{"id":339679,"date":"2017-06-28T02:00:00","date_gmt":"2017-06-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-procedimento-de-diagnostico-e-claro-a-terapia-e-controversa\/"},"modified":"2017-06-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-28T00:00:00","slug":"o-procedimento-de-diagnostico-e-claro-a-terapia-e-controversa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-procedimento-de-diagnostico-e-claro-a-terapia-e-controversa\/","title":{"rendered":"O procedimento de diagn\u00f3stico \u00e9 claro, a terapia \u00e9 controversa"},"content":{"rendered":"

Os jovens com incha\u00e7o do joelho pela primeira vez procuram frequentemente aconselhamento do seu m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. Entre as causas poss\u00edveis, deve-se pensar na luxa\u00e7\u00e3o patelar. Isto \u00e9 normalmente precedido por um acidente desportivo n\u00e3o muito espectacular. O diagn\u00f3stico \u00e9 relativamente claramente sistematizado, o tratamento permanece controverso. Cirurgia conservadora ou imediata?<\/strong><\/p>\n

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Deve ficar claro que a “distor\u00e7\u00e3o do joelho” n\u00e3o \u00e9 um diagn\u00f3stico suficiente. Assim, no caso de uma traumatiza\u00e7\u00e3o aguda correspondente atrav\u00e9s do desporto, \u00e9 sempre uma quest\u00e3o de procurar meticulosamente a les\u00e3o (ou les\u00f5es) exacta. Na presen\u00e7a de derrame articular do joelho (hemartrose), as les\u00f5es mais comuns s\u00e3o as do ligamento cruzado anterior, l\u00e1grimas meniscais perif\u00e9ricas, fracturas, especialmente do planalto tibial, e luxa\u00e7\u00e3o patelar. Ligamentos colaterais laterais, les\u00f5es osteocondrais e fracturas patelares s\u00e3o um pouco menos comuns. Ainda mais raros s\u00e3o os ferimentos extensores e as luxa\u00e7\u00f5es completas dos joelhos, mas \u00e9 bom n\u00e3o os esquecer.
\nNa aus\u00eancia de derrame articular, as les\u00f5es nos ligamentos colaterais mediais e as l\u00e1grimas no menisco central s\u00e3o as primeiras a vir \u00e0 mente; as les\u00f5es nos ligamentos cruzados posteriores e as les\u00f5es nas cartilagens s\u00e3o um pouco menos comuns. \u00c9 tamb\u00e9m importante considerar as les\u00f5es das placas de crescimento em pacientes jovens com crescimento incompleto.<\/p>\n

S\u00e3o poss\u00edveis e mesmo frequentes combina\u00e7\u00f5es de diferentes les\u00f5es (at\u00e9 75%, dependendo dos dados). Com esta lista de diagn\u00f3sticos diferenciais em mente, \u00e9 agora poss\u00edvel abordar a hist\u00f3ria e o exame.<\/p>\n

Cl\u00ednica de luxa\u00e7\u00e3o patelar<\/h2>\n

Se nos depar\u00e1ssemos sempre com o cl\u00e1ssico quadro cl\u00ednico (e adicionalmente radiol\u00f3gico) completo da luxa\u00e7\u00e3o patelar aguda, o diagn\u00f3stico deste quadro cl\u00ednico seria provavelmente um dos mais simples em medicina (Fig. 1)<\/strong>. A deformidade cl\u00e1ssica da articula\u00e7\u00e3o do joelho afectada, com a eleva\u00e7\u00e3o lateral claramente vis\u00edvel, n\u00e3o deixa realmente margem para d\u00favidas. E a imagem da patela axial no raio-X \u00e9 auto-explicativa.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Contudo, esta situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 bastante rara, pelo que \u00e9 importante n\u00e3o perder esta patologia n\u00e3o t\u00e3o rara, uma vez que requer tratamento espec\u00edfico. Queremos discutir o caminho a seguir.<\/p>\n

No caso de um evento agudo no campo desportivo e se a luxa\u00e7\u00e3o patelar n\u00e3o for reduzida espontaneamente, o prestador de cuidados prim\u00e1rios encontrar\u00e1 um paciente com dores fortes e um joelho que \u00e9 normalmente fixado em cerca de 45\u00b0 de flex\u00e3o. Ap\u00f3s um exame mais atento, esta articula\u00e7\u00e3o mostrar\u00e1 a deformidade lateral t\u00edpica, que precisa de ser reduzida o mais rapidamente poss\u00edvel. Tal como no ombro, isto \u00e9 mais f\u00e1cil quanto mais pr\u00f3ximo o evento est\u00e1 do passado, por vezes basta uma rota\u00e7\u00e3o externa da perna e uma extens\u00e3o cuidadosa. Uma eleva\u00e7\u00e3o suave da borda patelar medial tamb\u00e9m pode ajudar. O tratamento inicial deve ser complementado com ligaduras, idealmente com fendas, e o protocolo PECH. Em certas situa\u00e7\u00f5es, a redu\u00e7\u00e3o deve ser realizada sob seda\u00e7\u00e3o curta ou sob anestesia local.<\/p>\n

