{"id":339806,"date":"2017-05-26T02:00:00","date_gmt":"2017-05-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-carcinoma-vulvar-requer-cooperacao-multidisciplinar\/"},"modified":"2017-05-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-26T00:00:00","slug":"o-carcinoma-vulvar-requer-cooperacao-multidisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-carcinoma-vulvar-requer-cooperacao-multidisciplinar\/","title":{"rendered":"O carcinoma vulvar requer coopera\u00e7\u00e3o multidisciplinar"},"content":{"rendered":"

O carcinoma vulvar \u00e9 um carcinoma bastante raro. Tamb\u00e9m aqui, a preven\u00e7\u00e3o \u00e9 melhor do que a terapia. No caso de um achado de vulva consp\u00edcuo, toda a vulva deve ser sempre cuidadosamente examinada de forma colposc\u00f3pica. O tratamento \u00e9 efectuado num centro de tumores por uma equipa multidisciplinar.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Com <300 novos casos por ano, o carcinoma vulvar \u00e9 um carcinoma bastante raro na Su\u00ed\u00e7a [1]. No total, 71,9% dos pacientes sobrevivem cinco anos ou mais. No estado localizado \u00e9 de 86,1%, na sementeira de tumores regionais 57,1% e na met\u00e1stase distante 17,4%. O carcinoma vulvar \u00e9 classificado de acordo com o sistema de classifica\u00e7\u00e3o FIGO e\/ou TNM e \u00e9 localizado em 59% dos casos, espalhado para os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinofemorais regionais em 31% e j\u00e1 distante met\u00e1stase em 5%. A idade m\u00e9dia de in\u00edcio \u00e9 de 68 anos, sendo os cancros vulvares mais comummente diagnosticados entre os 75 e 84 anos de idade. Em 15% dos casos novos, ocorre entre os 45 e 54 anos de idade.<\/p>\n

50% dos cancros vulvares est\u00e3o associados ao papilomav\u00edrus humano (HPV), sendo o HPV 16 o tipo mais comum [2]. Os carcinomas HPV-positivos ocorrem mais frequentemente em doentes mais jovens. O facto de um carcinoma ser ou n\u00e3o associado ao HPV parece tamb\u00e9m desempenhar um papel no progn\u00f3stico, uma vez que os pacientes com tumores negativos para o HPV t\u00eam um progn\u00f3stico pior em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes com um tumor HPV-positivo [3,4]. Os carcinomas HPV-negativos est\u00e3o frequentemente associados a dermatoses vulvares.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Prevenir um carcinoma \u00e9 sempre melhor do que trat\u00e1-lo. Isto aplica-se n\u00e3o s\u00f3, mas tamb\u00e9m ao carcinoma vulvar. N\u00e3o existe um procedimento de rastreio reconhecido para a detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es vulvares pr\u00e9-cancerosas. No entanto, um controlo ginecol\u00f3gico anual deve incluir um historial de sintomas vulvares como prurido ou queimadura e uma inspec\u00e7\u00e3o de toda a regi\u00e3o anogenital com vulva, perineum, regi\u00e3o perianal e vagina.<\/p>\n

Os carcinomas vulvares associados ao HPV desenvolvem-se atrav\u00e9s de precursores, como o carcinoma cervical. Com a terapia destas fases pr\u00e9-cancerosas, a forma\u00e7\u00e3o de carcinoma pode ser evitada. Contudo, menos de 10% de todas as les\u00f5es vulvares intra-epiteliais de alto grau evoluem para carcinoma [5] e ainda n\u00e3o existe um marcador que identifique qual o doente com elevado risco de desenvolver carcinoma. Por esta raz\u00e3o, todas as les\u00f5es intra-epiteliais de alto grau da vulva devem ser tratadas. Actualmente, o imunomodulador imiquimod \u00e9 o tratamento de escolha, embora este tratamento ainda seja um “uso fora do r\u00f3tulo”.<\/p>\n

Tal como no carcinoma cervical, o uso de nicotina e a imunossupress\u00e3o s\u00e3o factores de risco importantes para o carcinoma vulvar associado ao HPV. E tal como no caso do carcinoma cervical, a vacina\u00e7\u00e3o contra o HPV poderia prevenir a maioria dos carcinomas vulvares.<\/p>\n

