{"id":339805,"date":"2017-05-28T02:00:00","date_gmt":"2017-05-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/paciente-adolescente-com-grave-autolesao-e-desejo-de-morte-persistente\/"},"modified":"2017-05-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-28T00:00:00","slug":"paciente-adolescente-com-grave-autolesao-e-desejo-de-morte-persistente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/paciente-adolescente-com-grave-autolesao-e-desejo-de-morte-persistente\/","title":{"rendered":"Paciente adolescente com grave autoles\u00e3o e desejo de morte persistente"},"content":{"rendered":"

Relat\u00f3rio de caso sobre uma paciente do sexo feminino de 16 anos de idade que foi intensamente cuidada durante mais de um ano devido a um desejo persistente de morrer – tanto as t\u00e9cnicas de cuidados e de conten\u00e7\u00e3o 1:1 como as fixa\u00e7\u00f5es foram utilizadas.<\/strong><\/p>\n

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A situa\u00e7\u00e3o inicial e de admiss\u00e3o na psiquiatria de adultos foi a seguinte: Ap\u00f3s nove meses de tratamento hospitalar na KJP, o paciente de 16 anos foi transferido para uma ala aguda do PE a fim de mudar o ambiente e quebrar padr\u00f5es de comportamento disfuncional entrincheirados, mas tamb\u00e9m para aliviar a equipa de pr\u00e9-tratamento. A paciente tinha estado sob cuidados 1:1 durante v\u00e1rios meses e ainda infligia a si mesma graves les\u00f5es a si pr\u00f3pria diariamente (co\u00e7ando a pele com as unhas, batendo com a cabe\u00e7a contra a parede, tentativa de estrangulamento). No decurso de um curso cada vez mais crescente, a equipa de cuidados de sa\u00fade deteve finalmente o doente at\u00e9 oito vezes por dia. Em cada caso, o paciente caiu num estado grave de agita\u00e7\u00e3o com aspectos dissociativos ap\u00f3s iniciar inicialmente os actos autolesivos pr\u00f3ximos da consci\u00eancia. Estes processos n\u00e3o poderiam ser reduzidos atrav\u00e9s de cuidados preventivos nem atrav\u00e9s da absten\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00f5es. Nas consultas individuais, a paciente recusou quaisquer interac\u00e7\u00f5es psicoterap\u00eauticas ou actividades de afirma\u00e7\u00e3o da vida, referindo-se ao seu desejo de morte. Ela n\u00e3o podia celebrar acordos vinculativos.<\/p>\n

Pr\u00e9-hist\u00f3ria<\/h2>\n

O paciente nasceu na Su\u00ed\u00e7a como o segundo filho de acad\u00e9micos saud\u00e1veis. Na primeira inf\u00e2ncia, foi diagnosticada uma paralisia cerebral infantil do tipo hipot\u00f3nico, o desenvolvimento motor foi retardado. A coordena\u00e7\u00e3o e as capacidades motoras finas foram prejudicadas, mas o paciente aprendeu a andar e a falar e p\u00f4de frequentar uma escola especial. Foi feito um diagn\u00f3stico de dist\u00farbio lingu\u00edstico expressivo e receptivo de causa pouco clara. A suspeita de s\u00edndrome do X fr\u00e1gil foi examinada geneticamente, mas n\u00e3o foi confirmada. A intelig\u00eancia n\u00e3o p\u00f4de ser testada psicologicamente devido ao dist\u00farbio da fala, mas foi avaliada como ligeiramente reduzida. A partir dos dez anos de idade, a paciente foi examinada regularmente por pediatras e neurologistas porque se queixava de fortes dores de cabe\u00e7a e outros sintomas som\u00e1ticos. Tamb\u00e9m ocorreram convuls\u00f5es”, mas foram classificadas electroencefalograficamente como n\u00e3o sendo de origem epil\u00e9ptica.<\/p>\n