Segue-se o esclarecimento mais detalhado, uma vez que tamb\u00e9m deve ter lugar na pr\u00e1tica. Assumimos que o deslocamento foi reduzido.<\/p>\n

Hist\u00f3ria m\u00e9dica<\/h2>\n

Na anamnese, a pessoa geralmente jovem, de acordo com as estat\u00edsticas frequentemente femininas, raramente falar\u00e1 de um trauma relevante. No caso dos esquiadores, pode ser um golpe com o interior do joelho contra um poste; nos desportos de contacto como o futebol e o andebol, por exemplo, pode ser uma colis\u00e3o banal com a perna do advers\u00e1rio, novamente contra o interior do joelho; no caso dos jogadores de basquetebol, pode ser uma mudan\u00e7a de direc\u00e7\u00e3o ao driblar com um p\u00e9 mais ou menos fixo (perna em rota\u00e7\u00e3o externa e joelho em posi\u00e7\u00e3o de valgo, quase em extens\u00e3o). Em estreita an\u00e1lise, foi envolvida uma poderosa estirpe de quadr\u00edceps.<\/p>\n

O estalido da r\u00f3tula bem como o regresso \u00e0 posi\u00e7\u00e3o normal s\u00e3o claramente notados pelo paciente – por vezes como um estalido interno (“duplo clique”). Todo o caso foi doloroso e o incha\u00e7o do joelho \u00e9 r\u00e1pido.<\/p>\n

Investiga\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Durante o exame – que geralmente tem lugar numa posi\u00e7\u00e3o sentada ou mesmo deitada no sof\u00e1 de exame devido a defici\u00eancia – o derrame evidente ser\u00e1 percept\u00edvel. A extens\u00e3o deve na realidade ser normal, excepto no caso de dist\u00farbios relacionados com o casting, mas a flex\u00e3o \u00e9 normalmente limitada e mesmo dolorosa no final. A bateria de testes de estabilidade para todas as bandas ser\u00e1 normal. Para isso, a palpa\u00e7\u00e3o cuidadosa da patela ser\u00e1 mediamente dolorosa. Se o teste de estabilidade da patela for realizado cuidadosamente na fase inicial, ser\u00e1 observada uma reac\u00e7\u00e3o clara no teste de lateraliza\u00e7\u00e3o (“teste de apreens\u00e3o lateral positiva da patela”).<\/p>\n

Escusado ser\u00e1 dizer que a articula\u00e7\u00e3o ferida \u00e9 totalmente examinada, apesar de uma hist\u00f3ria bastante t\u00edpica, a fim de excluir les\u00f5es de car\u00e1cter semelhante \u00e0 ruptura do quadr\u00edceps ou tend\u00e3o patelar (geralmente sem derrame articular).<\/p>\n

Tratamento<\/h2>\n

A quase sempre presente efus\u00e3o articular convida a uma pun\u00e7\u00e3o (de maior conforto). Isto \u00e9 recomendado, mas s\u00f3 pode ter lugar ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o de uma radiografia, uma vez que uma les\u00e3o \u00f3ssea \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o quase absoluta para perfurar. Uma radiografia de patela axial, joelho lateral e patela axial deve portanto ser tirada para excluir uma avuls\u00e3o \u00f3ssea na borda patelar medial ou uma les\u00e3o condilar \u00f3ssea. Na aus\u00eancia de tais les\u00f5es, a pun\u00e7\u00e3o pode ser efectuada sob esterilidade absoluta. Em caso de d\u00favida, \u00e9 melhor n\u00e3o o fazer.<\/p>\n

As fracturas s\u00e3o consideradas uma indica\u00e7\u00e3o absoluta de cirurgia de acordo com certos autores. Se tais estiverem presentes, recomendamos um encaminhamento especializado (ortopedista).<\/p>\n

Uma ligadura de compress\u00e3o, a coloca\u00e7\u00e3o de uma tala de jeans ou mekron em extens\u00e3o, a recomenda\u00e7\u00e3o de aplicar regularmente durante 10-15 minutos pacotes de gelo ao longo do dia, muletas para al\u00edvio parcial a total de acordo com a sensa\u00e7\u00e3o de dor, analg\u00e9sicos ou AINEs se necess\u00e1rio, uma prescri\u00e7\u00e3o de fisioterapia com a recomenda\u00e7\u00e3o de mobiliza\u00e7\u00e3o progressiva da articula\u00e7\u00e3o e activa\u00e7\u00e3o dos m\u00fasculos estabilizadores da patela, possivelmente com electroestimula\u00e7\u00e3o, bem como um pedido de esclarecimento por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica concluem a primeira consulta.<\/p>\n

