{"id":339853,"date":"2017-05-14T02:00:00","date_gmt":"2017-05-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/encontrar-causas-no-consultorio-do-medico-de-familia\/"},"modified":"2017-05-14T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-14T00:00:00","slug":"encontrar-causas-no-consultorio-do-medico-de-familia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/encontrar-causas-no-consultorio-do-medico-de-familia\/","title":{"rendered":"Encontrar causas no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de fam\u00edlia"},"content":{"rendered":"<p><strong>A tonturas \u00e9 um dos sintomas mais comuns no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de fam\u00edlia. Anamnese, resultados de exames e &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; ajudam na muitas vezes dif\u00edcil procura de causas.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A tonturas \u00e9 a terceira raz\u00e3o mais comum para visitar as cirurgias de GP [1,2]. Raramente os doentes podem responder a perguntas sobre o tipo de vertigens, por exemplo: &#8220;A vertigem \u00e9 como depois de um passeio num carrossel (vertigem de girar) ou como estar num barco (vertigem espantosa)? Os seus olhos ficam negros quando se levanta (vertigem ortost\u00e1tica)&#8221;? Por conseguinte, foi proposta uma mudan\u00e7a de paradigma em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 hist\u00f3ria e ao exame [3]. As perguntas acima s\u00e3o substitu\u00eddas por informa\u00e7\u00f5es e exames anamn\u00e9sticos, cuja combina\u00e7\u00e3o deve fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre a etiologia. O questionamento detalhado sobre o in\u00edcio, dura\u00e7\u00e3o (segundos\/minutos\/horas\/&gt;24h\/continuidade das tonturas), sintomas que acompanham e desencadeia geralmente facilita a tarefa. No entanto, a informa\u00e7\u00e3o anamn\u00e9stica \u00e9 muitas vezes insuficiente. No passado, a vertigem rotativa estava frequentemente associada \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o vestibular perif\u00e9rica. No entanto, a vertigem rotacional e o nistagmo horizontal tamb\u00e9m podem ser devidos a causas isqu\u00e9micas [4]. Recomendamos os seguintes passos.<\/p>\n<h2 id=\"historia-medica-e-primeira-impressao-clinica\">Hist\u00f3ria m\u00e9dica e primeira impress\u00e3o cl\u00ednica<\/h2>\n<ul>\n<li>O paciente est\u00e1 orientado e \u00e0 primeira impress\u00e3o sem dispneia da fala, sem evid\u00eancia de fraqueza circulat\u00f3ria, sem altera\u00e7\u00e3o da consci\u00eancia? As &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; s\u00e3o indica\u00e7\u00f5es de circula\u00e7\u00e3o insuficiente, respira\u00e7\u00e3o insuficiente, hipoglic\u00e9mia ou intoxica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<li>O paciente teve um acidente, uma dor de cabe\u00e7a &#8220;trovoada&#8221;, dor entre as omoplatas ou s\u00edncope? Existem tamb\u00e9m factores de risco vascular, por exemplo, diabetes mellitus, hipertens\u00e3o arterial, hipercolesterolemia, historial familiar positivo, consumo de nicotina? As &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; s\u00e3o indica\u00e7\u00f5es de hemorragia intracraniana com aumento da press\u00e3o intracraniana ou insulto isqu\u00e9mico, hemorragia subaracno\u00eddea e aneurisma da aorta com dissec\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria vertebral.<\/li>\n<li>As enxaquecas s\u00e3o conhecidas? Podem existir tonturas e perturba\u00e7\u00f5es visuais no contexto da enxaqueca vestibular. No entanto, a dupla vis\u00e3o e os defeitos de campo visual indicam uma g\u00e9nese central (&#8220;bandeiras vermelhas&#8221;).<\/li>\n<li>Hist\u00f3ria da medica\u00e7\u00e3o: A medica\u00e7\u00e3o foi alterada recentemente? Os medicamentos associados \u00e0s tonturas incluem antibi\u00f3ticos aminoglicos\u00eddeos (gentamicina), diur\u00e9ticos de loop, opi\u00e1ceos, antiepil\u00e9pticos, imunossupressores, antidepressivos, neurol\u00e9pticos e medicamentos para o VIH, antiarr\u00edtmicos, benzodiazep\u00ednicos, antihipertensivos, antif\u00fangicos, anti-mal\u00e1ricos, anti-Parkinson, l\u00edtio e medicamentos para a disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil [5,6]. As &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; s\u00e3o o uso continuado de antibi\u00f3ticos aminoglicos\u00eddicos apesar do in\u00edcio da perda de audi\u00e7\u00e3o e das tonturas. Um curso cr\u00f3nico \u00e9 de esperar aqui. As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas, especialmente com drogas antiarr\u00edtmicas, e a intoxica\u00e7\u00e3o por l\u00edtio tamb\u00e9m podem ter consequ\u00eancias perigosas para o paciente.