De acordo com os relat\u00f3rios dos pais, o paciente tinha participado na vida familiar. No entanto, ela tinha notado desde cedo que quaisquer emo\u00e7\u00f5es causavam grande agita\u00e7\u00e3o \u00e0 paciente, o que ela s\u00f3 conseguiria fazer se terminasse a situa\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m da escola, o paciente tocava um instrumento e fazia desporto, tinha amigos. O paciente obteve um certificado especial de conclus\u00e3o de estudos e candidatou-se a est\u00e1gios de aprendizagem. Os pais descreveram que a paciente sonhava em receber forma\u00e7\u00e3o como puericultora e n\u00e3o podia aceitar que lhe faltassem os pr\u00e9-requisitos necess\u00e1rios para tal. Ap\u00f3s v\u00e1rias recusas de aprendizagem, o paciente tornou-se cada vez mais retra\u00eddo. A paciente, acompanhada pelos seus pais, apresentou-se v\u00e1rias vezes nas horas de consulta da KJP devido a medos e pensamentos suicidas e foi finalmente admitida como paciente internada.<\/p>\n

Tratamento ap\u00f3s mudan\u00e7a de enfermaria<\/h2>\n

Os cuidados 1:1 foram inicialmente continuados ap\u00f3s a transfer\u00eancia para a ala psiqui\u00e1trica adulta. As tentativas de automutila\u00e7\u00e3o continuaram diariamente; em particular, a paciente bateu com a cabe\u00e7a violentamente contra a parede durante estados de agita\u00e7\u00e3o. Este comportamento s\u00f3 poderia ser quebrado segurando e fixando no leito do cinto. Para al\u00e9m destas explos\u00f5es, o paciente tamb\u00e9m dormiu durante o dia, leu livros e assistiu a s\u00e9ries de televis\u00e3o. A paciente tomou as suas refei\u00e7\u00f5es num quarto individual. Os contactos de m\u00e9dicos e enfermeiros, psic\u00f3logos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas foram em grande parte unilaterais. Os pais visitavam v\u00e1rias vezes por semana e contavam ao doente as actividades familiares, jogavam jogos de tabuleiro e partilhavam refei\u00e7\u00f5es com o doente. As exig\u00eancias ao paciente foram inicialmente reduzidas ao m\u00ednimo de coopera\u00e7\u00e3o no contexto da manuten\u00e7\u00e3o de uma rotina di\u00e1ria. As ofertas de relacionamento continuaram a ser feitas. O paciente foi gradualmente capaz de se envolver em terapia ocupacional e de movimento, mas rejeitou consistentemente as ofertas psicoterap\u00eauticas.<\/p>\n

Finalmente, uma estrutura di\u00e1ria simples foi negociada e implementada com o paciente. Ap\u00f3s algumas semanas, as fixa\u00e7\u00f5es di\u00e1rias poderiam ser dispensadas, uma vez que o doente permitia cada vez mais alternativas. Ela come\u00e7ou a cooperar em estados de crise para reduzir a tens\u00e3o. Da mesma forma, ap\u00f3s mais algumas semanas, foi poss\u00edvel p\u00f4r fim aos cuidados 1:1. A frequ\u00eancia da monitoriza\u00e7\u00e3o poderia ser gradualmente reduzida e o doente poderia entrar em contacto com outros doentes. Acompanhada pelo seu pai e por um cuidador, a paciente come\u00e7ou a fazer jardinagem depois de n\u00e3o sair das enfermarias durante quase 1,5 anos.<\/p>\n

Abordagens terap\u00eauticas<\/h2>\n

A seguir, explicam-se as medidas terap\u00eauticas que foram tomadas no decurso do tratamento em diferentes \u00e1reas.<\/p>\n

Gest\u00e3o das rela\u00e7\u00f5es:<\/strong> O cuidador tornou-se um contacto importante para o doente, para al\u00e9m dos pais. A interac\u00e7\u00e3o entre cuidador e paciente foi parcialmente n\u00e3o-verbal e l\u00fadica, com uma elevada aceita\u00e7\u00e3o e um estabelecimento de fronteiras respeitoso. Qualquer comportamento por parte do paciente foi respondido com compostura de rotina, de acordo com os regulamentos que tinham sido discutidos previamente e comunicados de forma transparente ao paciente. Os m\u00e9dicos assistentes fizeram ofertas quase di\u00e1rias para conversar e, ao mesmo tempo, estiveram em estreita troca com os pais. O paciente habituou-se assim ao pessoal e ganhou confian\u00e7a. Di\u00e1logos curtos sobre coisas do quotidiano foram bem tolerados pelo paciente. No entanto, logo que teve lugar uma conversa sobre perspectivas futuras, o papel concreto da paciente na forma\u00e7\u00e3o da sua vida ou na aquisi\u00e7\u00e3o de compet\u00eancias, a paciente entrou em fortes estados de tens\u00e3o, que s\u00f3 foram novamente reduzidos aliviando-a das exig\u00eancias.<\/p>\n

