u00e1ria com a liberta\u00e7\u00e3o de interleucinas (IL-6, TNF-alfa) [5]. Desenvolve-se uma sensa\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a semelhante \u00e0 fadiga e uma susceptibilidade a infec\u00e7\u00f5es. Ao longo do tempo, o hipocortisolismo relativo pode levar ao desenvolvimento de alergias e doen\u00e7as auto-imunes.<\/li>\n<li>O desempenho cognitivo diminui sob priva\u00e7\u00e3o do sono e fadiga diurna, bem como sob o efeito t\u00f3xico do cortisol sobre os neur\u00f3nios do hipocampo. Al\u00e9m disso, faltam as fases do sono de que o hipocampo necessita para armazenar o conte\u00fado da mem\u00f3ria. O stress tamb\u00e9m leva a mudan\u00e7as nos factores neurotr\u00f3ficos, tais como o factor neurotr\u00f3fico derivado do c\u00e9rebro (BDNF) e a prote\u00edna c\u00edclica AMP de resposta a elementos ligantes (CREB), que influenciam a plasticidade individual do SNC [6].<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"factores-de-risco-e-de-resiliencia\">Factores de risco e de resili\u00eancia<\/h2>\n<p>Os factores de risco relacionados com o trabalho a n\u00edvel organizacional surgem quando existe uma desadequa\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de exig\u00eancias quantitativas e especialmente qualitativas e de recursos de trabalho, por exemplo, simultaneamente elevada responsabilidade, press\u00e3o de tempo e stress psicof\u00edsico, por um lado, e muito poucas oportunidades de controlo e influ\u00eancia, reconhecimento, apoio social e seguran\u00e7a no emprego, por outro. As &#8220;crises de gratifica\u00e7\u00e3o&#8221; de acordo com Siegrist [7] surgem subjectivamente percebidas a partir do desequil\u00edbrio do pr\u00f3prio compromisso e do pr\u00f3prio regresso.<\/p>\n<p>O aumento da sensibilidade ao stress como uma vulnerabilidade neurobiol\u00f3gica j\u00e1 surge pr\u00e9 e p\u00f3s-natal devido \u00e0 predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica e epigen\u00e9tica e ao imprinting. Um grande estudo sueco com g\u00e9meos conseguiu provar a import\u00e2ncia da predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica para o desenvolvimento de burnout. Em burnout, 38% da varia\u00e7\u00e3o \u00e9 explicada por influ\u00eancias gen\u00e9ticas aditivas (em compara\u00e7\u00e3o com 45% em depress\u00e3o importante e 49% em dist\u00farbio de ansiedade generalizada) [8]. As variantes do gene (por exemplo do gene FKB5), os polimorfismos (por exemplo as variantes truncadas do gene promotor para o transportador de serotonina) ou a metila\u00e7\u00e3o do ADN do gene receptor do glicocortic\u00f3ide (NR3C1) est\u00e3o associados \u00e0 desregula\u00e7\u00e3o do eixo HPA, bem como ao aumento das taxas de depress\u00e3o e de stress cr\u00f3nico [2]. O sistema de processamento do stress do feto desenvolve-se em fun\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de cortisol no sangue materno, em analogia com o stress e o processamento do stress da m\u00e3e [9]. A inactiva\u00e7\u00e3o do gene receptor do glucocorticoide como resultado do aumento da metila\u00e7\u00e3o causa uma persistente &#8211; mas em princ\u00edpio revers\u00edvel &#8211; sobreactiva\u00e7\u00e3o do eixo da hormona do stress.<\/p>\n<p>As experi\u00eancias de apego p\u00f3s-parto, na primeira inf\u00e2ncia, t\u00eam a influ\u00eancia mais importante no desenvolvimento futuro do processamento do stress. Um apego ambivalente ou ansioso, especialmente um comportamento parental desdenhoso e cr\u00edtico, aumenta a desregula\u00e7\u00e3o do eixo da hormona do stress, enquanto um apego seguro tem um efeito compensat\u00f3rio [10]. As experi\u00eancias em animais indicam uma reversibilidade das altera\u00e7\u00f5es gen\u00e9tico-epigen\u00e9ticas em condi\u00e7\u00f5es favor\u00e1veis de um &#8220;ambiente enriquecido&#8221; tamb\u00e9m em ratos adultos [11].<\/p>\n<p>A sensibilidade individual do eixo de stress, juntamente com as experi\u00eancias de apego (ou poss\u00edveis traumas), formam a base para a resili\u00eancia pessoal. A capacidade de processar o stress, de o tolerar e de ser capaz de se acalmar \u00e9 crucial. As compet\u00eancias essenciais s\u00e3o a auto-consciencializa\u00e7\u00e3o, a auto-regula\u00e7\u00e3o e o autocuidado.