<\/li>\n<li>H\u00e1 alguma indica\u00e7\u00e3o anamn\u00e9stica para o envolvimento dos ouvidos? Exemplos s\u00e3o as infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias superiores, perda de audi\u00e7\u00e3o, zumbido, dor de ouvidos ou combina\u00e7\u00f5es existentes destes sintomas (por exemplo, a tr\u00edade de tonturas, perda de audi\u00e7\u00e3o e zumbido indica a doen\u00e7a de Meniere). As &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; s\u00e3o febre ou mastoide avermelhada e dolorosa. Cefaleias graves, meningismo e estados confusos indicam uma causa central infecciosa (por exemplo, meningite, encefalite) e tamb\u00e9m seria poss\u00edvel em caso de hemorragia, por exemplo, hemorragia subaracno\u00eddea.<\/li>\n<li>Se a vertigem pode ser desencadeada, por exemplo, por movimentos de cabe\u00e7a, cabe\u00e7a ou pesco\u00e7o. Posi\u00e7\u00f5es do corpo, durante o stress ou hiperventila\u00e7\u00e3o, durante os movimentos dos bra\u00e7os? Quanto tempo dura a vertigem (segundos, minutos, dias, meses)? Ocorre de forma recorrente? A vertigem que ocorre imediatamente ap\u00f3s os movimentos da cabe\u00e7a e diminui cerca de 30 segundos ap\u00f3s assumir a nova posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a \u00e9 indicativa de vertigem posicional parox\u00edstica benigna. As &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; acompanham os sintomas neurol\u00f3gicos durante o epis\u00f3dio de vertigens, por exemplo, perturba\u00e7\u00f5es visuais, paresia unilateral, perturba\u00e7\u00f5es sensoriais unilaterais, disartria ou afasia. Indicam uma perfus\u00e3o reduzida das \u00e1reas cerebrais e podem preceder um insulto cerebrovascular.<\/li>\n<li>Existem quaisquer indica\u00e7\u00f5es anamn\u00e9sticas ou cl\u00ednicas de anemia, por exemplo, fezes de escamas, cor de pele p\u00e1lida? Uma &#8220;bandeira vermelha&#8221; \u00e9 uma fonte de hemorragia anteriormente n\u00e3o detectada.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"estado-e-outros-diagnosticos\">Estado e outros diagn\u00f3sticos<\/h2>\n<p>Para al\u00e9m de tomar sinais vitais e realizar um ECG com a quest\u00e3o das arritmias card\u00edacas ou dist\u00farbios de repolariza\u00e7\u00e3o, \u00e9 necess\u00e1rio um exame cl\u00ednico. Em caso de tonturas agudas com vertigens permanentes, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, instabilidade da marcha e intoler\u00e2ncia ao movimento (a chamada s\u00edndrome vestibular aguda), o esquema ABCDE \u00e9 recomendado primeiro:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Vias a\u00e9reas<\/strong>: Vias a\u00e9reas desobstru\u00eddas?<\/li>\n<li><strong>Respira\u00e7\u00e3o<\/strong>: Pulm\u00f5es ventilados de ambos os lados? Respira\u00e7\u00e3o vesicular?<\/li>\n<li><strong>Circula\u00e7\u00e3o<\/strong>: Pulsos palp\u00e1veis bilaterais? Medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial em ambos os lados<\/li>\n<li><strong>Defici\u00eancia<\/strong>no neurostato incl. Anisocoria, meningismus<\/li>\n<li><strong>Ambiente<\/strong>: A anamnese externa indica que ocorreu um trauma.<\/li>\n<\/ul>\n<p>No ponto D, devem ser procuradas provas de AVC. Isto pode ser feito utilizando a Escala de AVC Pr\u00e9-Hospitalar de Cincinnati [7]. O relat\u00f3rio descreve a presen\u00e7a de assimetria facial, a queda de um bra\u00e7o no teste de reten\u00e7\u00e3o do bra\u00e7o e disartria ou dispraxia. Afasia testada. Se pelo menos um dos tr\u00eas sintomas estiver presente, a probabilidade de um AVC \u00e9 de 72% [7]. Isto exigiria um tratamento r\u00e1pido num centro especializado.