Medicamentos: <\/strong>Foram realizados ensaios de tratamento medicamentoso consecutivos com antipsic\u00f3ticos e sedativos (quetiapina, zuclopenthixol, olanzapina, haloperidol, pipamperona, lorazepam e diazepam) bem como um SSRI (fluoxetina) sem redu\u00e7\u00e3o sustentada dos sintomas. Mais recentemente, foi iniciado o tratamento com clozapina e \u00e1cido valpr\u00f3ico, o qual foi associado a uma melhoria gradual no controlo de impulsos e redu\u00e7\u00e3o da agita\u00e7\u00e3o. Raramente, o doente tomou uma pequena dose de lorazepam quando estava tenso. Ap\u00f3s esclarecimento gen\u00e9tico humano com o diagn\u00f3stico descrito abaixo, foi estabelecida uma terapia com galantamina n\u00e3o rotulada.<\/p>\n

Terapia ocupacional e de movimento:<\/strong> Houve uma abordagem gradual por parte dos terapeutas ocupacionais e de movimento. A paciente foi capaz de se envolver em actividades que apelaram \u00e0 sua criatividade e n\u00e3o exigiram uma comunica\u00e7\u00e3o verbal exigente. Aprendeu a tricotar e a pintar com seda. A actividade f\u00edsica (dan\u00e7a \u00e0 m\u00fasica) passou a fazer parte da sua rotina di\u00e1ria.<\/p>\n

Psicoterapia:<\/strong> A psicoterapia n\u00e3o teve lugar inicialmente devido \u00e0 forte rejei\u00e7\u00e3o do paciente. S\u00f3 ap\u00f3s um longo per\u00edodo de relacionamento e constru\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a se poderiam iniciar conversa\u00e7\u00f5es cautelosas com conte\u00fado psicoterap\u00eautico. A aceita\u00e7\u00e3o do desejo do doente de morrer pelo m\u00e9dico e pelos pais, com \u00eanfase constante no objectivo terap\u00eautico de reduzir o sofrimento, levou \u00e0 vontade do doente de cooperar.<\/p>\n

A paciente aprendeu novos comportamentos para regular as suas emo\u00e7\u00f5es e expressar as suas necessidades. A equipa de tratamento trabalhou com um plano de comportamento claramente estruturado. Isto permitiu ao paciente implementar formas alternativas de actua\u00e7\u00e3o sob orienta\u00e7\u00e3o, especialmente compet\u00eancias para a redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o a partir do repert\u00f3rio da terapia dial\u00e9ctico-comportamental. Os est\u00edmulos da dor e as capacidades de toler\u00e2ncia ao stress, em particular, foram capazes de produzir uma deflex\u00e3o. O reconhecimento e a nomea\u00e7\u00e3o dos sentimentos continuou a ser praticada, mas deve assumir-se que a alexit\u00edmia n\u00e3o \u00e9 muito acess\u00edvel do ponto de vista terap\u00eautico.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

No decurso de muitos anos de tratamento, algumas conclus\u00f5es diagn\u00f3sticas poderiam ser tiradas atrav\u00e9s do curso.<\/p>\n

S\u00edndrome de elimina\u00e7\u00e3o 15q13.3:<\/strong> Como os sintomas gerais do paciente eram de car\u00e1cter sindr\u00f3mico (atraso de desenvolvimento, dist\u00farbio da fala, dismorfia craniofacial, estatura alta e dist\u00farbio de comportamento), foi realizado um exame de microarranjo do genoma do paciente. Verificou-se que faltava uma quantidade significativa de material gen\u00e9tico no cromossoma 15. Isto pode ser herdado, mas tamb\u00e9m pode ocorrer espontaneamente. Os genes afectados (FAN1, TRPM1, MIR211, KLF13, OTUD7A e CHRNA 7) est\u00e3o associados ao ADHD, esquizofrenia e, mais globalmente, ao desenvolvimento do SNC [1]. Desde o diagn\u00f3stico, o paciente tem sido tratado fora do \u00e2mbito do tratamento com o agente terap\u00eautico galantamine devido a sucessos publicados em casos individuais [2]. Para a paciente e a sua fam\u00edlia, o novo diagn\u00f3stico parecia levar a algum al\u00edvio, uma vez que oferecia uma poss\u00edvel causa para sintomas e circunst\u00e2ncias de vida que n\u00e3o podiam ser explicados antes. Infelizmente, nenhuma imagem craniana (cMRI) p\u00f4de ser realizada.<\/p>\n

