{"id":339622,"date":"2017-07-14T02:00:00","date_gmt":"2017-07-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizar-a-terapia-cirurgica\/"},"modified":"2017-07-14T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-14T00:00:00","slug":"actualizar-a-terapia-cirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizar-a-terapia-cirurgica\/","title":{"rendered":"Actualizar a terapia cir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

O tratamento cir\u00fargico da estenose da art\u00e9ria renal (NAS) tornou-se raro devido ao advento de m\u00e9todos intervencionistas, mas mostra resultados muito bons em termos de optimiza\u00e7\u00e3o do controlo da tens\u00e3o arterial e estabiliza\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. Uma vis\u00e3o geral das actuais op\u00e7\u00f5es de tratamento e recomenda\u00e7\u00f5es.<\/strong><\/p>\n

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Com o crescente envelhecimento da sociedade ocidental, a incid\u00eancia de estenose da art\u00e9ria renal ateroscler\u00f3tica tamb\u00e9m est\u00e1 a aumentar. A estenose da art\u00e9ria renal relevante est\u00e1 associada a tens\u00e3o arterial elevada, insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, incluindo di\u00e1lise, e aumento da mortalidade [1]. As op\u00e7\u00f5es de tratamento incluem a terapia medicamentosa e a revasculariza\u00e7\u00e3o intervencionista ou cir\u00fargica. A terapia cir\u00fargica tornou-se uma raridade nos \u00faltimos anos, mas a indica\u00e7\u00e3o de terapia intervencionista tamb\u00e9m deve ser questionada criticamente.<\/p>\n

Em 1934, as experi\u00eancias Goldblatt foram as primeiras a demonstrar a rela\u00e7\u00e3o fundamental entre a estenose da art\u00e9ria renal (NAS), a hipertens\u00e3o arterial e o comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal [2]. Quatro anos mais tarde, a hipertens\u00e3o renovascular foi tratada pela primeira vez com sucesso com uma nefrectomia [3]. As primeiras reconstru\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas de preserva\u00e7\u00e3o do rim a c\u00e9u aberto foram realizadas a partir dos anos 50 [4]. No entanto, a falta de sucesso e as complica\u00e7\u00f5es que surgiram amorteceram a euforia inicial. Na sequ\u00eancia de melhorias na angiografia de diagn\u00f3stico, a repara\u00e7\u00e3o cir\u00fargica aberta do NAS tornou-se cada vez mais comum em doentes hipertensos. No entanto, a primeira s\u00e9rie de casos publicada mostrou uma taxa de sucesso de apenas cerca de 50% em termos de melhoria da hipertens\u00e3o [5]. Nessa altura, os instrumentos de diagn\u00f3stico pr\u00e9-operat\u00f3rio eram limitados e o grupo de pacientes que mais beneficiaria com a cirurgia ainda n\u00e3o estava completamente esclarecido. Em particular, a investiga\u00e7\u00e3o sobre o eixo renina-angiotensina-aldosterona levou a uma melhor selec\u00e7\u00e3o de pacientes e – juntamente com d\u00e9cadas de melhorias na t\u00e9cnica cir\u00fargica – a uma elevada taxa de sucesso para a cirurgia do NAS.<\/p>\n

O primeiro tratamento endovascular de um NAS em 1978 [6] e o primeiro implante bem sucedido de um stent de um NAS alguns anos mais tarde levou a um aumento exponencial e euf\u00f3rico da terapia intervencionista e a um colapso da cirurgia aberta [7]. Por exemplo, nos EUA, a terapia cir\u00fargica diminuiu de 1,3\/100.000 pessoas em 1988 para 0,3\/100.000 pessoas em 2009, com a cirurgia apenas para NAS a diminuir para 0,1\/100.000 pessoas [8]. Os restantes procedimentos (0,2\/100.000) foram cirurgias renais e a\u00f3rticas combinadas.<\/p>\n

