{"id":339437,"date":"2017-09-10T02:00:00","date_gmt":"2017-09-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/visao-geral-da-terapia-de-2017-e-o-que-se-segue\/"},"modified":"2017-09-10T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-10T00:00:00","slug":"visao-geral-da-terapia-de-2017-e-o-que-se-segue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/visao-geral-da-terapia-de-2017-e-o-que-se-segue\/","title":{"rendered":"Vis\u00e3o geral da terapia de 2017 – e o que se segue?"},"content":{"rendered":"

Dr. Paul Hasler, Chefe de Reumatologia, Kantonsspital Aarau, discutiu a nova aprova\u00e7\u00e3o do baricitinibe na indica\u00e7\u00e3o de AR activa moderada a grave com HAUSARZT PRAXIS. Onde se insere o novo ingrediente activo no j\u00e1 amplo espectro das terapias? Al\u00e9m disso, foram discutidas not\u00edcias do congresso EULAR deste ano e investiga\u00e7\u00f5es que provavelmente ir\u00e3o manter os peritos ocupados no futuro.<\/strong><\/p>\n

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Hasler, qual \u00e9 o actual padr\u00e3o de tratamento da artrite reumat\u00f3ide (AR)? Como \u00e9 que o baricitinibe, um inibidor Janus kinase que s\u00f3 recentemente foi aprovado para esta indica\u00e7\u00e3o, se enquadra no espectro terap\u00eautico e com que regime terap\u00eautico \u00e9 utilizado?<\/strong><\/p>\n


\n Prof. Dr. Hasler: <\/strong>
\n<\/em>Os crit\u00e9rios ACR\/EULAR revistos de 2010 [1] s\u00e3o utilizados para diagn\u00f3stico e classifica\u00e7\u00e3o. Estes visam dar uma sensibilidade e especificidade relativamente elevadas mesmo na artrite precoce – no entanto, a precis\u00e3o do diagn\u00f3stico diminui naturalmente nas fases iniciais em compara\u00e7\u00e3o com as fases posteriores. Basicamente, quanto mais cedo se iniciar o tratamento, melhor. Assim, o objectivo \u00e9 detectar, diagnosticar e tratar a doen\u00e7a o mais cedo poss\u00edvel.<\/p>\n

De acordo com o algoritmo EULAR [2], inicia-se primeiro com a prepara\u00e7\u00e3o padr\u00e3o metotrexato (MTX) ou terap\u00eautica b\u00e1sica compar\u00e1vel como a leflunomida, menos sulfasalazina ou hidroxicloroquina. Existem diferentes prefer\u00eancias entre os reumatologistas relativamente \u00e0 combina\u00e7\u00e3o destes agentes; em AR grave, por exemplo, \u00e9 poss\u00edvel uma combina\u00e7\u00e3o tripla de MTX, sulfasalazina e hidroxicloroquina (se necess\u00e1rio combinada com prednisona).<\/p>\n

No entanto, procede-se: ap\u00f3s tr\u00eas meses de terapia inicial, j\u00e1 deve haver uma boa resposta. A realiza\u00e7\u00e3o do objectivo terap\u00eautico real, ou seja, “nenhuma actividade da doen\u00e7a” (ou seja, “remiss\u00e3o”) deve ser verificada ap\u00f3s seis meses. Dependendo do caso, o objectivo tamb\u00e9m pode ser a melhoria m\u00e1xima de acordo com o paciente, ou seja, a menor actividade poss\u00edvel da doen\u00e7a com terapia toler\u00e1vel (se a remiss\u00e3o parecer improv\u00e1vel).<\/p>\n

Se o objectivo da terapia n\u00e3o for atingido, \u00e9 preciso procurar uma alternativa. Se a primeira terapia b\u00e1sica n\u00e3o tiver funcionado suficientemente ou n\u00e3o tiver sido tolerada, pode ser feita uma combina\u00e7\u00e3o ou uma mudan\u00e7a. Existe tamb\u00e9m a op\u00e7\u00e3o de utilizar um inibidor biol\u00f3gico ou um inibidor JAK [2].<\/p>\n

