{"id":339944,"date":"2017-04-24T03:00:00","date_gmt":"2017-04-24T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quais-tumores-a-cortar-quais-a-tratar-localmente-quais-a-irradiar\/"},"modified":"2017-04-24T03:00:00","modified_gmt":"2017-04-24T01:00:00","slug":"quais-tumores-a-cortar-quais-a-tratar-localmente-quais-a-irradiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quais-tumores-a-cortar-quais-a-tratar-localmente-quais-a-irradiar\/","title":{"rendered":"Quais tumores a cortar, quais a tratar localmente, quais a irradiar?"},"content":{"rendered":"

O padr\u00e3o para tumores epiteliais \u00e9 a excis\u00e3o com uma margem de seguran\u00e7a e o encerramento cir\u00fargico do defeito. Al\u00e9m disso, existem abordagens locais, radioterap\u00eauticas e sist\u00e9micas, dependendo do tipo de tumor e da situa\u00e7\u00e3o. Assim, a cada paciente pode ser oferecida a terapia mais adequada.<\/strong><\/p>\n

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Os tumores epiteliais (“cancro da pele branca”) s\u00e3o os tumores mais comuns nos seres humanos. O carcinoma de c\u00e9lulas basais (BCC) \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 80% de todos os tumores cut\u00e2neos n\u00e3o melanoc\u00edticos. O tipo histol\u00f3gico mais comum \u00e9 a forma nodular, \u00e0 frente dos tipos esclerodermiforme e superficial. Mesmo que quase n\u00e3o se met\u00e1stase (em menos de 0,5% de todos os casos), o BZK cresce agressivamente localmente. A detec\u00e7\u00e3o precoce e a terapia consistente s\u00e3o, portanto, essenciais. O risco individual vital\u00edcio de sofrer um BCC \u00e9 de 30% para os caucasianos [1].<\/p>\n

O segundo cancro de pele branca mais comum \u00e9 o carcinoma espinal-celular (SCLC). Isto desenvolve-se frequentemente a partir de queratoses act\u00ednicas (les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas). Na Europa, h\u00e1 cerca de 30 novos casos por 100.000 pessoas por ano, mas as taxas de incid\u00eancia est\u00e3o a aumentar rapidamente (50-200% nos \u00faltimos 30 anos [2,3]). A SDC raramente (em 2-5%) pode met\u00e1stase aos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos regionais e tamb\u00e9m formar met\u00e1stases distantes. No caso de met\u00e1stases distantes, a taxa de sobreviv\u00eancia mediana \u00e9 inferior a dois anos.<\/p>\n

Devido ao r\u00e1pido aumento de casos de cancro de pele na Su\u00ed\u00e7a, aqueles que tratam pacientes s\u00e3o cada vez mais confrontados com a quest\u00e3o de qual a forma de terapia mais adequada para o paciente individual. Nesta decis\u00e3o, o foco est\u00e1 sempre na radicalidade do tratamento do tumor, que poupa ao doente com carcinoma basocelular uma recidiva que poderia levar a um tratamento adicional ou mesmo a um tumor ulceroso destrutivo. No caso do SCLC, isto pode reduzir adicionalmente o risco de met\u00e1stase.<\/p>\n

Contudo, outros aspectos s\u00e3o importantes para o doente: A fun\u00e7\u00e3o da parte do corpo afectada deve ser preservada sempre que poss\u00edvel. Uma vez que estes tumores est\u00e3o mais frequentemente localizados no rosto, o resultado est\u00e9tico ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o do tumor tamb\u00e9m desempenha um papel importante para muitas das pessoas afectadas.<\/p>\n

