{"id":339764,"date":"2017-05-30T02:00:00","date_gmt":"2017-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ganho-ou-desorientacao\/"},"modified":"2017-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-30T00:00:00","slug":"ganho-ou-desorientacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ganho-ou-desorientacao\/","title":{"rendered":"Ganho ou desorienta\u00e7\u00e3o?"},"content":{"rendered":"

Novas abordagens terap\u00eauticas funcionam com a realidade virtual, hipertermia, buprenorfina e psilocibina, entre outras. Est\u00e3o dispon\u00edveis novas descobertas sobre terapia da luz, tratamento com cetamina e substitui\u00e7\u00e3o do \u00e1cido f\u00f3lico. Ganho ou desorienta\u00e7\u00e3o – essa \u00e9 a quest\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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A depress\u00e3o \u00e9 uma das doen\u00e7as mais onerosas de todas, com uma tend\u00eancia crescente em termos de anos de vida a serem vividos com a doen\u00e7a ou perdidos devido \u00e0 mesma [1]. Por outro lado, apesar dos milhares de milh\u00f5es de d\u00f3lares investidos, nenhum princ\u00edpio terap\u00eautico fundamentalmente novo foi capaz de se estabelecer a uma escala mais ampla na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria durante mais de meio s\u00e9culo, e ainda temos de enfrentar uma resist\u00eancia substancial \u00e0 terapia. Al\u00e9m disso, existe uma elevada heterogeneidade de abordagens neurobiol\u00f3gicas e psicol\u00f3gicas da etiologia da depress\u00e3o e o facto de simplesmente n\u00e3o existir um modelo patofisiol\u00f3gico integrador da depress\u00e3o. Isto tamb\u00e9m se reflecte no diagn\u00f3stico, que se tem baseado em crit\u00e9rios psicopatol\u00f3gicos h\u00e1 mais de um s\u00e9culo, mas apesar do conceito claro de uma parte biol\u00f3gica na g\u00e9nese, n\u00e3o conhece nenhum crit\u00e9rio de diagn\u00f3stico biol\u00f3gico, excepto a exclus\u00e3o de uma doen\u00e7a f\u00edsica subjacente ou concomitante.<\/p>\n

Ainda hoje, preferimos tratar a depress\u00e3o com medica\u00e7\u00e3o monoamin\u00e9rgica, psicoterapia e, como princ\u00edpio mais eficaz [2], terapia electroconvulsiva. Tamb\u00e9m levamos em conta factores sociais. Certamente, estes m\u00e9todos foram aperfei\u00e7oados, mais espec\u00edficos e com menos efeitos secund\u00e1rios. Foram investigadas abordagens qualitativas, fundamentalmente novas, mas nenhum m\u00e9todo obteve ainda aceita\u00e7\u00e3o. Estes incluem, por exemplo, procedimentos de estimula\u00e7\u00e3o como a estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana ou de corrente cont\u00ednua, bem como a estimula\u00e7\u00e3o do nervo vago e a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda. Tamb\u00e9m houve e ainda h\u00e1 abordagens ao n\u00edvel da droga, por exemplo, para actuar no eixo do stress (antagonistas do receptor CRH, mifepristone), ao n\u00edvel imunol\u00f3gico (celecoxib), na neurotransmiss\u00e3o glutamat\u00e9gica (cetamina) ou no equil\u00edbrio hormonal, tal como com a oxitocina. No entanto, dependendo do grau de efic\u00e1cia e do perfil de efeitos secund\u00e1rios, estas abordagens t\u00eam sido abandonadas desde ent\u00e3o ou, na melhor das hip\u00f3teses, desempenham um papel marginal na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria como terapias adicionais para a depress\u00e3o resistente ao tratamento.<\/p>\n

Mas a busca continua. Assim, no decurso do ano passado, foram publicadas algumas novas abordagens antidepressivas interessantes ou novas descobertas sobre abordagens j\u00e1 conhecidas mas n\u00e3o amplamente estabelecidas. Estes podem ser classificados como procedimentos som\u00e1ticos ou t\u00e9cnicos e procedimentos medicinais. Existem tamb\u00e9m novas descobertas sobre os procedimentos psicoterap\u00eauticos, mas n\u00e3o s\u00e3o aqui o foco.<\/p>\n

