{"id":339507,"date":"2017-08-03T02:00:00","date_gmt":"2017-08-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-conta-no-tratamento-da-esclerose-multipla\/"},"modified":"2017-08-03T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-03T00:00:00","slug":"o-que-conta-no-tratamento-da-esclerose-multipla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-conta-no-tratamento-da-esclerose-multipla\/","title":{"rendered":"O que conta no tratamento da esclerose m\u00faltipla?"},"content":{"rendered":"

Os ensaios aleat\u00f3rios controlados continuam a ser o padr\u00e3o de ouro fundamental no campo dos estudos terap\u00eauticos da EM. “Os dados de observa\u00e7\u00e3o do mundo real de grandes coortes ou registos podem, contudo, fornecer suplementos valiosos para muitas quest\u00f5es.<\/strong><\/p>\n

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Com o aumento das op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para a esclerose m\u00faltipla (EM), surgem quest\u00f5es relevantes para a decis\u00e3o terap\u00eautica, por exemplo, em rela\u00e7\u00e3o ao progn\u00f3stico individual, \u00e0 escolha da subst\u00e2ncia ou tamb\u00e9m \u00e0 sequ\u00eancia dos f\u00e1rmacos aplicados. Embora os estudos terap\u00eauticos da mais alta classe de evid\u00eancia justifiquem a aprova\u00e7\u00e3o de novas subst\u00e2ncias, apenas podem responder a quest\u00f5es importantes na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria de forma muito limitada. Assim, os estudos aleat\u00f3rios, controlados e duplo-cegos (RCT) s\u00e3o considerados o “padr\u00e3o de ouro” para estudos terap\u00eauticos. No campo da EM, o estudo com interferon-beta 1b no in\u00edcio dos anos 90 estabeleceu um padr\u00e3o para estudos terap\u00eauticos modernos com estes requisitos de qualidade e com a inclus\u00e3o da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica como par\u00e2metro objectivo [1]. Embora a metodologia de estudo tenha evolu\u00eddo constantemente e os estudos se tenham tornado correspondentemente mais complexos (e dif\u00edceis), os RCT dificilmente podem responder a algumas quest\u00f5es importantes. Por exemplo, a quest\u00e3o dos grupos de doentes que respondem particularmente bem a uma terapia s\u00f3 pode ser respondida numa medida muito limitada atrav\u00e9s da an\u00e1lise de subgrupos (pequenos). Os TCR tamb\u00e9m seleccionam certos grupos de doentes que n\u00e3o s\u00e3o necessariamente representativos da pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Os crit\u00e9rios de exclus\u00e3o incluem geralmente doen\u00e7as concomitantes relevantes, de modo a que a maioria dos pacientes jovens, saud\u00e1veis a n\u00edvel interno, com actividade patol\u00f3gica relativamente elevada, sejam inclu\u00eddos nos estudos correspondentes. Al\u00e9m disso, os chamados “resultados comunicados pelos doentes”, que tamb\u00e9m est\u00e3o a tornar-se cada vez mais importantes para os pagadores, ocupam frequentemente um lugar secund\u00e1rio. Al\u00e9m disso, a dura\u00e7\u00e3o relativamente curta do estudo, de dois a tr\u00eas anos, n\u00e3o permite quaisquer declara\u00e7\u00f5es sobre a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a a longo prazo. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, os ensaios de fase III relevantes para aprova\u00e7\u00e3o n\u00e3o oferecem frequentemente qualquer assist\u00eancia na compara\u00e7\u00e3o directa de diferentes subst\u00e2ncias. Um m\u00e9todo que pode ser utilizado para esta quest\u00e3o \u00e9 a meta-an\u00e1lise, no caso de compara\u00e7\u00e3o indirecta (falta de estudos comparativos directos) de subst\u00e2ncias, a chamada meta-an\u00e1lise de rede. No entanto, estas an\u00e1lises baseiam-se frequentemente em pressupostos rigorosos que podem prejudicar ou distorcer a validade dos resultados [2].<\/p>\n

“Estudos de observa\u00e7\u00e3o do “mundo real<\/h2>\n

