{"id":339948,"date":"2017-04-23T02:00:00","date_gmt":"2017-04-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-maioria-dos-derrames-cerebrais-poderia-ser-evitada\/"},"modified":"2017-04-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-23T00:00:00","slug":"a-maioria-dos-derrames-cerebrais-poderia-ser-evitada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-maioria-dos-derrames-cerebrais-poderia-ser-evitada\/","title":{"rendered":"A maioria dos derrames cerebrais poderia ser evitada"},"content":{"rendered":"

O derrame cerebral \u00e9 uma das causas mais comuns de morte e a raz\u00e3o mais comum de incapacidade adquirida na vida adulta. Espera-se um novo aumento da incid\u00eancia de AVC nos pr\u00f3ximos anos. Um estilo de vida saud\u00e1vel combinado com um tratamento consistente dos factores de risco vascular pode reduzir o risco de AVC em 80%.<\/strong><\/p>\n

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O derrame cerebral \u00e9 uma das causas mais comuns de morte e a raz\u00e3o mais comum de incapacidade adquirida na vida adulta. Tendo em conta a evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica, espera-se um novo aumento da incid\u00eancia de AVC nos pr\u00f3ximos anos. Um aumento significativo de novos casos tamb\u00e9m tem sido observado entre os mais jovens nos \u00faltimos anos. A OMS chama, portanto, AVC cerebral \u00e0 pr\u00f3xima epidemia do s\u00e9culo XXI.<\/p>\n

Isto d\u00e1 especial import\u00e2ncia \u00e0 preven\u00e7\u00e3o de AVC, uma vez que, de acordo com um estudo, 85% dos eventos de AVC poderiam teoricamente ser prevenidos [1]. A mudan\u00e7a de estilo de vida \u00e9 de particular interesse aqui, especialmente porque a incid\u00eancia de AVC diminuiu relativamente em cerca de 42% no mundo desenvolvido nos \u00faltimos 30 anos, mas aumentou em 100% no mundo em desenvolvimento. As pessoas nestes pa\u00edses est\u00e3o a adoptar cada vez mais os feitos desfavor\u00e1veis do mundo ocidental (fast food, menos exerc\u00edcio, obesidade, consumo de nicotina, etc.), enquanto n\u00f3s, na Europa, estamos a prestar cada vez mais aten\u00e7\u00e3o a uma alimenta\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel, exerc\u00edcio e preven\u00e7\u00e3o dos factores de risco [2]. Estas observa\u00e7\u00f5es sublinham a import\u00e2ncia do estilo de vida, independentemente das terapias medicamentosas.<\/p>\n

