{"id":339473,"date":"2017-08-29T02:00:00","date_gmt":"2017-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principios-de-avaliacao-em-regime-ambulatorio\/"},"modified":"2017-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-29T00:00:00","slug":"principios-de-avaliacao-em-regime-ambulatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/principios-de-avaliacao-em-regime-ambulatorio\/","title":{"rendered":"Princ\u00edpios de avalia\u00e7\u00e3o em regime ambulat\u00f3rio"},"content":{"rendered":"

A dispneia \u00e9 um sintoma comum com um amplo diagn\u00f3stico diferencial. Outros exames instrumentais devem ser planeados com base na hist\u00f3ria m\u00e9dica e cl\u00ednica. O conhecimento do mecanismo exacto \u00e9 a base para uma terapia adequada.<\/strong><\/p>\n

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A dispneia \u00e9 um sintoma muito comum na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria com um amplo diagn\u00f3stico diferencial. O presente artigo destina-se a demonstrar os princ\u00edpios gerais da avalia\u00e7\u00e3o da dispneia em ambulat\u00f3rio, embora devido ao seu \u00e2mbito limitado, deva ser dispensada uma discuss\u00e3o detalhada de quadros cl\u00ednicos individuais. A avalia\u00e7\u00e3o da dispneia aguda na ala de emerg\u00eancia tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 abordada.<\/p>\n

Causas da dispneia<\/h2>\n

A disneia \u00e9 a sensa\u00e7\u00e3o de respira\u00e7\u00e3o dif\u00edcil\/incomfort\u00e1vel. Os mecanismos exactos que medeiam esta sensa\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o s\u00e3o conhecidos em todos os detalhes. No entanto, \u00e9 importante perceber que a dispneia \u00e9 subjectiva e as limita\u00e7\u00f5es e patologias a ela associadas podem variar muito. O quadro 1<\/strong> lista algumas causas comuns de dispneia. A quest\u00e3o chave na avalia\u00e7\u00e3o \u00e9 sempre “cora\u00e7\u00e3o ou pulm\u00f5es?”. As modalidades b\u00e1sicas de diagn\u00f3stico s\u00e3o discutidas abaixo, com padr\u00f5es t\u00edpicos resumidos em cada caso no quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

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Hist\u00f3ria m\u00e9dica<\/h2>\n