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Hoje em dia, o tratamento cir\u00fargico de NAS isolados \u00e9 raramente realizado no nosso centro. No entanto, em opera\u00e7\u00f5es abertas na aorta devido a um aneurisma parent\u00e9rico ou doen\u00e7a oclusiva, os NAS relevantes s\u00e3o tamb\u00e9m tratados regularmente. Basicamente, existem tr\u00eas op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico: ressec\u00e7\u00e3o da estenose, tromboendarterectomia (TEA, Fig. 1) <\/strong>e bypass. No caso de ressec\u00e7\u00e3o do NAS, a revasculariza\u00e7\u00e3o \u00e9 efectuada quer por reimplante directo da art\u00e9ria renal saud\u00e1vel restante na aorta ou pr\u00f3tese a\u00f3rtica, quer por interposi\u00e7\u00e3o de pl\u00e1stico. Preferimos realizar a TEA das sa\u00eddas da art\u00e9ria renal transostialmente (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Dependendo da situa\u00e7\u00e3o, a fase intimal distal resultante pode ser fixada por meio de stenting h\u00edbrido transostial sob vis\u00e3o (“open stenting”) (Fig. 2) <\/strong>. J\u00e1 quase n\u00e3o utilizamos a cl\u00e1ssica TEA aberta com reconstru\u00e7\u00e3o ventral na aorta porque est\u00e1 associada a um tempo mais longo de isquemia renal. O bypass \u00e9 realizado principalmente em NAS isolados, e aqui usamos material venoso aut\u00f3logo especialmente em art\u00e9rias renais de calibre estreito. As art\u00e9rias renais s\u00e3o normalmente vasos extremamente fr\u00e1geis e requerem uma t\u00e9cnica microcir\u00fargica fina com o uso de lupas. Todas as opera\u00e7\u00f5es s\u00e3o realizadas sob anestesia geral. Dependendo da situa\u00e7\u00e3o, uma laparotomia mediana ou transversal, uma lombotomia ou, no caso de patologia mais extensa, uma toracophrenolumbotomia (procedimento de duas cavidades) pode ser utilizada como abordagem.<\/p>\n

A isquemia do \u00f3rg\u00e3o resultante do pin\u00e7amento vascular necess\u00e1rio durante a opera\u00e7\u00e3o \u00e9 tolerada bastante bem at\u00e9 30 minutos de tempo de isquemia. Se forem esperados tempos mais longos de isquemia, o uso de perfus\u00e3o selectiva cristal\u00f3ide renal fria pode reduzir de forma fi\u00e1vel as consequ\u00eancias da isquemia renal. O tempo de isquemia visceral associado a reconstru\u00e7\u00f5es mais extensas envolvendo o tronco cel\u00edaco e a art\u00e9ria mesent\u00e9rica superior \u00e9 reduzido com a utiliza\u00e7\u00e3o de um shunt aortovisceral selectivo ou de uma m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o. A dura\u00e7\u00e3o da hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 de cerca de uma semana para laparotomia\/lumbotomia e de cerca de duas semanas para a cirurgia de duas cavidades.<\/p>\n

A cirurgia das art\u00e9rias renais \u00e9 uma cirurgia altamente complexa e pertence \u00e0s m\u00e3os de uma equipa de tratamento interdisciplinar experiente que domina sempre todo o espectro de op\u00e7\u00f5es de terapia aberta e endovascular com um n\u00famero de casos correspondentemente elevado.<\/p>\n

O tratamento cir\u00fargico aberto da estenose da art\u00e9ria renal tornou-se hoje uma raridade e, consequentemente, pouco se tem publicado sobre este assunto nos \u00faltimos anos [9]. O que distingue a cirurgia, contudo, s\u00e3o as excelentes taxas de abertura da art\u00e9ria renal (97% a tr\u00eas anos), enquanto as taxas de oclus\u00e3o da art\u00e9ria renal de 3% por ano t\u00eam sido publicadas para a terapia endovascular [10]. Numa grande s\u00e9rie cir\u00fargica, um em cada nove pacientes j\u00e1 n\u00e3o necessitava de medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva; a hipertens\u00e3o melhorou significativamente em 73% dos pacientes [11]. A melhoria da hipertens\u00e3o arterial \u00e9 tamb\u00e9m significativamente melhor quando comparada com a terapia endovascular [10]. A fun\u00e7\u00e3o renal tamb\u00e9m melhorou significativamente ap\u00f3s a revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, o que n\u00e3o foi previamente demonstrado ap\u00f3s procedimentos endovasculares [10]. Pensa-se que as microesferas, que s\u00e3o dif\u00edceis de prevenir tanto na angioplastia com sonda como na angioplastia com bal\u00e3o assistido por stent, s\u00e3o respons\u00e1veis pela falta de melhoria da fun\u00e7\u00e3o renal [12].<\/p>\n

