{"id":339907,"date":"2017-05-05T02:00:00","date_gmt":"2017-05-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-endocrina-ajuda-a-prevenir-o-cancro-da-mama\/"},"modified":"2017-05-05T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-05T00:00:00","slug":"a-terapia-endocrina-ajuda-a-prevenir-o-cancro-da-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-endocrina-ajuda-a-prevenir-o-cancro-da-mama\/","title":{"rendered":"A terapia end\u00f3crina ajuda a prevenir o cancro da mama"},"content":{"rendered":"

O cancro da mama pode ser prevenido em mulheres saud\u00e1veis com medicamentos. Os estudos comprovam a efic\u00e1cia. Em alguns pa\u00edses, a terapia end\u00f3crina \u00e9 aprovada para esta indica\u00e7\u00e3o. No entanto, a aceita\u00e7\u00e3o da quimiopreven\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente baixa. Houve not\u00edcias sobre isto na Confer\u00eancia de St. Gallen sobre o Cancro da Mama.<\/strong><\/p>\n

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O tratamento medicamentoso preventivo de mulheres saud\u00e1veis com elevado risco de tumores mam\u00e1rios, por exemplo devido a um hist\u00f3rico familiar, n\u00e3o \u00e9 geralmente bem aceite – apesar da aprova\u00e7\u00e3o em alguns pa\u00edses e embora possa ser uma alternativa aos procedimentos altamente invasivos da mastectomia ou ooforectomia bilateral para certas mulheres. As subst\u00e2ncias em quest\u00e3o s\u00e3o eficazes e comparativamente seguras. Contudo, a vontade de muitos pacientes de alto risco de tolerar os efeitos secund\u00e1rios da quimioprofilaxia \u00e9 baixa a longo prazo. Isto pode dever-se sobretudo ao facto de ainda faltarem provas claras de uma vantagem de sobreviv\u00eancia. No entanto, as raz\u00f5es exactas da rejei\u00e7\u00e3o permanecem pouco claras.<\/p>\n

O Dr. Jack Cuzick recapitulou os progressos e descobertas dos \u00faltimos anos e mostrou onde se encontram as melhores \u00e1reas de aplica\u00e7\u00e3o para a preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Os in\u00edcios<\/h2>\n

Faz agora mais de trinta anos, em 1985, quando foram publicadas as primeiras provas de que o adjuvante tamoxifen desempenha um papel crucial n\u00e3o s\u00f3 no tratamento do cancro da mama, mas tamb\u00e9m na sua preven\u00e7\u00e3o [1]. Esta observa\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 menos importante devido a uma condi\u00e7\u00e3o espec\u00edfica do cancro da mama: Se uma mama j\u00e1 tem cancro e est\u00e1 a ser tratada, \u00e9 poss\u00edvel observar se a segunda mama, que ainda \u00e9 saud\u00e1vel, tamb\u00e9m beneficia da terapia ou desenvolve um tumor com menos frequ\u00eancia mais tarde. O Tamoxifen reduziu significativamente a incid\u00eancia acumulada de cancro da mama contralateral de 10 para 3 casos. Esta observa\u00e7\u00e3o foi confirmada em estudos posteriores, que levaram, entre outras coisas, a um grupo em torno do Dr. Cuzick propondo, j\u00e1 em 1986, que o cancro da mama n\u00e3o s\u00f3 deveria ser tratado terap\u00eautica mas tamb\u00e9m preventivamente com medicamentos (semelhantes \u00e0s doen\u00e7as cardiovasculares).<\/p>\n

O Tamoxifen foi assim a primeira subst\u00e2ncia activa a ser estudada neste contexto. Pouco depois da publica\u00e7\u00e3o acima mencionada, seguiram-se o Royal Marsden, o NSABP-P1, um estudo italiano e finalmente o estudo IBIS-I (no qual o Dr. Cuzick esteve decisivamente envolvido) – todos os testes de tamoxifen na dose de 20 mg\/d em popula\u00e7\u00f5es com risco aumentado. Al\u00e9m disso, houve amplas provas de ensaios que continuaram a estudar o tamoxifen no ambiente adjuvante e forneceram dados sobre o peito contralateral.<\/p>\n