Abordagens de tratamento som\u00e1tico ou tecnicamente assistido<\/h2>\n

Qualquer pessoa que se senta ao primeiro sol na primavera ou que tenha utilizado uma garrafa de \u00e1gua quente conhece o efeito calmante do calor. Agora os investigadores investigaram o efeito antidepressivo de uma \u00fanica hipertermia de corpo inteiro em 30 doentes deprimidos, num ensaio aleat\u00f3rio [3]. No grupo verum, a temperatura corporal do n\u00facleo foi sucessivamente aumentada para 38,5\u00b0C durante 80-140 minutos com a ajuda de um aparelho especial e depois lentamente arrefecida novamente durante 60 minutos. Um grupo de controlo tamb\u00e9m recebeu uma aplica\u00e7\u00e3o de calor, mas em muito menor grau. O grupo verum experimentou uma melhoria mais pronunciada nos sintomas de depress\u00e3o durante seis semanas, medida pela Escala de Depress\u00e3o de Hamilton, do que o grupo de controlo. Como poss\u00edvel mecanismo de ac\u00e7\u00e3o neurobiol\u00f3gica, os autores citam a activa\u00e7\u00e3o de \u00e1reas cerebrais que transmitem bem-estar, as quais s\u00e3o activadas pelo calor. Concluem que a hipertermia de corpo inteiro poderia tornar-se uma simples op\u00e7\u00e3o de tratamento antidepressivo com poucos efeitos secund\u00e1rios, mas o efeito e a utiliza\u00e7\u00e3o \u00f3ptima ainda precisam de ser explorados em estudos futuros.<\/p>\n

A terapia da luz foi estabelecida para a depress\u00e3o sazonal durante algum tempo e o efeito tamb\u00e9m pode ser extrapolado do sol da primavera. Agora, por\u00e9m, os investigadores tamb\u00e9m demonstraram a efic\u00e1cia geral da terapia da luz em combina\u00e7\u00e3o com a fluoxetina para epis\u00f3dios depressivos (Fig. 1)<\/strong> [4]. Os pacientes com um epis\u00f3dio depressivo n\u00e3o sazonal beneficiaram mais de um tratamento combinado do que das monoterapias ou de um placebo. Curiosamente, o tratamento com luz foi estatisticamente e de outra forma pelo menos descritivamente superior \u00e0 fluoxetina na altura, ap\u00f3s quatro semanas. Isto implica a utiliza\u00e7\u00e3o de terapia com luz em doentes depressivos tamb\u00e9m independentemente da ocorr\u00eancia sazonal, especialmente porque isto pode ser implementado na pr\u00e1tica com poucos efeitos secund\u00e1rios e baixos limiares.<\/p>\n

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Numa abordagem impressionante utilizando a realidade virtual, o grupo de investiga\u00e7\u00e3o liderado por Falconer et al. investigou os efeitos da nova tecnologia. [5] o efeito da auto-compaix\u00e3o. 15 pacientes deprimidos cuidaram inicialmente de uma crian\u00e7a que chorava da perspectiva de um adulto, num ambiente virtual. Depois as suas pr\u00f3prias interven\u00e7\u00f5es foram-lhes aplicadas, agora elas pr\u00f3prias na perspectiva da crian\u00e7a. Isto foi feito tr\u00eas vezes. Ap\u00f3s as interven\u00e7\u00f5es, os pacientes melhoraram significativamente e tiveram escores de auto-compaix\u00e3o mais elevados nas escalas correspondentes. Embora o estudo tenha sido conduzido como um estudo aberto, isto \u00e9, sem interven\u00e7\u00e3o placebo, com um n\u00famero relativamente pequeno de participantes, ainda d\u00e1 raz\u00f5es para esperar que interven\u00e7\u00f5es apropriadas possam ser utilizadas de uma forma de apoio antidepressiva.
\nOutra abordagem para ligar descobertas neurobiol\u00f3gicas e poss\u00edveis processos psicol\u00f3gicos de al\u00edvio da depress\u00e3o reside no neurofeedback com a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica funcional. Aqui, o treino de regula\u00e7\u00e3o das emo\u00e7\u00f5es j\u00e1 podia ser demonstrado em sujeitos saud\u00e1veis (Fig. 2)<\/strong> [6], agora tamb\u00e9m foi demonstrado em doentes depressivos que o feedback da sua pr\u00f3pria actividade cerebral tinha um efeito de apoio na redu\u00e7\u00e3o dos conhecimentos t\u00edpicos da depress\u00e3o [7]. A utiliza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica est\u00e1 a ser mais investigada e, se for bem sucedida, poder\u00e1 significar uma nova dimens\u00e3o de uma abordagem de tratamento neurobiol\u00f3gico-psicoterap\u00eautico integrado. Contudo, estamos ainda no in\u00edcio da viagem para uma compreens\u00e3o de processos psicol\u00f3gico-psicodin\u00e2micos mais complexos ao n\u00edvel do processamento de informa\u00e7\u00e3o do sistema nervoso central [8] e uma poss\u00edvel utiliza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica mais ampla est\u00e1 ainda bem \u00e0 frente.<\/p>\n