Para al\u00e9m da multifocalidade com v\u00e1rios locais frequentemente displ\u00e1sicos na vulva, a multicentricidade tamb\u00e9m deve ser tida em conta. Para excluir a displasia do \u00e2nus, per\u00edneo, vagina e colo do \u00fatero, estes devem tamb\u00e9m ser avaliados colposcopicamente e devem ser realizados exames adicionais adequados, tais como a citologia cervical.<\/p>\n

Em contraste, os precursores dos carcinomas vulvares HPV-negativos s\u00e3o dif\u00edceis de detectar porque progridem rapidamente e com muito mais frequ\u00eancia. Os carcinomas vulvares decorrentes da dermatose vulvar (principalmente l\u00edquen escleroso) podem ser evitados atrav\u00e9s de uma terapia de manuten\u00e7\u00e3o a longo prazo com corticoster\u00f3ides locais de m\u00e9dia resist\u00eancia [6], tal como recomendado nas directrizes europeias para l\u00edquen escleroso.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

No caso de um achado de vulva consp\u00edcuo, toda a vulva deve ser sempre cuidadosamente examinada de forma colposc\u00f3pica. Todas as les\u00f5es suspeitas s\u00e3o biopsiadas separadamente. Especialmente nos carcinomas vulvares associados ao HPV, a displasia multifocal de alto grau \u00e9 frequentemente encontrada. Em seguida, deve ser realizado um chamado “mapeamento da vulva” com pun\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas em todas as descobertas consp\u00edcuas. A histologia da bi\u00f3psia punch deve ser relatada por um laborat\u00f3rio de patologia experiente neste campo e deve incluir uma indica\u00e7\u00e3o do tipo histol\u00f3gico e da profundidade da invas\u00e3o. O trabalho pr\u00e9-operat\u00f3rio inclui tamb\u00e9m documenta\u00e7\u00e3o clara da localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o, incluindo tamanho, dist\u00e2ncia da linha m\u00e9dia, clit\u00f3ris, \u00e2nus, vagina e uretra. Para identificar qualquer extens\u00e3o linfog\u00e9nica, uma palpa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica completa e, no caso de envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos clinicamente ausentes na virilha, um ultra-som, PET-CT ou uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ajudar\u00e3o. Uma tomografia computorizada do t\u00f3rax\/abdomen\/pelvis \u00e9 decisiva para uma met\u00e1stase distante, a fim de excluir qualquer doen\u00e7a avan\u00e7ada. Um doente com cancro vulvar deve ser tratado num centro de tumores por uma equipa multidisciplinar de ginecologia-oncol\u00f3gica [7].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Em geral, a excis\u00e3o local radical at\u00e9 \u00e0 f\u00e1scia profunda com uma margem sem tumores de 1 cm macroscopicamente \u00e9 o tratamento de escolha. Para garantir isto, a marca\u00e7\u00e3o do excisado deve ser feita num estado sem tens\u00e3o e neste estado com pelo menos 1 cm de dist\u00e2ncia. Para pequenas les\u00f5es, o encerramento directo pode ser realizado. Devido \u00e0 situa\u00e7\u00e3o de pele frequentemente tensa, uma flapplastia, por exemplo uma flap de Limberg, \u00e9 por vezes necess\u00e1ria na \u00e1rea do per\u00edneo. Neste procedimento, o tecido \u00e9 rodado para o defeito a partir do lado. Outra possibilidade de encerramento \u00e9 o pl\u00e1stico V-Y. Esta aba \u00e9 particularmente adequada para defeitos na \u00e1rea da vulva anterior, uma vez que o tecido adiposo existente na \u00e1rea dos mons pubis permite uma boa cobertura de defeitos. No caso de defeitos muito grandes ou numa situa\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia, pode ser necess\u00e1rio o fechamento com uma aba pediculada, na qual n\u00e3o s\u00f3 se mobiliza o tecido adiposo subcut\u00e2neo juntamente com o seu fornecimento de sangue, mas tamb\u00e9m parte do m\u00fasculo juntamente com o fornecimento de sangue \u00e9 rodado. Exemplos incluem a aba fasciocut\u00e2nea axial (por exemplo, do m\u00fasculo gl\u00fateo m\u00e1ximo) ou abas miocut\u00e2neas (por exemplo, fasciae latae tensor ou flap gracilis). Em geral, o excidate deve ser sempre bem marcado e documentado por meio de uma fotografia, para que o patologista possa facilmente descrever os resultados, incluindo as margens do dep\u00f3sito.<\/p>\n