Uma anamnese cuidadosa \u00e9 o pr\u00e9-requisito indispens\u00e1vel para a subsequente selec\u00e7\u00e3o e prioritiza\u00e7\u00e3o dos exames instrumentais. No entanto, deve ser dito antecipadamente que a anamnese e o exame cl\u00ednico n\u00e3o s\u00e3o normalmente suficientes para um diagn\u00f3stico diferenciado que permita determinar a terapia. Por um lado, a hist\u00f3ria m\u00e9dica deve identificar factores predisponentes para certos quadros cl\u00ednicos potencialmente associados \u00e0 dispneia (por exemplo, \u00e1lcool: cardiomiopatia; nicotina: doen\u00e7a coron\u00e1ria, DPOC; agricultura: pulm\u00e3o do agricultor; terapia com antraciclina: cardiomiopatia; tuberculose: Pneumopatia, mas tamb\u00e9m constri\u00e7\u00e3o peric\u00e1rdica, etc.) ou detectar a presen\u00e7a de uma doen\u00e7a anteriormente assintom\u00e1tica ou de outra forma sintom\u00e1tica (por exemplo, doen\u00e7a coron\u00e1ria, epis\u00f3dios anteriores de fibrila\u00e7\u00e3o atrial, DPOC conhecida mas previamente bem controlada, etc.). Por outro lado, os aspectos caracter\u00edsticos dos sintomas (dura\u00e7\u00e3o da exist\u00eancia, em repouso\/em stress, sob que stress, sintomas\/circunst\u00e2ncias associadas, est\u00edmulos, influ\u00eancia favor\u00e1vel, etc.) devem ser trabalhados. A dispneia no esfor\u00e7o e a intoler\u00e2ncia ao desempenho s\u00e3o sintomas principais de dispneia relacionada com o cora\u00e7\u00e3o (insufici\u00eancia card\u00edaca no sentido mais amplo), mas n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos. A dispneia pulmonar (por exemplo, no contexto de pneumopatia intersticial ou mesmo de doen\u00e7a pulmonar obstrutiva) ou a anemia grave podem apresentar-se de forma muito semelhante. Epis\u00f3dios anteriores de insufici\u00eancia card\u00edaca e dispneia nocturna parox\u00edstica tornam a insufici\u00eancia card\u00edaca relativamente prov\u00e1vel. O edema, por outro lado, n\u00e3o \u00e9 espec\u00edfico e pode ser uma express\u00e3o de insufici\u00eancia card\u00edaca, mas tamb\u00e9m de insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica ou uma consequ\u00eancia de terapia medicamentosa (por exemplo, amlodipina). O d\u00e9bito, o assobio respirat\u00f3rio e a cianose e\/ou a utiliza\u00e7\u00e3o de m\u00fasculos respirat\u00f3rios auxiliares observados pelos familiares s\u00e3o mais indicativos de doen\u00e7a pulmonar. Os sintomas adicionais vis\u00edveis (diarreia, perda de peso, suda\u00e7\u00e3o, fezes negras, sangue nas fezes, etc.) devem fazer pensar em causas mais raras de dispneia (por exemplo, hipertireose, anemia). A dispneia epis\u00f3dica, especialmente em repouso, combinada com uma boa toler\u00e2ncia ao exerc\u00edcio \u00e9 suspeita para um dist\u00farbio de ansiedade\/hiperventila\u00e7\u00e3o. No entanto, uma conclus\u00e3o precipitada sem uma anamnese prolongada e certos exames instrumentais \u00e9 perigosa, uma vez que, por exemplo, a taquicardia supraventricular parox\u00edstica n\u00e3o se pode apresentar raramente como dispneia e mal-estar (com ou sem palpita\u00e7\u00f5es) em repouso.<\/p>\n

Exame cl\u00ednico<\/h2>\n

O exame cl\u00ednico pode fornecer indica\u00e7\u00f5es, mas tamb\u00e9m pode permanecer improdutivo, o que n\u00e3o exclui uma causa som\u00e1tica relevante da dispneia. Um terceiro som card\u00edaco (uma express\u00e3o de aumento da press\u00e3o diast\u00f3lica final do ventr\u00edculo esquerdo) e veias jugulares (aumento da press\u00e3o atrial direita) t\u00eam uma especificidade relativamente alta para a insufici\u00eancia card\u00edaca, mas est\u00e3o frequentemente ausentes ou n\u00e3o podem ser identificadas. S\u00f3 o edema \u00e9 um achado muito pouco espec\u00edfico e deve ser avaliado juntamente com as veias do pesco\u00e7o. No ambiente ambulatorial, os pacientes raramente se apresentam com descompensa\u00e7\u00e3o \u00f3bvia, e os resultados cl\u00ednicos s\u00e3o muitas vezes discretos. A ausculta\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o e dos pulm\u00f5es pode indicar v\u00edcio valvular e v\u00e1rias patologias pulmonares (tab. 1) <\/strong>. Uma arritmia absoluta indica geralmente fibrila\u00e7\u00e3o atrial, que \u00e9 geralmente uma express\u00e3o de doen\u00e7a card\u00edaca subjacente e n\u00e3o ocorre isoladamente. Uma medi\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros vitais (tens\u00e3o arterial de ambos os lados, frequ\u00eancia card\u00edaca, satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio) \u00e9 sempre parte da avalia\u00e7\u00e3o. Taquipneia, taquicardia, cianose, redu\u00e7\u00e3o da satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio (cuidado: medi\u00e7\u00f5es incorrectas no verniz das unhas) s\u00e3o sempre indica\u00e7\u00f5es de um problema pulmonar ou card\u00edaco significativo e devem ser rapidamente esclarecidas. A hipertens\u00e3o arterial por si s\u00f3 n\u00e3o explica a dispneia, mas pode orientar outras etapas de diagn\u00f3stico (ECG, ecocardiografia).<\/p>\n