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Abordagens farmacol\u00f3gicas<\/h2>\n

Diz-se que o Paracelsus tratou a depress\u00e3o com \u00f3pio. Agora os opi\u00e1ceos est\u00e3o a encontrar o seu caminho de volta ao tratamento antidepressivo. Nos \u00faltimos anos, alguns grupos de investiga\u00e7\u00e3o t\u00eam reexaminado a import\u00e2ncia dos opi\u00e1ceos no tratamento antidepressivo, dada a import\u00e2ncia do sistema opi\u00e1ceo para o processamento de informa\u00e7\u00e3o emocional tamb\u00e9m na depress\u00e3o. Fava e colegas [9] mostraram que a combina\u00e7\u00e3o de buprenorfina e samidorfano, ou seja, um agonista receptor parcial \u03bc-opioide e um forte \u03bc-antagonista, combinados num comprimido sublingual de 2 mg, levou a uma redu\u00e7\u00e3o dos sintomas depressivos em doentes deprimidos resistentes ao tratamento quando administrados durante quatro semanas, e n\u00e3o houve sintomas de abstin\u00eancia ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o. Contudo, tamb\u00e9m aqui o resultado se refere a um n\u00famero de amostra bastante pequeno e, curiosamente, n\u00e3o foi significativo quando foram administrados 8 mg em cada caso. No entanto, estudos maiores podem ser aguardados aqui, e patofisiologicamente, o caminho atrav\u00e9s do sistema opi\u00e1ceo parece ser uma abordagem promissora se os riscos de depend\u00eancia puderem ser mantidos sob controlo desta forma.<\/p>\n

Outra subst\u00e2ncia que \u00e9 geralmente vista com um olhar cr\u00edtico \u00e9 a psilocibina. O potente alucinog\u00e9nio exibe um agonismo pronunciado de serotonina (5HT-2A), que por si s\u00f3 est\u00e1 associado a um poss\u00edvel efeito antidepressivo. Al\u00e9m disso, por\u00e9m, os efeitos psicad\u00e9licos s\u00e3o tamb\u00e9m considerados como possivelmente psicodinamicamente utiliz\u00e1veis terap\u00eauticamente, como expresso na terapia psicol\u00edtica – com uma certa tradi\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a. Num estudo com r\u00f3tulo aberto [10], doze doentes deprimidos resistentes ao tratamento recebiam psilocibina duas vezes por semana. Os investigadores observaram um efeito antidepressivo impressionante, que ainda estava parcialmente presente ap\u00f3s tr\u00eas meses. Aqui, surge uma nova op\u00e7\u00e3o interessante, que se situa puramente farmacol\u00f3gica tamb\u00e9m a n\u00edvel monoamin\u00e9rgico, mas em combina\u00e7\u00e3o com poss\u00edveis efeitos psicodin\u00e2micos abre uma nova dimens\u00e3o de liga\u00e7\u00e3o entre a neurobiologia e a psicoterapia.<\/p>\n