A PTA da art\u00e9ria renal – com ou sem stent – \u00e9 sem d\u00favida um procedimento minimamente invasivo. O aumento da terapia endovascular \u00e9 muitas vezes explicado por uma mortalidade peri-intervencional mais baixa (0,9% vs. 4,1%) e uma estadia hospitalar mais curta [8]. No entanto, os n\u00fameros de mortalidade muito baixos de 1% para reconstru\u00e7\u00f5es unilaterais e 3% para reconstru\u00e7\u00f5es bilaterais s\u00e3o relatados em centros de refer\u00eancia de cirurgia vascular [11]. Al\u00e9m disso, j\u00e1 n\u00e3o havia uma desvantagem de mortalidade da cirurgia quando os procedimentos a\u00f3rticos simult\u00e2neos foram exclu\u00eddos [10]. No entanto, a grande invasividade da cirurgia da art\u00e9ria renal n\u00e3o pode ser descartada. A morbidade peri-operat\u00f3ria \u00e9 de 16% [11]. As complica\u00e7\u00f5es mais comuns s\u00e3o pneumonia e complica\u00e7\u00f5es card\u00edacas como arritmias ou enfartes perioperat\u00f3rios do mioc\u00e1rdio [11].<\/p>\n

A incid\u00eancia de angioplastia com bal\u00e3o assistido por stent para estenose da art\u00e9ria renal aumentou de 1,9\/100.000 pessoas iniciais para 13,7\/100.000 em 2006 e depois diminuiu para 6,7\/100.000 em 2009 [8].<\/p>\n

Por um lado, a incid\u00eancia de NAS ateroscler\u00f3ticos aumenta com o aumento da esperan\u00e7a de vida. Em doentes com mais de 66 anos de idade, a preval\u00eancia \u00e9 de 6,8%, e em doentes com um perfil de risco cardiovascular aumentado, a preval\u00eancia varia de 10,5 a 54% [13]. Por outro lado, deve assumir-se que o forte aumento se deveu principalmente \u00e0 indica\u00e7\u00e3o anteriormente generosa. Nos \u00faltimos anos, a indica\u00e7\u00e3o teve de ser questionada em muitos casos devido \u00e0 falta de provas em julgamentos aleat\u00f3rios. Um estudo recente com uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da literatura lan\u00e7a uma nova luz sobre as provas dos procedimentos [13]. Em cinco dos sete ensaios controlados aleat\u00f3rios comparando o tratamento endovascular do NAS com a terapia medicamentosa, n\u00e3o foi encontrada nenhuma diferen\u00e7a significativa em termos de melhoria da hipertens\u00e3o arterial, mortalidade, fun\u00e7\u00e3o renal, procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o renal, eventos cardiovasculares ou edema pulmonar. V\u00e1rios estudos revelaram defici\u00eancias metodol\u00f3gicas consider\u00e1veis e s\u00e3o criticamente questionados [9]. Alguns deles t\u00eam pouco significado devido ao pequeno n\u00famero de pacientes. Da mesma forma, a selec\u00e7\u00e3o de doentes n\u00e3o parece ser a melhor. Num estudo, os pacientes com hipertens\u00e3o maligna foram exclu\u00eddos do pr\u00f3prio grupo de pacientes que provavelmente teriam beneficiado mais com a terapia [14]. Al\u00e9m disso, a maioria dos pacientes inclu\u00eddos tinha apenas uma insufici\u00eancia renal ligeira em m\u00e9dia e, portanto, n\u00e3o correspondem ao colectivo ideal. Numa an\u00e1lise retrospectiva recente, os doentes com ENA e edema pulmonar agudo e hipertens\u00e3o refrat\u00e1ria combinados com a r\u00e1pida deteriora\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia renal mostraram uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade ap\u00f3s terapia intervencionista [15]. Em \u00faltima an\u00e1lise, isto confirma a nossa opini\u00e3o de que os pacientes que mais beneficiam da terapia invasiva devem ser cuidadosamente seleccionados. Tamb\u00e9m n\u00e3o se deve esquecer que tamb\u00e9m foram feitos progressos na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da arteriosclerose e na terapia medicamentosa da hipertens\u00e3o arterial. Mais ensaios aleat\u00f3rios com uma melhor selec\u00e7\u00e3o de pacientes ter\u00e3o ainda de provar a vantagem em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia apenas com medicamentos.<\/p>\n