Hipertens\u00e3o arterial<\/h2>\n

A tens\u00e3o arterial elevada \u00e9 o factor de risco trat\u00e1vel mais importante para o AVC. A correla\u00e7\u00e3o \u00e9 altamente significativa, independente de outros factores de risco e directamente linear \u00e0 tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica [3,4]. A hipertens\u00e3o incontrolada est\u00e1 tamb\u00e9m associada a perturba\u00e7\u00f5es cognitivas e mesmo \u00e0 dem\u00eancia (dem\u00eancia vascular e dem\u00eancia de Alzheimer) [4]. No estudo INTERSTROKE e Global Burden of Disease (GBD), a BP foi identificada como o factor de risco mais importante de AVC, com um risco estimado de AVC de 47,9% e 47,5%, respectivamente. 64,1%. Esta diferen\u00e7a entre os dois estudos deve-se provavelmente a um valor de BP diferente (INTERSTROKE \u2265140 mmHg, GBD \u2265120 mmHg) [5,6]. Uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial sist\u00f3lica (TAS) de 2 mmHg resultou numa redu\u00e7\u00e3o relativa da incid\u00eancia de AVC de 25% [7], enquanto que uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial diast\u00f3lica (TAS) de 10 mmHg reduziu o risco de AVC em 50% [7,8]. Do mesmo modo, uma redu\u00e7\u00e3o dos valores de BP na fronteira (SBD 130-139 mmHg e DBD 85-89 mmHg) levou a uma diminui\u00e7\u00e3o do risco de AVC [7]. Nos que n\u00e3o foram considerados hipertensos, observou-se um aumento directo do risco de AVC com o aumento dos n\u00edveis de PA [9]. Uma redu\u00e7\u00e3o na SBD isolada >160 mmHg para 145 mmHg em doentes >80 anos tamb\u00e9m mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 30% no risco de AVC [10]. Em pessoas saud\u00e1veis, recomenda-se a monitoriza\u00e7\u00e3o regular da PA uma vez por ano; em pacientes com hipertens\u00e3o arterial conhecida, pode ser apropriada uma monitoriza\u00e7\u00e3o mais pr\u00f3xima (dependendo da defini\u00e7\u00e3o eficaz da PA), mas sempre com recomenda\u00e7\u00f5es de medidas adicionais de estilo de vida (dieta pobre em sal, evitar o excesso de peso e o consumo de \u00e1lcool, bem como o consumo de nicotina, actividade f\u00edsica regular). A preven\u00e7\u00e3o da hipertens\u00e3o atrav\u00e9s das medidas de estilo de vida acima mencionadas deve ser sempre visada, pois mesmo os pacientes com hipertens\u00e3o j\u00e1 estabelecida e controlo \u00f3ptimo da BP ainda apresentavam um risco mais elevado de eventos cardiovasculares do que os indiv\u00edduos saud\u00e1veis sem hipertens\u00e3o. Em doentes com hipertens\u00e3o, a terapia anti-hipertensiva deve ser iniciada a n\u00edveis >140\/90 mmHg (preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria) [11,12]. Trabalho recente tende para valores-alvo mais baixos de SBD <130 mmHg [13] ou <120 mmHg [14,15]. Embora uma maior redu\u00e7\u00e3o da PA para sist\u00f3lica 121,4 mmHg tenha resultado numa maior taxa de efeitos secund\u00e1rios (hipotens\u00e3o, s\u00edncope, insufici\u00eancia renal) em compara\u00e7\u00e3o com uma redu\u00e7\u00e3o menos severa da PA (sist\u00f3lica 136,2 mmHg), tamb\u00e9m resultou em taxas significativamente mais baixas de AVC e enfarte do mioc\u00e1rdio e reduziu a mortalidade por todas as causas [15]. Em contrapartida, outro estudo recentemente publicado n\u00e3o mostrou um aumento significativo da taxa de eventos adversos com a PA intensiva a baixar para 120 mmHg [14]. Uma defini\u00e7\u00e3o mais estrita da BP <140\/90 mmHg ainda n\u00e3o \u00e9 geralmente recomendada nas directrizes. Contudo, recomendamos que valores-alvo mais baixos sejam avaliados individualmente em cada doente, dependendo do perfil de risco vascular (por exemplo, enfartes lacunares, diabetes mellitus, estenose carot\u00eddea de grau moderado a elevado), embora uma redu\u00e7\u00e3o na SBD <120 mmHg n\u00e3o possa ser geralmente recomendada neste momento.<\/p>\n

No tratamento da hipertens\u00e3o, a escolha da classe de medicamentos \u00e9 menos importante do que o controlo eficaz da BP em termos de preven\u00e7\u00e3o de AVC [16]. No estudo HOMED-BP, foi demonstrado que a variabilidade da tens\u00e3o arterial nocturna (BDV) (medida pelos pacientes), independentemente do n\u00edvel de tens\u00e3o arterial medido ou do valor m\u00e9dio antes da terapia anti-hipertensiva, pode ser um preditor significativo de eventos cardiovasculares graves. No entanto, a escolha da terapia anti-hipertensiva (bloqueador dos canais de c\u00e1lcio, inibidor da ECA, bloqueador dos receptores de angiotensina [ARB]) n\u00e3o teve efeito significativo no BDV [17]. A escolha das classes de subst\u00e2ncias deve, portanto, basear-se principalmente nas doen\u00e7as concomitantes dos pacientes. Em algumas meta-an\u00e1lises e estudos, h\u00e1 uma tend\u00eancia para uma ligeira superioridade dos bloqueadores dos canais de c\u00e1lcio [13,18] e dos inibidores da ECA [18], enquanto os beta-bloqueadores s\u00e3o menos protectores em termos de preven\u00e7\u00e3o de AVC em doentes hipertensos sem doen\u00e7as card\u00edacas [13]. Al\u00e9m disso, os doentes com factores de risco metab\u00f3licos tratados com diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos ou beta-bloqueadores podem estar em risco acrescido de desenvolver diabetes mellitus em compara\u00e7\u00e3o com os tratados com inibidores de ARB e ECA [19].<\/p>\n

