{"id":339386,"date":"2017-09-25T02:00:00","date_gmt":"2017-09-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/situacoes-de-emergencia-relevantes-para-a-pratica\/"},"modified":"2017-09-25T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-25T00:00:00","slug":"situacoes-de-emergencia-relevantes-para-a-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/situacoes-de-emergencia-relevantes-para-a-pratica\/","title":{"rendered":"Situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia relevantes para a pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Em certas situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia na pr\u00e1tica geral, a r\u00e1pida disponibilidade dos valores laboratoriais desempenha um papel decisivo, uma vez que os valores laboratoriais s\u00e3o de import\u00e2ncia central no processo de estabelecimento de um diagn\u00f3stico. Isto diz respeito, por exemplo, ao diagn\u00f3stico diferencial de dispneia\/insufici\u00eancia card\u00edaca, ao diagn\u00f3stico de hiperglicemia, enfarte agudo do mioc\u00e1rdio ou insufici\u00eancia renal aguda.<\/strong><\/p>\n

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Em certas situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia na pr\u00e1tica geral, a r\u00e1pida disponibilidade dos valores laboratoriais desempenha um papel decisivo, uma vez que os valores laboratoriais s\u00e3o de import\u00e2ncia central no processo de estabelecimento de um diagn\u00f3stico. Isto diz respeito, por exemplo, ao diagn\u00f3stico diferencial de dispneia\/insufici\u00eancia card\u00edaca, ao diagn\u00f3stico de hiperglicemia, enfarte agudo do mioc\u00e1rdio ou insufici\u00eancia renal aguda. A seguir, estas quatro situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia s\u00e3o explicadas com mais detalhe, com especial aten\u00e7\u00e3o para os m\u00e9todos laboratoriais utilizados no laborat\u00f3rio de pr\u00e1tica.<\/p>\n

Insufici\u00eancia card\u00edaca\/din\u00e1cea<\/h2>\n

A dispneia aguda pode ser causada por s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) ou insufici\u00eancia card\u00edaca, entre muitas outras causas comuns tais como pneumonia, embolia pulmonar ou edema pulmonar. Para o diagn\u00f3stico da dispneia, o pept\u00eddeo natriur\u00e9tico do tipo B (BNP) ou o pept\u00eddeo natriur\u00e9tico do tipo N-terminal-pro B (NT-proBNP) tornaram-se pilares importantes na pr\u00e1tica geral, para al\u00e9m do ECG, determina\u00e7\u00e3o do raio-X tor\u00e1cico e do D-d\u00edmero (se houver suspeita de tromboembolismo).<\/p>\n

O diagn\u00f3stico precoce e o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca significa um melhor progn\u00f3stico para os pacientes. Os pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos s\u00e3o secretados quando h\u00e1 tens\u00e3o excessiva da parede do mioc\u00e1rdio. Primeiro, o proBNP \u00e9 sintetizado, que \u00e9 clivado ao fragmento inactivo N-terminal (NT-proBNP) e ao BNP biologicamente activo.<\/p>\n

Ambos os marcadores foram minuciosamente investigados em muitos grandes estudos. S\u00e3o mais adequados para ajudar a distinguir entre dispneia pulmonar e card\u00edaca numa situa\u00e7\u00e3o aguda: se o BNP for inferior a 100 ng\/L ou NT-proBNP inferior a 300 ng\/L, a insufici\u00eancia card\u00edaca aguda \u00e9 improv\u00e1vel. Al\u00e9m disso, podem contribuir para um tratamento mais eficiente em casos de suspeita de insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica, como n\u00edveis baixos de BNP ou NT-proBNP (<35 ng\/l ou <125 ng\/l) pode excluir a insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica com um valor preditivo negativo de cerca de 98% (Tab. 1) <\/strong>. Deve-se notar, especialmente com NT-proBNP, que os valores de corte para avaliar a probabilidade de insufici\u00eancia card\u00edaca aguda (inclus\u00e3o) s\u00e3o fortemente dependentes da idade. Da mesma forma, os limites de exclus\u00e3o devem ser estabelecidos mais elevados para os doentes com insufici\u00eancia renal. Em contraste, os valores de BNP s\u00e3o geralmente mais baixos em doentes muito obesos.<\/p>\n