Efeito preventivo ao longo de pelo menos 20 anos<\/h2>\n

O orador destacou especificamente o estudo IBIS-I. Participaram mais de 7000 doentes de alto risco pr\u00e9 e p\u00f3s-menopausa. Receberam tamoxifen ou placebo durante uma dura\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de cinco anos. Entretanto, o tempo m\u00e9dio de seguimento \u00e9 de impressionantes 16 anos (para muitas mulheres at\u00e9 20 anos) – cegando por parte dos investigadores e pacientes tem sido mantido na sua maioria durante este per\u00edodo [2]. Os resultados s\u00e3o impressionantes: 20 mg\/d tamoxifen durante cinco anos reduziu o risco de cancro da mama em 28% ap\u00f3s apenas dez anos. O n\u00famero necess\u00e1rio para tratar (NNT) nessa altura era 59, o que significa que teve de tratar 59 mulheres de alto risco durante cinco anos para proteger uma delas do cancro da mama nos primeiros dez anos. Se o grupo foi observado durante mais dez anos – sem que os pacientes tivessem de tomar tamoxifen novamente – o benef\u00edcio preventivo da terapia end\u00f3crina foi ainda mais pronunciado. No seu conjunto, houve uma redu\u00e7\u00e3o na incid\u00eancia de cancro da mama de 12,3% para 7,8%, o que corresponde a um NNT de 22. Uma terapia preventiva prim\u00e1ria durante cinco anos protege assim uma contra o cancro da mama num grupo de 22 mulheres durante os pr\u00f3ximos 20 anos. A redu\u00e7\u00e3o do risco ap\u00f3s o acompanhamento prolongado foi de 29%. No cancro da mama invasivo receptor de estrog\u00e9nio positivo, foi ainda mais pronunciado a 34% (taxas a longo prazo de 8,3% vs. 4,9%, NNT=29). Este \u00e9 o foco principal da preven\u00e7\u00e3o. Os casos invasivos de estrog\u00e9nio receptor-negativo n\u00e3o poderiam ser evitados por tamoxifen.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, as curvas divergem ainda mais, pelo que \u00e9 poss\u00edvel que o efeito preventivo n\u00e3o esteja limitado a 20 anos. Uma outra extens\u00e3o do estudo fornecer\u00e1 informa\u00e7\u00f5es sobre este assunto.<\/p>\n

Ao contr\u00e1rio de outros estudos, o IBIS-I permitiu a terapia de reposi\u00e7\u00e3o hormonal concomitante (HRT), se necess\u00e1rio, o que se revelou desvantajoso. As mulheres na HRT sofreram um efeito significativamente menor da administra\u00e7\u00e3o de tamoxifen do que aquelas sem HRT.<\/p>\n

Ser\u00e1 que os pacientes tamb\u00e9m vivem mais tempo?<\/h2>\n

O que ainda n\u00e3o foi demonstrado no IBIS-I \u00e9 um prolongamento da sobreviv\u00eancia espec\u00edfica do cancro da mama ou um impacto significativo do tamoxifeno nas taxas de mortalidade espec\u00edfica do cancro da mama. Pode simplesmente ser demasiado cedo para observar tal efeito, como o Dr. Cuzick suspeitava. O poder estat\u00edstico \u00e9 actualmente ainda insuficiente, a maioria das mulheres que adoeceram ainda est\u00e1 felizmente viva. Portanto, seria necess\u00e1rio esperar pelo menos mais dez anos de seguimento para se poder provar – ou n\u00e3o provar – um efeito estatisticamente relevante. Ap\u00f3s os primeiros dez anos, houve inicialmente um ligeiro aumento da mortalidade sob tamoxifen, que, no entanto, n\u00e3o aumentou mais no decurso da observa\u00e7\u00e3o, mas voltou a diminuir. \u00c9 claro que se est\u00e1 consciente dos efeitos potenciais no desenvolvimento do carcinoma endometrial. Contudo, o aumento da mortalidade nesta \u00e1rea n\u00e3o tem sido significativo at\u00e9 agora (5 vs. 0 mortes). N\u00e3o houve aumento na mortalidade por todas as causas.<\/p>\n

