{"id":339396,"date":"2017-09-13T02:00:00","date_gmt":"2017-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulinum-iii-pratica-terco-inferior-da-face\/"},"modified":"2017-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-13T00:00:00","slug":"botulinum-iii-pratica-terco-inferior-da-face","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/botulinum-iii-pratica-terco-inferior-da-face\/","title":{"rendered":"Botulinum III – Pr\u00e1tica: ter\u00e7o inferior da face"},"content":{"rendered":"

O principal dom\u00ednio terap\u00eautico do botulinum est\u00e1 no ter\u00e7o superior da face, n\u00e3o no ter\u00e7o inferior. O tratamento do ter\u00e7o inferior da face deve ser reservado aos m\u00e9dicos com muita experi\u00eancia. Para um resultado \u00f3ptimo, revelou-se \u00fatil combinar diferentes op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas.<\/strong><\/p>\n

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A coluna SGEDS “Dermatologia Est\u00e9tica” tem agora um lugar permanente em DERMATOLOGIE PRAXIS. Tenho o prazer de vos apresentar nesta edi\u00e7\u00e3o j\u00e1 a terceira parte da educa\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de botulinum no \u00e2mbito da “S\u00e9rie de Educa\u00e7\u00e3o Cont\u00ednua em Dermatologia Est\u00e9tica”. Na primeira parte (DP 01\/2015)<\/a> discutimos o b\u00e1sico, a segunda parte (DP 02\/2016)<\/a> foi dedicada \u00e0s indica\u00e7\u00f5es est\u00e9ticas no ter\u00e7o superior da face. Na terceira parte da s\u00e9rie, vamos agora discutir a aplica\u00e7\u00e3o no ter\u00e7o inferior da face. Numa edi\u00e7\u00e3o posterior concluiremos o tema “Botulinum” com o tratamento da hiper-hidrose. Ter\u00e1 ent\u00e3o nas suas m\u00e3os uma vis\u00e3o global completa das poss\u00edveis aplica\u00e7\u00f5es do botulinum em dermatologia.<\/p>\n

O botulinum no ter\u00e7o inferior da face \u00e9 dif\u00edcil<\/h2>\n

O dom\u00ednio do tratamento botul\u00ednico no tratamento est\u00e9tico da face est\u00e1 no ter\u00e7o superior da face (ver DP 02\/2016). A raz\u00e3o para isto s\u00e3o as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas da musculatura m\u00edmica. Embora tenhamos apenas quatro m\u00fasculos relevantes no ter\u00e7o superior da face (tr\u00eas depressores e um elevador), encontramos uma multiplicidade de m\u00fasculos maiores e menores no ter\u00e7o inferior da face, que controlam as finas express\u00f5es faciais na sua complexa interac\u00e7\u00e3o. Com cada unidade de botulinum enfraquecemos um m\u00fasculo espec\u00edfico neste sistema muito equilibrado de agonistas e antagonistas. Al\u00e9m disso, os diferentes m\u00fasculos s\u00e3o por vezes muito pr\u00f3ximos uns dos outros e sabe-se que o botulinum da droga tem uma certa capacidade de difus\u00e3o. Injec\u00e7\u00f5es impr\u00f3prias, sejam demasiado profundas ou laterais, ou mesmo uma dilui\u00e7\u00e3o ou aplica\u00e7\u00e3o n\u00e3o muito correcta do f\u00e1rmaco. Quantidades imprecisas de injec\u00e7\u00e3o da toxina levam muito rapidamente a uma co-impurifica\u00e7\u00e3o de um m\u00fasculo adjacente com resultados por vezes esteticamente pouco atractivos ou (pior) defici\u00eancia funcional (“riso tortuoso”, “baba”, dist\u00farbios da fala, etc.). H\u00e1 relatos repetidos do perigo da “express\u00e3o da m\u00e1scara” ap\u00f3s o tratamento excessivo com botulinum no ter\u00e7o superior da face. Esquece-se que a express\u00e3o m\u00edmica s\u00f3 \u00e9 influenciada em pequena medida pelos m\u00fasculos do ter\u00e7o superior do rosto. Uma crian\u00e7a ainda n\u00e3o \u00e9 capaz de ajustar a musculatura m\u00edmica no ter\u00e7o superior do rosto (no sentido mais estreito glabela e testa) \u00e0s emo\u00e7\u00f5es. Mas mesmo as crian\u00e7as pequenas (ou: especialmente as crian\u00e7as pequenas) t\u00eam uma linguagem facial m\u00edmica parcialmente distinta e podem transmitir tristeza, raiva, alegria ou espanto extremamente bem mimeticamente. Isto porque a maior parte da express\u00e3o facial \u00e9 realizada no ter\u00e7o inferior da face.<\/p>\n