Cada vez mais, a recolha sistem\u00e1tica de dados tem lugar em grandes estudos e registos de coortes. Estas observa\u00e7\u00f5es de coortes de doentes maiores permitem fazer afirma\u00e7\u00f5es sobre a utiliza\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias subst\u00e2ncias na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria e podem fornecer informa\u00e7\u00f5es valiosas para muitas das quest\u00f5es mencionadas [3]. No entanto, a falta de condi\u00e7\u00f5es controladas leva tamb\u00e9m a v\u00e1rias possibilidades de enviesamento de resultados. Em casos pronunciados, isto pode levar a que as diferen\u00e7as e efeitos observados sejam falsamente atribu\u00eddos a uma subst\u00e2ncia e n\u00e3o a outros factores progn\u00f3sticos (conhecidos e desconhecidos), sendo assim o resultado de um efeito de selec\u00e7\u00e3o. Enquanto nos ensaios cl\u00ednicos, a aleatoriza\u00e7\u00e3o a priori equilibra os bra\u00e7os de tratamento para factores como a taxa de recidivas ou a carga de les\u00f5es por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, nos estudos observacionais isto s\u00f3 pode ser aproximado retrospectivamente usando m\u00e9todos estat\u00edsticos. Um desses m\u00e9todos que tem sido cada vez mais aplicado recentemente no campo da EM \u00e9 a “correspond\u00eancia da pontua\u00e7\u00e3o de propens\u00e3o”. Neste processo, os grupos a serem comparados s\u00e3o alinhados uns com os outros com base em v\u00e1rias caracter\u00edsticas. As caracter\u00edsticas t\u00edpicas que determinam o progn\u00f3stico na EM incluem, por exemplo, a taxa de recidivas ou a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. A “pontua\u00e7\u00e3o de propens\u00e3o” (probabilidade de um paciente receber a terapia a ser testada) \u00e9 determinada para cada paciente e torna poss\u00edvel comparar diferentes grupos. Contudo, este m\u00e9todo est\u00e1 particularmente dependente da recolha mais completa poss\u00edvel de dados relevantes para a doen\u00e7a e terapia. Do mesmo modo, a qualidade dos dados, por exemplo, o registo normalizado da defici\u00eancia neurol\u00f3gica, \u00e9 crucial. Al\u00e9m disso, o ajustamento \u00e9 poss\u00edvel sobretudo para as vari\u00e1veis de perturba\u00e7\u00e3o conhecidas. Por conseguinte, todos os procedimentos estat\u00edsticos concebidos para mitigar o enviesamento em compara\u00e7\u00f5es no \u00e2mbito de estudos observacionais s\u00e3o potencialmente propensos a erro. Por outro lado, estes procedimentos podem permitir a comparabilidade, especialmente com grandes conjuntos de dados, por exemplo, no contexto de estudos internacionais de coorte ou de registo.<\/p>\n

As quest\u00f5es correspondentes que t\u00eam sido\/est\u00e3o a ser tratadas em grandes coortes monoc\u00eantricas bem como multic\u00eantricas\/multinacionais de observa\u00e7\u00e3o s\u00e3o, por exemplo, factores progn\u00f3sticos nas fases iniciais da EM ou em potenciais manifesta\u00e7\u00f5es iniciais de EM (s\u00edndrome clinicamente isolada) [3]. Al\u00e9m disso, as an\u00e1lises de grandes coortes podem dar um contributo significativo para a defini\u00e7\u00e3o clara de fen\u00f3tipos cl\u00ednicos, tais como a EM cr\u00f3nica progressiva secund\u00e1ria. Com os dados de mais de 17.000 pacientes do registo internacional MSBase, foi desenvolvida uma defini\u00e7\u00e3o baseada em EDSS, pontua\u00e7\u00e3o funcional e limita\u00e7\u00e3o no sistema funcional piramidal que permite o diagn\u00f3stico de SPMS com alta precis\u00e3o e reprodutibilidade dentro de um curto per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o (tr\u00eas meses) [4]. Esta defini\u00e7\u00e3o exacta, por sua vez, tem relev\u00e2ncia para futuros RCT que tenham convers\u00e3o para SPMS, quer como crit\u00e9rio de inclus\u00e3o, quer como ponto final.<\/p>\n

