{"id":339471,"date":"2017-08-23T02:00:00","date_gmt":"2017-08-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possibilidades-e-limites-da-terapia-medicamentosa\/"},"modified":"2017-08-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-23T00:00:00","slug":"possibilidades-e-limites-da-terapia-medicamentosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/possibilidades-e-limites-da-terapia-medicamentosa\/","title":{"rendered":"Possibilidades e limites da terapia medicamentosa"},"content":{"rendered":"

O metilfenidato \u00e9 um medicamento eficaz e seguro no tratamento do ADHD. Contudo, o tratamento deve ser sempre realizado no \u00e2mbito de um plano de terapia multimodal.<\/strong><\/p>\n

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A preval\u00eancia da perturba\u00e7\u00e3o do d\u00e9fice de aten\u00e7\u00e3o e hiperactividade (ADHD) na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia \u00e9 compar\u00e1vel internacionalmente e tem rondado os 3,5-5% h\u00e1 d\u00e9cadas [1,2]. Isto torna-a uma das perturba\u00e7\u00f5es mais comuns na psiquiatria infantil e adolescente e um tema regular nas consultas de m\u00e9dicos de fam\u00edlia e pediatras. Os sintomas e consequ\u00eancias da TDAH afectam o desenvolvimento escolar, a interac\u00e7\u00e3o social e tamb\u00e9m toda a vida familiar em conjunto. Nem sempre \u00e9 f\u00e1cil para os m\u00e9dicos que tratam decidir quando o tratamento \u00e9 indicado. No \u00e2mbito das directrizes, que prev\u00eaem um tratamento multimodal, \u00e9 apresentada a indica\u00e7\u00e3o das diferentes etapas de tratamento. O conhecimento dos sintomas e do diagn\u00f3stico \u00e9 crucial para a potencial medica\u00e7\u00e3o de TDAH.<\/p>\n

Quadro cl\u00ednico<\/h2>\n

Os principais sintomas da TDAH s\u00e3o desaten\u00e7\u00e3o, hiperactividade e impulsividade. Dependendo do sistema de classifica\u00e7\u00e3o, os sintomas ocorrem todos em conjunto (CID-10; [3]) ou como uma apresenta\u00e7\u00e3o de sintomas centrais predominantes, por exemplo, predomin\u00e2ncia de sintomas de desaten\u00e7\u00e3o ou hiperactividade-impulsividade (DSM-5; [4]). Decisivos para o diagn\u00f3stico s\u00e3o a incapacidade de lidar com a vida quotidiana e o sofrimento causado pelos sintomas.<\/p>\n

A sintomatologia conduz frequentemente a discuss\u00f5es sobre se ainda \u00e9 um comportamento “vivo” adequado \u00e0 idade. A clarifica\u00e7\u00e3o deve ter sempre em conta v\u00e1rios aspectos. Isto inclui uma avalia\u00e7\u00e3o externa pelos pais e professores, uma auto-avalia\u00e7\u00e3o e testes neuropsicol\u00f3gicos. Os sintomas devem ter aparecido antes dos sete anos (CID-10) ou antes dos doze anos (DSM-5) e em diferentes situa\u00e7\u00f5es (escola, lazer, fam\u00edlia) e ter existido durante pelo menos seis meses. A intelig\u00eancia e o desenvolvimento geral devem ser examinados de modo a excluir a possibilidade de sub e de ultrapassagem. Causas som\u00e1ticas tais como disfun\u00e7\u00e3o da tir\u00f3ide, perturba\u00e7\u00f5es da audi\u00e7\u00e3o e da vis\u00e3o devem ser descartadas. O processo de diagn\u00f3stico tamb\u00e9m inclui um levantamento das condi\u00e7\u00f5es ambientais. Os sintomas s\u00e3o agravados por discuss\u00f5es cr\u00f3nicas na fam\u00edlia ou bullying na escola? Tais factores devem ser reduzidos antes de se decidir por uma terapia intensiva com medicamentos [5]. As perturba\u00e7\u00f5es com\u00f3rbidas ou secund\u00e1rias comuns, tais como perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade, fases depressivas e perturba\u00e7\u00f5es do comportamento social, bem como perturba\u00e7\u00f5es parciais do desempenho (por exemplo, dislexia) devem ser registadas, a fim de criar um plano de tratamento individual. A ocorr\u00eancia de doen\u00e7as comorbit\u00e1rias \u00e9 a regra e n\u00e3o a excep\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Quando \u00e9 utilizada a medica\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n