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H\u00e1 tamb\u00e9m novas descobertas sobre uma abordagem ainda experimental de antidepressivos, a administra\u00e7\u00e3o de cetamina. A cetamina \u00e9 um anest\u00e9sico h\u00e1 muito estabelecido na anestesia com um efeito agon\u00edstico sobre os receptores de NMDA, ou glutamato. O glutamato \u00e9 o neurotransmissor excitat\u00f3rio mais amplamente distribu\u00eddo no sistema nervoso central. \u00c0 primeira vista, poder-se-ia dizer que estimula a neurotransmiss\u00e3o em geral, mas isto \u00e9 demasiado pouco espec\u00edfico para um efeito antidepressivo e, al\u00e9m disso, farmacologicamente um efeito a muito curto prazo. No entanto, o n\u00famero de estudos positivos tem vindo a aumentar nos \u00faltimos anos. Em 2016, Singh et al. [11] de um efeito clinicamente significativo da administra\u00e7\u00e3o intravenosa duas vezes por semana. Agora h\u00e1 indica\u00e7\u00f5es de que n\u00e3o \u00e9 o efeito agon\u00edstico da NMDA que \u00e9 decisivo, mas sim o efeito de um metabolito de cetamina nos receptores da AMPA [12]. Estes tamb\u00e9m pertencem ao grupo dos receptores de glutamato e s\u00e3o importantes para a plasticidade sin\u00e1ptica, entre outras coisas. Isto abre uma nova abordagem patofisiol\u00f3gica antidepressiva, que certamente ser\u00e1 analisada mais de perto no futuro.<\/p>\n

A boa alimenta\u00e7\u00e3o em si mesma cria uma sensa\u00e7\u00e3o de bem-estar. N\u00e3o negligenciar s\u00e3o conte\u00fados nutricionais essenciais, que em caso de defici\u00eancia podem levar a sintomas depressivos, entre outras coisas. Uma revis\u00e3o recente [13] aponta aspectos que tamb\u00e9m s\u00e3o significativos para a pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Os autores declaram que a administra\u00e7\u00e3o aumentativa de \u00e1cido f\u00f3lico, \u00e1cidos gordos \u00f3mega 3, S-adenosilmetionina e vitamina D pode levar a efeitos antidepressivos. Curiosamente, apesar dos n\u00edveis normais de \u00e1cido f\u00f3lico s\u00e9rico, verificou-se que dois ter\u00e7os dos doentes deprimidos estudados tinham reduzido os n\u00edveis de \u00e1cido f\u00f3lico no seu LCR, cuja correc\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m levou a uma melhoria da depressividade [14]. Esta \u00e1rea de poss\u00edveis abordagens antidepressivas pode receber aten\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria de uma forma muito limitada e com poucos efeitos secund\u00e1rios atrav\u00e9s de substitui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Conclus\u00f5es<\/h2>\n

Esta lista, que n\u00e3o \u00e9 de modo algum exaustiva, mostra a diversidade de abordagens antidepressivas e, portanto, tamb\u00e9m uma certa falta de orienta\u00e7\u00e3o. As diferentes estrat\u00e9gias psicoterap\u00eauticas n\u00e3o foram de todo discutidas. No entanto, as novas descobertas ajudam a fornecer servi\u00e7os ainda mais diferenciados e amplamente diversificados na vida quotidiana.<\/p>\n

Globalmente, por\u00e9m, a complexidade do fen\u00f3meno da depress\u00e3o e, ao mesmo tempo, as limita\u00e7\u00f5es do nosso conhecimento actual s\u00e3o aqui expressas. Estamos tamb\u00e9m no in\u00edcio a n\u00edvel de marcadores neurobiol\u00f3gicos para diagn\u00f3stico e previs\u00e3o da resposta terap\u00eautica para uma selec\u00e7\u00e3o individual de medidas antidepressivas. Al\u00e9m disso, \u00e9 de notar que mesmo que os tratamentos antidepressivos actualmente dispon\u00edveis sejam eficazes, apenas atingem uma pequena propor\u00e7\u00e3o, cerca de um quinto dos que sofrem [15]. Isto ainda tem o seu pr\u00f3prio potencial, nomeadamente de reunir os procedimentos antidepressivos existentes e as pessoas afectadas.
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Literatura:<\/p>\n