As imagens devem ser mais ou menos r\u00e1pidas. As visitas de acompanhamento para avaliar os progressos, discutir as imagens e determinar o pr\u00f3ximo curso de ac\u00e7\u00e3o t\u00eam lugar imediatamente a seguir.<\/p>\n

Estabiliza\u00e7\u00e3o de Patella<\/h2>\n

Com deslocamento, a patela desloca-se 6-7 cm, quase exclusivamente lateralmente, pelo que n\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil imaginar o que acontece \u00e0s estruturas mediais dos tecidos moles. Estes devem ser sobrecarregados na mesma medida – e feridos em conformidade.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos tem sido feita muita investiga\u00e7\u00e3o e escrita sobre estruturas de estabiliza\u00e7\u00e3o da patela medial. O MPFL (“ligamento patelofemoral medial”) \u00e9 um tecido reticular fino que se estende femoralmente entre a tuberosidade adutora e o epic\u00f4ndilo medial at\u00e9 ao aspecto medial patelar da camada inferior do m\u00fasculo vastus medialis obliquus (VMO). Mesmo passivamente, esta estrutura \u00e9 respons\u00e1vel por 50-60% das for\u00e7as estabilizadoras contra o deslocamento lateral da r\u00f3tula. A liga\u00e7\u00e3o ao VMO proporciona uma estabiliza\u00e7\u00e3o din\u00e2mica adicional.<\/p>\n

A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica permite avaliar o estado do MPFL, que de acordo com a literatura \u00e9 ferido em 50-94% das desloca\u00e7\u00f5es agudas da patela. A RM tamb\u00e9m ser\u00e1 capaz de detectar les\u00f5es de cartilagem (fracturas osteocondral) – outra indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de acordo com a maioria dos autores. A ruptura do MPFL ainda \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o relativa para sutura cir\u00fargica ou reconstru\u00e7\u00e3o (mais a tend\u00eancia actual).<\/p>\n

Segunda hora de consulta<\/h2>\n

O segundo encontro com o paciente deve ter objectivos muito claros:<\/p>\n

    \n
  • Discuss\u00e3o dos resultados da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica<\/li>\n
  • Reavalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, especialmente pesquisa de factores favor\u00e1veis<\/li>\n
  • Determina\u00e7\u00e3o da futura estrat\u00e9gia terap\u00eautica<\/li>\n<\/ul>\n

    Avaliada por radiologistas experientes, a RM deve mostrar claramente a presen\u00e7a de les\u00f5es osteocondrais (“floco-fractura”), corpos articulares livres, danos da cartilagem e o estado do sistema de fixa\u00e7\u00e3o medial (retinaculum mediale, MPFL) n\u00e3o detectado no raio-X. Tamb\u00e9m deve ser fornecida informa\u00e7\u00e3o sobre a arquitectura da trochlea (displasia trocofemoral) e toda a articula\u00e7\u00e3o patelofemoral (patela alta), que, para al\u00e9m da radiografia, fornece informa\u00e7\u00e3o importante sobre os factores de risco.<\/p>\n

    O exame cl\u00ednico renovado dever\u00e1 agora tamb\u00e9m poder ter lugar numa posi\u00e7\u00e3o de p\u00e9, comparando os lados. Para al\u00e9m da verifica\u00e7\u00e3o dos resultados prim\u00e1rios (derrame, flex\u00e3o-extens\u00e3o, estabilidade, etc.), s\u00e3o verificados factores predisponentes como a posi\u00e7\u00e3o do eixo da perna (genua valga), anomalias de tor\u00e7\u00e3o (aumento da antevers\u00e3o femoral, tor\u00e7\u00e3o tibial externa), malposi\u00e7\u00e3o da tuberosidade tibial, eleva\u00e7\u00e3o do \u00e2ngulo Q acima dos 15\u00b0, fraqueza muscular (VMO), instabilidade patelar e frouxid\u00e3o ligamentar geral.<\/p>\n

    Se o encaminhamento para especialistas for recomendado na presen\u00e7a de danos estruturais (exclusivamente l\u00e1grimas do MPFL) e factores claramente predisponentes, o tratamento estabelecido no primeiro encontro pode ser continuado em caso de recoloca\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    Pode acontecer que um segundo furo de articula\u00e7\u00e3o seja \u00fatil. Se necess\u00e1rio, o joelheira pode ser substitu\u00eddo por uma ligadura especial “patela-estabilizadora” e o paciente pode ser movido cuidadosa e progressivamente para suportar o peso total sem muletas.<\/p>\n