No estudo retrospectivo multic\u00eantrico AGO-CaRE-1, foram examinados 1681 pacientes com cancro vulvar de 29 centros de tumores ginecol\u00f3gicos. N\u00e3o houve benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia com uma dist\u00e2ncia de ressec\u00e7\u00e3o inferior ou superior a 8 mm [8,9], mas houve uma tend\u00eancia para uma maior taxa de recorr\u00eancia local com uma dist\u00e2ncia inferior a 8 mm. Estes resultados n\u00e3o puderam ser confirmados no que diz respeito a uma maior taxa de recorr\u00eancia local na an\u00e1lise multivariada do estudo [10].<\/p>\n

A partir disto pode concluir-se que se recomenda uma excis\u00e3o local radical, mas pode ser menor na \u00e1rea do cl\u00edtoris, uretra ou \u00e2nus. Se a margem de excis\u00e3o for infestada de tumores, a reexcis\u00e3o \u00e9 a primeira escolha para tratamento posterior. A doen\u00e7a invasiva multifocal requer ou a excis\u00e3o radical de cada les\u00e3o ou, em casos raros, a vulvectomia. As fases avan\u00e7adas do cancro vulvar devem ser discutidas num ambiente multidisciplinar. O tratamento ideal tamb\u00e9m pode ser encontrado no sentido de uma modalidade de terapia combinada.<\/p>\n

Linfonodectomia<\/h2>\n

Deve ser efectuado um exame dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais para qualquer carcinoma vulvar que progrida para al\u00e9m da fase FIGO IA. No caso de um tumor localizado na zona da linha m\u00e9dia, <1 cm at\u00e9 \u00e0 linha m\u00e9dia, dos l\u00e1bia minora ou cl\u00edtoris, os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais devem ser examinados de ambos os lados. Em todos os outros casos, uma linfadenectomia ipsilateral inguinofemoral \u00e9 suficiente. Uma linfadenectomia inguinofemoral inclui sempre a remo\u00e7\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais e superficiais, bem como dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos femorais profundos, sendo recomendada a preserva\u00e7\u00e3o da veia safena magna.<\/p>\n

A linfonodectomia sentinela \u00e9 uma t\u00e9cnica que est\u00e1 a aumentar em frequ\u00eancia. Uma subst\u00e2ncia radioactiva, ou opcionalmente uma subst\u00e2ncia colorida, \u00e9 injectada perivulvularmente. Posteriormente, o g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela \u00e9 identificado. A vulva parece ser um local ideal para o chamado mapeamento linf\u00e1tico, uma vez que o tumor \u00e9 facilmente acess\u00edvel e a drenagem linf\u00e1tica prim\u00e1ria leva sempre \u00e0 virilha. As vantagens da linfonodectomia sentinela incluem tamb\u00e9m uma redu\u00e7\u00e3o do tempo de opera\u00e7\u00e3o, menos perda de sangue, menos forma\u00e7\u00e3o de linf\u00f3citos p\u00f3s-operat\u00f3rios e uma menor percentagem de linfedema. No entanto, a morbilidade do linfedema depende geralmente do local da linfonodectomia e \u00e9 ainda aumentada pela necessidade cont\u00ednua de radioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria [11].<\/p>\n

Van der Zee estudou 403 pacientes com um pequeno tumor pT1\/2 no ensaio GROINSS-V. 259 pacientes tiveram uma fase pN0 de acordo com a sentinela. O ultra-estadiamento detectou 42% de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos positivos e 2,3% dos doentes mostraram recidiva da virilha. No entanto, os doentes tinham uma morbilidade global significativamente mais baixa em termos de dist\u00farbios de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas, infec\u00e7\u00f5es, tempo m\u00e9dio de hospitaliza\u00e7\u00e3o e linfedema [12,13]. H\u00e1 alguns estudos compar\u00e1veis, nomeadamente o GOG 173 [14], que mostrou uma taxa de detec\u00e7\u00e3o de falsos negativos de 4,4% em 403 pacientes, e um estudo AGO [15], que mostrou uma taxa de falsos negativos de 7,7% em 127 pacientes. Por conseguinte, foram realizados mais dois ensaios GROINSS, os ensaios GROINSS VI e GROINSS VII, que investigaram os resultados a longo prazo e a met\u00e1stase no momento da recorr\u00eancia e, at\u00e9 ao momento, n\u00e3o mostram nenhum risco acrescido [16]. Os tumores multifocais, no entanto, foram exclu\u00eddos na maioria dos estudos.<\/p>\n

