{"id":339345,"date":"2017-10-17T02:00:00","date_gmt":"2017-10-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-terapeuticas-actuais\/"},"modified":"2017-10-17T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-17T00:00:00","slug":"opcoes-terapeuticas-actuais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-terapeuticas-actuais\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas actuais"},"content":{"rendered":"

A heterogeneidade da artrite psori\u00e1sica (PsA) sugere um elevado n\u00famero de manifesta\u00e7\u00f5es n\u00e3o diagnosticadas. A orienta\u00e7\u00e3o \u00e9 fornecida pelos crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o CASPAR. Os conceitos terap\u00eauticos devem ser multimodais – apoiados por um amplo espectro de f\u00e1rmacos, que \u00e9 aqui sistematizado.<\/strong><\/p>\n

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A artrite psori\u00e1sica (PsA) \u00e9 uma doen\u00e7a reum\u00e1tica inflamat\u00f3ria que afecta homens e mulheres em propor\u00e7\u00f5es iguais (1:1) e apresenta cursos heterog\u00e9neos [1]. PsA costumava ser considerada a “meia-irm\u00e3” da artrite reumat\u00f3ide (AR), mas agora a patog\u00e9nese e as citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias envolvidas (factor de necrose tumoral-\u03b1 (TNF-\u03b1), interleucina (IL)-12\/23, interleucina (IL)-17, fosfodiesterase (PDE)-4) sugerem uma liga\u00e7\u00e3o mais estreita tanto aos espondilo-artr\u00edticos seronegativos como \u00e0s s\u00edndromes autoinflamat\u00f3rias [1].<\/p>\n

Dados de estudos epidemiol\u00f3gicos anteriores sugeriram que a PsA se manifesta em 7-20% dos doentes com psor\u00edase vulgar (PsO) [2]. Dados mais recentes assumem uma maior preval\u00eancia de infec\u00e7\u00e3o articular (cerca de 30%) e sublinham que, devido \u00e0 heterogeneidade da doen\u00e7a, existe um elevado n\u00famero de manifesta\u00e7\u00f5es n\u00e3o diagnosticadas [2]. Por conseguinte, \u00e9 crucial uma boa coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre dermatologistas e reumatologistas. Os procedimentos de rastreio adequados, por exemplo, atrav\u00e9s de question\u00e1rios normalizados e consultas conjuntas, s\u00e3o importantes para assegurar o diagn\u00f3stico precoce e o in\u00edcio da terapia.<\/p>\n

Fen\u00f3tipos PsA<\/h2>\n

Moll e Wright descreveram cinco subtipos de PsA, dependendo da sua manifesta\u00e7\u00e3o dominante [3]. Distinguiram entre uma forma sim\u00e9trica, que se assemelha \u00e0 AR, e formas oligoarticulares, que ocorrem assimetricamente com ou sem envolvimento axial. Existem tamb\u00e9m formas mono ou oligoarticulares de progress\u00e3o, que se assemelham \u00e0 artrite \u00farica com envolvimento do dedo grande do p\u00e9 ou das grandes articula\u00e7\u00f5es (joelho, OSG), bem como formas semelhantes \u00e0 artrose, que afectam particularmente as articula\u00e7\u00f5es interfalangeais distais (DIP).<\/p>\n

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Os crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o CASPAR (Tab. 1)<\/strong> e os crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o ASAS para a espondilartrose perif\u00e9rica (Tab.  2 <\/strong> )<\/strong>, que s\u00e3o concebidos principalmente para estudos cl\u00ednicos, fornecem orienta\u00e7\u00e3o no diagn\u00f3stico da PsA.<\/p>\n

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Decisivo para a terapia de PsA \u00e9, al\u00e9m da extens\u00e3o e forma da psor\u00edase, o padr\u00e3o de envolvimento articular (<\/strong> axial, perif\u00e9rico) bem como a enthesitis (fig. 1)<\/strong> e a dactilite (fig. 2) <\/strong>tipicamente ocorrendo em PsA, e possivelmente tamb\u00e9m outras manifesta\u00e7\u00f5es extra-articulares como a uve\u00edte.<\/p>\n

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Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas actuais para as diferentes formas de PsA<\/h2>\n