Ap\u00f3s o diagn\u00f3stico ter sido feito, a crian\u00e7a e os pais devem ser informados em pormenor sobre a desordem e o tratamento multimodal (vis\u00e3o geral 1) <\/strong>– de acordo com a idade. Devem ser discutidas as vantagens e desvantagens de todos os tratamentos n\u00e3o relacionados com drogas e f\u00e1rmacos. Os pais e a crian\u00e7a devem ter tempo para compreender e ponderar a informa\u00e7\u00e3o. Se um aconselhamento t\u00e3o detalhado \u00e9 esperado durante demasiado tempo e s\u00f3 come\u00e7a quando a “press\u00e3o no sistema” \u00e9 demasiado grande, os pais t\u00eam muitas vezes a sensa\u00e7\u00e3o de que j\u00e1 n\u00e3o eram livres de decidir, porque, por exemplo, os cuidados escolares ou p\u00f3s-escolares eram amea\u00e7adores.<\/p>\n

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A medica\u00e7\u00e3o s\u00f3 \u00e9 administrada se os sintomas de TDAH forem graves e se outras medidas n\u00e3o tiverem sido capazes de apoiar suficientemente a crian\u00e7a. Isto pode significar que a crian\u00e7a j\u00e1 n\u00e3o pode frequentar a escola normal sem tratamento ou n\u00e3o alcan\u00e7a os objectivos da classe, apesar de ser dotada. Isto pode significar que os comportamentos perturbadores s\u00e3o t\u00e3o pronunciados que uma crian\u00e7a \u00e9 socialmente inintegr\u00e1vel. O tratamento \u00e9 sempre baseado nas actuais directrizes [6,7].<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es de medica\u00e7\u00e3o num plano de tratamento multimodal<\/h2>\n

Se os sintomas forem menos pronunciados, mas a crian\u00e7a n\u00e3o for capaz de fazer os trabalhos de casa num tempo razo\u00e1vel, apesar das boas condi\u00e7\u00f5es de trabalho, por exemplo, os m\u00e9todos de terapia comportamental devem ser utilizados em primeiro lugar (treino de auto-instru\u00e7\u00e3o, planos de refor\u00e7o). Quando o comportamento hiperactivo ocorre em conjunto com perturba\u00e7\u00f5es comportamentais opostas e agressivas na sala de aula, deve procurar-se uma combina\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00f5es baseadas na escola pelo professor, t\u00e9cnicas de autogest\u00e3o (especialmente em crian\u00e7as e adolescentes mais velhos) e farmacoterapia complementar. Se estas perturba\u00e7\u00f5es de comportamento externalizantes tamb\u00e9m ocorrem no seio da fam\u00edlia, devem ser acrescentadas interven\u00e7\u00f5es centradas na fam\u00edlia. Se as dificuldades ocorrem exclusivamente no \u00e2mbito familiar, pode assumir-se que s\u00e3o perpetuadas pelas condi\u00e7\u00f5es familiares. Neste caso, medidas educacionais e psicol\u00f3gicas e possivelmente apoio profissional no seio da fam\u00edlia devem preceder ou ser combinadas com farmacoterapia. Nos casos com defici\u00eancias graves, a medica\u00e7\u00e3o \u00e9 uma forma eficaz de reduzir r\u00e1pida e sustentavelmente a press\u00e3o do sofrimento e de permitir novas medidas educativas e terap\u00eauticas – e sobretudo um desenvolvimento educacional e social positivo da crian\u00e7a.<\/p>\n