Em resumo, pode ser afirmado: O botulinum no ter\u00e7o superior da face \u00e9 relativamente seguro, o botulinum no ter\u00e7o inferior da face \u00e9 dif\u00edcil e s\u00f3 deve ser realizado por dermatologistas ou cirurgi\u00f5es pl\u00e1sticos bem treinados que estejam bem fundamentados no assunto.<\/p>\n

O envelhecimento do ter\u00e7o inferior da face – O que acontece?<\/h2>\n

N\u00e3o s\u00f3 as condi\u00e7\u00f5es musculares anat\u00f3micas s\u00e3o complexas no ter\u00e7o inferior da face. Os processos de envelhecimento s\u00e3o tamb\u00e9m multifactoriais, especialmente nesta \u00e1rea. Enquanto o ter\u00e7o superior da face \u00e9 dominado por estruturas \u00f3sseas, o ter\u00e7o inferior da face consiste principalmente em estruturas de tecido mole, no sentido mais estreito, almofadas de gordura, m\u00fasculos e pele. \u00c9 bem conhecido que o principal factor do processo de envelhecimento \u00e9 devido \u00e0 atrofia, especialmente dos tecidos moles. Al\u00e9m disso, h\u00e1 elastose act\u00ednica causada pela radia\u00e7\u00e3o UV cr\u00f3nica e rugas cada vez mais est\u00e1ticas causadas pelos m\u00fasculos m\u00edmicos. Os principais factores neste processo multifactorial incluem a lipatrofia e a elastose crescente da pele, que s\u00e3o ent\u00e3o respons\u00e1veis pela flacidez da face. Em termos algo simplificados, h\u00e1 demasiada pele facial na velhice porque o volume a ser coberto diminui. O terceiro factor, as rugas est\u00e1ticas devidas \u00e0 actividade m\u00edmica, \u00e9 menos decisivo para o envelhecimento visual do ter\u00e7o inferior do rosto. Para al\u00e9m das dificuldades t\u00e9cnicas anat\u00f3micas do tratamento botul\u00ednico, esta \u00e9 outra raz\u00e3o pela qual o ter\u00e7o inferior da face \u00e9 menos o dom\u00ednio da terapia botul\u00ednica. A melhoria da express\u00e3o facial est\u00e9tica \u00e9 apenas marginal, mesmo com uma t\u00e9cnica perfeita. O ter\u00e7o inferior da face \u00e9 o dom\u00ednio do aumento e, se necess\u00e1rio, do descasque m\u00e9dio a profundo, dependendo da gravidade da elastose act\u00ednica.<\/p>\n

No entanto, existem tamb\u00e9m indica\u00e7\u00f5es adequadas para a terapia com botulinum no ter\u00e7o inferior da face.<\/p>\n

“Sorriso de goma”<\/h2>\n

Um “sorriso gengival” \u00e9 quando n\u00e3o s\u00f3 os incisivos superiores mas tamb\u00e9m as gengivas s\u00e3o apresentadas quando se riem. Fazemos a distin\u00e7\u00e3o entre dois tipos diferentes:<\/p>\n