Poss\u00edveis correla\u00e7\u00f5es com os sintomas psicopatol\u00f3gicos<\/h2>\n

Postula-se que na s\u00edndrome de elimina\u00e7\u00e3o 15q13.3, o gene CHRNA7 alterado em particular tem efeitos de grande alcance. Codifica uma subunidade do receptor nicot\u00ednico de acetilcolina, que \u00e9 expresso em certos interneur\u00f3nios do c\u00e9rebro. Um estudo recentemente publicado relata um modelo de rato que identifica este mesmo mecanismo (a subunidade alfa7 em falta do nAChR sobre os interneur\u00f3nios PV) como uma poss\u00edvel causa de d\u00e9fice cognitivo nas perturba\u00e7\u00f5es esquizofr\u00e9nicas [3]. A actividade alterada dos interneur\u00f3nios p\u00f5e provavelmente em marcha uma cascata de mecanismos compensat\u00f3rios no in\u00edcio do desenvolvimento do SNC. A modula\u00e7\u00e3o colin\u00e9rgica deficiente da actividade inibit\u00f3ria dos interneur\u00f3nios pode ser vista em conex\u00e3o com a suposi\u00e7\u00e3o de que as oscila\u00e7\u00f5es gama do c\u00e9rebro s\u00e3o “orquestradas” por interneur\u00f3nios [4], que por sua vez parecem ser prejudicadas em v\u00e1rios diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos [5]. Seria ousado tirar conclus\u00f5es sobre sintomas concretos da neurobiologia. No entanto, v\u00e1rias s\u00edndromes de elimina\u00e7\u00e3o e duplica\u00e7\u00e3o podem manifestar-se como desordens do espectro do autismo, que podem ser acompanhadas por sintomas depressivos e psic\u00f3ticos. Segundo o CID-10, uma perturba\u00e7\u00e3o do espectro do autismo caracteriza-se por defici\u00eancias qualitativas na interac\u00e7\u00e3o e comunica\u00e7\u00e3o m\u00fatuas e por um repert\u00f3rio restrito e estereotipado de interesses e actividades, que faz parte da sintomatologia central do doente aqui apresentada.<\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

Pode assumir-se que a paciente descrita estava bem integrada no seu ambiente atrav\u00e9s de esfor\u00e7os consider\u00e1veis da fam\u00edlia e foi psicopatologicamente compensada at\u00e9 que, no contexto da adolesc\u00eancia e das exig\u00eancias que a acompanharam, os seus d\u00e9fices se tornaram t\u00e3o evidentes que isso a levou ao desamparo e ao desespero. Ap\u00f3s uma fase de sintomas somatizantes, o paciente desenvolveu medos existenciais at\u00e9 se manifestar um suic\u00eddio persistente. Depois de experimentar que as ofertas de ajuda psiqui\u00e1trica n\u00e3o proporcionavam imediatamente o esperado apoio e redu\u00e7\u00e3o dos seus (possivelmente cong\u00e9nitos) d\u00e9fices cognitivos e interaccionais, a paciente aprendeu a assegurar a aten\u00e7\u00e3o dos prestadores de tratamento atrav\u00e9s de comportamentos disfuncionais e, eventualmente, a evitar ficar completamente sozinha.<\/p>\n