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Escolha de medicamentos para TDAH<\/h2>\n

O medicamento de primeira escolha \u00e9 o narc\u00f3tico (BTM) – metilfenidato estimulante necess\u00e1rio (MPH), na sua maioria conhecido como Ritalina\u00ae<\/sup> (aprovado para o tratamento de ADHD a partir dos seis anos de idade).<\/p>\n

Os medicamentos de segunda linha s\u00e3o lisdexamfetamina, atomoxetina ou guanfacina se a MPH n\u00e3o for suficientemente eficaz ou se os efeitos secund\u00e1rios exigirem uma mudan\u00e7a de droga. Os estimulantes, bem como a atomoxetina e a lisdexamfetamina t\u00eam uma classifica\u00e7\u00e3o de prova de n\u00edvel I para o tratamento da ADHD [8].<\/p>\n

A MPH de curta dura\u00e7\u00e3o (dura\u00e7\u00e3o de ac\u00e7\u00e3o de aproximadamente quatro horas) \u00e9 doseada no prazo de uma a duas semanas e atinge o efeito desejado em aproximadamente 80% dos doentes [9,10]. Depois de ajustar a dosagem individual (0,5-1 mg\/kg\/KG), o paciente deve normalmente ser mudado para uma prepara\u00e7\u00e3o retardada. Consoante o produto, \u00e9 poss\u00edvel um efeito de oito a doze horas.<\/p>\n

A segunda escolha \u00e9 a atomoxetina n\u00e3o-BTM, um inibidor da recapta\u00e7\u00e3o da norepinefrina que alcan\u00e7a um efeito duradouro de 24h. Ap\u00f3s uma fase de dosagem mais longa, o efeito total desdobra-se ap\u00f3s cerca de doze semanas. A Lisdexamfetamina est\u00e1 tamb\u00e9m sujeita \u00e0 BTM e foi aprovada na Su\u00ed\u00e7a desde Mar\u00e7o de 2014 para o tratamento da TDAH em crian\u00e7as e adolescentes. Trata-se do chamado pr\u00f3-f\u00e1rmaco que \u00e9 apenas hidrolisado \u00e0 subst\u00e2ncia activa no corpo. Isto resulta num atraso temporal significativo da concentra\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de medicamentos e numa dura\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de ac\u00e7\u00e3o de at\u00e9 13 horas.<\/p>\n

Efeito e efeito secund\u00e1rio do MPH<\/h2>\n

A actual an\u00e1lise da Cochrane [11] confirma basicamente a muito boa efic\u00e1cia da MPH. As perturba\u00e7\u00f5es do apetite e do sono s\u00e3o comuns, mas os efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o considerados como de pouco perigo geral. A qualidade dos estudos e meta-an\u00e1lises dispon\u00edveis \u00e9 criticada, especialmente no que diz respeito \u00e0 sua concep\u00e7\u00e3o de estudo. Por seu lado, contudo, a an\u00e1lise da Cochrane tem provocado muitas cr\u00edticas.<\/p>\n

Gerlach et al. [10] indicam que o tratamento com MPH n\u00e3o s\u00f3 demonstrou ser clinicamente bem sucedido durante um longo per\u00edodo de tempo, como tamb\u00e9m foi capaz de reduzir as comorbidades (por exemplo, depress\u00e3o, dist\u00farbios de depend\u00eancia, sequelas de trauma). Al\u00e9m disso, as op\u00e7\u00f5es de tratamento n\u00e3o farmacol\u00f3gico n\u00e3o t\u00eam sido suficientemente eficazes na maioria dos casos at\u00e9 \u00e0 data. O peso, crescimento, pulso e press\u00e3o sangu\u00ednea devem ser verificados regularmente enquanto se tomam medicamentos. Os efeitos adversos ocorrem sobretudo de uma forma dose-dependente. A falta de apetite tamb\u00e9m diminui \u00e0 medida que o efeito se desgasta e as crian\u00e7as voltam a ter mais apetite \u00e0 tarde. Se os pais se ajustarem a isto com um lanche apropriado, o peso pode normalmente ser mantido est\u00e1vel. No caso de um novo in\u00edcio de dificuldade adormecer, \u00e9 aconselh\u00e1vel verificar o tempo de ingest\u00e3o e, eventualmente, antecipar o mesmo.<\/p>\n