Sempre que poss\u00edvel, o MTX continua a ser utilizado concomitantemente, uma vez que aumenta significativamente o efeito dos inibidores de TNF, inibi\u00e7\u00e3o de co-estimula\u00e7\u00e3o com Abatacept e terapia anti-c\u00e9lulas com Rituximab em particular. Embora isto seja menos pronunciado com os inibidores JAK e com a inibi\u00e7\u00e3o de IL com tocilizumab, a combina\u00e7\u00e3o com MTX tamb\u00e9m \u00e9 recomendada aqui. Os pacientes que anteriormente toleravam bem o MTX mas para os quais este tinha um efeito insuficiente podem beneficiar de tal combina\u00e7\u00e3o. Se o MTX n\u00e3o for tolerado, por exemplo, o tocilizumabe ou o baricitinibe podem ser utilizados como monoterapia. Aqui, os dados s\u00e3o significativamente melhores do que com monoterapia com os inibidores tradicionais de TNF (embora os registos mostrem que uma percentagem consider\u00e1vel de pacientes tamb\u00e9m responde bem com monoterapia com inibidores de TNF).<\/p>\n

Que pacientes beneficiar\u00e3o mais com a nova aprova\u00e7\u00e3o?<\/strong><\/p>\n

Por um lado, os pacientes que n\u00e3o querem nenhuma injec\u00e7\u00e3o ou n\u00e3o querem nenhuma injec\u00e7\u00e3o para al\u00e9m do MTX, ou seja, preferem uma terapia oral (uma vez por dia no caso do baricitinibe). Por outro lado, aqueles que n\u00e3o melhoraram o suficiente com o MTX ou que n\u00e3o responderam \u00e0 biologia (ou ao inibidor JAK tofacitinib, que foi aprovado h\u00e1 muito tempo).<\/p>\n

A dose habitual de baricitinibe \u00e9 de 4 mg\/d. Em insufici\u00eancia renal com clearance entre 30 e 60 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> ou se estiver em risco de infec\u00e7\u00e3o (infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas ou recorrentes), recomenda-se a dose reduzida de 2 mg\/d. Al\u00e9m disso, tamb\u00e9m se pode considerar baixar a dose para 2 mg\/d numa base experimental se houver uma remiss\u00e3o mais longa na dose mais elevada (mais talvez MTX concomitante). Porque em \u00faltima an\u00e1lise, como em toda a medicina, a ades\u00e3o do paciente \u00e9 um factor muito decisivo para o sucesso da terapia.<\/p>\n

Qual \u00e9 o princ\u00edpio de ac\u00e7\u00e3o e a situa\u00e7\u00e3o do estudo cl\u00ednico no campo dos inibidores de Janus kinase (ou que outros representantes desta classe de agentes activos existem)?<\/strong><\/p>\n

O efeito na hematopoiese, inflama\u00e7\u00e3o e fun\u00e7\u00e3o imunit\u00e1ria deve-se \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o de Janus kinases (h\u00e1 quatro delas, JAK 1, 2, 3 e TYK 2). Para al\u00e9m da AR, os inibidores JAK tamb\u00e9m est\u00e3o a ser investigados noutras doen\u00e7as que respondem a estes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o – desde a psor\u00edase e artrite psori\u00e1sica \u00e0 espondiloartrite seronegativa e \u00e0s colagenoses.<\/p>\n

Outro inibidor de Janus kinase \u00e9 o tofacitinibe. O baricitinibe e o tofacitinibe s\u00e3o excretados renalmente, o tofacitinibe \u00e9 tamb\u00e9m metabolizado hepaticamente. Pessoalmente, eu verificaria a forma\u00e7\u00e3o do sangue e os valores hep\u00e1ticos em ambos os representantes (entre outras coisas, para verificar se os granul\u00f3citos neutr\u00f3filos est\u00e3o reduzidos). As dores de cabe\u00e7a s\u00e3o relatadas como sendo menos comuns com o baricitinibe do que com o tofacitinibe. A situa\u00e7\u00e3o do estudo do baricitinibe tamb\u00e9m parece muito promissora no que diz respeito aos efeitos secund\u00e1rios hep\u00e1ticos.<\/p>\n

Existem v\u00e1rias experi\u00eancias fase III de baricitinibe cobrindo popula\u00e7\u00f5es chave de AR. Estes incluem pacientes sem ou apenas com doses baixas de MTX ou terap\u00eautica b\u00e1sica convencional [3], e aqueles que n\u00e3o responderam ou n\u00e3o toleraram a biologia, para al\u00e9m de MTX [4,5].<\/p>\n