    Desacordo sobre a terapia<\/h2>\n

    Na luxa\u00e7\u00e3o patelar traum\u00e1tica aguda – n\u00e3o confundir com luxa\u00e7\u00e3o habitual – h\u00e1 um consenso sobre o diagn\u00f3stico. Isto n\u00e3o se aplica \u00e0 terapia. A raz\u00e3o \u00e9 o risco de recorr\u00eancia, que \u00e9 estimado em at\u00e9 50% sem cirurgia, de acordo com v\u00e1rios estudos. No entanto, parece ser geralmente aceite iniciar uma terapia conservadora no primeiro evento sem danos \u00f3sseos ou cartilag\u00edneos (como descrito acima). A dura\u00e7\u00e3o deste tratamento controlado deve ser de cerca de seis semanas. Em indiv\u00edduos jovens activos com uma arquitectura esquel\u00e9tica razoavelmente normal da articula\u00e7\u00e3o patelofemoral, produz resultados satisfat\u00f3rios. Pelo contr\u00e1rio, com varia\u00e7\u00f5es significativas da forma, o risco de recorr\u00eancia aumenta significativamente.<\/p>\n

    MPFL<\/h2>\n

    Como j\u00e1 foi mencionado, o MPFL \u00e9 actualmente um importante foco de investiga\u00e7\u00e3o. A localiza\u00e7\u00e3o exacta da les\u00e3o deste estabilizador – patelar, m\u00e9dio, femoral – tamb\u00e9m parece desempenhar um papel. A \u00e1rea com maior probabilidade de cicatriza\u00e7\u00e3o (o que equivale a uma melhor estabiliza\u00e7\u00e3o) \u00e9 onde o MFPL e o VMO se sobrep\u00f5em, e a \u00e1rea com pior probabilidade \u00e9 a da fixa\u00e7\u00e3o femoral.<\/p>\n

    Quando se trata de cirurgia, a tend\u00eancia actual \u00e9 a reconstru\u00e7\u00e3o em vez de suturar o ligamento lesionado. No entanto, esta interven\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o faz parte da rotina ortop\u00e9dica e, por conseguinte, s\u00f3 \u00e9 levada a cabo por especialistas no problema.<\/p>\n

    Conclus\u00e3o<\/h2>\n

    Os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral ou pediatras s\u00e3o repetidamente confrontados nas suas horas de consulta com (principalmente) jovens que procuram conselhos devido a um incha\u00e7o do joelho pela primeira vez (ap\u00f3s um acidente desportivo geralmente n\u00e3o muito espectacular). A luxa\u00e7\u00e3o patelar tamb\u00e9m deve ser considerada entre as poss\u00edveis causas de tal desordem. Juntamente com a ruptura do ligamento cruzado anterior e o rompimento agudo do menisco, \u00e9 a causa mais comum de derrame articular. A dificuldade em fazer o diagn\u00f3stico clinicamente reside no facto de que, ap\u00f3s um deslocamento agudo, a redu\u00e7\u00e3o ocorre muito frequentemente de forma espont\u00e2nea.<\/p>\n

    A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente se o colega agir como supervisor de eventos desportivos (uma actividade absolutamente gratificante) ou ocasionalmente trabalhar numa ala de emerg\u00eancia (tamb\u00e9m uma actividade bastante interessante). Neste cen\u00e1rio, a probabilidade de um quadro cl\u00ednico completo e mesmo radiogr\u00e1fico do problema aumentaria. De acordo com a literatura, a incid\u00eancia \u00e9 de 6 por 100.000 em toda a popula\u00e7\u00e3o, 29 por 100.000 em jovens de 10-17 anos e chega a 104 por 100.000 mulheres jovens activas. Portanto, o sofrimento n\u00e3o \u00e9 assim t\u00e3o raro.<\/p>\n

    Embora o diagn\u00f3stico da luxa\u00e7\u00e3o patelar aguda seja relativamente claramente sistematizado, o seu tratamento continua a ser controverso. Cirurgia conservadora ou imediata? As opini\u00f5es dividem-se a este respeito. No entanto, existem boas directrizes para ambos os caminhos, e ap\u00f3s uma estrat\u00e9gia conservadora n\u00e3o ter conduzido ao sucesso, ainda \u00e9 poss\u00edvel recorrer \u00e0 solu\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no caso de um problema de recorr\u00eancia.<\/p>\n

    Finalmente, deve ser salientado que a gest\u00e3o da luxa\u00e7\u00e3o habitual da patela deve ser conduzida de acordo com outros crit\u00e9rios.<\/p>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(6): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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