{"id":339680,"date":"2017-06-24T02:00:00","date_gmt":"2017-06-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/inflamacao-da-subcutis\/"},"modified":"2017-06-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-24T00:00:00","slug":"inflamacao-da-subcutis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/inflamacao-da-subcutis\/","title":{"rendered":"Inflama\u00e7\u00e3o da subcutis"},"content":{"rendered":"

A inflama\u00e7\u00e3o da subcutis \u00e9 dif\u00edcil de avaliar. David Anliker, MD, d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das possibilidades de diferencia\u00e7\u00e3o e da histopatologia.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Um princ\u00edpio em dermatologia e dermatohistopatologia \u00e9 que s\u00f3 se pode fazer um diagn\u00f3stico se se souber que diferentes doen\u00e7as s\u00e3o poss\u00edveis. Ao avaliar a paniculite, lembrei-me logo no in\u00edcio que existem 28 causas diferentes de adiposite. Na verdade, no entanto, \u00e9 ainda mais complicado. H\u00e1 tamb\u00e9m o problema de certas entidades cl\u00ednicas serem bastante descritivas historicamente e nunca terem sido devidamente esclarecidas de forma patog\u00e9nica.<\/p>\n

Diferenciar a paniculite de acordo com os aspectos cl\u00ednicos<\/h2>\n

As diferentes formas de adiposite podem ser distinguidas atrav\u00e9s da sua observa\u00e7\u00e3o ou pela palpa\u00e7\u00e3o?<\/p>\n

Em alguns casos, sim. Em primeiro lugar, pode ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre n\u00f3s solit\u00e1rios versus m\u00faltiplos n\u00f3s. Os primeiros seriam, por exemplo, paniculite traum\u00e1tica, paniculite de corpo estranho, os segundos s\u00e3o panicul\u00eddios mais reactivos como o eritema nodoso ou doen\u00e7as sist\u00e9micas como a sarcoidose, doen\u00e7as auto-imunes ou panicul\u00eddios infecciosos como o eritema induratum Bazin. Al\u00e9m disso, focos difusos tendem a indicar desencadeadores infecciosos, claramente circunscritos, focos granulomatosos como na sarcoidose, focos frisantes como na morf\u00e1cea profunda. Um achado de palpa\u00e7\u00e3o muito dif\u00edcil poderia ser novamente indicativo de morphaea profunda ou de paniculite calc\u00e1ria na s\u00edndrome CREST, esclerodermia ou como resultado de calcifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A calcifica\u00e7\u00e3o ocorre em insufici\u00eancia renal grosseiramente subtratada e hiperparatiroidismo secund\u00e1rio – um desenvolvimento grave que leva \u00e0 ulcera\u00e7\u00e3o e \u00e0 curta sobreviv\u00eancia. Na melhor das hip\u00f3teses, isto pode ser favoravelmente influenciado por di\u00e1lise imediata e dissolu\u00e7\u00e3o de incrementos de cal com tioaureosulfato i.v. [1] (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

A paniculite pancre\u00e1tica de pequenos n\u00f3dulos seria t\u00edpica da paniculite pancre\u00e1tica (Fig. 2) <\/strong>[2]. Mas a distin\u00e7\u00e3o cl\u00ednica n\u00e3o \u00e9 inteiramente satisfat\u00f3ria. Algumas doen\u00e7as, por exemplo, podem apresentar n\u00f3dulos solit\u00e1rios e m\u00faltiplos como o l\u00fapus eritematoso profundo, sarcoidose e paniculite fria, raz\u00e3o pela qual se deve recorrer ao exame de tecidos por biopsia profunda em quase todos os casos.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Diferencia\u00e7\u00e3o de acordo com os aspectos histopatol\u00f3gicos<\/h2>\n

