{"id":339448,"date":"2017-09-11T02:00:00","date_gmt":"2017-09-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermatocirurgia-tumores-de-pele-para-a-pratica\/"},"modified":"2017-09-11T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-11T00:00:00","slug":"dermatocirurgia-tumores-de-pele-para-a-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dermatocirurgia-tumores-de-pele-para-a-pratica\/","title":{"rendered":"Dermatocirurgia – Tumores de pele para a pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

A maioria dos cancros de pele pode ser diagnosticada e tratada com bi\u00f3psias e excis\u00f5es simples na pr\u00e1tica. Uma vis\u00e3o geral de bi\u00f3psias, excis\u00f5es simples, orienta\u00e7\u00e3o de incis\u00e3o, fechamento de defeitos, flapoplastias e enxertos de pele, excis\u00e3o controlada mircrograficamente com cirurgia cl\u00e1ssica de Mohs ou excis\u00e3o em duas fases.<\/strong><\/p>\n

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Devido ao aumento maci\u00e7o do cancro de pele nas nossas latitudes [1], a dermatocirurgia est\u00e1 tamb\u00e9m a tornar-se cada vez mais importante. A maioria dos cancros de pele pode ser diagnosticada e tratada com bi\u00f3psias e excis\u00f5es simples na pr\u00e1tica. Assim, estes pacientes podem ser tratados de forma muito rent\u00e1vel em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento na cl\u00ednica, desde que os procedimentos dermatocir\u00fargicos simples sejam remunerados em conformidade com as tarifas de ambulat\u00f3rio. O tratamento bem sucedido de pacientes com cancro da pele na pr\u00e1tica envolve n\u00e3o s\u00f3 o dom\u00ednio de t\u00e9cnicas cir\u00fargicas simples mas tamb\u00e9m experi\u00eancia com outros procedimentos de tratamento n\u00e3o cir\u00fargico, bem como o conhecimento de quando \u00e9 necess\u00e1rio um encaminhamento para procedimentos mais elaborados, tais como a excis\u00e3o controlada pela margem de incis\u00e3o (cirurgia Mohs).<\/p>\n

Bi\u00f3psias<\/h2>\n

Como regra, \u00e9 feita uma bi\u00f3psia primeiro se houver suspeita de um tumor de pele. No caso de pequenos tumores, o procedimento mais simples \u00e9 a realiza\u00e7\u00e3o de uma biopsia de excis\u00e3o; se se suspeitar de melanoma maligno, deve ser tentada a excis\u00e3o total sempre que poss\u00edvel. Embora preocupa\u00e7\u00f5es anteriores de que a biopsia incisional promovesse poss\u00edveis met\u00e1stases n\u00e3o tenham agora sido confirmadas em v\u00e1rios estudos [2], a excis\u00e3o completa destas les\u00f5es permite um diagn\u00f3stico histol\u00f3gico e uma avalia\u00e7\u00e3o muito mais fi\u00e1vel da profundidade da penetra\u00e7\u00e3o ou da fase do tumor.<\/p>\n

Em casos de suspeita cl\u00ednica de carcinoma basocelular ou para diferenciar a queratose act\u00ednica (les\u00e3o pr\u00e9-cancerosa) do carcinoma espinocelular, uma bi\u00f3psia por pun\u00e7\u00e3o ou raspagem \u00e9 suficiente na maioria dos casos. A biopsia do pun\u00e7\u00e3o pode ser realizada rapidamente; para uma avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica adequada, deve ser utilizado o maior pun\u00e7\u00e3o poss\u00edvel, mas pelo menos um pun\u00e7\u00e3o de 4 mm. Os defeitos podem ser fechados com suturas de um \u00fanico bot\u00e3o. Como um truque para poupar tempo, os buracos de perfura\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem ser fechados com um \u00fanico ponto duplo cruzado. \u00c9 importante que o local da pele onde a bi\u00f3psia do pun\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada seja puxado para fora, atrav\u00e9s das linhas de clivagem da pele, resultando num defeito oval que \u00e9 muito mais f\u00e1cil de fechar.<\/p>\n