ECG<\/h2>\n

Deve ser feito um ECG a cada paciente que seja considerado como tendo um problema card\u00edaco. Um ECG completamente normal torna a insufici\u00eancia card\u00edaca relativamente improv\u00e1vel, mas n\u00e3o a exclui definitivamente. Um ECG patol\u00f3gico (raios Q, dist\u00farbios de repolariza\u00e7\u00e3o, bloqueio de ramo esquerdo, sinais de hipertrofia, fibrila\u00e7\u00e3o atrial) num doente sintom\u00e1tico sugere uma causa card\u00edaca e deve ser esclarecida com ecocardiografia. Os doentes com doen\u00e7a pulmonar avan\u00e7ada e\/ou hipertens\u00e3o pulmonar tamb\u00e9m t\u00eam frequentemente um ECG patol\u00f3gico devido \u00e0 tens\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o direito. Em pacientes jovens, \u00e9 preciso estar atento \u00e0s varia\u00e7\u00f5es da norma neste grupo et\u00e1rio (por exemplo, aumento da descarga do segmento ST na parede tor\u00e1cica nos condutores <40 anos).<\/p>\n

Raio-x do t\u00f3rax<\/h2>\n

Uma radiografia tor\u00e1cica de p\u00e9 em dois planos tamb\u00e9m faz parte do trabalho em cada paciente com dispneia. Os sinais de hipertens\u00e3o venosa pulmonar e\/ou cardiomegalia apoiam fortemente o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca. A aus\u00eancia de cardiomegalia reduz a probabilidade de insufici\u00eancia card\u00edaca para cerca de um ter\u00e7o, mas n\u00e3o a exclui. A radiografia do t\u00f3rax pode dar pistas para a etiologia da insufici\u00eancia card\u00edaca (calcifica\u00e7\u00f5es da v\u00e1lvula a\u00f3rtica ou do peric\u00e1rdio). Na doen\u00e7a pulmonar avan\u00e7ada, a radiografia do t\u00f3rax \u00e9 sempre anormal e ser\u00e1 frequentemente suplementada por uma tomografia computorizada. Uma efus\u00e3o pleural pode ser facilmente visualizada e o raio-X dar\u00e1 muitas vezes, mas nem sempre, pistas \u00e0 etiologia (insufici\u00eancia card\u00edaca, doen\u00e7a tumoral).<\/p>\n

Testes laboratoriais<\/h2>\n

Deve ser retirado um conjunto de testes laboratoriais padr\u00e3o a todos os doentes com dispneia inexplicada. Os valores normais de hemoglobina, creatinina e hormona estimulante da tir\u00f3ide (TSH) podem excluir diagn\u00f3sticos diferenciais importantes. Al\u00e9m disso, o conhecimento dos electr\u00f3litos, da fun\u00e7\u00e3o renal e hep\u00e1tica, bem como da coagula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea\/contagem de plaquetas \u00e9 um pr\u00e9-requisito para estabelecer v\u00e1rias medidas medicinais e para realizar diagn\u00f3sticos invasivos.<\/p>\n