Novas estrat\u00e9gias<\/h2>\n

Relativamente novo \u00e9 o tratamento com guanfacina de liberta\u00e7\u00e3o lenta. A Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos aprovou-a em Setembro de 2015 para o tratamento da TDAH em crian\u00e7as com seis ou mais anos de idade. O Guanfacine n\u00e3o \u00e9 um estimulante. Foi desenvolvido como um anti-hipertensivo e tem um efeito de redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial. O tratamento pode ser dado se o tratamento com estimulantes (metilfenidato, amfetamina) n\u00e3o for uma op\u00e7\u00e3o, for intoler\u00e1vel ou se se provar ineficaz. O tratamento com guanfacina tamb\u00e9m pode ser considerado para as doen\u00e7as comorbidas de carra\u00e7as. Al\u00e9m de baixar a press\u00e3o arterial, os efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o principalmente seda\u00e7\u00e3o e boca seca.<\/p>\n

Quais s\u00e3o os limites do tratamento medicamentoso?<\/h2>\n

As condi\u00e7\u00f5es escolares e psicossociais desfavor\u00e1veis na fam\u00edlia, que dificilmente podem ser alteradas, influenciam o sucesso da terapia medicamentosa. No entanto, n\u00e3o devem desencoraj\u00e1-la. A crian\u00e7a n\u00e3o deve ser privada da oportunidade de um desenvolvimento positivo. Se persistirem reac\u00e7\u00f5es adversas aos medicamentos (por exemplo, falta de apetite, dificuldade em adormecer, dores de cabe\u00e7a, tens\u00e3o arterial elevada), a dose deve ser verificada e ajustada, a prepara\u00e7\u00e3o alterada, se necess\u00e1rio, e uma altera\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia activa deve ser experimentada na etapa seguinte. Os efeitos secund\u00e1rios graves que impedem o tratamento medicamentoso s\u00e3o muito raros. Um dist\u00farbio de tic pr\u00e9-existente n\u00e3o \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o; muito raramente pode ser agravado por psicoestimulantes, e tamb\u00e9m pode ser melhorado, especialmente com atomoxetina e guanfacina.<\/p>\n

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Se os adolescentes e\/ou pais ou pessoas que vivem no agregado familiar tiverem conhecimento ou suspeitas de abuso de subst\u00e2ncias, n\u00e3o devem ser prescritos estimulantes que exijam BTMs a fim de prevenir o risco de abuso. Para os pr\u00f3prios pais que sofrem de TDAH n\u00e3o tratada ou de outras perturba\u00e7\u00f5es mentais, o cumprimento deve tamb\u00e9m ser verificado conscienciosamente.<\/p>\n