Contra que agentes se comparou o baricitinibe e em que desfechos cl\u00ednicos demonstrou o seu sucesso?<\/strong><\/p>\n

Baricitinib foi comparado contra placebo, MTX, o inibidor TNF adalimumab e ap\u00f3s falha de v\u00e1rios mecanismos biol\u00f3gicos de diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o [3\u20135]. O principal ponto final em cada caso foi a resposta do ACR20. Alguns dados: Por exemplo, 4-mg de baricitinibe era superior \u00e0 monoterapia MTX ap\u00f3s 24 semanas (77 vs. 62%; p\u22640.01) [3]. Com DMARD convencionais no fundo, teve um desempenho melhor que os dois placebo (na dose de 4 mg 55 vs. 27%, p<0,001 e 70 vs. 40%, p<0,001) [4,5] e adalimumab (70 vs. 61%, p=0,014) [4] ap\u00f3s 12 semanas. Al\u00e9m disso, foram encontrados benef\u00edcios em v\u00e1rios pontos finais secund\u00e1rios, por exemplo, DAS28-CRP.<\/p>\n

Como se avalia o perfil de seguran\u00e7a?<\/strong><\/p>\n

Considero que o perfil de seguran\u00e7a \u00e9 bom; n\u00e3o h\u00e1 sinais de seguran\u00e7a decisivos que fa\u00e7am com que as pessoas se sentem e reparem. Naturalmente, os dados a longo prazo dos estudos de extens\u00e3o actualmente em curso ter\u00e3o de ser seguidos. Aplica-se a todas as prepara\u00e7\u00f5es: Especialmente no que diz respeito \u00e0s infec\u00e7\u00f5es, que podem surgir subitamente e tornar-se graves, \u00e9 preciso estar muito vigilante. Podem ocorrer diverticulite e perfura\u00e7\u00f5es, especialmente na popula\u00e7\u00e3o de AR mais antiga. As vacinas devem ser mantidas actualizadas, a vacina\u00e7\u00e3o anual contra a gripe \u00e9 recomendada. Se ocorrer zoster, a terapia antiviral deve ser iniciada imediatamente (ou seja, os pacientes devem ser informados em conformidade, para poderem reagir rapidamente mesmo no caso de pr\u00f3dromos).<\/p>\n

At\u00e9 agora, n\u00e3o h\u00e1 provas de que o par\u00e2metro lip\u00eddico tenha aumentado com outros agentes de AR como o tofacitinibe e os anti-TNF ocorrem com o aumento de grandes eventos card\u00edacos adversos (MACE). Os par\u00e2metros lip\u00eddicos devem ser determinados em conformidade e os doentes tratados de acordo com as directrizes para a hiperlipidemia.<\/p>\n

Houve outras descobertas importantes no dom\u00ednio da artrite reumat\u00f3ide no Congresso EULAR de 2017, que teve lugar em Madrid em Junho?<\/strong><\/p>\n

Por exemplo, foi discutido o estado da investiga\u00e7\u00e3o no dom\u00ednio dos biossimilares, que, tal como os bi\u00f3logos, sofreram entretanto um grande desenvolvimento. No entanto, a sua introdu\u00e7\u00e3o \u00e9 actualmente ainda bastante t\u00edmida; devem primeiro provar-se na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria e nos estudos p\u00f3s-comercializa\u00e7\u00e3o. At\u00e9 agora, existem ainda dados limitados sobre a passagem de uma prepara\u00e7\u00e3o original para uma biosimilar correspondente – o chamado estudo NOR-SWITCH [6] foi o tema de discuss\u00e3o no congresso, e mais se seguir\u00e3o. A margem de n\u00e3o-inferioridade foi definida como 15% em NOR-SWITCH. A quest\u00e3o agora \u00e9: se a doen\u00e7a \u00e9 apenas controlada com o medicamento de origem, ser\u00e1 que perdemos o controlo com o biosimilar na mesma dose?<\/p>\n

Al\u00e9m disso, existem outros inibidores JAK em desenvolvimento, espero que dentro de alguns anos tenhamos uma vasta gama destes agentes dispon\u00edveis.<\/p>\n