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Entretanto, alguns estudos fornecem provas de que o NT-proBNP, em particular, \u00e9 adequado para monitorizar o curso da terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca. Os novos testes de ponto de tratamento (POC) permitem mesmo que o BNP seja determinado a partir de sangue capilar – mas os valores mostram grandes discrep\u00e2ncias com determina\u00e7\u00f5es venosas e a imprecis\u00e3o \u00e9 demasiado elevada a 20%.<\/p>\n

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Hiperglicemia<\/h2>\n

A hiperglicemia pode ser claramente diagnosticada atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o de uma concentra\u00e7\u00e3o elevada de glicose no sangue. Uma vez que a concentra\u00e7\u00e3o de glucose no sangue muda muito fortemente com os alimentos, o valor individual medido deve ser interpretado em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ingest\u00e3o alimentar do paciente (Tab.2).<\/strong> A hiperglicemia pode ocorrer em doentes com diabetes mellitus conhecida, mas tamb\u00e9m em doentes com uma doen\u00e7a aguda que leva \u00e0 hiperglicemia ou em doentes com um primeiro diagn\u00f3stico de diabetes mellitus tipo 1 ou 2.1c<\/sub>) pode ser muito \u00fatil, especialmente no diagn\u00f3stico diferencial de um descarrilamento agudo da glicemia (por exemplo, devido a uma doen\u00e7a aguda) e de uma diabetes mellitus tipo 2 que j\u00e1 existe h\u00e1 muito tempo.<\/p>\n

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Crucial para um diagn\u00f3stico correcto \u00e9 o analisador que \u00e9 utilizado para a medi\u00e7\u00e3o. Dependendo do tipo e da idade do instrumento, s\u00e3o satisfeitos requisitos anal\u00edticos completamente diferentes, resultando numa precis\u00e3o e precis\u00e3o da medi\u00e7\u00e3o muito diferentes. Os dispositivos de medi\u00e7\u00e3o destinados ao autocontrolo do doente nunca devem ser utilizados para o diagn\u00f3stico da diabetes mellitus. Outros equipamentos de laborat\u00f3rio de pr\u00e1tica geral satisfazem os requisitos desejados.
\nAcima de uma concentra\u00e7\u00e3o de glucose no sangue de 14 mmol\/l, desenvolve-se a cetoacidose diab\u00e9tica (DKA), especialmente em diab\u00e9ticos de tipo 1 (mas por vezes tamb\u00e9m em diab\u00e9ticos de tipo 2), que, dependendo da concentra\u00e7\u00e3o de glucose no sangue, pode levar a uma diminui\u00e7\u00e3o por vezes maci\u00e7a do pH. O diagn\u00f3stico de DKA no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral s\u00f3 pode ser feito atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o dos corpos cet\u00f3nicos na urina com a tira-teste de urina. No entanto, deve ter-se em conta que a DKA produz principalmente beta-hidroxibutirato, que n\u00e3o \u00e9 reconhecido pelas tiras de teste. Em caso de cetoacidose moderada ou grave ou desequil\u00edbrio hiperglic\u00e9mico hiperosmolar (concentra\u00e7\u00e3o de glicose >33,3 mmol\/l), o paciente deve ser encaminhado para a ala de urg\u00eancias de um hospital, pois \u00e9 necess\u00e1rio o controlo do pH sangu\u00edneo e a terapia intravenosa para o corrigir.<\/p>\n