A diferencia\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica ou classifica\u00e7\u00e3o da paniculite depende da distribui\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o no tecido adiposo (Fig. 3) <\/strong>. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o, por exemplo, entre lobular, septolobular (l\u00fapus eritematoso) e panniculite septal (eritema nodoso). No eritema nodoso, a inflama\u00e7\u00e3o n\u00e3o se encontra apenas subcut\u00e2nea, mas tamb\u00e9m na derme profunda a m\u00e9dia – como em alguns outros diagn\u00f3sticos, por exemplo na calcifica\u00e7\u00e3o, que come\u00e7a na derme profunda e na qual os vasos calcificados tamb\u00e9m podem ser encontrados na subcut\u00e2nea. Na verdade, \u00e9 principalmente uma doen\u00e7a metab\u00f3lica com mediasclerose t\u00edpica.<\/p>\n

A segunda distin\u00e7\u00e3o \u00e9 a presen\u00e7a de vasculite. Assim, elementos vascul\u00edticos dos vasos maiores encontram-se na poliarterite nodosa, na doen\u00e7a de Crohn e uma vasculite de vaso pequeno no eritema nodoso da lepra.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

A terceira diferencia\u00e7\u00e3o de acordo com os aspectos histopatol\u00f3gicos acontece com base nas diferentes c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias (Fig. 4),<\/strong> Assim, a predomin\u00e2ncia linfoc\u00edtica da inflama\u00e7\u00e3o \u00e9 t\u00edpica do l\u00fapus eritematoso (aqui adicionalmente com plasm\u00f3citos), o histioc\u00edtico para o eritema nodoso e a necrobiose lipoidica, enquanto a inflama\u00e7\u00e3o rica em neutr\u00f3filos \u00e9 indicativa de algumas outras, tais como a maioria dos panicul\u00eddios infecciosos e a adiposite pancre\u00e1tica.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico do linfoma \u00e9 tamb\u00e9m um desafio na subcutis; por exemplo, o linfoma panicul\u00edtico de c\u00e9lulas T mostra um infiltrado linfocit\u00e1rio com c\u00e9lulas linfocit\u00e1rias alinhadas como pedras \u00e0 volta dos l\u00f3bulos gordos e linfoma intravascular de c\u00e9lulas T, que por vezes s\u00f3 pode ser avaliado de forma conclusiva atrav\u00e9s de bi\u00f3psias em s\u00e9rie [3].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Eritema nodoso versus eritema nodoso<\/h2>\n

O eritema nodoso \u00e9 uma inflama\u00e7\u00e3o reactiva normalmente auto-limitada que ocorre simetricamente e se multiplica nas pernas dorsais e \u00e9 muito dolorosa na press\u00e3o, primeiro ternamente eritematosa e depois intensifica-se progressivamente na cor e torna-se p\u00farpura l\u00edvida. As causas do eritema nodoso e das doen\u00e7as concomitantes s\u00e3o: Sarcoidose, enterite com shigella, yersinia e salmonela, infec\u00e7\u00f5es por micoplasma, infec\u00e7\u00f5es estreptoc\u00f3cicas e suspeita de novas infec\u00e7\u00f5es, gravidez e, como representantes das dermatoses neutr\u00f3filas, tamb\u00e9m doen\u00e7as intestinais cr\u00f3nicas como a colite ulcerosa e a doen\u00e7a de Crohn.<\/p>\n