A terapia da artrite psori\u00e1sica baseia-se nas actuais directrizes da Liga Europeia Contra o Reumatismo [4] (EULAR) e nas directrizes do grupo conjunto de peritos para PsO e PsA: Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o e Avalia\u00e7\u00e3o da Psor\u00edase e Artrite Psori\u00e1sica (GRAPPA).<\/p>\n

O objectivo da terapia deve ser a remiss\u00e3o cl\u00ednica e laboratorial da doen\u00e7a dentro de tr\u00eas a seis meses, embora os resultados de actividade para PsA sejam muitas vezes mais dif\u00edceis de aplicar do que para RA [6].<\/p>\n

Em princ\u00edpio, a principal sintomatologia \u00e9 decisiva para a escolha do agente terap\u00eautico. Os cursos suaves com artralgias intermitentes e\/ou artrites que afectam apenas algumas articula\u00e7\u00f5es podem ser tratados com sucesso com AINEs e injec\u00e7\u00f5es intra-articulares adicionais de glucocortic\u00f3ides [4,5]. A infiltra\u00e7\u00e3o local de glucocortic\u00f3ides tamb\u00e9m pode ser tentada primeiro para inflama\u00e7\u00e3o periarticular das articula\u00e7\u00f5es dos dedos ou dedos dos p\u00e9s (dactilite). No caso de oligo- ou poliartrite e\/ou dactilite persistentes, bem como no caso de factores progn\u00f3sticos desfavor\u00e1veis, em particular altera\u00e7\u00f5es estruturais j\u00e1 radiologicamente detect\u00e1veis, a terap\u00eautica b\u00e1sica convencional (cDMARD, por exemplo MTX, leflunomida, salazopirina) \u00e9 a terapia de escolha [4]. Infelizmente, o n\u00edvel de evid\u00eancia para a terapia com cDMARD baseia-se em dados escassos e h\u00e1 uma falta de grandes ensaios controlados aleatorizados que demonstrem os benef\u00edcios dos cDMARD.<\/p>\n

Se a pele e as articula\u00e7\u00f5es forem afectadas, o metotrexato (MTX) \u00e9 normalmente utilizado como agente terap\u00eautico inicial numa dose de 15 mg\/semana s.c. [4,5]. Isto baseia-se numa boa experi\u00eancia cl\u00ednica e numa elevada taxa de ader\u00eancia. Sob substitui\u00e7\u00e3o adequada do \u00e1cido f\u00f3lico e com boa toler\u00e2ncia, \u00e9 poss\u00edvel um aumento de dose at\u00e9 25 mg\/semana, dependendo da actividade da artrite perif\u00e9rica e da extens\u00e3o da psor\u00edase [4,5].<\/p>\n

Um estudo mostrou que 22% dos pacientes com MTX atingiram baixa actividade da doen\u00e7a ap\u00f3s tr\u00eas meses [7], enquanto um estudo anterior n\u00e3o mostrou qualquer efeito claro sobre a artrite perif\u00e9rica [8]. \u00c9 pouco prov\u00e1vel que o envolvimento axial seja afectado pelo MTX. Se o envolvimento das articula\u00e7\u00f5es perif\u00e9ricas dominar e a intoler\u00e2ncia ao MTX estiver presente, a leflunomida ou sulfassalazina pode ser usada como alternativa, mas ao contr\u00e1rio do MTX, estas t\u00eam pouco efeito no envolvimento da pele [4,5].<\/p>\n

No fracasso do cDMARD, a efic\u00e1cia tanto para PsO como para PsA foi demonstrada para todos os cinco bloqueadores TNF-\u03b1 aprovados: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab. Etanercept mostra uma resposta mais baixa ou atrasada em rela\u00e7\u00e3o ao PsO em compara\u00e7\u00e3o com os outros [4,5]. Al\u00e9m disso, os inibidores de TNF-\u03b1 s\u00e3o recomendados pela EULAR como tratamentos de primeira linha para a entesite refrat\u00e1ria \u00e0 AINE e o envolvimento axial [4], uma vez que os cDMARD carecem de efic\u00e1cia nestes fen\u00f3tipos de PsA e os dados de seguran\u00e7a dispon\u00edveis nos registos internacionais s\u00e3o mais extensos do que os das novas classes de agentes.<\/p>\n