Para o diagn\u00f3stico histol\u00f3gico de um tumor epitelial, uma bi\u00f3psia da barba \u00e9 tamb\u00e9m suficiente em muitos casos. Isto pode ser feito, por exemplo, com uma cureta de anel ou com uma l\u00e2mina flex\u00edvel (dermablade). A hemostasia \u00e9 ent\u00e3o realizada com solu\u00e7\u00e3o de cloreto de alum\u00ednio a 30% ou com solu\u00e7\u00e3o de ferro III. Esta t\u00e9cnica poupa tempo; no entanto, \u00e9 necess\u00e1rio ter o cuidado de assegurar que uma amostra de biopsia suficientemente grande seja levada para avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica. Tumores pigmentados e nevos de c\u00e9lulas de nevos tamb\u00e9m podem, em princ\u00edpio, ser completamente excisados por meio da excis\u00e3o da barba, o que d\u00e1 mesmo melhores resultados cosm\u00e9ticos em certas partes do corpo (por exemplo, nas costas). No entanto, esta t\u00e9cnica deve ser reservada a m\u00e9dicos experientes, pois caso contr\u00e1rio existe um grande risco de que a les\u00e3o n\u00e3o seja removida at\u00e9 \u00e0 sua base. Por um lado, isto complica a avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica e, por outro, leva a recorr\u00eancias, que podem ser dif\u00edceis de distinguir histologicamente de um pseudomelanoma.<\/p>\n

Excis\u00f5es simples<\/h2>\n

A maioria dos tumores de pele pode ser tratada curativamente atrav\u00e9s de uma simples excis\u00e3o com uma margem de seguran\u00e7a. N\u00e3o existe consenso na literatura sobre o tamanho das dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a necess\u00e1rias. Isto depende principalmente do tipo de tumor e da localiza\u00e7\u00e3o. No caso de carcinoma basocelular nodular, uma dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a de 4 mm em todos os lados em tecidos saud\u00e1veis \u00e9 geralmente suficiente. Para tumores infiltrativos (por exemplo, carcinoma cirr\u00f3tico basocelular, carcinoma micronodular basocelular, etc.), a margem de seguran\u00e7a para taxas de cura de 95% teria de ser de 13-15 mm [3]. Nestes casos, \u00e9 normalmente mais aconselh\u00e1vel realizar uma cirurgia controlada por micrografia. Para um carcinoma espinocelular, a dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a lateral deve ser de 6-10 mm, dependendo do grau de diferencia\u00e7\u00e3o [4]. Os tumores de pele pigmentados devem ser totalmente excisados com uma margem de seguran\u00e7a estreita; se um melanoma maligno for ent\u00e3o revelado histologicamente, deve ser efectuada uma nova an\u00e1lise com uma margem de seguran\u00e7a de 1-2 cm, dependendo da profundidade de penetra\u00e7\u00e3o do melanoma [5]. Mesmo que haja uma elevada suspeita cl\u00ednica de melanoma maligno, a excis\u00e3o n\u00e3o deve ser realizada principalmente com uma margem de seguran\u00e7a, pois isso tornaria imposs\u00edvel ou mais dif\u00edcil e menos precisa qualquer biopsia do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela.<\/p>\n

Corte<\/h2>\n

Para excis\u00f5es em forma de fuso, a incis\u00e3o deve ser sempre feita na direc\u00e7\u00e3o das linhas divis\u00f3rias da pele. Em diferentes livros de texto h\u00e1 por vezes esquemas diferentes com estas linhas de clivagem de pele. \u00c9 portanto sempre aconselh\u00e1vel verificar com os dedos em que direc\u00e7\u00e3o a tens\u00e3o mais alta est\u00e1 presente antes de injectar o anest\u00e9sico local. Em caso de d\u00favida, \u00e9 aconselh\u00e1vel que a descoberta ao longo da sua borda seja efectuada e que s\u00f3 depois se acrescente a ela para formar um defeito em forma de fuso quando se tornar aparente em que direc\u00e7\u00e3o a excis\u00e3o redonda ser\u00e1 alongada. Nas proximidades de arestas livres (por exemplo, boca, narinas, p\u00e1lpebras) \u00e9 extremamente importante que a incis\u00e3o seja feita em \u00e2ngulos rectos em rela\u00e7\u00e3o a esta aresta livre, pois caso contr\u00e1rio ser\u00e1 distorcida, resultando em resultados est\u00e9ticos muito desfavor\u00e1veis.<\/p>\n

Defeito de fecho<\/h2>\n

O defeito \u00e9 normalmente fechado em v\u00e1rias camadas no caso de excis\u00f5es em forma de fuso. Uma sutura subcut\u00e2nea \u00e9 colocada em primeiro lugar, que na realidade \u00e9 mais uma sutura subcut\u00e2nea\/cut\u00e2nea propriamente dita e tem o principal objectivo de reduzir a tens\u00e3o. \u00c9 importante aqui seleccionar o material de sutura apropriado – em \u00e1reas onde cicatrizes largas resultam frequentemente de tens\u00e3o cut\u00e2nea, deve ser escolhida uma sutura absorv\u00edvel com um longo tempo de reabsor\u00e7\u00e3o. Isto pode permitir que a cicatriz seja mais avan\u00e7ada no processo de cura e matura\u00e7\u00e3o at\u00e9 a sutura subcut\u00e2nea j\u00e1 n\u00e3o ajudar a reduzir a tens\u00e3o.<\/p>\n