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  • A sobreactividade do m\u00fasculo superior do levator labii superioris resulta no apontamento frontal das gengivas sem que os molares posteriores sejam vis\u00edveis. A prega nasolabial n\u00e3o est\u00e1 contra\u00edda e permanece plana.<\/li>\n
  • Em caso de sobreactividade do m\u00fasculo superioris alequea nasi do levator labii, o l\u00e1bio superior \u00e9 puxado ao m\u00e1ximo de forma craniana. Para al\u00e9m das gengivas apontadas, existe tamb\u00e9m uma abertura lateral da boca com a apar\u00eancia dos molares posteriores. A prega nasolabial \u00e9 contra\u00edda.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dependendo do aspecto cl\u00ednico, ou o levator labii superioris ou o levator labii superioris alequae nasi devem ser tratados com 2 U de toxina botul\u00ednica cada um (resolu\u00e7\u00e3o e unidades diferentes dependendo do produto botul\u00ednico, ver “Botulinum I – Basics” DP 01\/2015). (Fig.1). <\/strong>O perigo deste tratamento \u00e9 um “flat laugh” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. uma desordem funcional de abertura da boca quando o m\u00fasculo levator labii superioris \u00e9 injectado, uma vez que o m\u00fasculo orbicularis oris fica directamente abaixo do m\u00fasculo levator labii superioris.<\/p>\n

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    “Linhas de fumadores” ou “Dobras de c\u00f3digo de barras”<\/h2>\n

    Isto \u00e9 um problema muito frequentemente reclamado por parte dos pacientes. Devido \u00e0 crescente atrofia da pele nesta \u00e1rea com o m\u00fasculo de fechamento circular, as rugas orientadas verticalmente ocorrem predominantemente nas mulheres, primeiro na \u00e1rea do l\u00e1bio superior, mais tarde tamb\u00e9m no l\u00e1bio inferior. Em casos avan\u00e7ados, o aumento da elastose act\u00ednica desempenha um papel importante adicional. De acordo com Glogau, distinguimos entre quatro graus de severidade:<\/p>\n

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    • Sem rugas<\/li>\n
    • Rugas apenas com actividade m\u00edmica<\/li>\n
    • Rugas mesmo em repouso<\/li>\n
    • Sulcos profundos<\/li>\n<\/ul>\n

      Os graus 1 e 2 podem ser tratados com botulinum, embora no caso do grau 1 tenhamos evidentemente de falar de uma terapia profil\u00e1ctica em pacientes jovens com pele claramente fina. Os graus 3 e 4 s\u00e3o mais dif\u00edceis de abordar e normalmente requerem um tratamento combinado com botulinum, \u00e1cido hialur\u00f3nico e possivelmente descascamento, pelo que qualquer terapia deve ser realizada com muito cuidado e em doses baixas para se obter um bom resultado est\u00e9tico e funcional. Uma vez que o fecho da boca n\u00e3o \u00e9 apenas crucial para a articula\u00e7\u00e3o (por exemplo, palavras com um P como “posto policial”), mas tamb\u00e9m para a ingest\u00e3o de alimentos (beber de uma palhinha ou “babar”), a fun\u00e7\u00e3o do m\u00fasculo orbicularis n\u00e3o deve ser enfraquecida em demasia.<\/p>\n