Em resumo, o tamoxifen tem claramente um efeito preventivo na incid\u00eancia, mas ainda h\u00e1 incerteza quanto aos efeitos no progn\u00f3stico de sobreviv\u00eancia.<\/p>\n

Outras abordagens de preven\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Ap\u00f3s o tamoxifeno, foi testado se outro modulador selectivo do receptor de estrog\u00e9nio (SERM), nomeadamente o raloxifeno, poderia tamb\u00e9m alcan\u00e7ar um efeito preventivo. Seguiram-se mais duas grandes experi\u00eancias com lasofoxifeno e arzoxifeno. No tratamento adjuvante, foram aprovados os inibidores da aromatase (letrozol, anastrozol, exemestane), que tamb\u00e9m proporcionaram resultados promissores na preven\u00e7\u00e3o – e finalmente, agentes como os AINE, bisfosfonatos, metformina e estatinas foram investigados com (pelo menos at\u00e9 agora) resultados menos convincentes no \u00e2mbito da preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

SERM: <\/strong>O estudo MORE e a sua extens\u00e3o, CORE, mostram redu\u00e7\u00f5es dram\u00e1ticas de risco de 60% (raloxifeno). Al\u00e9m disso, h\u00e1 o estudo RUTH e finalmente o estudo STAR. O orador entrou em mais pormenores sobre este \u00faltimo. Com quase 20.000 participantes, o estudo foi muito grande. Compararam directamente o raloxifeno 60 mg\/d com o tamoxifeno 20 mg\/d – isto em doentes de alto risco p\u00f3s-menopausa durante uma dura\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de cinco anos. Enquanto a avalia\u00e7\u00e3o inicial [3] sugeria equival\u00eancia das duas abordagens, ap\u00f3s um seguimento prolongado de 81 meses [4], o tamoxifeno demonstrou ser 24% mais eficaz do que o raloxifeno em termos de preven\u00e7\u00e3o (p=0,01). Devido \u00e0 melhor toler\u00e2ncia (especialmente no que diz respeito ao endom\u00e9trio), o raloxifeno continua a ser uma op\u00e7\u00e3o, disse o orador. No entanto, os resultados s\u00e3o bastante decepcionantes tendo em conta as esperan\u00e7as suscitadas por MORE\/CORE. Com o lasofoxifeno, foi novamente encontrado um efeito claro no estudo PEARL em doses mais elevadas, mas o desenvolvimento na indica\u00e7\u00e3o correspondente n\u00e3o est\u00e1 actualmente a ser prosseguido. Tendo em conta a heterogeneidade dos estudos (objectivos) mencionados, pode-se presumir, grosso modo, uma redu\u00e7\u00e3o do risco na ordem dos 30-40% ap\u00f3s dez anos. Pode esperar-se uma redu\u00e7\u00e3o ligeiramente maior do risco de tumores mam\u00e1rios invasivos receptores de estrog\u00e9nio positivos.<\/p>\n

Inibidores de aromatase:<\/strong> As primeiras provas aqui tamb\u00e9m vieram do ajuste do adjuvante. Dois estudos tamb\u00e9m investigaram a classe de medicamentos em mulheres na p\u00f3s-menopausa sem cancro da mama mas em alto risco. Um destes, denominado MAP3 [5], observou uma redu\u00e7\u00e3o de risco pronunciada de 65% com isen\u00e7\u00e3o de placebo (p=0,002). O per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o foi bastante curto, com uma mediana de pouco mais de 30 meses. Aconteceu que ap\u00f3s este per\u00edodo (o seguimento foi ent\u00e3o, naturalmente, limitado), ainda mais aconteceu.<\/p>\n