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A medi\u00e7\u00e3o do “pept\u00eddeo natriur\u00e9tico do tipo B” (BNP) ou N-terminal-proBNP (NT-proBNP) \u00e9 estabelecida na avalia\u00e7\u00e3o da dispneia aguda na ala de emerg\u00eancia. H\u00e1 menos dados dispon\u00edveis para pacientes ambulat\u00f3rios menos sintom\u00e1ticos, mas a medi\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 recomendada por analogia. A grande for\u00e7a dos p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos \u00e9 a exclus\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca a n\u00edveis muito baixos (BNP <35 ng\/l, NT-proBNP <125 ng\/l; note-se que os valores de corte s\u00e3o inferiores aos dos cortes para a dispneia aguda no departamento de emerg\u00eancia) (Fig. 1)<\/strong> [1]. Se BNP ou NT-proBNP forem significativamente elevados (BNP >300 ng\/l, NT-proBNP >1000 ng\/l), alguma forma de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 muito prov\u00e1vel. No entanto, a ecocardiografia \u00e9 ent\u00e3o obrigat\u00f3ria para que o mecanismo da insufici\u00eancia card\u00edaca possa ser detectado, uma vez que isto \u00e9 crucial para a gest\u00e3o. Deve-se notar que o BNP \u00e9 um marcador semi-quantitativo n\u00e3o espec\u00edfico de “stress card\u00edaco” e que o BNP tamb\u00e9m pode ser elevado, por exemplo, em doen\u00e7as pulmonares com tens\u00e3o card\u00edaca direita e hipertens\u00e3o pulmonar. Al\u00e9m disso, v\u00e1rios factores n\u00e3o card\u00edacos influenciam o BNP em circula\u00e7\u00e3o, cujo conhecimento \u00e9 importante para a interpreta\u00e7\u00e3o (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Fun\u00e7\u00e3o pulmonar e an\u00e1lise de gases sangu\u00edneos<\/h2>\n

A espirometria pode ser executada em muitas pr\u00e1ticas de cuidados prim\u00e1rios. Esta \u00e9 a medi\u00e7\u00e3o dos chamados volumes pulmonares din\u00e2micos, principalmente a capacidade do primeiro segundo (FEV1<\/sub>) e a capacidade vital for\u00e7ada (FVC). O quociente entre VEF1<\/sub> e CVF, a chamada rela\u00e7\u00e3o<\/sub> VEF1\/CVF, \u00e9 tamb\u00e9m de import\u00e2ncia decisiva. Este \u00faltimo deve geralmente ser superior a 70%. Valores mais baixos significam evid\u00eancia de obstru\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica com uma diminui\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do VEF1<\/sub> abaixo de 80% da norma. A perturba\u00e7\u00e3o ventilat\u00f3ria restritiva pode ser suspeita, mas n\u00e3o diagnosticada com certeza, com base em CVF restrita. Um diagn\u00f3stico definitivo de restri\u00e7\u00e3o requer a medi\u00e7\u00e3o da capacidade pulmonar total (TLC), que pode ser determinada numa pletismografia corporal. Para al\u00e9m das doen\u00e7as da estrutura pulmonar, as pneumopatias intersticiais, um derrame pleural de grande volume pode tamb\u00e9m manifestar-se numa desordem de ventila\u00e7\u00e3o restritiva. Outra modalidade \u00e9 testar a troca de g\u00e1s atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o da capacidade de difus\u00e3o de CO Uma baixa capacidade de difus\u00e3o de CO com espirometria normal concorrente e pletismografia corporal \u00e9 tipicamente observada em pacientes com hipertens\u00e3o arterial pulmonar. A an\u00e1lise dos gases sangu\u00edneos arteriais indica a gravidade de um dist\u00farbio ventilat\u00f3rio e\/ou de difus\u00e3o em doentes com doen\u00e7a pulmonar e pode fornecer provas de hiperventila\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica em casos pouco claros.<\/p>\n

Estas investiga\u00e7\u00f5es permitem tirar conclus\u00f5es b\u00e1sicas sobre a patologia subjacente da dispneia. Em combina\u00e7\u00e3o com diagn\u00f3sticos de desempenho (espiroergometria), imagens especificamente seleccionadas (principalmente tomografia computorizada) ou, se necess\u00e1rio, m\u00e9todos de diagn\u00f3stico invasivos (broncoscopia), o diagn\u00f3stico pode assim ser feito. Contudo, tamb\u00e9m podem ocorrer anomalias na fun\u00e7\u00e3o pulmonar em doentes com dispneia card\u00edaca. Os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca mostram frequentemente obstru\u00e7\u00e3o na fun\u00e7\u00e3o pulmonar devido a edema intersticial. Em pacientes com derrame pleural, por outro lado, \u00e9 de esperar uma redu\u00e7\u00e3o das capacidades vitais e de primeiro segundo.<\/p>\n