O grande dilema na decis\u00e3o da linfonodectomia sentinela \u00e9 que, por um lado, os pacientes com g\u00e2nglios linf\u00e1ticos positivos mas perdidos s\u00e3o muito suscept\u00edveis de morrer do seu cancro vulvar. Por outro lado, pacientes com virilhas operadas inadequadamente tamb\u00e9m morrem em 87% dos casos. O estudo multic\u00eantrico AGO-CaRE-1 tamb\u00e9m demonstrou de forma impressionante uma redu\u00e7\u00e3o estatisticamente significativa na sobrevida dos doentes afectados em compara\u00e7\u00e3o com os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais n\u00e3o afectados [17,18].<\/p>\n

As directrizes da ESGO foram adaptadas em conformidade. Uma linfonodectomia sentinela pode ser realizada para tumores unifocais inferiores a 4 cm sem linfonodectomia inguinal clinicamente e\/ou imaginando g\u00e2nglios inguinais suspeitos. Contudo, \u00e9 importante aqui verificar inicialmente os falsos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos negativos, o que \u00e9 recomendado para cada centro que come\u00e7a com a linfonodectomia sentinela, ou seja, realizar tanto a linfonodectomia sentinela como a linfonodectomia inguinofemoral.<\/p>\n

R\u00e1dio- e quimioterapia<\/h2>\n

A radioterapia adjuvante \u00e9 o padr\u00e3o de tratamento do cancro vulvar que se met\u00e1stase inguinalmente ou se propaga extracapsularmente. O estudo CaRE-1 mostra de forma impressionante que a radioterapia adjuvante leva a uma melhor sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o (p=0,004) [17]. A mesma tend\u00eancia aplica-se tamb\u00e9m \u00e0 sobreviv\u00eancia global, mas aqui a diferen\u00e7a j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 estatisticamente significativa. A radioterapia deve ser dada o mais cedo poss\u00edvel ap\u00f3s a terapia cir\u00fargica, em qualquer caso o intervalo de tempo deve ser inferior a seis semanas. Se forem encontradas margens de ressec\u00e7\u00e3o positivas no exame patol\u00f3gico e se a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica n\u00e3o parecer poss\u00edvel, recomenda-se a radioterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/p>\n

A radioterapia adjuvante para g\u00e2nglios linf\u00e1ticos inguinais positivos deve incluir a virilha ipsilateral e os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos. O campo de radia\u00e7\u00e3o deve atingir o n\u00edvel da bifurca\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria il\u00edaca comum. Embora n\u00e3o estabelecido, poderia ser inferido a partir de outros carcinomas espinocelulares como os carcinomas cervicais, ORL, bem como os carcinomas anais, que a quimioterapia radiosensibilizante com cisplatina, al\u00e9m disso, poderia ter um benef\u00edcio.<\/p>\n

Um novo aspecto na terapia de carcinomas vulvares avan\u00e7ados \u00e9 a quimiorradia\u00e7\u00e3o neoadjuvante. Dados de um estudo recente mostram de forma impressionante que a sobreviv\u00eancia global ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o semanal de cisplatina e radioterapia no cen\u00e1rio neoadjuvante em remiss\u00e3o patol\u00f3gica completa tem uma diferen\u00e7a estatisticamente significativa em compara\u00e7\u00e3o com uma resposta incompleta [19]. A resposta \u00e0 quimiorradia\u00e7\u00e3o neoadjuvante \u00e9, portanto, um bom sinal de qual ser\u00e1 o progn\u00f3stico do paciente. A quimiorradia\u00e7\u00e3o neoadjuvante \u00e9, portanto, uma boa op\u00e7\u00e3o para evitar um procedimento exenterativo potencialmente stressante mas ineficaz.<\/p>\n

N\u00e3o existe um estudo fase III para a quimiorradia\u00e7\u00e3o no contexto do adjuvante (n\u00edvel de evid\u00eancia C). No entanto, a quimiorradia\u00e7\u00e3o com escalada de radia\u00e7\u00e3o \u00e9 o tratamento de escolha para pacientes com doen\u00e7as n\u00e3o previs\u00edveis. O agente quimioter\u00e1pico de primeira linha n\u00e3o \u00e9 provado atrav\u00e9s de um estudo prospectivo aleat\u00f3rio. Contudo, para esta quest\u00e3o, existem grandes dados de um estudo da US National Cancer Database que comparou an\u00e1lises retrospectivas baseadas na popula\u00e7\u00e3o de 1324 pacientes sem quimioterapia contra 473 pacientes com quimioterapia. Houve uma diferen\u00e7a estatisticamente significativa na sobreviv\u00eancia (p<0,001) [20]. A subst\u00e2ncia terap\u00eautica com maior evid\u00eancia \u00e9 a cisplatina [21], mas subst\u00e2ncias como a mitamicina\/fluorouracil, carboplatina\/ifosfamida, erlotinibe e bevacizumab est\u00e3o tamb\u00e9m em discuss\u00e3o [22,23]. No entanto, \u00e9 de notar que os dados sobre o tratamento sist\u00e9mico s\u00e3o t\u00e3o insuficientes que as directrizes n\u00e3o sugerem uma prefer\u00eancia.<\/p>\n