Dislipidemia<\/h2>\n

A hipercolesterolemia \u00e9 considerada um factor de risco validado para a doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD), e a associa\u00e7\u00e3o com o risco de AVC \u00e9 mais fraca em compara\u00e7\u00e3o com a CHD [20]. Em estudos anteriores, foi observado um risco acrescido de AVC isqu\u00e9mico a n\u00edveis de colesterol total \u22657 mmol\/l [21] e um risco acrescido de AVC hemorr\u00e1gico a n\u00edveis <4,14 mmol\/l [22]. Uma redu\u00e7\u00e3o LDL <2,6 mmol\/l est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o de 16% no risco de AVC, enquanto uma redu\u00e7\u00e3o LDL de 1 mmol\/l est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o de 21% no risco de AVC [23] resp. da mortalidade por todas as causas de 9% [24]. Numa sub-an\u00e1lise do ensaio SPARCL, a redu\u00e7\u00e3o intensiva do LDL (<1,8 mmol\/l vs. <2,6 mmol\/l) mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 28% no risco de AVC, sem aumento do risco de AVC hemorr\u00e1gico [25,26].<\/p>\n

O papel do HDL \u00e9 controverso. Embora alguns estudos tenham relatado uma correla\u00e7\u00e3o inversa com o risco de AVC [27\u201332], uma grande meta-an\u00e1lise n\u00e3o conseguiu demonstrar uma associa\u00e7\u00e3o entre os n\u00edveis de HDL e o risco de AVC [33].<\/p>\n

A influ\u00eancia dos triglic\u00e9ridos (TG) \u00e9 tamb\u00e9m discutida de forma controversa. Enquanto alguns estudos mostraram um aumento directo-proporcional do risco de AVC cerebral com aumento dos n\u00edveis de TG [34] a 50% [35], outros estudos n\u00e3o encontraram qualquer aumento na isqu\u00e9mica [33,36,37] ou hemorr\u00e1gica [33] AVC. Globalmente, por\u00e9m, o risco parece depender da causa: existe uma associa\u00e7\u00e3o mais forte de n\u00edveis lip\u00eddicos no derrame cerebral de g\u00e9nese macroangiop\u00e1tica do que em outras causas [38].<\/p>\n

Os estatinas t\u00eam um papel estabelecido na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de AVC e podem reduzir o risco de recorr\u00eancia em 18% [23]. As directrizes recomendam um valor-alvo de LDL <2,6 mmol\/l e colesterol total <5,0 mmol\/l, embora em casos individuais (por exemplo, pacientes de alto risco, estenose carot\u00eddea) a terapia com estatina tamb\u00e9m possa ser utilizada independentemente destes valores-guia ou uma dose mais elevada possa ser administrada.<\/p>\n

A sua utiliza\u00e7\u00e3o em pessoas saud\u00e1veis para prevenir um AVC (preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria) n\u00e3o pode ser geralmente recomendada, apesar de alguns estudos terem publicado resultados positivos a este respeito [39]. O NNT era bastante elevado e, em geral, n\u00e3o era rent\u00e1vel. O efeito preventivo pode muito bem ser maior em doentes de alto risco, pelo que consideramos sensata a utiliza\u00e7\u00e3o de estatinas para preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria neste grupo selectivo, utilizando a carta de risco AGLA, entre outros, para estratifica\u00e7\u00e3o do risco.<\/p>\n

Com os outros f\u00e1rmacos que reduzem os l\u00edpidos (fibratos, niacina) – em contraste com as estatinas – n\u00e3o se observou at\u00e9 agora qualquer efeito preventivo no que diz respeito ao derrame cerebral, o que \u00e9 muito provavelmente explicado pelas propriedades pleiotr\u00f3picas das estatinas.<\/p>\n