Ecocardiografia<\/h2>\n

A ecocardiografia \u00e9 a investiga\u00e7\u00e3o chave em doentes com dispneia e poss\u00edvel doen\u00e7a card\u00edaca. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es actuais, a ecocardiografia deve ser realizada se houver indica\u00e7\u00f5es de poss\u00edvel insufici\u00eancia card\u00edaca a partir da hist\u00f3ria, exame cl\u00ednico ou ECG (pelo menos um pouco anormal\/sugestiva; Fig. 1) <\/strong>. De acordo com as directrizes actuais, a ecocardiografia pode ser dispensada se BNP<35 ng\/l ou NT-proBNP <125 ng\/l. Como foi dito acima, o papel do BNP\/NT-proBNP est\u00e1 menos bem estabelecido para o ambulat\u00f3rio do que para a dispneia aguda no departamento de emerg\u00eancia, e consequentemente a ecocardiografia pode ser realizada directamente. \u00c9 importante compreender que o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca n\u00e3o pode ser feito de forma puramente cl\u00ednica. De acordo com a defini\u00e7\u00e3o actual, a prova aparativa de disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca \u00e9 decisiva [1]. A disneia na insufici\u00eancia card\u00edaca resulta provavelmente do aumento da press\u00e3o atrial esquerda com aumento da press\u00e3o da cunha da art\u00e9ria pulmonar (PAWP) e edema intersticial. A Figura 2<\/strong> mostra esquematicamente que perturba\u00e7\u00f5es\/”obstru\u00e7\u00f5es” a diferentes n\u00edveis da circula\u00e7\u00e3o podem levar a um aumento da press\u00e3o atrial esquerda\/PAWP. No caso de vicia\u00e7\u00e3o valvular grave e\/ou fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o ventricular esquerda gravemente comprometida (FEVE) ou o quadro cl\u00e1ssico de hipertens\u00e3o pulmonar, o mecanismo de dispneia ou o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 relativamente \u00f3bvio. O diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca com FEVE preservada permanece muito dif\u00edcil, pois nesta constela\u00e7\u00e3o deve ser provado que a press\u00e3o atrial esquerda \u00e9 elevada em repouso e\/ou em esfor\u00e7o apesar da FEVE normal e explica os sintomas [2]. A ecocardiografia define o curso para exames posteriores (angiografia coron\u00e1ria, cateter card\u00edaco direito, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca) e o in\u00edcio da terapia.<\/p>\n

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Espiroergometria<\/h2>\n

Os estudos da fun\u00e7\u00e3o card\u00edaca e pulmonar em repouso discutidos acima nem sempre permitem chegar a uma conclus\u00e3o clara sobre o mecanismo da dispneia ao esfor\u00e7o. Muitas vezes s\u00e3o levantadas descobertas anormais (por exemplo, fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica do VE, VEF1<\/sub> moderadamente restrito), cujo significado funcional permanece pouco claro, e\/ou diferentes patologias est\u00e3o presentes e o problema principal permanece pouco claro. Nesta situa\u00e7\u00e3o, a espiroergometria \u00e9 um exame muito \u00fatil. Para al\u00e9m dos aspectos da “ergometria normal” (isquemia, compet\u00eancia cronotr\u00f3pica, comportamento da tens\u00e3o arterial), a espiroergometria pode, grosso modo, diferenciar entre uma troca ventilat\u00f3ria\/g\u00e1s (doen\u00e7as pulmonares) e uma limita\u00e7\u00e3o cardio-circulat\u00f3ria (doen\u00e7as card\u00edacas, mas tamb\u00e9m falta de forma\u00e7\u00e3o) (esquematicamente mostrada na figura 3) <\/strong>e assim revelar o mecanismo relevante para a limita\u00e7\u00e3o de desempenho.<\/p>\n