Onde v\u00ea os futuros campos de investiga\u00e7\u00e3o?<\/strong><\/p>\n

Epidemiologicamente, o Prof. Axel Finckh em Genebra, entre outros, est\u00e1 a seguir abordagens interessantes que investigam a influ\u00eancia do fumo, da polui\u00e7\u00e3o do ar, das infec\u00e7\u00f5es virais\/bacterianas no desenvolvimento e curso da doen\u00e7a.<\/p>\n

No futuro, tamb\u00e9m poder\u00e1 ser poss\u00edvel alcan\u00e7ar bons resultados de tratamento influenciando os granul\u00f3citos neutr\u00f3filos. Um pioneiro neste campo de investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 o Prof. Gerd Burmester de Berlim. Est\u00e3o actualmente a ser testados anticorpos adequados contra os factores estimulantes das col\u00f3nias GM-CSF e G-CSF (granul\u00f3citos [macr\u00f3fagos]). O GM-CSF e o G-CSF desempenham um papel fundamental na activa\u00e7\u00e3o dos neutr\u00f3filos. A quest\u00e3o aqui ser\u00e1 como estes anticorpos podem ser combinados com outros agentes tais como MTX ou leflunomida sem colocar os doentes em risco, e como podem ser detectados com anteced\u00eancia cursos severos para justificar tal terapia.<\/p>\n

Entrevista: Andreas Grossmann<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Aletaha D, et al: 2010 crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o da artrite reumat\u00f3ide: uma iniciativa colaborativa do Col\u00e9gio Americano de Reumatologia\/Liga Europeia contra o Reumatismo. Ann Rheum Dis 2010; 69(9): 1580-1588.<\/li>\n
  2. Smolen JS, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es EULAR para a gest\u00e3o da artrite reumat\u00f3ide com drogas antirreum\u00e1ticas modificadoras de doen\u00e7as sint\u00e9ticas e biol\u00f3gicas: actualiza\u00e7\u00e3o de 2016. Ann Rheum Dis 2017; 76(6): 960-977.<\/li>\n
  3. Fleischmann R, et al: Baricitinib, Metotrexato, ou Combina\u00e7\u00e3o em Pacientes com Artrite Reumat\u00f3ide e Tratamento Antirreum\u00e1tico Modificante de Doen\u00e7as Pr\u00e9vias, No ou Limitado. Artrite e Reumatologia 2017; 69(3): 506-517.<\/li>\n
  4. Taylor PC, et al: Baricitinib versus placebo ou adalimumab na artrite reumat\u00f3ide. N Engl J Med 2017; 376: 652-662.<\/li>\n
  5. Genovese MC, et al: Baricitinib em Pacientes com Artrite Reumat\u00f3ide Refract\u00e1ria. N Engl J Med 2016; 374: 1243-1252.<\/li>\n
  6. J\u00f8rgensen KK, et al: mudan\u00e7a do infliximab originador para o CT-P13 biosimilar em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento mantido com o infliximab originador (NOR-SWITCH): um ensaio de 52 semanas, aleat\u00f3rio, duplo-cego, n\u00e3o-inferiorit\u00e1rio. Lancet 2017; 389(10086): 2304-2316.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(8): 8-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Dr. Paul Hasler, Chefe de Reumatologia, Kantonsspital Aarau, discutiu a nova aprova\u00e7\u00e3o do baricitinibe na indica\u00e7\u00e3o de AR activa moderada a grave com HAUSARZT PRAXIS. Onde se insere o novo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69621,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Artrite reumat\u00f3ide","footnotes":""},"category":[11533,11305,11517,11496,11551],"tags":[14307,17573,19206,19981],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339437","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-entrevistas-pt-pt","category-medicina-interna-geral","category-noticias-pt-pt","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-artrite-reumatoide-pt-pt","tag-baricitinib-pt-pt","tag-eular-pt-pt","tag-ra-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-09 03:24:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339404,"slug":"panorama-de-la-terapia-en-2017-y-que-viene-despues","post_title":"Panorama de la terapia en 2017 - \u00bfy qu\u00e9 viene despu\u00e9s?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-de-la-terapia-en-2017-y-que-viene-despues\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339437","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339437"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339437\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69621"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339437"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339437"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339437"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339437"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}