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Em resumo, os dados actuais relativos \u00e0 selec\u00e7\u00e3o de doentes n\u00e3o apoiam um tratamento intervencionista rigoroso ou cir\u00fargico aberto do NAS, qualquer que seja o m\u00e9todo utilizado. Se indicado, o tratamento cir\u00fargico electivo do NAS pertence \u00e0s m\u00e3os de um centro experiente, para que se possa prevenir a melhoria sustentada da hipertens\u00e3o arterial e a progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal. Os pacientes com NAS devem ser discutidos e tratados de uma forma interdisciplinar. A interdisciplinaridade permite optimizar a selec\u00e7\u00e3o de pacientes, assegurar a qualidade do tratamento e tratar quaisquer complica\u00e7\u00f5es rapidamente e com o melhor resultado poss\u00edvel.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • O tratamento cir\u00fargico da estenose da art\u00e9ria renal tornou-se raro devido ao advento de m\u00e9todos intervencionistas, mas mostra resultados muito bons em termos de optimiza\u00e7\u00e3o do controlo da press\u00e3o arterial, bem como de estabiliza\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal.<\/li>\n
  • A cirurgia das art\u00e9rias renais \u00e9 uma cirurgia altamente complexa e pertence \u00e0s m\u00e3os de uma equipa de tratamento interdisciplinar experiente que domina sempre todo o espectro de op\u00e7\u00f5es de terapia aberta e endovascular com um n\u00famero de casos correspondentemente elevado.<\/li>\n
  • De acordo com os autores, a popula\u00e7\u00e3o ideal de doentes para o tratamento cir\u00fargico da estenose da art\u00e9ria renal \u00e9 de doentes mais jovens com hipertens\u00e3o arterial maligna ou refract\u00e1ria, bem como deteriora\u00e7\u00e3o r\u00e1pida da fun\u00e7\u00e3o renal, reestenose endovascularmente incontrol\u00e1vel, doen\u00e7a oclusiva aorto-il\u00edaca ou aneurismas a\u00f3rticos concomitantes.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Rimmer JM, et al: Doen\u00e7a renovascular ateroscler\u00f3tica e insufici\u00eancia renal progressiva. Ann Intern Med 1993; 118(9): 712-719.<\/li>\n
    2. Goldblatt H, et al: Studies on Experimental Hypertension: I. the Production of Persistent Elevation of Systolic Blood Pressure By Means of Renal Ischemia (Estudos sobre Hipertens\u00e3o Experimental: I. a Produ\u00e7\u00e3o de Eleva\u00e7\u00e3o Persistente da Press\u00e3o Sist\u00f3lica por Meios de Isquemia Renal). J Exp Med 1934; 59(3): 347-379.<\/li>\n
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    6. Gruentzig A, et al: Tratamento da hipertens\u00e3o renovascular com dilata\u00e7\u00e3o transluminal percut\u00e2nea de uma estenose da art\u00e9ria renal. Lancet 1978; 322:801-802.<\/li>\n
    7. Murphy TP, et al: Aumento da Utiliza\u00e7\u00e3o de Art\u00e9rias Renais Percut\u00e2neas pelos benefici\u00e1rios de cuidados m\u00e9dicos, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004 Set;183(3): 561-568.<\/li>\n
    8. Liang P, et al:The rise and fall of renal artery angioplasty and stenting in the United States, 1988-2009. J Vasc Surg 2013; 58(5): 1331.<\/li>\n
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    13. Raman G et al: Comparative Effectiveness of Management Strategies for Renal Artery Stenosis: An Updated Systematic Review. Ann Intern Med 2016; 165(9): 635-649.<\/li>\n
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    16. Anderson JL, et al: Gest\u00e3o de doentes com doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (compila\u00e7\u00e3o de 2005 e 2011 recomenda\u00e7\u00f5es das linhas de orienta\u00e7\u00e3o ACCF\/AHA): Um relat\u00f3rio da American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 127(13): 1425-1443.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2017; 16(3): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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