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Ataque card\u00edaco agudo<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) na pr\u00e1tica \u00e9 uma tarefa n\u00e3o rara e importante para o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. Qual \u00e9 a utilidade de utilizar um teste de troponina no ponto de tratamento (POC) para isto? Basicamente, de acordo com a actual defini\u00e7\u00e3o universal de ACS de acordo com o ESC 2015 [1], \u00e9 obrigat\u00f3ria a detec\u00e7\u00e3o de um biomarcador ascendente ou descendente como a troponina juntamente com pelo menos um outro crit\u00e9rio como os sintomas de isquemia, altera\u00e7\u00f5es do ECG, etc.<\/p>\n

Contudo, \u00e9 de notar que a maioria dos testes POC com 100 ng\/l (testes POC mais recentes 50 ng\/L) t\u00eam um limite de detec\u00e7\u00e3o significativamente mais elevado em compara\u00e7\u00e3o com os actuais testes de troponina de alta sensibilidade para grandes sistemas com 3 ng\/L de troponina T. Em termos concretos, isto significa que em pacientes cujo in\u00edcio da dor foi h\u00e1 menos de 6 horas, uma SCA n\u00e3o pode ser exclu\u00edda em nenhuma circunst\u00e2ncia com base num valor negativo de POC troponina. Por exemplo, quando o sangue foi tomado cerca de 90 minutos ap\u00f3s o in\u00edcio da dor, a troponina T s\u00f3 foi elevada em cerca de 40% dos doentes com IAM, utilizando um novo teste de POC [2].<\/p>\n

Se houver uma elevada suspeita cl\u00ednica de SCA – com ou sem altera\u00e7\u00f5es ao ECG – os pacientes devem, de qualquer forma, ser hospitalizados o mais rapidamente poss\u00edvel, para que n\u00e3o se perca tempo num teste cujo resultado n\u00e3o tenha qualquer influ\u00eancia na decis\u00e3o de qualquer forma.<\/p>\n

A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente, contudo, se o in\u00edcio da dor puder ser comprovado h\u00e1 mais de seis horas e o ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es n\u00e3o for not\u00f3rio. Neste caso, um teste de troponina POCT pode fornecer um importante apoio \u00e0 decis\u00e3o sobre a necessidade de hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Insufici\u00eancia renal aguda<\/h2>\n

A insufici\u00eancia renal aguda pode ser desencadeada em doentes com rins pr\u00e9-danosos, por exemplo, tomando um analg\u00e9sico n\u00e3o ester\u00f3ide. O diagn\u00f3stico pode ser feito muito bem com a determina\u00e7\u00e3o de creatinina no soro, o que tamb\u00e9m \u00e9 feito em muitas pr\u00e1ticas de GP. Em caso de suspeita de insufici\u00eancia renal aguda, deve ser poss\u00edvel efectuar um diagn\u00f3stico muito rapidamente, caso contr\u00e1rio, o paciente deve ser encaminhado para o hospital para que um diagn\u00f3stico laboratorial r\u00e1pido possa ser efectuado l\u00e1.<\/p>\n

A determina\u00e7\u00e3o da creatinina \u00e9 geralmente feita com a chamada reac\u00e7\u00e3o Jaff\u00e9. Esta \u00e9 uma reac\u00e7\u00e3o de cor muito simples com \u00e1cido p\u00edcrico, que infelizmente \u00e9 propenso a interfer\u00eancias. Ao longo do tempo, a maioria dos fabricantes de diagn\u00f3sticos optimizou os seus testes de modo a que fosse poss\u00edvel uma medi\u00e7\u00e3o sem problemas para a grande maioria dos pacientes. No entanto, as cefalosporinas levam a resultados significativamente falsos, que depois n\u00e3o devem ser utilizados para diagnosticar a fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n