      A t\u00e9cnica de injec\u00e7\u00e3o habitual \u00e9 a injec\u00e7\u00e3o de 4 pontos ao longo do l\u00e1bio vermelho, em que apenas 1 U de botulinum pode ser injectado por ponto de injec\u00e7\u00e3o (Fig. 2A)<\/strong>. Como efeito secund\u00e1rio desej\u00e1vel, o l\u00e1bio superior \u00e9 rodado ligeiramente para fora, resultando num l\u00e1bio ligeiramente mais cheio. Em casos raros com um filtrum muito curto, os pontos de injec\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem ser colocados verticalmente ao longo das cristas do philtrum, o que prolonga o philtrum (Fig. 2B)<\/strong>. Uma vez que as doses de injec\u00e7\u00e3o devem ser mantidas muito pequenas nesta indica\u00e7\u00e3o, a dura\u00e7\u00e3o do efeito \u00e9 limitada. Para um bom resultado duradouro, s\u00e3o necess\u00e1rias reinjec\u00e7\u00f5es regulares a cada seis a oito semanas. No entanto, se estes ciclos de tratamento forem seguidos durante um per\u00edodo de tempo mais longo, podem ser alcan\u00e7ados resultados extremamente belos com um efeito a longo prazo (terapia profil\u00e1ctica).<\/p>\n

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      “Marionette lines” (“Puppet dobras”)<\/h2>\n

      O nome “Merkel fold” tamb\u00e9m se estabeleceu no uso alem\u00e3o. Aetiologicamente, isto n\u00e3o \u00e9, em princ\u00edpio, uma ruga m\u00edmica. \u00c9 antes causada pela lipatrofia do tecido adiposo local, por um lado, e por uma flacidez da face m\u00e9dia devido \u00e0 lipatrofia das almofadas de gordura malar, por outro lado. Em pacientes jovens, no entanto, esta dobra pode ser reduzida reduzindo a actividade dos depressores nesta \u00e1rea. O depressor mais poderoso na parte inferior da boca \u00e9 o m\u00fasculo depressor anguli oris (DAO). O m\u00fasculo tem origem na margo inferior da mand\u00edbula e irradia para o canto da boca. Na sua origem, \u00e9 fundido com o platysma; na zona de fixa\u00e7\u00e3o, as suas fibras musculares entrela\u00e7am-se com as dos m\u00fasculos risorius e orbicularis oris. O m\u00fasculo puxa o canto da boca para baixo. O tratamento com botulinum enfraquece-o e os cantos da boca s\u00e3o puxados para cima, as rugas da marionete desaparecem.<\/p>\n

      Um ponto \u00e9 tratado lateralmente a 1 cm do canto da boca ao n\u00edvel da borda mandibular e adicionalmente lateralmente a partir deste ponto as fibras da placa radiante s\u00e3o tratadas com 4 U botulinum cada. Uma localiza\u00e7\u00e3o um pouco mais f\u00e1cil \u00e9 conseguida escolhendo o primeiro ponto na borda mandibular na extens\u00e3o da prega nasolabial (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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      O principal perigo \u00e9 que o m\u00fasculo depressor labii inferioris seja tamb\u00e9m tratado pela coloca\u00e7\u00e3o incorrecta do local de injec\u00e7\u00e3o. O m\u00fasculo \u00e9 medial para o DAO. Neste caso, o resultado \u00e9 uma “boca torta” pouco atraente, com uma poss\u00edvel deteriora\u00e7\u00e3o do fecho da boca. O tratamento do DAO deve ser reservado a m\u00e9dicos experientes e n\u00e3o \u00e9 recomendado em casos de “flacidez” avan\u00e7ada resp. Elastose contra-indicada.<\/p>\n