Corte<\/h2>\n

A excis\u00e3o simples \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o de tratamento para a maioria dos tumores epiteliais, pois remove completamente o tumor numa s\u00f3 sess\u00e3o com relativamente pouco esfor\u00e7o. Al\u00e9m disso, o reprocessamento histol\u00f3gico pode documentar a totalidade da remo\u00e7\u00e3o do tumor. No caso de tumores pequenos, clinicamente t\u00edpicos, este tratamento tamb\u00e9m pode ser utilizado simultaneamente para fins diagn\u00f3sticos e curativos sem biopsia pr\u00e9via. Os tumores devem ser sempre excisados com uma margem de seguran\u00e7a em tecidos saud\u00e1veis, embora n\u00e3o haja consenso na literatura sobre o tamanho das margens de seguran\u00e7a necess\u00e1rias.<\/p>\n

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Para carcinomas basocelulares, a dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a deve ser geralmente de 3-5 mm. Nos BCCs nodulares (Fig. 1)<\/strong>, s\u00e3o assim alcan\u00e7adas taxas de recorr\u00eancia inferiores a 5%. No caso de BCC infiltrativo (cirr\u00f3tico) (Fig. 2)<\/strong>, no entanto, s\u00e3o necess\u00e1rias margens de seguran\u00e7a maiores a fim de remover os tumores de forma curativa. Para uma taxa de recorr\u00eancia inferior a 5%, s\u00e3o necess\u00e1rias aqui dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a cl\u00ednica de 13-15 mm.<\/p>\n

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S\u00e3o tamb\u00e9m necess\u00e1rias dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a maiores de 5-7 mm para o carcinoma espinocelular, dependendo do grau histol\u00f3gico de diferencia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O defeito de excis\u00e3o pode normalmente ser fechado directamente em tumores menores que tenham sido removidos desta forma, ap\u00f3s a suplementa\u00e7\u00e3o para formar um defeito em forma de fuso. Como praticamente todas as opera\u00e7\u00f5es podem ser realizadas sob anestesia local com muito pouco stress para o paciente, quase nunca h\u00e1 pacientes que sejam considerados inoper\u00e1veis para a cirurgia do cancro da pele. Medicamentos concomitantes, tais como anticoagulantes, n\u00e3o precisam normalmente de ser descontinuados.<\/p>\n

Cirurgia de Mohs (cirurgia micrograficamente controlada):<\/strong> Taxas de recorr\u00eancia significativamente mais baixas de 1-2% com uma margem de seguran\u00e7a menor podem ser alcan\u00e7adas com a cirurgia de Mohs. Os tumores s\u00e3o excisados principalmente com uma pequena margem de seguran\u00e7a de 1-2 mm. Os esp\u00e9cimes excisados s\u00e3o ent\u00e3o examinados histologicamente ap\u00f3s a criofixa\u00e7\u00e3o. Se ainda se encontrarem c\u00e9lulas tumorais na margem de incis\u00e3o, uma reexcis\u00e3o pode ser directamente seguida e o mesmo procedimento repetido. O importante deste m\u00e9todo \u00e9 que as prepara\u00e7\u00f5es sejam processadas utilizando uma t\u00e9cnica especial para que toda a borda da sec\u00e7\u00e3o possa ser avaliada, em contraste com a histologia da sec\u00e7\u00e3o transversal normal, na qual apenas uma frac\u00e7\u00e3o da borda da sec\u00e7\u00e3o \u00e9 examinada de cada vez e podem faltar extens\u00f5es tumorais de forma\u00e7\u00e3o de borda entre duas sec\u00e7\u00f5es transversais. Al\u00e9m disso, com este m\u00e9todo, a avalia\u00e7\u00e3o da prepara\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica deve ser realizada pelo pr\u00f3prio dermatosurgi\u00e3o, uma vez que esta \u00e9 a \u00fanica forma de fazer uma reexcis\u00e3o precisa sem perda desnecess\u00e1ria de tecidos.<\/p>\n