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Para uma discuss\u00e3o mais detalhada, consulte por favor outro artigo [3]. No entanto, o princ\u00edpio do exame deve ser brevemente delineado, pois \u00e9 \u00fatil para considera\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas: durante a ergometria, a absor\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio (VO2<\/sub>) \u00e9 medida continuamente, juntamente com a ventila\u00e7\u00e3o,produ\u00e7\u00e3o de CO2<\/sub>, frequ\u00eancia card\u00edaca e frequ\u00eancia respirat\u00f3ria. De interesse \u00e9 a capacidade de desempenho, expressa como VO2<\/sub> m\u00e1ximo (“pico VO2<\/sub>“), uma vez que um valor reduzido com um esfor\u00e7o adequado pode documentar que existe efectivamente uma defici\u00eancia de desempenho objectiv\u00e1vel. O “pico VO2<\/sub>” \u00e9 o produto do d\u00e9bito card\u00edaco e da diferen\u00e7a no teor de oxig\u00e9nio entre o sangue arterial e venoso, ou seja, a quantidade de oxig\u00e9nio que pode ser extra\u00eddo do sangue pela “periferia” (m\u00fasculos, \u00f3rg\u00e3os). Como mostra a figura 3<\/strong>, o transporte e a utiliza\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio podem ser impedidos em diferentes fases. Um esgotamento da reserva respirat\u00f3ria estimado com base no VEF1<\/sub> indica uma limita\u00e7\u00e3o ventilat\u00f3ria, uma dessatura\u00e7\u00e3o, uma forma de perturba\u00e7\u00e3o das trocas gasosas, um pulso de oxig\u00e9nio baixo (“pico VO2<\/sub>” dividido pelo ritmo card\u00edaco m\u00e1ximo), um baixo volume de AVC (portanto, uma disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca) e\/ou uma capta\u00e7\u00e3o deficiente de O2 pelos m\u00fasculos (geralmente uma falta de treino).<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A dispneia \u00e9 um sintoma comum com um amplo diagn\u00f3stico diferencial.<\/li>\n
  • Uma cuidadosa anamnese e exame cl\u00ednico s\u00e3o a base para a selec\u00e7\u00e3o e prioritiza\u00e7\u00e3o de outros exames aparativos.<\/li>\n
  • ECG, radiografia do t\u00f3rax, espirometria e testes laboratoriais definem o curso para exames adicionais (ecocardiografia, pletismografia corporal, tomografia computorizada, etc.).<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico puramente cl\u00ednico de insufici\u00eancia card\u00edaca ou pneumopatia n\u00e3o \u00e9 correcto. O conhecimento do mecanismo exacto \u00e9 a base para uma terapia adequada.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido com a contribui\u00e7\u00e3o especial da Associa\u00e7\u00e3o da Insufici\u00eancia Card\u00edaca (HFA) do CES. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
    2. Maeder MT, et al.: Insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o de bomba ventricular esquerda preservada (HFpEF) – Actualizar diagn\u00f3stico e terapia. Info@herz+gef\u00e4ss 2017; 7(4): 4-7.<\/li>\n
    3. Maeder MT: Import\u00e2ncia da espiroergometria no diagn\u00f3stico da dispneia de esfor\u00e7o. Therapeutische Umschau 2009; 66(9): 665-669.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(4): 13-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A dispneia \u00e9 um sintoma comum com um amplo diagn\u00f3stico diferencial. Outros exames instrumentais devem ser planeados com base na hist\u00f3ria m\u00e9dica e cl\u00ednica. O conhecimento do mecanismo exacto \u00e9…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69198,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diagn\u00f3stico diferencial da dispneia","footnotes":""},"category":[11367,11524,11305,11547,11551],"tags":[37481,19226,12445,37477,28103,27659,27760],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339473","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-bodyplethysmography-pt-pt","tag-dyspnoea","tag-ecg-pt-pt","tag-ecocardiografia-pt-pt","tag-fev1-pt-pt","tag-tomografia-computorizada","tag-tsh-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-27 04:27:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339479,"slug":"principios-de-evaluacion-en-el-ambito-ambulatorio","post_title":"Principios de evaluaci\u00f3n en el \u00e1mbito ambulatorio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/principios-de-evaluacion-en-el-ambito-ambulatorio\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339473","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339473"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339473\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69198"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339473"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339473"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339473"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339473"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}