V\u00e1rios factores parecem ter contribu\u00eddo para a redu\u00e7\u00e3o da auto-flagela\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a mudan\u00e7a de cen\u00e1rio para PE. As consequ\u00eancias previs\u00edveis e parcialmente desagrad\u00e1veis (fixa\u00e7\u00e3o) do comportamento disfuncional, juntamente com factores de refor\u00e7o positivos, deram \u00e0 paciente um incentivo suficiente para mudar o seu comportamento. A aceita\u00e7\u00e3o expl\u00edcita do desejo de morrer e, ao mesmo tempo, o apoio \u00e0 regula\u00e7\u00e3o do estado de esp\u00edrito da paciente e o al\u00edvio das suas exig\u00eancias foi capaz de reduzir os seus medos. As abordagens n\u00e3o verbais e as interven\u00e7\u00f5es comportamentais de baixo limiar eram aceit\u00e1veis para o paciente porque n\u00e3o eram obviamente terap\u00eauticas. As interac\u00e7\u00f5es verbais foram mantidas curtas durante todo o tempo para evitar situa\u00e7\u00f5es stressantes. O diagn\u00f3stico da s\u00edndrome de elimina\u00e7\u00e3o 15q13.3 ajudou a tornar a situa\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil de compreender. A medica\u00e7\u00e3o \u00e9 provavelmente de import\u00e2ncia secund\u00e1ria, mas a mudan\u00e7a para uma combina\u00e7\u00e3o de clozapina e \u00e1cido valpr\u00f3ico e, no curso, galantamina, foi associada a uma redu\u00e7\u00e3o dos estados de tens\u00e3o pela primeira vez. Ajustando o estabelecimento de objectivos e afastando-se de um objectivo de tratamento curativo, uma alian\u00e7a terap\u00eautica com o paciente poderia ser alcan\u00e7ada pela primeira vez. Contudo, uma certa retic\u00eancia na vontade de cooperar permaneceu at\u00e9 ao fim e, para al\u00e9m de uma atitude paternalista por parte da equipa de tratamento, exigiu a interven\u00e7\u00e3o dos pais em particular para tornar este desenvolvimento poss\u00edvel.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

Uma paciente do sexo feminino de 16 anos de idade na admiss\u00e3o recebeu cuidados intensivos durante mais de um ano devido a um desejo persistente de morrer e comportamento auto-injug\u00e1vel, utilizando tanto cuidados 1:1 como t\u00e9cnicas de conten\u00e7\u00e3o e fixa\u00e7\u00e3o para prevenir les\u00f5es auto-infligidas. No in\u00edcio, as estrat\u00e9gias de tratamento medicamentoso n\u00e3o tiveram qualquer efeito, e uma abordagem psicoterap\u00eautica foi dificilmente poss\u00edvel. S\u00f3 aceitando o desejo de morte persistente, por um lado, e centrando a interac\u00e7\u00e3o no bem-estar moment\u00e2neo se poderia estabelecer uma rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. O diagn\u00f3stico de uma s\u00edndrome de elimina\u00e7\u00e3o 15q13.3, que pode ser associada a sintomas do espectro autista, afectivo e psic\u00f3tico das perturba\u00e7\u00f5es, contribuiu para o al\u00edvio da fam\u00edlia estreitamente envolvida. Ap\u00f3s uma estadia de cerca de dois anos em enfermarias de psiquiatria aguda de crian\u00e7as e adolescentes (KJP) e psiquiatria de adultos (EP), a transi\u00e7\u00e3o para uma instala\u00e7\u00e3o de vida assistida poderia ser completada como uma etapa de desenvolvimento.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Shinawi M, et al: Uma pequena elimina\u00e7\u00e3o recorrente dentro de 15q13.3 est\u00e1 associada a uma gama de fen\u00f3tipos de desenvolvimento neurol\u00f3gico. Nature Genetics 2009; 41: 1269-1271.<\/li>\n
  2. Cubells JF, et al: Pharmaco-Genetically Guided Treatment of Recurrent Rage Outbursts in an Adult Male With 15q13.3 Deletion Syndrome. American Journal of Medical Genetics 2011; 155A: 805-810.<\/li>\n
  3. Lin H, Hsu FCh, Baumann BH, et al: D\u00e9fices de parvalbumina cortical GABAergic com \u03b17 elimina\u00e7\u00e3o do receptor de acetilcolina nicot\u00ednica: Implica\u00e7\u00f5es para a esquizofrenia. Neuroci\u00eancia Molecular e Celular 2014; 61: 163-175.<\/li>\n
  4. Cardin JA, et al: A condu\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas de r\u00e1pida rota\u00e7\u00e3o induz o ritmo gama e controla as respostas sensoriais. Natureza 2009; 459: 663-667.<\/li>\n
  5. Herrmann CS, Demiralp T: oscila\u00e7\u00f5es gama do EEG humano em perturba\u00e7\u00f5es neuropsiqui\u00e1tricas. Neurofisiologia Cl\u00ednica 2005; 116: 2719-2733.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(3): 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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