Uma quest\u00e3o altamente relevante para a pr\u00e1tica cl\u00ednica lida com potenciais factores progn\u00f3sticos relativamente \u00e0 resposta \u00e0 imunoterapia. Algoritmos quantitativos para avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico sob imunoterapia em curso resultam de tais estudos [5,6]. Assim, a combina\u00e7\u00e3o de reca\u00eddas com a actividade de RM parece ter o melhor poder de previs\u00e3o para a n\u00e3o-resposta a interferon-beta. Al\u00e9m disso, a actividade de RM isolada durante o primeiro ano de terapia de interferon-beta tamb\u00e9m parece ser relevante para a progress\u00e3o da defici\u00eancia ao longo de tr\u00eas anos subsequentes [6]. No entanto, o n\u00famero exacto de, por exemplo, novas les\u00f5es T2 ou o valor exacto do limiar \u00e9 muito vari\u00e1vel em diferentes estudos. N\u00e3o \u00e9 claro se estes diferentes limiares est\u00e3o relacionados com aspectos metodol\u00f3gicos (por exemplo, o calend\u00e1rio dos exames de RM, a efic\u00e1cia dos medicamentos, as diferentes defini\u00e7\u00f5es de resposta ao tratamento) ou se existe efectivamente um grau m\u00ednimo (subcl\u00ednico) de actividade da doen\u00e7a que pode ser tolerado. No entanto, este exemplo tamb\u00e9m mostra que os resultados de an\u00e1lises retrospectivas de grandes conjuntos de dados podem certamente ser geradores de hip\u00f3teses no que diz respeito aos patomecanismos subjacentes. Por exemplo, a transfer\u00eancia de tais resultados para al\u00e9m dos interfer\u00f5es para outras subst\u00e2ncias poderia proporcionar uma vis\u00e3o do mecanismo de ac\u00e7\u00e3o postulado (por exemplo, efeitos diferenciais sobre a barreira hemato-encef\u00e1lica na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e posterior progress\u00e3o da incapacidade). Grandes estudos observacionais tamb\u00e9m t\u00eam implica\u00e7\u00f5es farmacoecon\u00f3micas, na medida em que, por exemplo, a maioria destes estudos sugere um efeito positivo da imunoterapia precoce e consistente sobre a defici\u00eancia a longo prazo, o que \u00e9 consistente com os correspondentes dados a longo prazo de estudos pivotal [3]. Tamb\u00e9m em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas espec\u00edficas (por exemplo, “escalada” da terapia de primeira linha, t\u00e9rmino da terapia natalizumab), estudos observacionais de maior dimens\u00e3o correspondentes fornecem informa\u00e7\u00f5es valiosas que de outra forma n\u00e3o foram investigadas nos RCTs. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, os grandes registos de doen\u00e7as tamb\u00e9m t\u00eam a vantagem de registar sistematicamente a seguran\u00e7a a longo prazo de medicamentos individuais em compara\u00e7\u00e3o com outros grupos de doentes semelhantes mas tratados de forma diferente. A seguran\u00e7a das sequ\u00eancias terap\u00eauticas tamb\u00e9m pode ser estudada melhor do que em resumo RCTs.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Em resumo, os ensaios controlados aleat\u00f3rios continuam a ser o padr\u00e3o de ouro para a investiga\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia das terapias. No entanto, o desenho r\u00edgido do estudo fica muitas vezes aqu\u00e9m das condi\u00e7\u00f5es da pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Na vida quotidiana, muitas quest\u00f5es s\u00e3o relevantes que n\u00e3o podem ser todas respondidas em ensaios controlados aleat\u00f3rios, seja por raz\u00f5es metodol\u00f3gicas, financeiras ou \u00e9ticas. Enquanto as meta-an\u00e1lises est\u00e3o tamb\u00e9m sujeitas a r\u00edgidos pressupostos b\u00e1sicos e fornecem apenas informa\u00e7\u00e3o adicional limitada, especialmente sobre a robustez dos dados, os chamados dados “observacionais do mundo real” podem ser adi\u00e7\u00f5es valiosas. Os dados dispon\u00edveis at\u00e9 agora sugerem que estudos randomizados e grandes n\u00e3o randomizados conduzem geralmente a resultados semelhantes. Al\u00e9m disso, o desenvolvimento posterior de m\u00e9todos estat\u00edsticos visa provar a validade dos modelos em coortes maiores de EM e, ao mesmo tempo, minimizar outras fontes de interfer\u00eancia correspondentes. No entanto, a etapa de transferir os resultados do n\u00edvel de estudo\/grupo para o paciente individual encontra v\u00e1rios obst\u00e1culos para todas as abordagens. Al\u00e9m disso, seria desej\u00e1vel uma maior liga\u00e7\u00e3o com m\u00e9todos paracl\u00ednicos adicionais ou biomarcadores (por exemplo, luz de neurofilamento como biomarcador de neurodegenera\u00e7\u00e3o), que por sua vez tamb\u00e9m podem validar biologicamente os dados cl\u00ednicos.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Os ensaios aleat\u00f3rios controlados (RCTs) continuam a ser o padr\u00e3o de ouro no campo dos estudos de terapia de esclerose m\u00faltipla.<\/li>\n