Cuidados p\u00f3s-tumor<\/h2>\n

O seguimento \u00f3ptimo do tumor para o carcinoma vulvar n\u00e3o est\u00e1 cientificamente comprovado. As directrizes da ESGO 2016 recomendam um controlo inicial ap\u00f3s tratamento cir\u00fargico prim\u00e1rio ap\u00f3s seis a oito semanas, depois tr\u00eas meses durante dois anos, seis meses at\u00e9 cinco anos e depois anualmente para toda a vida, uma vez que podem ocorrer recidivas tardias. O exame cl\u00ednico durante estas visitas de seguimento deve incluir sempre toda a regi\u00e3o anogenital com vulva, per\u00edneo, regi\u00e3o perianal, vagina, colo do \u00fatero e a regi\u00e3o da virilha de ambos os lados.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • O carcinoma vulvar \u00e9 um carcinoma bastante raro.<\/li>\n
  • 50% dos cancros vulvares est\u00e3o associados ao v\u00edrus do papiloma humano (HPV), sendo o HPV 16 o tipo mais comum.<\/li>\n
  • O mesmo se aplica ao cancro vulvar: a preven\u00e7\u00e3o \u00e9 melhor do que a terapia.<\/li>\n
  • No caso de um achado de vulva consp\u00edcuo, toda a vulva deve ser sempre cuidadosamente examinada de forma colposc\u00f3pica. Todas as les\u00f5es suspeitas s\u00e3o biopsiadas separadamente.<\/li>\n
  • Um doente com cancro vulvar deve ser tratado num centro tumoral por uma equipa multidisciplinar de ginecologia-oncol\u00f3gica.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. NICER: www.nicer.org<\/li>\n
    2. Jemal A, et al: Relat\u00f3rio anual \u00e0 Na\u00e7\u00e3o sobre o estado do cancro, 1975-2009, apresentando o peso e as tend\u00eancias do papilomav\u00edrus humano (HPV) – cancros associados e n\u00edveis de cobertura da vacina\u00e7\u00e3o contra o HPV. J Natl Cancer Inst 2013; 105 (3): 175-201.<\/li>\n
    3. Monge BJ, et al: Import\u00e2ncia progn\u00f3stica do ADN do papilomav\u00edrus humano no carcinoma vulvar. Obsteto Gynecol 1995; 85: 709-715.<\/li>\n
    4. Rodrigues IS, et al: Eventos de transi\u00e7\u00e3o epitelial-mesquimal em cancro vulvar e a sua rela\u00e7\u00e3o com o HPV. Br J Cancer 2013; 109(1): 184-194.<\/li>\n
    5. Van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ: A suposta hist\u00f3ria natural da neoplasia intra-epitelial vulvar III \u00e9 baseada em provas suficientes? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 3322 pacientes publicados. Gynecol Oncol 2005; 97(2): 645-651.<\/li>\n
    6. Lee A, Bradford J, Fischer G: Gest\u00e3o a longo prazo do l\u00edquen escleroso vulvar adulto. Jama Dermatol 2015; 151(10): 1061-1067.<\/li>\n
    7. Orienta\u00e7\u00f5es ESGO 2016: https:\/\/guidelines.esgo.org\/vulvar-cancer\/<\/li>\n
    8. Woelber L, et al: Gest\u00e3o cl\u00ednica do cancro vulvar prim\u00e1rio. Eur J Cancer 2011; 47(15): 2315-2321.<\/li>\n
    9. Mahner S, W\u00f6lber L: Cirurgia ou terapia t\u00f3pica para neoplasia intra-epitelial vulvar. Lancet Oncol 2014; 15 (12): 1287-1288.<\/li>\n
    10. Woelber L, et al: Role of tumour-free margin distance for loco-regional control in vulvar cancer-a subset analysis of the Arbeitsgemeinschaft Gyn\u00e4kologische Onkologie CaRE-1 multicenter study. Eur J Cancer 2016; 69: 180-188.<\/li>\n
    11. Ryan M, et al: Etologia e preval\u00eancia de linfedema dos membros inferiores ap\u00f3s tratamento do cancro ginecol\u00f3gico. Aust NZ Obstet Gynaecol 2003; 43(2): 148-151.<\/li>\n
    12. Van der Zee AG, et al: A dissec\u00e7\u00e3o do n\u00f3 sentinela \u00e9 segura no tratamento do cancro vulvar em fase inicial. J Clin Oncol 2008; 26(6): 884-889.<\/li>\n
    13. Oonk MH, et al: Tamanho da met\u00e1stase do n\u00f3 sentinela e probabilidades de envolvimento e sobreviv\u00eancia em cancro vulvar em fase inicial: resultados de GROINSS-V, um estudo observacional multic\u00eantrico. Lancet Oncol 2010; 11(7): 646-652.<\/li>\n