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Segue-se uma fina adapta\u00e7\u00e3o dos bordos da ferida com uma sutura cut\u00e2nea, que tamb\u00e9m serve para parar a hemorragia. Para belos resultados cosm\u00e9ticos, \u00e9 crucial que as bordas da ferida sejam precisamente adaptadas com a sutura cut\u00e2nea sem degraus e que a pun\u00e7\u00e3o seja feita perto da borda da ferida. Al\u00e9m disso, os resultados s\u00e3o mais bonitos em muitas partes do corpo se as extremidades da ferida forem invertidas durante o encerramento. Isto pode ser conseguido por um lado atrav\u00e9s do posicionamento correcto da sutura subcut\u00e2nea, e por outro lado tamb\u00e9m atrav\u00e9s de diferentes t\u00e9cnicas de sutura (por exemplo, sutura Donati ou sutura de colch\u00e3o). (Fig.1). <\/strong>No decurso da cicatriza\u00e7\u00e3o, cada cicatriz contrai-se, pelo que o encerramento de uma ferida essencialmente plana resulta frequentemente numa cicatriz retra\u00edda, enquanto que o encerramento de uma ferida invertida, principalmente um pouco abaulada, acaba por resultar numa cicatriz plana. Se a ferida j\u00e1 estiver fechada sem tens\u00e3o pela sutura subcut\u00e2nea, a sutura da pele pode, em muitos casos, ser efectuada com uma sutura cont\u00ednua. Esta t\u00e9cnica \u00e9 principalmente de poupan\u00e7a de tempo e muitas vezes d\u00e1 belos resultados cosm\u00e9ticos, especialmente quando a sutura \u00e9 colocada por via intracut\u00e2nea. Existem tamb\u00e9m t\u00e9cnicas de sutura cont\u00ednua que permitem uma boa hemostasia dos bordos da ferida atrav\u00e9s do la\u00e7o da sutura \u00e0 volta da ferida (Fig. 2)<\/strong>. No entanto, poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es (deisc\u00eancia de suturas, infec\u00e7\u00f5es de feridas, hemorragias p\u00f3s-operat\u00f3rias) s\u00e3o mais dif\u00edceis de tratar com t\u00e9cnicas de sutura cont\u00ednua, uma vez que toda a sutura tem normalmente de ser aberta.<\/p>\n

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Pl\u00e1sticos de retalho e transplantes de pele<\/h2>\n

Se um defeito pode ser fechado por adi\u00e7\u00e3o a um defeito em forma de fuso e adapta\u00e7\u00e3o directa das bordas da ferida sem distorcer as estruturas circundantes, este \u00e9 o m\u00e9todo preferido. O fecho directo da ferida \u00e9 o tratamento mais r\u00e1pido e confort\u00e1vel para o paciente; \u00e9 o mais rent\u00e1vel e geralmente d\u00e1 os melhores resultados est\u00e9ticos. No entanto, se o encerramento do defeito j\u00e1 n\u00e3o for poss\u00edvel devido ao tamanho do defeito ou ao resultado est\u00e9tico, s\u00e3o utilizados enxertos de retalho ou de pele. Muitas cirurgias pl\u00e1sticas simples de retalho tamb\u00e9m podem ser realizadas na pr\u00e1tica com a experi\u00eancia apropriada. Estes incluem, por exemplo, defeitos na \u00e1rea da testa, que podem ser fechados com uma O-Z-plastia ou uma O-T-plastia. Ou defeitos na \u00e1rea do templo, que podem ser fechados com uma argamassa rotativa ou com uma argamassa de transposi\u00e7\u00e3o. Um transplante de pele com plena espessura tamb\u00e9m pode ser bem realizado na pr\u00e1tica. Em muitos locais, um enxerto de pele cheia d\u00e1 um resultado est\u00e9tico muito bom, por exemplo, na \u00e1rea da ponta do nariz ou do templo. Os enxertos de pele de espessura total s\u00e3o normalmente menos bonitos em \u00e1reas convexas como a bochecha ou a testa.<\/p>\n