<\/p>\n<p>A boa resili\u00eancia baseia-se na seguran\u00e7a b\u00e1sica, auto-confian\u00e7a e auto-aceita\u00e7\u00e3o (com a integra\u00e7\u00e3o de erros e fraquezas) e um sentido de auto-efic\u00e1cia, bem como compet\u00eancia social, distanciamento e capacidades de conflito.<\/p>\n<p>Um maior risco de burnout \u00e9 visto em pessoas com um estilo de apego ambivalente, ansioso e inseguro, regula\u00e7\u00e3o narcisista vulner\u00e1vel com auto-estima inst\u00e1vel, um elevado esfor\u00e7o de perfei\u00e7\u00e3o e reconhecimento, um elevado n\u00edvel de indisposi\u00e7\u00e3o e falta de interac\u00e7\u00e3o social e capacidades de conflito, uma vontade de ir mais longe e at\u00e9 uma atitude altru\u00edsta e auto-sacrificial com um desejo de controlo ou um resignado, evitando a retirada [12,13].<\/p>\n<p>Na popula\u00e7\u00e3o activa, o burnout est\u00e1 fortemente associado \u00e0 alexit\u00edmia [14]. Os pr\u00f3prios dados n\u00e3o publicados mostram alexitmia 3,5 vezes mais frequentemente em doentes com burnout do que na popula\u00e7\u00e3o em geral. Isto pode ser adquirido na primeira inf\u00e2ncia, mas tamb\u00e9m pode ter sido treinado sob stress cr\u00f3nico como um factor de defesa, protec\u00e7\u00e3o e sucesso e depois frequentemente decomp\u00f5e-se em queixas de somatoforma, hipocondria e medo de doen\u00e7a.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-e-prevencao-do-esgotamento\">Terapia e preven\u00e7\u00e3o do esgotamento<\/h2>\n<p>Burnout desenvolve-se num processo. No entanto, a descompensa\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente percebida de forma aguda e violenta pelo paciente. O in\u00edcio da terapia em regime ambulat\u00f3rio pode ser dirigido em casos de esgotamento moderado\/severo comorbidade psicol\u00f3gica e som\u00e1tica, mas muitas vezes o paciente exausto \u00e9 sobrecarregado pela combina\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria de conversas, relaxamento e terapias desportivas. Portanto, o tratamento em regime de internamento pode ser recomendado numa fase precoce, sempre com o objectivo de continuar a terapia em regime ambulat\u00f3rio para acompanhar a reintegra\u00e7\u00e3o profissional gradual que j\u00e1 foi preparada em regime de internamento.<\/p>\n<p>Elementos da terapia psicossom\u00e1tica integradora de internamento s\u00e3o a psicoterapia em ambientes individuais, bem como em grupos interactivos e psico-educativos com distanciamento da situa\u00e7\u00e3o stressante, desansiedade em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sintomatologia, refor\u00e7o da auto-percep\u00e7\u00e3o emocional e f\u00edsica, auto-regula\u00e7\u00e3o e auto-efic\u00e1cia, bem como melhoria das capacidades de percep\u00e7\u00e3o dos outros, mudan\u00e7a de perspectiva e forma\u00e7\u00e3o social.<\/p>\n<p>A estabiliza\u00e7\u00e3o psicovegetativa \u00e9 sustentada por m\u00e9todos de relaxamento aprendidos (Qigong, Yoga, PMR, etc.), a aten\u00e7\u00e3o \u00e9 praticada como uma atitude. Resist\u00eancia adaptada, forma\u00e7\u00e3o de for\u00e7a e coordena\u00e7\u00e3o, terapia de dan\u00e7a e revitaliza\u00e7\u00e3o dos recursos individuais em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 experi\u00eancia da natureza, criatividade e contactos sociais tornam poss\u00edveis experi\u00eancias correctivas. Os m\u00e9todos de exerc\u00edcio s\u00e3o utilizados de uma forma orientada. S\u00e3o normalmente necess\u00e1rias entrevistas a casais e empregadores. Socialmente, o grupo de terapeutas e pacientes representa um terreno de forma\u00e7\u00e3o para a implementa\u00e7\u00e3o de possibilidades de comportamento e comunica\u00e7\u00e3o recentemente adquiridas. Estudos de catamnese sugerem que o tratamento de burnout pode ser sustentado com sucesso, apesar da import\u00e2ncia dos factores de personalidade [12,13].