O eritema nodular tamb\u00e9m se encontra nas extremidades superiores, dificilmente pode ser distinguido histopatologicamente, mas normalmente dura mais do que o eritema nodoso autolimitado, que est\u00e1 presente durante cerca de sete semanas. Isto \u00e9 mais suscept\u00edvel de ser causado por medicamentos, especialmente contraceptivos. S\u00e3o tamb\u00e9m poss\u00edveis cursos e cl\u00ednicas at\u00edpicas em doen\u00e7as intestinais cr\u00f3nicas. Al\u00e9m disso, o eritema nodular reactivo ocorre no tratamento da tuberculose e da lepra, eritema nodoso da lepra. Em geral, coloca-se a quest\u00e3o se as formas supostamente desencadeadas pelos antibi\u00f3ticos n\u00e3o s\u00e3o de facto uma reac\u00e7\u00e3o \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de antig\u00e9nios pela bact\u00e9ria. Terap\u00eauticamente, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias para o uso de ester\u00f3ides no eritema nodoso; a evid\u00eancia mais clara \u00e9 para a efic\u00e1cia do iodato de pot\u00e1ssio, um sal que \u00e9 capaz de neutralizar o processo inflamat\u00f3rio. Evidentemente, os desencadeadores infecciosos e inflamat\u00f3rios devem ser tratados e os medicamentos omitidos.<\/p>\n

Paniculite nas doen\u00e7as internas<\/h2>\n

Pancreatite, doen\u00e7a de Lyme, sarcoidose, insufici\u00eancia renal ou defici\u00eancia de alfa-antitripsina-1 podem causar paniculite, que deve ser especificamente procurada quer por suspeita cl\u00ednica (pequenos n\u00f3dulos em pancreatite, calcifica\u00e7\u00e3o em insufici\u00eancia renal), quer ap\u00f3s a aus\u00eancia de um diagn\u00f3stico claro por parte da histopatologia.<\/p>\n

Paniculite nas doen\u00e7as auto-imunes<\/h2>\n

L\u00fapus eritematoso (Fig. 5)<\/strong> [4], escleroderma, dermatomiosite pode levar a paniculite isolada (sob a forma de calcinoses cutis em escleroderma, por exemplo), que pode ocorrer com ou sem outros sintomas cut\u00e2neos. A inspec\u00e7\u00e3o de todo o corpo, quest\u00f5es cl\u00ednicas (sensibilidade \u00e0 luz, dores musculares, dificuldade em engolir, saliva\u00e7\u00e3o, etc.) e, se necess\u00e1rio, testes serol\u00f3gicos para auto-anticorpos s\u00e3o importantes. Uma caracter\u00edstica especial \u00e9 a s\u00edndrome de Shulman, que na realidade \u00e9 ainda mais profunda do que a subcutis e se caracteriza por incha\u00e7os profundos dolorosos e apenas um pequeno eritema; trata-se de uma fascite eosinof\u00edlica que pertence \u00e0 esclerodermia e que, historicamente, foi tamb\u00e9m desencadeada por L-triptofano no passado.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

O eritema induratum Bazin<\/h2>\n

Erythema induratum Bazin \u00e9 na realidade a contrapartida do eritema nodoso, uma vez que \u00e9 estritamente localizado ao bezerro ou bezerro (Fig. 6), <\/strong>mas tamb\u00e9m parece doloroso com focos granulomatosos que tamb\u00e9m s\u00e3o mais profundos e tendem a ulcerar. Levanta algumas quest\u00f5es. Por um lado, o eritema bazin \u00e9 considerado uma associa\u00e7\u00e3o com tuberculose (TB), que deve ser procurada em todos os casos. Mas mesmo ap\u00f3s o tratamento da tuberculose. a doen\u00e7a persiste frequentemente de forma independente e ocorre mesmo sem a tuberculose associada. em.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Outras doen\u00e7as subcut\u00e2neas incluem granuloma anulare profundo, infec\u00e7\u00f5es profundas tais como micose profunda e nocardiose profunda, e toda uma s\u00e9rie de outros agentes patog\u00e9nicos bacterianos e parasit\u00e1rios, especialmente nos tr\u00f3picos e na imunossupress\u00e3o.<\/p>\n