O quadro 1<\/strong> resume as subst\u00e2ncias activas para o tratamento da TDAH.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • O metilfenidato \u00e9 um medicamento eficaz e seguro no tratamento dos principais sintomas da TDAH.<\/li>\n
  • O tratamento s\u00f3 deve ser realizado como parte de um plano de terapia multimodal.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico de TDAH e de perturba\u00e7\u00f5es com\u00f3rbidas deve ser feito ou verificado por um psiquiatra ou pediatra experiente de crian\u00e7as e adolescentes.<\/li>\n
  • A “medica\u00e7\u00e3o de teste” para verificar o diagn\u00f3stico deve ser evitada.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Polanczyk GV, et al: Annual Reaseach Review: Uma meta-an\u00e1lise da preval\u00eancia mundial de perturba\u00e7\u00f5es mentais em crian\u00e7as e adolescentes. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56(3): 345-365.<\/li>\n
    2. Polanczyk GV, et al: estimativas de preval\u00eancia de ADHD ao longo de tr\u00eas d\u00e9cadas: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica actualizada e uma an\u00e1lise de meta-regress\u00e3o. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 434-442.<\/li>\n
    3. Dilling H, et al. (Eds.): Classifica\u00e7\u00e3o Internacional das Doen\u00e7as Mentais; CID-10 Cap\u00edtulo V (F) – Directrizes para o Diagn\u00f3stico Cl\u00ednico. Berna: Huber 2016.<\/li>\n
    4. Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Americana: DSM-5 Manual de Diagn\u00f3stico e Estat\u00edstica de Desordens Mentais;4\u00aa<\/sup> ed. Washington DC: American Psychiatric Press 2013.<\/li>\n
    5. Walitza S: TDAH em crian\u00e7as. Diagn\u00f3stico e terapia. InFo Neurologia & Psiquiatria 2012; 10(3): 14-17.<\/li>\n
    6. Sociedade Alem\u00e3 de Psiquiatria da Crian\u00e7a e do Adolescente: Directrizes sobre diagn\u00f3stico e terapia de perturba\u00e7\u00f5es mentais na inf\u00e2ncia, inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia: TDAH em crian\u00e7as, adolescentes e adultos. 2007. revisto 2014. Nova vers\u00e3o esperada em 2017. www.dgpjp.de<\/li>\n
    7. Instituto Nacional de Sa\u00fade e Excel\u00eancia Cl\u00ednica (NICE): Metilfenidato, atomoxetina e dexamfetamina para o transtorno de d\u00e9fice de aten\u00e7\u00e3o e hiperactividade (ADHD) em crian\u00e7as e adolescentes. Guia de avalia\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica [TA98]. Londres: NICE 2006. www.nice.org.uk<\/li>\n
    8. Walitza S, Berger G: (Novos) medicamentos para TDAH. Pediatras Su\u00ed\u00e7a 2016; (1): 22-23.<\/li>\n
    9. Walitza S, et al.: Psicoestimulantes e outras drogas utilizadas para o tratamento do transtorno de d\u00e9fice de aten\u00e7\u00e3o\/hiperactividade (ADHD). In: Gerlach M, et al. (eds.): Neuro-\/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. 3\u00aa ed. Berlim: Springer 2016; 289-331.<\/li>\n
    10. Gerlach M, et al: Quais s\u00e3o os benef\u00edcios do metilfenidato como tratamento para crian\u00e7as e adolescentes com dist\u00farbio de d\u00e9fice de aten\u00e7\u00e3o\/hiperactividade? ADHD Atten Def Hyp Disord 2017; 9: 1-3.<\/li>\n
    11. Storeb\u00f8 OJ, et al: Methylphenidate for attention-deficit\/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ 2015; 351: h5203.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(8): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O metilfenidato \u00e9 um medicamento eficaz e seguro no tratamento do ADHD. Contudo, o tratamento deve ser sempre realizado no \u00e2mbito de um plano de terapia multimodal.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":68846,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"ADHD","footnotes":""},"category":[11524,11305,11450,11481,11551],"tags":[17262,32249,22361,11954,37494,37487,37500,31946,37479],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339471","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-pediatria-pt-pt","category-psiquiatria-e-psicoterapia","category-rx-pt","tag-adhd-pt-pt","tag-crianca-pt-pt","tag-desordem-de-defice-de-atencao-hiperactividade","tag-efeitos-secundarios","tag-medicamentos-pt-pt-3","tag-metilfenidato-pt-pt","tag-pais","tag-psicoestimulantes-pt-pt","tag-ritalin-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 18:44:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339486,"slug":"posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia","post_title":"Posibilidades y l\u00edmites de la farmacoterapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339471","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339471"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339471\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/68846"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339471"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339471"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339471"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339471"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}