<\/p>\n<p>O teste cl\u00ednico mais potente para detectar um AVC vestibular \u00e0 beira da cama \u00e9 o teste de impulso da cabe\u00e7a. O examinador vira a cabe\u00e7a da pessoa para um lado o mais rapidamente poss\u00edvel (impulsivamente). O paciente deve concentrar-se nos olhos ou nariz do examinador durante esta manobra de exame. Um teste de impulso normal da cabe\u00e7a sem sacudidela vis\u00edvel (no doente com vertigem aguda e nistagmo) indica uma causa central (sensibilidade 85%). Um desvio de inclina\u00e7\u00e3o vertical no teste de cobertura alternada \u00e9 tamb\u00e9m indicativo de uma etiologia central. Al\u00e9m disso, a s\u00edndrome de Horner, bem como o nistagmo alternado vertical, de tor\u00e7\u00e3o ou horizontal, vis\u00e3o dupla, defeitos do campo visual ou sinais cerebelares (ataxia de postura e marcha) s\u00e3o indicativos de disfun\u00e7\u00e3o central. O exame que consiste no teste de impulso da cabe\u00e7a, teste de Nystagmus e teste de cobertura alternada est\u00e1 resumido na literatura sob a sigla HINTS [8,9].<\/p>\n<p>Outro exame cl\u00ednico inclui a determina\u00e7\u00e3o do estado de volume (l\u00edngua seca, pregas cut\u00e2neas em p\u00e9), uma vez que a hipovolemia pode estar associada a tonturas. Um sopro card\u00edaco na ausculta\u00e7\u00e3o pode indicar estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, e um teste patol\u00f3gico de Schellong pode indicar tonturas ortost\u00e1ticas.<\/p>\n<p>Em vertigens epis\u00f3dicas com desencadeamento quando a posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a \u00e9 alterada, a manobra Dix-Hallpike deve ser executada: Isto envolve mover rapidamente a cabe\u00e7a do paciente de uma posi\u00e7\u00e3o vertical virada para a direita ou esquerda para uma posi\u00e7\u00e3o horizontal. Ap\u00f3s uma lat\u00eancia de cerca de 30 segundos, a disfun\u00e7\u00e3o vestibular perif\u00e9rica deve mostrar nistagmo. Ao procurar o nistagmo, os \u00f3culos Frenzel facilitam o diagn\u00f3stico, uma vez que tornam imposs\u00edvel focalizar os objectos e, portanto, impedem os doentes de suprimir o nistagmo atrav\u00e9s da focaliza\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, \u00e9 necess\u00e1rio um exame otol\u00f3gico orientador (canal auditivo avermelhado, t\u00edmpano avermelhado ou mastoide dolorosa sobreaquecida). A mastoidite requer tratamento por especialistas otorrinolaringologistas.<\/p>\n<p>O <strong>quadro&nbsp;1 <\/strong>consiste numa vis\u00e3o geral que pode fornecer pistas a uma etiologia vestibular central ou perif\u00e9rica.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-8498\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40.png\" style=\"height:777px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1068\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-800x777.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-120x117.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-90x87.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-320x311.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-560x544.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"analises-laboratoriais\">An\u00e1lises laboratoriais<\/h2>\n<p>Se apropriado em termos de prazos, uma an\u00e1lise laboratorial do GP pode indicar poss\u00edveis causas tais como hiponatraemia, hipoglic\u00e9mia e anemia [5]. Uma vez que os prestadores de cuidados prim\u00e1rios est\u00e3o bem informados sobre a an\u00e1lise laboratorial, n\u00e3o ser\u00e3o mais discutidos.<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>Se, com base na experi\u00eancia do m\u00e9dico de fam\u00edlia e nas &#8220;bandeiras vermelhas&#8221; mencionadas acima, se suspeitar de uma etiologia central, a admiss\u00e3o ao hospital com op\u00e7\u00f5es de tratamento adequadas deve ser feita rapidamente. Se houver suspeita de um AVC dentro da janela de lise definida pelo hospital alvo (por exemplo, 4,5 horas), deve ser emitido um alarme de AVC com a devida notifica\u00e7\u00e3o da ambul\u00e2ncia e do hospital alvo. O encaminhamento para um centro apropriado tamb\u00e9m deve ser feito para outras causas que requerem especialistas (por exemplo, vertigens no contexto de arritmias card\u00edacas rec\u00e9m ocorridas que n\u00e3o podem ser tratadas por um m\u00e9dico de cl\u00ednica geral). Em caso de disfun\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica vestibular (por exemplo, vertigem posicional parox\u00edstica benigna), o posicionamento do paciente pode ser realizado por prestadores de cuidados prim\u00e1rios. Deve-se notar que os sintomas muitas vezes n\u00e3o desaparecem completamente imediatamente devido ao posicionamento e que as pessoas afectadas podem aprender manobras de posicionamento de forma independente. Uma manobra que \u00e9 pr\u00e1tica para os prestadores de cuidados prim\u00e1rios e f\u00e1cil de aprender para as pessoas afectadas \u00e9 a manobra de extrus\u00e3o de Brandt-Daroff [10]. Em linha, h\u00e1 exerc\u00edcios apresentados pelas pessoas afectadas. Por exemplo, existe uma explica\u00e7\u00e3o simples que inclui V\u00eddeo de uma pessoa preocupada com a manobra de salvamento Brandt-Daroff no Youtube.