<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>Burnout desenvolve-se como um processo. Normalmente, os pacientes s\u00f3 se tornam extremamente conscientes da descompensa\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<li>Os factores individuais de risco e de resili\u00eancia s\u00e3o determinados psicologicamente (por exemplo, factores de personalidade) e biologicamente (por exemplo, epigen\u00e9ticos).<\/li>\n<li>O esgotamento \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o de risco para doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas, cardiovasculares, metab\u00f3licas e dolorosas. \u00c9 necess\u00e1ria uma terapia multimodal integrada dos aspectos psicol\u00f3gicos, cognitivos e som\u00e1ticos.<\/li>\n<li>Melhorar a capacidade de estabiliza\u00e7\u00e3o psico-f\u00edsica, auto-consciencializa\u00e7\u00e3o e auto-regula\u00e7\u00e3o, autocuidado e compet\u00eancias sociais \u00e9 importante para a preven\u00e7\u00e3o e tratamento individual.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Maslach C, Leiter M, Schaufeli W: Medi\u00e7\u00e3o de Queimaduras. In: The Oxford Handbook of Organizational Well-Being (Manual do Bem-Estar Organizacional de Oxford). Oxford: Oxford University Press 2009; 86-108.<\/li>\n<li>Bakusic J, et al: Stress, burnout e depress\u00e3o: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica dos mecanismos de metila\u00e7\u00e3o do ADN. J Psychosom Res 2017; 92: 34-44.<\/li>\n<li>Deutsche Angestelltenkrankenkasse: DAK-Gesundheitsreport 2016. www.dak.de\/dak\/bundes-themen\/burnout-rueckgang-1806804.html<\/li>\n<li>Golkar A, et al.: The Influence of Work-Related Chronic Stress on the Regulation of Emotion and on Functional Connectivity in the Brain (A Influ\u00eancia do Stress Cr\u00f3nico Relacionado com o Trabalho na Regula\u00e7\u00e3o da Emo\u00e7\u00e3o e na Conectividade Funcional no C\u00e9rebro). PLoS One 2014; 9(9): e104550.<\/li>\n<li>von K\u00e4nel R, Bellingrath S, Kudielka BM: Associa\u00e7\u00e3o entre queimaduras e n\u00edveis circulantes de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias e anti-inflamat\u00f3rias em professores de escolas. J Psychosom Res 2008; 65(1): 51-59.<\/li>\n<li>Krishnan V, Nestler EJ: A neurobiologia molecular da depress\u00e3o. Natureza 2008; 455(7215): 894-902.<\/li>\n<li>Siegrist J, et al: The measurement of effort-reward imbalance at work: compara\u00e7\u00f5es europeias. Soc Sci Med 2004; 58(8): 1483-1499.<\/li>\n<li>Mather L, et al: An Underlying Common Factor, Influenced by Genetics and Unique Environment, Explains the Covariation Between Major Depressive Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Burnout: A Swedish Twin Study. Twin Res Hum Genet 2016; 19(6): 619-627.<\/li>\n<li>Palma-Gudiel H, et al.: O stress psicossocial materno durante a gravidez altera a assinatura epigen\u00e9tica do promotor do gene receptor do glucocorticoide na sua descend\u00eancia: uma meta-an\u00e1lise. Epigen\u00e9tica 2015; 10(10): 893-902.<\/li>\n<li>Pierrehumbert B, et al: As representa\u00e7\u00f5es de fixa\u00e7\u00e3o de adultos prev\u00eaem respostas ao stress por cortisol e oxitocina. Anexar Hum Dev 2012; 14(5): 453-476.<\/li>\n<li>Gapp K, et al: Potencial de Enriquecimento Ambiental para Prevenir os Efeitos Transgeracionais do Traumatismo Paternal. Neuropsicofarmacol 2016; 41(11): 2749-2758.<\/li>\n<li>Schwarzkopf K, et al: Evid\u00eancia emp\u00edrica de uma rela\u00e7\u00e3o entre tra\u00e7os de personalidade narcisista e o esgotamento do emprego. Burn Res 2016; 3(2): 25-33.<\/li>\n<li>Hochstrasser B, et al: Burnout treatment Part 1: Fundamentals. Swiss Medical Forum 2016; 16(25): 538-541.<\/li>\n<li>Mattila AK, et al: Alexithymia e burnout ocupacional est\u00e3o fortemente associados na popula\u00e7\u00e3o activa. J Psychosom Res 2007; 62(6): 657-665.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>InFo NEUROLOGIA &amp; PSYCHIATRY 2017; 15(5): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Burnout desenvolve-se como um processo. 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