Novos alvos em PsA<\/h2>\n

O apremilast de DMARD sint\u00e9tico (ts), um inibidor de PDE-4 que \u00e9 utilizado ap\u00f3s falha da MTX em casos de actividade moderada da doen\u00e7a e especialmente em casos de contra-indica\u00e7\u00f5es \u00e0 terapia biol\u00f3gica (comorbilidades, risco de infec\u00e7\u00e3o), \u00e9 de particular import\u00e2ncia [9]. Nos estudos actuais, foi demonstrado um efeito moderado na pele, infec\u00e7\u00e3o articular e entesite com um bom perfil de seguran\u00e7a e administra\u00e7\u00e3o peroral [9]. Isto faz do apremilast uma terapia b\u00e1sica eficaz ap\u00f3s os cDMARD e antes dos bi\u00f3logos.<\/p>\n

Finalmente, o bloqueio de IL-12\/23 e IL-17 s\u00e3o alvos cruciais e potentes para inibir a actividade inflamat\u00f3ria da PsA, especialmente quando se trata de enthesitis e, para a IL-17, adicionalmente o envolvimento axial.<\/p>\n

O inibidor de IL-12\/23 ustekinumab \u00e9 bem eficaz tanto na psor\u00edase cut\u00e2nea como no PsA activo n\u00e3o responde aos cDMARD [10]. Uma an\u00e1lise recente at\u00e9 mostrou superioridade do ustekinumab sobre o adalimumab no tratamento da entesite [11].<\/p>\n

O inibidor secukinumab da IL-17 tem adicionalmente um bom efeito no envolvimento axial na PsA e pode, em alternativa, ser iniciado no bloqueador TNF-\u03b1, n\u00e3o alterando o modo de ac\u00e7\u00e3o [12]. Segundo as recomenda\u00e7\u00f5es GRAPPA, ao contr\u00e1rio das recomenda\u00e7\u00f5es EULAR, estes medicamentos podem ser utilizados de forma equivalente aos bloqueadores TNF-\u03b1 numa forma activa de PsA ap\u00f3s falha de cDMARD e na entesite refrat\u00e1ria \u00e0s medidas locais e aos AINE [5]. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, s\u00e3o mais frequentemente considerados como bi\u00f3logos de segunda linha quando o tratamento com bloqueadores TNF-\u03b1 falhou e a mudan\u00e7a do modo de ac\u00e7\u00e3o promete sucesso.<\/p>\n

Observa\u00e7\u00f5es finais<\/h2>\n

Temos agora acesso a uma vasta gama de medicamentos para o tratamento de PsA e podemos optimizar os resultados cl\u00ednicos e definidos pelo paciente (qualidade de vida, dor, fadiga [Fatigue]) atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o orientada destas subst\u00e2ncias.<\/p>\n

\u00c9 necess\u00e1rio um conceito de terapia multimodal para PsA a fim de identificar comorbilidades potenciais (s\u00edndrome metab\u00f3lica, doen\u00e7as cardiovasculares, depress\u00e3o) numa fase precoce e para melhorar o resultado a longo prazo (capacidade de trabalho, mortalidade).<\/p>\n