Assim, taxas de recorr\u00eancia de 1-2% podem ser alcan\u00e7adas para carcinomas prim\u00e1rios de c\u00e9lulas basais. Para o carcinoma basocelular recorrente, as taxas de recorr\u00eancia, que podem atingir os 17% com a excis\u00e3o normal, podem ser reduzidas para menos de 5% com a cirurgia de Mohs. Especialmente se os defeitos de excis\u00e3o se tornarem t\u00e3o grandes que a reconstru\u00e7\u00e3o com flapplastia ou enxerto de pele tenha de ser realizada, \u00e9 importante que a aus\u00eancia de tumor seja perfeitamente estabelecida antes de o defeito ser fechado. Al\u00e9m disso, a cirurgia de Mohs resulta geralmente em defeitos de excis\u00e3o menores devido \u00e0s dist\u00e2ncias de seguran\u00e7a menores, o que por sua vez leva a reconstru\u00e7\u00f5es menos dispendiosas e a melhores resultados est\u00e9ticos.<\/p>\n

No entanto, devido \u00e0 log\u00edstica mais complexa e \u00e0 estreita coopera\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria entre os dermatosurgi\u00f5es e o laborat\u00f3rio de histologia, este m\u00e9todo deve ser limitado a tumores na regi\u00e3o facial que requerem reconstru\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de cirurgia de retalho ou enxerto cut\u00e2neo de plena espessura, tumores com padr\u00f5es de crescimento infiltrativos que exigiriam uma grande margem de seguran\u00e7a (por exemplo, carcinoma cirr\u00f3tico basocelular), tumores recorrentes e pacientes com factores de risco especiais, tais como imunossupress\u00e3o. (Tab. 1)<\/strong>. Para estes tumores, alternativas de tratamento tais como terapias t\u00f3picas n\u00e3o s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o na maioria dos casos. Se a infra-estrutura para a cirurgia de Mohs n\u00e3o estiver dispon\u00edvel e na presen\u00e7a de tumores dif\u00edceis de avaliar histologicamente na sec\u00e7\u00e3o congelada (por exemplo, SCK desdiferenciada), pode-se mudar para uma variante de cirurgia controlada pela margem de incis\u00e3o com exame histol\u00f3gico na sec\u00e7\u00e3o de parafina. No entanto, isto \u00e9 muito mais demorado para o paciente devido a v\u00e1rias consultas de opera\u00e7\u00e3o. Perde-se a vantagem do menor defeito de excis\u00e3o poss\u00edvel, devido \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o exacta das partes tumorais que formam a margem.<\/p>\n

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Tratamentos locais<\/h2>\n

Criocirurgia:<\/strong> Em algumas situa\u00e7\u00f5es, a criocirurgia com nitrog\u00e9nio l\u00edquido (-196\u00b0) pode ser uma boa alternativa \u00e0 cirurgia normal. Em particular, les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas e tumores superficiais tais como basaliomas da pele do tronco (BCC superficial) podem ser tratados facilmente e com boas taxas de cura. A anestesia n\u00e3o \u00e9 normalmente necess\u00e1ria. No entanto, o resultado p\u00f3s-operat\u00f3rio pode ser afectado por cicatrizes hipopigmentadas, especialmente em tipos de pele escura. No caso de tumores invasivos, a criocirurgia s\u00f3 \u00e9 utilizada em casos excepcionais, quando a excis\u00e3o normal n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel ou \u00e9 rejeitada pelo paciente. No entanto, com um tempo de congela\u00e7\u00e3o e descongela\u00e7\u00e3o adaptado \u00e0 espessura do tumor, ainda \u00e9 poss\u00edvel obter resultados satisfat\u00f3rios. A falta de controlo histol\u00f3gico resulta em maiores taxas de recorr\u00eancia.<\/p>\n