O segundo estudo desta \u00e1rea chama-se IBIS-II [6]. Aqui, o anastrozol (1 mg\/d) serviu como agente de investiga\u00e7\u00e3o. Foi administrado a 3864 mulheres na p\u00f3s-menopausa com 40-70 anos com elevado risco de cancro da mama (incluindo hist\u00f3ria familiar, atipia, carcinoma lobular in situ [LCIS], alta densidade mam\u00e1ria) durante cinco anos. A HRT n\u00e3o foi autorizada desta vez. Os resultados foram compar\u00e1veis ao MAP3. No desfecho prim\u00e1rio, incid\u00eancia global de cancro da mama, foi encontrada uma redu\u00e7\u00e3o de risco de 53% com o inibidor da aromatase ap\u00f3s um seguimento mediano de cinco anos (p<0,0001) – forte evid\u00eancia de que o anastrozol \u00e9 um bom agente preventivo, segundo o Dr. Cuzick. Quando os tumores mam\u00e1rios invasivos receptores de estrog\u00e9nio positivos foram considerados separadamente, a redu\u00e7\u00e3o foi tamb\u00e9m maior, como no ponto final prim\u00e1rio do MAP3, nomeadamente 58% (mais uma vez, n\u00e3o foi encontrado qualquer efeito significativo nos casos invasivos receptores de estrog\u00e9nio negativos).<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Em compara\u00e7\u00e3o com ensaios adjuvantes anteriores, a taxa de fractura foi inferior e n\u00e3o aumentou significativamente em compara\u00e7\u00e3o com placebo (8,5% vs. 7,7%). Isto tamb\u00e9m se devia ao facto de as mulheres osteopor\u00f3ticas estarem a tomar bisfosfonatos e de as mulheres com osteopenia estarem a ser submetidas a exames regulares de DXA. Os eventos m\u00fasculo-esquel\u00e9ticos, um problema conhecido sob terapia de inibidores de aromatase, ocorreram de facto muito frequentemente, nomeadamente em 64% no grupo de estudo, mas tamb\u00e9m em 57,8% no grupo de controlo (p=0,0001). Em situa\u00e7\u00f5es descontroladas, s\u00e3o frequentemente atribu\u00eddos inteiramente aos inibidores da aromatase, estando grande parte deles simplesmente relacionados com factores n\u00e3o influenci\u00e1veis como a idade, disse o perito. Claro que, se os inibidores da aromatase fossem amplamente utilizados na preven\u00e7\u00e3o, ter-se-ia de pensar em acompanhar a terapia de exerc\u00edcio para prevenir tais eventos.<\/p>\n

Vis\u00e3o geral 1<\/strong> resume os resultados mais importantes da preven\u00e7\u00e3o do cancro da mama atrav\u00e9s da terapia end\u00f3crina.<\/p>\n

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Fonte:15\u00aa<\/sup> Confer\u00eancia Internacional do Cancro da Mama St. Gallen, 15-18 de Mar\u00e7o de 2017, Viena<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Cuzick J, Baum M: Tamoxifen e cancro contralateral da mama. Lancet 1985 Ago 3; 2(8449): 282.<\/li>\n
  2. Cuzick J, et al: Tamoxifen para a preven\u00e7\u00e3o do cancro da mama: acompanhamento prolongado a longo prazo do ensaio IBIS-I de preven\u00e7\u00e3o do cancro da mama. Lancet Oncol 2015 Jan; 16(1): 67-75.<\/li>\n
  3. Vogel VG, et al: Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: o Estudo NSABP do Tamoxifeno e do Raloxifeno (STAR) P-2 trial. JAMA 2006 Jun 21; 295(23): 2727-2741.<\/li>\n
  4. Vogel VG, et al: Actualiza\u00e7\u00e3o do Estudo do Projecto Nacional Cir\u00fargico Adjunto de Mama e Intestino do Tamoxifeno e Raloxifeno (STAR) P-2: Prevenir o Cancro da Mama. Cancer Prev Res (Phila) 2010 Jun; 3(6): 696-706.<\/li>\n
  5. Goss PE, et al: Isento para a preven\u00e7\u00e3o do cancro da mama em mulheres na p\u00f3s-menopausa. N Engl J Med 2011 Jun 23; 364(25): 2381-2391.<\/li>\n
  6. Cuzick J, et al: Anastrozole para a preven\u00e7\u00e3o do cancro da mama em mulheres na p\u00f3s-menopausa de alto risco (IBIS-II): um ensaio internacional, duplo-cego e aleat\u00f3rio controlado por placebo. Lancet 2014 Mar 22; 383(9922): 1041-1048.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(2): 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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