Formas historicamente descritas de paniculite<\/h2>\n

Algumas formas descritas de paniculite s\u00e3o provavelmente m\u00faltiplas descri\u00e7\u00f5es, ou seja, duplica\u00e7\u00f5es da mesma doen\u00e7a e de natureza bastante reactiva: por exemplo, a lipogranulomatose subcut\u00e2nea Rothman Makai, considerada idiop\u00e1tica, e a paniculite febrilis non suppurativa Pfeiffer-Weber-Christian, que frequentemente ocorrem de forma solit\u00e1ria e s\u00e3o possivelmente auto-inflamat\u00f3rias ou reactivas como na colite ulcerosa, por exemplo [5] (Fig. 7)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Paniculite fria<\/h2>\n

\u00c9 paniculite f\u00edsica, paniculite associada \u00e0 crioblogulina ou paniculite associada ao l\u00fapus eritematoso? Isto pode ser distinguido? Isto \u00e9 muito provavelmente poss\u00edvel com a ajuda de uma biopsia profunda dos tecidos, que deve mostrar a ovasculite viva na crioglobulinemia, inflama\u00e7\u00e3o linfoc\u00edtica septolobular no l\u00fapus eritematoso e necrose no tecido adiposo na paniculite f\u00edsica fria.<\/p>\n

Nem toda paniculite \u00e9 a mesma – o diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

A paniculite \u00e9, por defini\u00e7\u00e3o, uma inflama\u00e7\u00e3o do tecido adiposo e inclui todas as entidades aqui descritas; a paniculite, por outro lado, \u00e9 um dist\u00farbio de distribui\u00e7\u00e3o de gordura encontrado principalmente nas mulheres que resulta de l\u00f3bulos gordos sobredimensionados que s\u00e3o menos degrad\u00e1veis e, portanto, levam \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de n\u00f3dulos. Isto \u00e9 geneticamente predisposto, mas tamb\u00e9m dependente de flutua\u00e7\u00f5es de peso. Assim, quando se perde peso, tende a piorar e humilhar, e os \u00fanicos actos \u00fateis s\u00e3o ac\u00e7\u00f5es f\u00edsicas tais como \u00e1gua, frio, fric\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, massagens, etc.<\/p>\n

Paniculite traum\u00e1tica e paniculite de corpo estranho<\/h2>\n

P\u00f3s-traumaticamente, h\u00e1 inflama\u00e7\u00e3o e geralmente atrofia e amolgadela do tecido adiposo, como a atrofia ligamentar localizada de bezerros; mas isto tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel ap\u00f3s a infiltra\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides, chamada atrofia de ester\u00f3ides, mas tamb\u00e9m ap\u00f3s outras injec\u00e7\u00f5es. Corpos estranhos como o silicone, hialur\u00e3o ou parafina levam a uma reac\u00e7\u00e3o de corpo estranho com forma\u00e7\u00e3o de granuloma, dependendo da situa\u00e7\u00e3o de reac\u00e7\u00e3o; esta \u00faltima ao chamado parafinoma, que tem um padr\u00e3o “queijo su\u00ed\u00e7o” perfurado caracter\u00edstico na histopatologia.<\/p>\n

A terapia n\u00e3o \u00e9 simples e depende da patologia subjacente ou da doen\u00e7a concomitante, ou de ambas. O tratamento t\u00f3pico \u00e9 limitado porque muitas subst\u00e2ncias n\u00e3o se difundem para as subcutis. Uma excep\u00e7\u00e3o \u00e9 a pomada tacrolimus e o gel de tazaroteno, que penetra relativamente bem. Al\u00e9m disso, as compressas h\u00famidas podem ser utilizadas para arrefecimento e tratamento oclusivo com pomadas que apoiam a migra\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da epiderme e derme (pomada de diproprionato de clobetasol, por exemplo). A terapia sist\u00e9mica \u00e9 de grande import\u00e2ncia, sejam ester\u00f3ides, retin\u00f3ides, antibi\u00f3ticos, antimal\u00e1ricos, imunossupressores ou outras subst\u00e2ncias.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