<\/p>\n<h2 id=\"perspectivas\">Perspectivas<\/h2>\n<p>Houve muitos avan\u00e7os no diagn\u00f3stico cl\u00ednico de vertigens nos \u00faltimos anos. Regras de decis\u00e3o cl\u00ednica como as HINTS foram testadas para especialistas. Permitem uma elevada sensibilidade e especificidade no diagn\u00f3stico de vertigens no que diz respeito \u00e0 etiologia central ou perif\u00e9rico-vestibular [8,9]. O pr\u00e9-requisito \u00e9 que a pessoa afectada tenha nistagmo. Os estudos ainda precisam de ser validados com os prestadores de cuidados prim\u00e1rios. \u00c9 conceb\u00edvel que, ap\u00f3s forma\u00e7\u00e3o apropriada, a utilizem com sucesso semelhante como especialistas em neurologia e otorrinolaringologia.<\/p>\n<p><em>Os autores est\u00e3o actualmente a preparar o tema para duas revis\u00f5es sobre o diagn\u00f3stico e tratamento de tonturas para a revista Swiss Medical Weekly (&#8220;Dizziness in the emergency department: An update on diagnostic&#8221; e &#8220;Treatment of tonziness: An interdisciplinary update&#8221;). A data exacta de publica\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o foi definida.<\/em><\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home-messages\">Mensagens Take-home-messages<\/h2>\n<ul>\n<li>A tonturas \u00e9 um dos sintomas mais comuns na pr\u00e1tica geral.<\/li>\n<li>A hist\u00f3ria e o exame cl\u00ednico d\u00e3o frequentemente pistas \u00e0 etiologia (perif\u00e9rico-vestibular, central, ortost\u00e1tica).<\/li>\n<li>A disfun\u00e7\u00e3o vestibular perif\u00e9rica pode por vezes ser tratada com sucesso atrav\u00e9s do posicionamento na cirurgia do GP. O posicionamento pode ser aprendido pelos pacientes.<\/li>\n<li>No caso de &#8220;bandeiras vermelhas&#8221;, deve ser feita a admiss\u00e3o de emerg\u00eancia a um hospital com o repert\u00f3rio necess\u00e1rio de diagn\u00f3stico e terapia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Kroenke K, Mangelsdorff AD: Sintomas comuns em cuidados ambulat\u00f3rios: incid\u00eancia, avalia\u00e7\u00e3o, terapia, e resultado. Am J Med 1989; 86(3): 262-266.<\/li>\n<li>Tarnutzer AA, et al: O meu doente com tonturas tem um AVC? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica do diagn\u00f3stico \u00e0 beira do leito na s\u00edndrome vestibular aguda. CMAJ 2011; 183(9): E571-592.<\/li>\n<li>Edlow JA: Diagnosticar as tonturas: estamos a ensinar o paradigma errado! Acad Emerg Emerg Med 2013; 20(10): 1064-1066.<\/li>\n<li>Lee H, et al: Enfarte de n\u00f3dulos imitando a vestibulopatia perif\u00e9rica aguda. Neurologia 2003; 60(10): 1700-1702.<\/li>\n<li>Colof\u00f3nia C, Bingisser R: Vertigem de uma perspectiva de emerg\u00eancia. Ther Umsch 2013; 70(1): 27-29.<\/li>\n<li>Chimirri S, et al: Vertigem\/tontume como reac\u00e7\u00e3o adversa dos medicamentos. J Pharmacol Pharmacother 2013; 4(Suppl 1): S104-109.<\/li>\n<li>Kothari RU, et al: Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reprodutibilidade e validade. Ann Emerg Med 1999; 33(4): 373-378.<\/li>\n<li>Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar AVC na s\u00edndrome vestibular aguda: exame oculomotor de tr\u00eas etapas \u00e0 beira do leito mais sens\u00edvel do que as imagens de difus\u00e3o por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica precoce. Stroke 2009; 40(11): 3504-3510.<\/li>\n<li>Mantokoudis G, et al: VOR gain by head impulse video-oculography diferencia a neurite vestibular aguda do AVC. Otol Neurotol 2015; 36(3): 457-465.<\/li>\n<li>Brandt T, Daroff RB: Fisioterapia para vertigens posicionais parox\u00edsticas benignas. Arco Otolaryngol 1980; 106(8): 484-485.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(4): 39-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A tonturas \u00e9 um dos sintomas mais comuns no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de fam\u00edlia. 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