Outros pilares importantes da terapia para manter e melhorar a fun\u00e7\u00e3o articular incluem tratamentos regulares de fisioterapia e terapia ocupacional, bem como instru\u00e7\u00e3o sobre protec\u00e7\u00e3o articular e educa\u00e7\u00e3o do paciente, o que ajuda a educar os pacientes sobre a sua condi\u00e7\u00e3o, bem como a sua auto-responsabilidade.
\nFinalmente, uma parte crucial de um conceito terap\u00eautico abrangente \u00e9 o interc\u00e2mbio interdisciplinar entre os dermatologistas e reumatologistas que tratam.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • O diagn\u00f3stico precoce e o tratamento da artrite psori\u00e1sica (PsA) \u00e9 crucial para o resultado cl\u00ednico e funcional.<\/li>\n
  • A terapia de PsA depende da respectiva forma de manifesta\u00e7\u00e3o e actividade da doen\u00e7a.<\/li>\n
  • Os bloqueadores TNF-\u03b1 continuam a ser altamente valorizados no tratamento das formas activas de PsA.<\/li>\n
  • Os novos alvos promissores na terapia PsA s\u00e3o IL-12\/23, IL-17 e PDE-4.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Ritchlin CT, et al: Artrite psori\u00e1sica, artigo de revis\u00e3o. N Engl J Med 2017; 376: 957-970.<\/li>\n
    2. Eder L, et al: The incidence and risk factors for psoriatic artritis in patients with psoriasis: a prospective cohort study. Artrite Rheumatol 2016; 68: 915-923.<\/li>\n
    3. Moll JM, Wright V: Artrite psori\u00e1sica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78.<\/li>\n
    4. Gossec L, et al: European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499-510.<\/li>\n
    5. Coates LC, et al: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: treatment recommendations for psoriatic arthritis 2015. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 1060-1071.<\/li>\n
    6. Coates LC, Helliwell PS: Valida\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios de actividade m\u00ednima da doen\u00e7a para a artrite psori\u00e1sica utilizando dados de ensaios intervencionais. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 965-969.<\/li>\n
    7. Coates LC, et al: Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): um ensaio controlado multic\u00eantrico, aberto, randomizado e randomizado no Reino Unido. Lancet 2015; 386: 2489-2498.<\/li>\n
    8. Kingsley GH, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio controlado por placebo de metotrexato em artrite psori\u00e1sica. Reumatologia 2012; 51: 1368-1377.<\/li>\n
    9. Kavanaugh A, et al: Tratamento da artrite psori\u00e1sica num ensaio aleat\u00f3rio de fase 3, controlado por placebo com apremilast, um inibidor oral de fosfodiesterase 4. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020-1026.<\/li>\n
    10. Ritchlin C, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do anticorpo monoclonal anti-IL-12\/23 p40, ustekinumab, em doentes com artrite psori\u00e1sica activa, apesar da terapia convencional n\u00e3o biol\u00f3gica e biol\u00f3gica do factor de necrose tumoral: resultados de 6 meses e 1 ano da fase 3, ensaio PSUMMIT 2 multic\u00eantrico, duplo-cego, controlado por placebo, aleatorizado. Ann Rheum Dis 2014; 73: 990-999.<\/li>\n
    11. Araujo EG, et al.: Ustekinumab \u00e9 superior ao tratamento com inibidores de TNF na resolu\u00e7\u00e3o da entesite em doentes com psA com entesite activa. Resultados do estudo da depura\u00e7\u00e3o enthesial na artrite psori\u00e1sica (ECLIPSA), antes da impress\u00e3o (Resumo OP0217, EULAR 2017).<\/li>\n
    12. McInnes IB, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da secukinumab, um anticorpo monoclonal totalmente humano anti-interleucina-17A, em doentes com artrite psori\u00e1sica moderada a grave: um ensaio de 24 semanas, aleatorizado, duplo-cego e controlado por placebo fase II prova de conceito. Ann Rheum Dis 2014; 73: 349-356.<\/li>\n
    13. Taylor W, et al: Crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o para a artrite psori\u00e1sica: desenvolvimento de novos crit\u00e9rios a partir de um grande estudo internacional. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-2673.<\/li>\n
    14. Rudwaleit M, et al: The Assessment of SpondyloArthritis International Society Classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1): 25-31.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A heterogeneidade da artrite psori\u00e1sica (PsA) sugere um elevado n\u00famero de manifesta\u00e7\u00f5es n\u00e3o diagnosticadas. A orienta\u00e7\u00e3o \u00e9 fornecida pelos crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o CASPAR. Os conceitos terap\u00eauticos devem ser multimodais –…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":70461,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Artrite psori\u00e1sica","footnotes":""},"category":[11356,11521,11524,11496,11551],"tags":[13818,17767,37088,37095,37093,15825,37085,37083,37098,14374,17456,15750,13978,21371,37091],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339345","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-artrite-pt-pt","tag-artrite-psoriasica-pt-pt","tag-asas-pt-pt","tag-cdmard-pt-pt","tag-classificacao-caspar","tag-colite-ulcerosa-pt-pt","tag-dactilite","tag-enthesitis-pt-pt","tag-m-crohns-pt-pt","tag-metotrexato-pt-pt","tag-nsaid-pt-pt","tag-psa-pt-pt","tag-psoriase-pt-pt","tag-ustekinumab-pt-pt","tag-uveitis-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 23:34:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339350,"slug":"opciones-terapeuticas-actuales","post_title":"Opciones terap\u00e9uticas actuales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-terapeuticas-actuales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339345","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339345"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339345\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/70461"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339345"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339345"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339345"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339345"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}