      “queixo de pedra de paralelep\u00edpedo”<\/h2>\n

      Se o m\u00fasculo mentalis estiver hiperactivo, pode desenvolver-se um “queixo de pedra de paralelep\u00edpedo” durante as express\u00f5es faciais. Com duas injec\u00e7\u00f5es profundas de 4 U botulinum cada uma, o m\u00fasculo mentalis pode ser enfraquecido a tal ponto que os solavancos tipo celulite desaparecem durante as express\u00f5es faciais. Isto tem o agrad\u00e1vel efeito secund\u00e1rio de achatar ligeiramente o queixo, o que muitas vezes resulta numa imagem mais harmoniosa na vista lateral. Este efeito \u00e9 tanto mais pronunciado quanto mais avan\u00e7adas s\u00e3o as chamadas “bochechas de hamster”. Como o m\u00fasculo mentalis \u00e9 um m\u00fasculo de duas bandas, a injec\u00e7\u00e3o de 2 pontos com 4 U botulinum cada um provou ser eficaz (Fig. 4)<\/strong>. Alguns autores preferem uma injec\u00e7\u00e3o central singular com 8 U para evitar a difus\u00e3o do botulinum para o m\u00fasculo depressor labii inferioris. Este \u00faltimo corre superficialmente sobre o m\u00fasculo mentalis. Assim, h\u00e1 tamb\u00e9m um erro de aplica\u00e7\u00e3o se as injec\u00e7\u00f5es forem escolhidas de forma demasiado superficial.<\/p>\n

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      Nefertiti Lift (depois de Philippe L\u00e9vy)<\/h2>\n

      Com o aumento da idade, pelas raz\u00f5es acima mencionadas, por um lado, o \u00e2ngulo da mand\u00edbula e, por outro lado, ocorre uma diminui\u00e7\u00e3o das almofadas de gordura com sucessivos excessos de pele na \u00e1rea da linha da mand\u00edbula ventral (“bochechas de hamster”). Em pacientes mais jovens, uma redu\u00e7\u00e3o significativa nas “bochechas de hamster” pode ser conseguida tratando o platysma, um forte depressor da regi\u00e3o perioral inferior. Os pontos de injec\u00e7\u00e3o nos ligamentos platysma s\u00e3o escolhidos na contrac\u00e7\u00e3o m\u00e1xima com uma dist\u00e2ncia de 1-2 cm (fig. 5)<\/strong>. 2 U de botulinum s\u00e3o utilizados por ponto de injec\u00e7\u00e3o. A desvantagem deste m\u00e9todo \u00e9 que uma quantidade relativamente grande de botulinum tem de ser utilizada e a t\u00e9cnica atinge os seus limites com a “flacidez” avan\u00e7ada da linha da mand\u00edbula. Contudo, resultados extremamente satisfat\u00f3rios ainda podem ser alcan\u00e7ados em pacientes mais jovens com “bochechas de hamster” incipientes. Tal como com as formas de terapia acima mencionadas, deve ser dada uma aten\u00e7\u00e3o rigorosa \u00e0 defici\u00eancia do m\u00fasculo depressor labii inferioris.<\/p>\n

      O tratamento das diferentes formas de hiper-hidrose ser\u00e1 o tema do pr\u00f3ximo e \u00faltimo bloco de treino em “Botulinum”. Aguardem-no com expectativa, ser\u00e1 novamente emocionante!<\/p>\n

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      Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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      • O dom\u00ednio principal dos tratamentos com botulinum est\u00e1 certamente no ter\u00e7o superior e n\u00e3o no ter\u00e7o inferior da face.<\/li>\n
      • Devido a processos de degrada\u00e7\u00e3o, principalmente das almofadas de gordura, bem como ao envelhecimento geral da pele no sentido de uma elastose crescente, as formas mais importantes de terapia aqui s\u00e3o o aumento com \u00e1cido hialur\u00f3nico e os peelings de m\u00e9dia profundidade a profunda. Contudo, em casos seleccionados ou com problemas espec\u00edficos tais como “sorriso gengival” ou “linhas de fumadores”, os tratamentos com botulinum podem ser um pilar essencial no tratamento est\u00e9tico.<\/li>\n
      • O tratamento com botulinum no ter\u00e7o inferior da face deve ser reservado aos m\u00e9dicos com muita experi\u00eancia em tratamentos est\u00e9ticos. Para um resultado \u00f3ptimo, revelou-se \u00fatil combinar diferentes op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Especialmente em combina\u00e7\u00e3o com tratamentos com \u00e1cido hialur\u00f3nico, a terapia adicional com botulinum tem certamente o seu lugar firme.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(4): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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