Tratamentos t\u00f3picos:<\/strong> Os tratamentos t\u00f3picos com cremes s\u00f3 s\u00e3o aprovados e \u00fateis para les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas e a forma superficial<\/em> de BZK (sBZK). 5-Fluorouracil (5-FU), o antimetabolito citostaticamente activo e inibidor da timidilato sintetase, \u00e9 utilizado em forma de creme duas vezes por dia para ceratoses act\u00ednicas, doen\u00e7a de Bowen e sBZK at\u00e9 que ocorra ulcera\u00e7\u00e3o. Foram demonstradas taxas de cura de cerca de 80-86%. Os efeitos secund\u00e1rios incluem cicatrizes.<\/p>\n

O creme Imiquimod-5% liga-se ao receptor tipo Toll- 7. Esta activa\u00e7\u00e3o resulta na liberta\u00e7\u00e3o de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias e numa resposta inflamat\u00f3ria. O creme \u00e9 aplicado tr\u00eas vezes por semana para ceratoses act\u00ednicas e mais de cinco dias por semana para sBZK. A taxa de cura histol\u00f3gica para sBZK \u00e9 de aproximadamente 80% [4].<\/p>\n

Terapia fotodin\u00e2mica (PDT): <\/strong>Pode ser realizada com \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico ou o seu \u00e1cido metil-aminolevul\u00ednico \u00e9ster para queratoses act\u00ednicas, doen\u00e7a de Bowen e BCC superficial (tratamento da mesma regi\u00e3o duas vezes). Os BCCs nodulares finos tamb\u00e9m podem ser tratados com PDT ap\u00f3s curetagem, mas os resultados s\u00e3o menos fi\u00e1veis e o tratamento est\u00e1 fora do r\u00f3tulo. Entretanto, existe tamb\u00e9m a variante PDT da luz do dia, na qual \u00e9 utilizada a luz do dia em vez da l\u00e2mpada de luz vermelha. Isto resulta numa redu\u00e7\u00e3o significativa da dor. O PDT mostra um resultado cosm\u00e9tico muito bom, com a hipopigmenta\u00e7\u00e3o a n\u00e3o ocorrer de todo. Tamb\u00e9m pode ser repetido com a frequ\u00eancia desejada, especialmente em doentes imunossuprimidos.<\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

A radioterapia de superf\u00edcie \u00e9 outra alternativa \u00fatil no tratamento do cancro de pele n\u00e3o melanoma (NMSC). \u00c9 particularmente considerado quando a cirurgia \u00e9 rejeitada, quer devido \u00e0 vontade do paciente, quer devido \u00e0 extens\u00e3o das descobertas ou ao estado geral e \u00e0s doen\u00e7as concomitantes. Consequentemente, esta modalidade terap\u00eautica \u00e9 frequentemente utilizada em pacientes mais velhos (mais de 60 anos).<\/p>\n

Geralmente, s\u00e3o utilizadas tens\u00f5es de gerador de 10-50 kV. As indica\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicas de tratamento curativo dizem respeito a les\u00f5es pr\u00e9-cancerosas extensas, doen\u00e7a de Bowen, carcinoma basocelular nodular e lentigo maligno, onde se obt\u00eam excelentes resultados.<\/p>\n

Para o carcinoma basocelular, as taxas de recorr\u00eancia de 5% (forma s\u00f3lida bem diferenciada) a 31% (formas de crescimento esclerodermiforme) s\u00e3o descritas em correla\u00e7\u00e3o com a histologia subjacente [5]. As taxas de recorr\u00eancia de 5 anos para carcinomas espinocelulares s\u00e3o de cerca de 10% (tumores bem diferenciados) e cerca de 23% (formas desdiferenciadas) [6,7].<\/p>\n

As vantagens da radioterapia s\u00e3o os excelentes resultados cosm\u00e9ticos (especialmente no rosto) e o tratamento indolor, bem como o tratamento de tecidos com uma grande quantidade de formas e casos em dif\u00edcil localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica. As desvantagens podem ser consideradas como o n\u00famero necess\u00e1rio de sess\u00f5es, queda de cabelo permanente e altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas posct\u00ednicas (atrofias, telangiectasias). Al\u00e9m disso, em caso de recidiva, os tratamentos de radia\u00e7\u00e3o adicionais no mesmo local s\u00f3 s\u00e3o poss\u00edveis numa extens\u00e3o limitada ou n\u00e3o s\u00e3o de todo poss\u00edveis.<\/p>\n