Excis\u00e3o controlada micrograficamente<\/h2>\n

Para muitos tumores, faz mais sentido trat\u00e1-los principalmente com cirurgia micrograficamente controlada. Por um lado, a cirurgia cl\u00e1ssica de Mohs pode ser utilizada para isto. Neste procedimento, o tumor \u00e9 excisado e imediatamente a seguir processado histologicamente atrav\u00e9s de um procedimento especial por meio de exame de sec\u00e7\u00e3o congelada, de tal forma que toda a margem de incis\u00e3o lateral e profunda possa ser avaliada histologicamente. A avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica \u00e9 realizada pelo pr\u00f3prio dermatosurgi\u00e3o, podendo-se assim obter a maior precis\u00e3o na localiza\u00e7\u00e3o de quaisquer partes tumorais que formem margens, o que por sua vez resulta nos menores defeitos de excis\u00e3o poss\u00edveis. Contudo, esta t\u00e9cnica \u00e9 reservada a centros especializados que t\u00eam a op\u00e7\u00e3o de tratamento cir\u00fargico e exame histol\u00f3gico sob o mesmo tecto.<\/p>\n

Por outro lado, existe a op\u00e7\u00e3o de excis\u00e3o em duas fases, em que o defeito de excis\u00e3o \u00e9 tratado com um curativo de suporte enquanto o excisado \u00e9 processado por um laborat\u00f3rio de dermatohistopatologia sob controlo da margem de incis\u00e3o. A reexcis\u00e3o ou o encerramento da ferida \u00e9 feita alguns dias ap\u00f3s este resultado estar dispon\u00edvel. Esta t\u00e9cnica deve ser reservada principalmente para tumores dif\u00edceis de avaliar histologicamente, para tumores melanoc\u00edticos no rosto, e em situa\u00e7\u00f5es em que o encaminhamento para um centro especializado em cirurgia de Mohs n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel.<\/p>\n

Ambos os m\u00e9todos de excis\u00e3o micrograficamente controlados t\u00eam em comum que o exame completo de toda a margem de incis\u00e3o pode reduzir significativamente a taxa de recidiva do tumor [7]. Nos carcinomas basocelulares nodulares, por exemplo, s\u00e3o encontradas taxas de cura de aproximadamente 95% com excis\u00e3o simples com uma margem de seguran\u00e7a de 4 mm [7]. Com a cirurgia controlada pela margem de incis\u00e3o, estas podem ser aumentadas para 99% [7].<\/p>\n

A diferen\u00e7a \u00e9 ainda mais clara no que diz respeito \u00e0s taxas de recorr\u00eancia de tumores recorrentes: Aqui, as recidivas ocorrem em at\u00e9 17% dos casos com excis\u00e3o normal com uma margem de seguran\u00e7a de 4-5 mm, enquanto que estas podem ser reduzidas para 3-4% com cirurgia de Mohs [8]. Ao mesmo tempo, a utiliza\u00e7\u00e3o de cirurgia controlada pela margem de incis\u00e3o resulta em defeitos de excis\u00e3o menores, uma vez que podem ser seleccionadas dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a mais pequenas. Esta vantagem entra em jogo especialmente na cirurgia cl\u00e1ssica de Mohs, onde as excis\u00f5es podem ser avaliadas pelo pr\u00f3prio dermatosurgi\u00e3o e as reexcis\u00f5es podem ser feitas com a precis\u00e3o correspondente.<\/p>\n

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Devido ao esfor\u00e7o adicional necess\u00e1rio para a cirurgia controlada pela margem de incis\u00e3o, n\u00e3o pode ser realizada em todos os tumores epiteliais. Deve ser utilizado principalmente quando, devido \u00e0 dif\u00edcil localiza\u00e7\u00e3o do tumor ou \u00e0 necessidade de reconstru\u00e7\u00e3o com uma flapplastia, \u00e9 necess\u00e1rio um defeito de excis\u00e3o t\u00e3o pequeno quanto poss\u00edvel mas certamente isento de tumores, no caso de tumores clinicamente muito dif\u00edceis de demarcar, ou no caso de tumores que mostram um padr\u00e3o de crescimento particularmente agressivo ou que tendem a repetir-se mais frequentemente (por exemplo, carcinomas infiltrativos de c\u00e9lulas basais, invas\u00e3o perineural, localiza\u00e7\u00e3o na zona H da face, di\u00e2metro superior a 2 cm, etc., ver quadro 1)<\/strong>. Para tais tumores, o tratamento cir\u00fargico na pr\u00e1tica \u00e9 provavelmente menos apropriado e o encaminhamento para um centro dermatosc\u00f3pico deve ser considerado.<\/p>\n

Bibliografia com o autor<\/em><\/p>\n

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PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(4): 30-33<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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