{"id":339717,"date":"2017-06-11T02:00:00","date_gmt":"2017-06-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/risco-de-hemorragia-intracraniana-apesar-da-melhoria-dos-sintomas-clinicos\/"},"modified":"2017-06-11T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-11T00:00:00","slug":"risco-de-hemorragia-intracraniana-apesar-da-melhoria-dos-sintomas-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/risco-de-hemorragia-intracraniana-apesar-da-melhoria-dos-sintomas-clinicos\/","title":{"rendered":"Risco de hemorragia intracraniana apesar da melhoria dos sintomas cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"

Se for detectada uma f\u00edstula AV dural, \u00e9 importante excluir o poss\u00edvel envolvimento da drenagem venosa do par\u00eanquima cerebral, medula espinal e \u00f3rbita. Isto \u00e9 geralmente conseguido com o exame de RM, que deve incluir uma angiografia por RM. Em alguns casos, contudo, n\u00e3o se pode evitar um exame angiogr\u00e1fico do cateter para esclarecimento.<\/strong><\/p>\n

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Relato de caso: <\/strong>Um paciente de 47 anos de idade, do sexo masculino, apresentou com protrus\u00e3o bulbi unilateral e injec\u00e7\u00e3o conjuntival numa cl\u00ednica estrangeira, onde o diagn\u00f3stico da f\u00edstula do seio cavernoso carot\u00eddeo (CCF) foi feito por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (imagens n\u00e3o dispon\u00edveis). Uma consulta oftalmol\u00f3gica tinha sido regular, n\u00e3o tinha havido aumento da press\u00e3o ocular.<\/p>\n

O paciente foi aconselhado a uma abordagem conservadora com controlos oftalmol\u00f3gicos regulares. Foi-lhe explicado que a maior parte do CCF fecharia espontaneamente.<\/p>\n

Seis meses ap\u00f3s o diagn\u00f3stico inicial, o protrusio bulbi tinha melhorado. No entanto, mais tr\u00eas meses depois, foi detectado um aumento da press\u00e3o ocular. O oftalmologista aconselhou, portanto, a terapia. Neste momento, o paciente apresentou-se \u00e0 nossa cl\u00ednica.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico e terapia:<\/strong> No exame MRI, foi detectada uma f\u00edstula AV no plexo venoso dorsal do clivus. A drenagem venosa foi feita atrav\u00e9s do seio cavernoso e mais para dentro da veia oft\u00e1lmica, bem como retr\u00f3grada atrav\u00e9s do seio laterocavernoso para as veias intracranianas. Havia exophthalmos, n\u00e3o se queixava de vis\u00e3o dupla.<\/p>\n

Foi realizada uma angiografia de cateter e fecho endovascular transvenoso da f\u00edstula AV. Aqui, sob anestesia geral e atrav\u00e9s de pun\u00e7\u00f5es femorais, o acesso foi escolhido atrav\u00e9s do seio petrosal inferior \u00e0 esquerda, a fim de alcan\u00e7ar o seio lateralocavernoso \u00e0 direita atrav\u00e9s do seio intercavernosal e de o encher com bobinas de platina, a fim de evitar primeiro a drenagem na direc\u00e7\u00e3o das veias intracranianas. Utilizando outro microcateter atrav\u00e9s da mesma via de acesso, o plexo venoso poderia ser sondado retrogradamente ao longo do clivus e a zona da f\u00edstula alcan\u00e7ada. Este foi fechado ap\u00f3s a inser\u00e7\u00e3o de bobinas de platina com embolia l\u00edquida (Onyx).<\/p>\n

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O protrusio bulbi regrediu rapidamente. Tr\u00eas meses ap\u00f3s a terapia, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica mostra resultados regulares com encerramento completo da f\u00edstula AV sem evid\u00eancia de recidiva. O calibre das veias e a press\u00e3o ocular normalizaram.<\/p>\n

Antecedentes:<\/strong> Hoje em dia, as f\u00edstulas AV dural s\u00e3o vistas como uma consequ\u00eancia da neovasculariza\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica de um trombo venoso e surgem em segmentos venosos que t\u00eam uma parede arterializada, em conformidade com a dura\u00e7\u00e3o. A trombose pode certamente ocorrer em liga\u00e7\u00e3o com o trauma. O paciente descrito era um jogador de r\u00e2guebi, pelo que uma g\u00e9nese traum\u00e1tica desta f\u00edstula AV invulgarmente localizada seria inteiramente poss\u00edvel. No entanto, especialmente se a causa n\u00e3o for clara, deve ser realizada uma an\u00e1lise de coagula\u00e7\u00e3o com a quest\u00e3o de uma trombofilia.<\/p>\n

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O encerramento espont\u00e2neo de f\u00edstulas AV dural \u00e9 descrito na literatura, mas \u00e9 muito raro. Nestes casos, o volume da f\u00edstula \u00e9 geralmente pequeno e factores adicionais, tais como a press\u00e3o manual sobre o bulbo ocular com fluxo lento na veia oft\u00e1lmica, provocam a oclus\u00e3o. A melhoria provis\u00f3ria do protrusio no nosso paciente poderia ser explicada pelo facto de a drenagem venosa ter mudado. Inicialmente, a sa\u00edda venosa era provavelmente apenas atrav\u00e9s do seio cavernoso para a veia oft\u00e1lmica.   Pode assumir-se que um envolvimento posterior do seio lateralocavernoso reduziu o fluxo atrav\u00e9s da \u00f3rbita, uma vez que as veias intracranianas estavam agora tamb\u00e9m envolvidas no fluxo – uma melhoria cl\u00ednica, portanto, n\u00e3o fala automaticamente por  uma redu\u00e7\u00e3o da f\u00edstula AV. Significa, em qualquer caso, que devem ser feitas imagens para garantir que a f\u00edstula n\u00e3o se transformou numa f\u00edstula com drenagem em veias corticais, causando potencialmente danos cerebrais devido ao aumento da press\u00e3o venosa ou mesmo hemorragia intracraniana. H\u00e1 sempre um risco de hemorragia se as veias corticais estiverem envolvidas na drenagem, ainda mais se estiverem dilatadas.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o: <\/strong>Se for detectada uma f\u00edstula AV dural, \u00e9 importante excluir o poss\u00edvel envolvimento da drenagem venosa do par\u00eanquima cerebral, da medula espinal e da \u00f3rbita. a ser provado. Isto \u00e9 geralmente conseguido com o exame de RM, que deve incluir uma angiografia por RM. Em alguns casos, contudo, n\u00e3o se pode evitar um exame angiogr\u00e1fico do cateter para esclarecimento.<\/p>\n

O tratamento \u00e9 indicado se estiverem presentes sintomas ou se a via de drenagem passar por veias intracranianas corticais ou envolver drenagem venosa da \u00f3rbita. A terapia endovascular geralmente permite o encerramento completo do shunt AV e \u00e9, portanto, a op\u00e7\u00e3o de tratamento de primeira escolha.<\/p>\n

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Leitura adicional:<\/p>\n