Os efeitos secund\u00e1rios agudos incluem eritema, necrose tumoral e forma\u00e7\u00e3o de ferida e crosta com posterior cicatriza\u00e7\u00e3o. Em regra, s\u00e3o intencionais e podem ser observados no quadro dos princ\u00edpios radiobiol\u00f3gicos. Os efeitos cr\u00f3nicos incluem a despigmenta\u00e7\u00e3o e – como mencionado – a atrofia da pele e as telangiectasias, que muitas vezes levam anos a desenvolver-se. O risco de indu\u00e7\u00e3o de malignidade \u00e9 extremamente baixo se as instru\u00e7\u00f5es de dosagem forem seguidas.<\/p>\n

Terapia do sistema para carcinoma basocelular localmente avan\u00e7ado ou metast\u00e1sico<\/h2>\n

Desde h\u00e1 alguns anos, o inibidor vismodegib (e agora tamb\u00e9m sonidegibe) foi aprovado para BCC localmente avan\u00e7ado ou metast\u00e1sico onde o tratamento cir\u00fargico ou radioterapia n\u00e3o pode ser realizado. A indica\u00e7\u00e3o deve ser discutida interdisciplinarmente num centro de tumores. Foram descritas taxas de resposta de 76% para BCC localmente avan\u00e7ado e 38% para tumores metast\u00e1ticos para vismodegibe [8]. Os efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o comuns e incluem c\u00e3ibras musculares, alopecia difusa, perturba\u00e7\u00f5es do paladar, perda de peso e fadiga. Por conseguinte, as pausas de aplica\u00e7\u00e3o t\u00eam frequentemente de ser feitas.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Programa de Directrizes Oncol\u00f3gicas, Sociedade Alem\u00e3 contra o Cancro DK, AWMF: S3 Guideline. Preven\u00e7\u00e3o do cancro de pele. 2014.<\/li>\n
  2. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da incid\u00eancia mundial de cancro de pele n\u00e3o-melanoma. Br J Dermatol 2012; 166: 1069-1080.<\/li>\n
  3. Stratigos A, et al: Diagn\u00f3stico e tratamento do carcinoma escamoso invasivo de c\u00e9lulas escamosas da pele: Directriz interdisciplinar europeia baseada no consenso. Eur J Cancer 2015 Set; 51(14): 1989-2007.<\/li>\n
  4. Arits AH, et al: Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma: um \u00fanico ensaio cego, n\u00e3o-inferiorit\u00e1rio, randomizado e controlado. Lancet Oncol 2013; 14: 647-654.<\/li>\n
  5. Zagrodnik B, et al: Superficial radiotherapy for patients with basal cell carcinoma: recurrence rates, histologic subtypes, and expression of p53 and Bcl-2. Cancer 2003; 98: 2708-2714.<\/li>\n
  6. Barysch MJ, et al: Long-Term Recurrence Rate of Large and difficult to treat cutaneous squamous cell carcinomas after superficial radiotherapy. Dermatologia 2012; 224: 59-65.<\/li>\n
  7. Panizzon RG, Dummer R, Beyeler M: Radioterapia de tumores malignos de pele. Medidas de fisioterapia em dermatologia 2003; 135-139.<\/li>\n
  8. Basset-Seguin N, et al: Vismodegib em doentes com carcinoma basocelular avan\u00e7ado (STEVIE): uma an\u00e1lise provis\u00f3ria pr\u00e9-planejada de um ensaio internacional, com r\u00f3tulo aberto. Lancet Oncol 2015; 16: 729-736.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(2): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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