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  1. DALYs GBD, Colaboradores: anos de vida ajustados \u00e0 incapacidade global, regional e nacional (DALYs) para 306 doen\u00e7as e les\u00f5es e esperan\u00e7a de vida saud\u00e1vel (HALE) para 188 pa\u00edses, 1990-2013: quantificando a transi\u00e7\u00e3o epidemiol\u00f3gica. Lancet 2015; 386: 2145-2191.<\/li>\n
  2. Grupo UER: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da terapia electroconvulsiva em perturba\u00e7\u00f5es depressivas: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Lancet 2003; 361: 799-808.<\/li>\n
  3. Janssen CW, et al: Whole-Body Hyperthermia for the Treatment of Major Depressive Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psiquiatria 2016; 73: 789-795.<\/li>\n
  4. Lam RW, et al: Efic\u00e1cia do Tratamento com Luz Brilhante, Fluoxetina, e a Combina\u00e7\u00e3o em Pacientes com Desordem Depressiva N\u00e3o Sazonal Maior: Um Ensaio Cl\u00ednico Aleat\u00f3rio. JAMA Psiquiatria 2016; 73: 56-63.<\/li>\n
  5. Falconer CJ, et al: Incorporando a auto-compaix\u00e3o dentro da realidade virtual e os seus efeitos nos doentes com depress\u00e3o. BJPsych Open 2016; 2: 74-80.<\/li>\n
  6. Br\u00fchl AB, et al: Real-time Neurofeedback Using Functional MRI Could Improve Down-Regulation of Amygdala Activity During Emotional Stimulation: A Proof-of-Concept Study. Topogr C\u00e9rebro 2014; 27: 138-148.<\/li>\n
  7. Hamilton JP, et al: Effects of salence-network-node neurofeedback training on affective biases in major depressive disorder. Res psiquiatria 2016; 249: 91-96.<\/li>\n
  8. Christoff K, et al: Vaguear pela mente como pensamento espont\u00e2neo: uma estrutura din\u00e2mica. Nat Rev Neurosci 2016; 17: 718-731.<\/li>\n
  9. Fava M, et al: Modula\u00e7\u00e3o de Opioides com Buprenorfina\/Samidorfano como Tratamento Adjuntivo para Resposta Inadequada a Antidepressivos: Um Ensaio Randomizado de Placebo-Controlado Duplo-Blind. Am J Psiquiatria. 2016; 173: 499-508.<\/li>\n
  10. Carhart-Harris RL, et al: Psilocybin com apoio psicol\u00f3gico para a depress\u00e3o resistente ao tratamento: um estudo de viabilidade com r\u00f3tulo aberto. Lancet Psychiatry 2016; 3: 619-627.<\/li>\n
  11. Singh JB, et al: Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Frequency Study of Intravenous Ketamine in Patients With Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry 2016; 173: 816-826.<\/li>\n
  12. Zanos P, et al: ac\u00e7\u00f5es antidepressivas independentes da inibi\u00e7\u00e3o de NMDAR dos metabolitos da cetamina. Natureza 2016; 533: 481-486.<\/li>\n
  13. Sarris J, et al. Nutrac\u00eauticos Adjuntos para a Depress\u00e3o: Uma Revis\u00e3o Sistem\u00e1tica e Meta-Analises. Am J Psiquiatria. 2016; 173: 575-587.<\/li>\n
  14. Pan LA, et al: Transtornos Neurometab\u00f3licos: Anormalidades Potencialmente Trat\u00e1veis em Pacientes com Depress\u00e3o-Refract\u00e1ria e Comportamento Suicida. Am J Psychiatry 2017; 174: 42-50.<\/li>\n
  15. Thornicroft G, et al: Tratamento desordenado de pessoas com desordem depressiva grave em 21 pa\u00edses. Br J Psiquiatria. 2017; 210: 119-124.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(3): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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