A estimativa da taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular pode ser feita com a ajuda de diferentes f\u00f3rmulas. Actualmente, as sociedades de nefrologia recomendam a f\u00f3rmula CKD-EPI-2009 para o c\u00e1lculo da taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular, que leva em conta a idade e a concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica de creatinina. Para certos grupos populacionais (cor da pele negra ou origem do Jap\u00e3o) t\u00eam de ser aplicados factores de correc\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a ureia pode ser determinada no soro. Com este par\u00e2metro, contudo, deve ser tido em conta que a sua concentra\u00e7\u00e3o depende da ingest\u00e3o de prote\u00ednas, por um lado, e da quantidade de bebida, por outro, e est\u00e1 por isso sujeita a muitos factores de influ\u00eancia.<\/p>\n

A insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica \u00e9 muito mais comum do que a insufici\u00eancia renal aguda e o seu curso deve ser cuidadosamente monitorizado. Para al\u00e9m da determina\u00e7\u00e3o da creatinina e ureia no soro, a determina\u00e7\u00e3o da cistatina C tamb\u00e9m pode ser utilizada aqui, uma vez que este par\u00e2metro indica os danos nos rins de forma muito mais sens\u00edvel do que a creatinina, especialmente numa fase precoce da insufici\u00eancia renal.<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Insufici\u00eancia card\u00edaca\/din\u00e9sia: BNP e NT-proBNP podem ser usados como parte da cascata de diagn\u00f3stico para a dispneia aguda, e estes marcadores tamb\u00e9m podem ser usados para rastrear a insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica em doentes em risco.<\/li>\n
  • Hiperglicemia: Para al\u00e9m da concentra\u00e7\u00e3o absoluta de glucose no sangue, a determina\u00e7\u00e3o do HbA1c tamb\u00e9m pode ser utilizada para diagnosticar a diabetes mellitus.<\/li>\n
  • Infarto agudo do mioc\u00e1rdio: O diagn\u00f3stico da decis\u00e3o de encaminhamento baseia-se no aspecto temporal do in\u00edcio dos sintomas, quaisquer altera\u00e7\u00f5es do ECG e, sob certas condi\u00e7\u00f5es, um teste de troponina no ponto de tratamento.<\/li>\n
  • Insufici\u00eancia renal aguda: O diagn\u00f3stico \u00e9 feito com a ajuda da concentra\u00e7\u00e3o de creatinina.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. De Vecchis R, Ariano C: Medi\u00e7\u00e3o de Pept\u00eddeo Natriur\u00e9tico Tipo B a partir de Sangue Capilar ou Amostra Venosa: \u00c9 o mesmo? Cardiol Res 2016; 7(2): 51-58.<\/li>\n
    2. Lucner A, et al.: Campos de aplica\u00e7\u00e3o e utiliza\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica dos marcadores card\u00edacos BNP e NT-proBNP. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(5): 346-355.<\/li>\n
    3. Scirica B: Utiliza\u00e7\u00e3o de biomarcadores na previs\u00e3o do in\u00edcio, monirotirn a progress\u00e3o, e estratifica\u00e7\u00e3o do risco para pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Clin Chem 2017; 63(1): 186-195.<\/li>\n
    4. Sigrist S, Br\u00e4ndle M: Situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia hiperglic\u00e9micas em adultos. Swiss Med Forum 2015;15(33): 723-728.<\/li>\n
    5. Roffi M, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients<\/li>\n
    6. Apresentando sem a Eleva\u00e7\u00e3o Persistente do Segmento ST da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.<\/li>\n
    7. Stengaard C, et al: Medi\u00e7\u00e3o quantitativa de troponina T no ponto de tratamento para diagn\u00f3stico e progn\u00f3stico em doentes com suspeita de enfarte agudo do mioc\u00e1rdio. Am J Cardiol 2013; 112(9): 1361-1366.<\/li>\n
    8. Levin A, Stevens PE: Resumo da Directriz KDIGO 2012 CKD: nos bastidores, necessidade de orienta\u00e7\u00e3o, e um quadro para avan\u00e7ar. Rim Int 2014; 85(1): 49-61.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(9): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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