H\u00e1 muitas causas de adiposite; o diagn\u00f3stico \u00e9 dif\u00edcil porque a diferencia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica n\u00e3o \u00e9 aparente devido \u00e0 profundidade da doen\u00e7a e a histopatologia frequentemente n\u00e3o leva a um quadro caracter\u00edstico, mas deve ter lugar precisamente devido ao risco de infec\u00e7\u00e3o e tumores. Assim, a hist\u00f3ria m\u00e9dica e as doen\u00e7as internas concomitantes devem contribuir para o diagn\u00f3stico, os eventos traum\u00e1ticos devem ser investigados, o uso de medicamentos, injec\u00e7\u00f5es locais, doen\u00e7as cr\u00f3nicas e a pele deve ser examinada para encontrar indica\u00e7\u00f5es de uma forma profunda de uma doen\u00e7a ou infec\u00e7\u00e3o geralmente superficial.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A inflama\u00e7\u00e3o da subcutis \u00e9 dif\u00edcil de avaliar porque pouco se v\u00ea na superf\u00edcie e pouco se percebe na palpa\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
  • Para al\u00e9m das possibilidades de diferencia\u00e7\u00e3o de natureza cl\u00ednica, tais como tamanho dos n\u00f3dulos, retrac\u00e7\u00f5es, hemorragias, existem caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas.<\/li>\n
  • A histopatologia distingue entre a paniculite septal, septolobular e lobular e a composi\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico diferencial inclui causas tumorais de natureza infecciosa, auto-imune, traum\u00e1tica, autoinflamat\u00f3ria e reactiva.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Hafner J, et al: Doen\u00e7a uremica de pequena art\u00e9ria com calcifica\u00e7\u00e3o medial e hiperplasia intimal (a chamada calcifica\u00e7\u00e3o): uma complica\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica e benef\u00edcio da parathyroidectomia. J Am Acad Dermatol. 1995 Dez; 33(6): 954-962.<\/li>\n
    2. Menzies S, et al: Paniculite pancre\u00e1tica anterior \u00e0 pancreatite aguda e subsequente detec\u00e7\u00e3o de uma neoplasia intraductal da mucosa papil\u00edfera: Um relato de caso. Processo JAAD Rep. 2016 Jun 24; 2(3): 244-246.<\/li>\n
    3. Hundsberger T, Anliker MD, et al: Linfoma intra-vascular que imita o AVC cerebral: relato de dois casos. Processo Rep Neurol. 2011 Set; 3(3): 278-283.<\/li>\n
    4. B\u00f6hm I, et al.: ANCA-positive lupus erythematosus profundus. Terapia bem sucedida com baixa dosagem de dapsona]. Dermatologista. 1998 Maio; 49(5): 403-407.<\/li>\n
    5. Jaeger T, Anliker MD, et al: S\u00edndrome de Pfeiffer-Weber-Christian (paniculite nodularis nonsuppurativa febrilis) associada \u00e0 colite ulcerosa. Cartaz Reuni\u00e3o Anual da SGDV 2011 Set.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(3): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A inflama\u00e7\u00e3o da subcutis \u00e9 dif\u00edcil de avaliar. David Anliker, MD, d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das possibilidades de diferencia\u00e7\u00e3o e da histopatologia.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":67328,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Paniculite","footnotes":""},"category":[11356,11524,11551],"tags":[38087,38083,38081,38085,15720,38078,38089,38090,15409],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339680","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-calciflaxis","tag-erythema-induratum-bazin-pt-pt","tag-erythema-nodosum-pt-pt","tag-inflamacao-no-tecido-adiposo","tag-lupus-eritematoso","tag-paniculite","tag-panniculite-pt-pt","tag-panniculitis-nodularis-non-suppurativa-febrilis-pfeiffer-weber-christian-pt-pt","tag-sarcoidose-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 19:47:38","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339682,"slug":"inflamacion-del-subcutis","post_title":"Inflamaci\u00f3n del subcutis","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/inflamacion-del-subcutis\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339680","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339680"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339680\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/67328"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339680"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339680"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339680"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339680"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}