  • “Dados de observa\u00e7\u00e3o do mundo real de grandes coortes ou registos podem fornecer suplementos valiosos para muitas quest\u00f5es que n\u00e3o s\u00e3o abordadas pelos RCTs.<\/li>\n
  • As diferentes abordagens metodol\u00f3gicas s\u00e3o complementares entre si, ainda existem dificuldades em traduzir os dados a n\u00edvel de estudo em instru\u00e7\u00f5es de ac\u00e7\u00e3o para pacientes individuais.<\/li>\n
  • O desenvolvimento sistem\u00e1tico de grandes bases de dados e das suas bases estat\u00edsticas e metodol\u00f3gicas (“Big MS Data”), juntamente com outros desenvolvimentos no campo dos biomarcadores, d\u00e1 origem a esperan\u00e7as de progressos significativos.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. IFNB Multiple Sclerosis Study Group: Interferon beta-1b \u00e9 eficaz na esclerose m\u00faltipla recorrente-remitente. I. Resultados cl\u00ednicos de um ensaio multic\u00eantrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Neurologia 1993; 43: 655-661.<\/li>\n
    2. Kiefer C, Sturtz S, Bender R: compara\u00e7\u00f5es indirectas e meta-an\u00e1lises de rede: estimativa dos efeitos na aus\u00eancia de ensaios cabe\u00e7a a cabe\u00e7a – parte 22 de uma s\u00e9rie sobre avalia\u00e7\u00e3o de publica\u00e7\u00f5es cient\u00edficas. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 803-808.<\/li>\n
    3. Trojano M, et al: Decis\u00f5es de tratamento em esclerose m\u00faltipla – percep\u00e7\u00f5es de estudos de observa\u00e7\u00e3o do mundo real. Nature Reviews Neurol 2017; 13: 105-118.<\/li>\n
    4. Lorscheider J, et al: Defini\u00e7\u00e3o de esclerose m\u00faltipla progressiva secund\u00e1ria. C\u00e9rebro 2016; 139: 2395-2405.<\/li>\n
    5. Sormani MP, et al: Resposta ao tratamento com pontua\u00e7\u00e3o em pacientes com recidiva de esclerose m\u00faltipla. Mult Scler 2013; 19: 605-612.<\/li>\n
    6. Sormani MP, et al: Avalia\u00e7\u00e3o da resposta a interferon-\u03b2 num conjunto de dados multic\u00eantricos de doentes com EM. Neurologia 2016; 87: 134-140.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(4): 8-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os ensaios aleat\u00f3rios controlados continuam a ser o padr\u00e3o de ouro fundamental no campo dos estudos terap\u00eauticos da EM. “Os dados de observa\u00e7\u00e3o do mundo real de grandes coortes ou…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":68610,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"RCT, \"dados do mundo real\" ou meta-an\u00e1lises","footnotes":""},"category":[11521,11524,11374,11496,11551],"tags":[22001,37586,37587,12325,37582,34194,19202],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339507","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-aprovacao","tag-dados-do-mundo-real","tag-ensaios-controlados-aleatorizados","tag-esclerose-multipla","tag-rct-pt-pt","tag-registe-se","tag-vida-clinica-quotidiana","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 00:27:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339513,"slug":"que-cuenta-en-el-tratamiento-de-la-esclerosis-multiple","post_title":"\u00bfQu\u00e9 cuenta en el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-cuenta-en-el-tratamiento-de-la-esclerosis-multiple\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339507","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339507"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339507\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/68610"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339507"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339507"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339507"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339507"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}