    14. Levenbeck CF, et al: mapeamento linf\u00e1tico e bi\u00f3psia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela em mulheres com carcinoma espinocelular da vulva: um estudo de grupo de oncologia ginecol\u00f3gica. J Clin Oncol 2012 Nov 1; 30(31): 3786-3791.<\/li>\n
    15. Hampl M, et al: Novos aspectos do cancro vulvar: altera\u00e7\u00f5es na localiza\u00e7\u00e3o e na idade de in\u00edcio. Gynecol Oncol 2008; 109(3): 340-345.<\/li>\n
    16. Te Grootenhuis NC, et al: Sentinel nodes in vulvar cancer: Long-term follow-up of the GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) I. Gynecol Oncol 2016; 140(1): 8-14.<\/li>\n
    17. Mahner S, et al: Terapia adjuvante no cancro vulvar linfo-positivo com aceno de cabe\u00e7a: o estudo AGO-CaRE-1. J Natl Cancer Inst 2015; 107(3): pii: dju426.<\/li>\n
    18. Woelber L, et al.: Papel progn\u00f3stico das met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos no cancro vulvar e implica\u00e7\u00f5es para o tratamento adjuvante. Int J Gynecol Cancer 2012; 22(3): 503-508.<\/li>\n
    19. Moore DH, et al: Um ensaio fase II de radioterapia e quimioterapia semanal cisplatina para o tratamento do carcinoma escamoso da vulva localmente avan\u00e7ado: um estudo de grupo de oncologia ginecol\u00f3gica. Gynecol Oncol 2012; 124(3): 529-533.<\/li>\n
    20. Gil BS, et al: Impact of adjuvant chemotherapy with radiation for node-positive vulvar cancer: A National Cancer Data Base analysis. Gynecol Oncol 2015; 137(3): 365-372.<\/li>\n
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    22. Horowitz NS, et al: Fase II do ensaio de erlotinibe em mulheres com carcinoma espinocelular da vulva. Gynecol Oncol 2012; 127(1): 141-146.<\/li>\n
    23. Monk BJ, et al: ensaio de fase II de bevacizumab no tratamento do carcinoma espinocelular persistente ou recorrente do colo do \u00fatero: um estudo de grupo de oncologia ginecol\u00f3gica. J Clin Oncol 2009; 27(7): 1069-1074.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2017; 5(2): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O carcinoma vulvar \u00e9 um carcinoma bastante raro. Tamb\u00e9m aqui, a preven\u00e7\u00e3o \u00e9 melhor do que a terapia. No caso de um achado de vulva consp\u00edcuo, toda a vulva deve…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":66132,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma Vulvar","footnotes":""},"category":[11524,11419,11421,11379,11551],"tags":[15647,33099,37412,15142,38522,12370,38517],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339806","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-ginecologia-pt-pt","category-infecciologia","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-biopsia-pt-pt","tag-carcinoma-da-vulva","tag-excisao","tag-hpv-pt-pt","tag-linfonodectomia-pt-pt","tag-prevencao","tag-quimioterapia-por-radio","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 20:01:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339813,"slug":"el-carcinoma-vulvar-requiere-una-cooperacion-multidisciplinar","post_title":"El carcinoma vulvar requiere una cooperaci\u00f3n multidisciplinar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-carcinoma-vulvar-requiere-una-cooperacion-multidisciplinar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339806","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339806"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339806\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66132"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339806"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339806"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339806"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339806"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}