Diabetes mellitus<\/h2>\n

A diabetes mellitus est\u00e1 associada a um risco de AVC duas vezes maior, sendo o risco aumentado tanto em pacientes mais jovens como em pacientes mais velhos. O AVC cerebral \u00e9 a causa de morte em cerca de 20% dos doentes com diabetes mellitus [40]. Os doentes com um estado metab\u00f3lico pr\u00e9-diab\u00e9tico tamb\u00e9m est\u00e3o em risco acrescido de AVC [41]. A diabetes promove a microangiopatia cerebral e causa predominantemente enfartes cerebrais lacunares [42]. A dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a tamb\u00e9m parece ter um papel a desempenhar: Os doentes com uma dura\u00e7\u00e3o de DM de \u226510 anos t\u00eam um risco de AVC mais elevado do que os doentes com uma dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a de cinco a dez anos, respectivamente. zero a cinco anos (HR 1,7, 1,8 e 3,2 respectivamente) [40].<\/p>\n

A terapia adicional com estatinas pode reduzir o risco de AVC em diab\u00e9ticos em 24% [43]. O benef\u00edcio das estatinas nos diab\u00e9ticos est\u00e1 tamb\u00e9m bem estabelecido para a preven\u00e7\u00e3o de derrames prim\u00e1rios: De acordo com uma meta-an\u00e1lise de 14 ensaios aleat\u00f3rios envolvendo cerca de 18 500 diab\u00e9ticos, a terapia com estatina resultou numa redu\u00e7\u00e3o de 21% (95% CI 0,67-0,93) no AVC para cada 1 mmol\/l de redu\u00e7\u00e3o do colesterol LDL [44]. Portanto, a indica\u00e7\u00e3o de estatinas deve ser generosa nos diab\u00e9ticos, especialmente quando est\u00e3o presentes m\u00faltiplos factores de risco vascular. No estudo ACCORD de 10 251 pacientes, n\u00e3o foi demonstrado que uma redu\u00e7\u00e3o intensiva da glicemia em compara\u00e7\u00e3o com uma redu\u00e7\u00e3o moderada da glicemia (HbA1c<\/sub> <6% vs. 7-7,9%) reduzisse o risco de AVC. O estudo teve mesmo de ser interrompido devido a um aumento significativo da mortalidade por todas as causas no grupo com redu\u00e7\u00e3o intensiva da tens\u00e3o arterial [45]. Apenas em doentes com IMC de >30 kg\/m2<\/sup> o controlo glic\u00e9mico intensivo parece reduzir o risco de AVC [46]. Por conseguinte, a redu\u00e7\u00e3o da glicemia excessivamente agressiva \u00e9 desencorajada (especialmente em doentes em risco de hipoglicemia), e recomenda-se HbA1c<\/sub> <7% como valor-alvo [47]. O controlo rigoroso da tens\u00e3o arterial e a terapia consistente com estatinas s\u00e3o suscept\u00edveis de reduzir o risco de AVC em diab\u00e9ticos de forma mais eficiente.<\/p>\n

Relativamente \u00e0 escolha da terapia antidiab\u00e9tica, uma meta-an\u00e1lise recente de cerca de 56.600 adultos com diabetes tipo 2 n\u00e3o encontrou diferen\u00e7a significativa entre os nove agentes dispon\u00edveis em termos de redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular (incluindo a ocorr\u00eancia de AVC) e a mortalidade por todas as causas. No entanto, a metformina foi sugerida como agente de primeira linha devido \u00e0 sua maior redu\u00e7\u00e3o de HbA1c<\/sub> e perfil de efeitos secund\u00e1rios mais favor\u00e1vel (sem hipoglicemia ou ganho de peso) em compara\u00e7\u00e3o com sulfonilureias, tiazolidinadiones ou inibidores de DPP 4 [48].<\/p>\n

A Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes (ADA) recomenda a metformina como o medicamento de primeira escolha para diab\u00e9ticos. Se isto n\u00e3o resultar num controlo suficiente da glucose no sangue, recomenda-se a terapia de duplo glucose-baixamento do sangue (frequentemente uma sulfonilureia) [49].<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial<\/h2>\n

A fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) est\u00e1 associada a um risco de AVC quatro a cinco vezes maior [50]. O FCR \u00e9 comum, com um em cada quatro adultos de meia-idade na Europa e nos EUA a desenvolv\u00ea-lo [51\u201353]. Controlos palpat\u00f3rios regulares do pulso [11], seguidos de exame ECG em caso de pulso irregularmente sentido, aumentam a taxa de detec\u00e7\u00e3o de FVC em doentes >75 anos [54]. Ap\u00f3s um AVC isqu\u00e9mico ou um ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio de causa pouco clara, recomenda-se a monitoriza\u00e7\u00e3o cumulativa do ritmo card\u00edaco de cerca de 30 dias nos primeiros seis meses para procurar fibrila\u00e7\u00e3o atrial (intermitente) [12].<\/p>\n

Em indiv\u00edduos saud\u00e1veis sem historial de AVC\/TIA, a indica\u00e7\u00e3o de anticoagula\u00e7\u00e3o oral (OAC) para FCR n\u00e3o-valvar depende da estratifica\u00e7\u00e3o do risco, utilizando a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2<\/sub> VASc. Se a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2 VASc<\/sub> for \u22652 pontos, recomenda-se a OAK. Com uma pontua\u00e7\u00e3o de 1, por exemplo, pacientes com menos de 75 anos de idade com FCR sem factores de risco adicionais, o OAK pode n\u00e3o ser necess\u00e1rio [11]. O \u00e1cido acetilsalic\u00edlico n\u00e3o \u00e9 uma alternativa igual ao OAK, uma vez que o efeito preventivo do AVC \u00e9 significativamente menor. Em compara\u00e7\u00e3o com o \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, o OAK reduz o risco de AVC em 39% [55,56].<\/p>\n

Ap\u00f3s um AVC, n\u00e3o \u00e9 recomendada a terapia combinada com aspirina e OAK, mas esta pode ser avaliada em casos individuais (por exemplo, doen\u00e7a coron\u00e1ria). Em caso de aumento do risco de transforma\u00e7\u00e3o hemorr\u00e1gica (enfarte extensivo, transforma\u00e7\u00e3o hemorr\u00e1gica na imagem inicial, hipertens\u00e3o descontrolada ou tend\u00eancia hemorr\u00e1gica), recomenda-se um in\u00edcio retardado da terapia OAK (>14 d ap\u00f3s acidente vascular cerebral), e, desta vez, pode ser ligado ao \u00e1cido acetilsalic\u00edlico [12].<\/p>\n

Os novos anticoagulantes orais (NOACs) s\u00e3o seguros e tamb\u00e9m mostram um risco reduzido de hemorragia cerebral em compara\u00e7\u00e3o com os antagonistas da vitamina K (VKAs) [57].<\/p>\n

Estenose carot\u00eddea<\/h2>\n

A incid\u00eancia de estenose carot\u00eddea aumenta com a idade e em doentes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria, uso de nicotina ou diabetes mellitus [58]. Na estenose carot\u00eddea sintom\u00e1tica de alto grau, recomenda-se uma r\u00e1pida revasculariza\u00e7\u00e3o (endarterectomia carot\u00eddea, ou stenting em pacientes mais jovens ou ap\u00f3s radioterapia), uma vez que o risco de recidiva de outro AVC nos dias seguintes a semanas \u00e9 significativamente aumentado.<\/p>\n

No caso de estenoses carot\u00eddeas assintom\u00e1ticas (descobertas incidentais), \u00e9 necess\u00e1ria uma avalia\u00e7\u00e3o mais rigorosa do risco-benef\u00edcio, uma vez que foi observado um risco anual de AVC de <1% nestes doentes em estudos recentes sob “melhor tratamento m\u00e9dico” [59\u201361]. A endarterectomia carot\u00eddea em pacientes assintom\u00e1ticos pode ser discutida se houver um risco perioperat\u00f3rio \u22643%, tendo em conta outros factores (por exemplo, idade jovem, perfil de alto risco, morfologia da placa, como placas hipoecog\u00e9nicas ou “moles, inst\u00e1veis” ou tamb\u00e9m isquemia assintom\u00e1tica ou “silenciosa” na imagem cerebral). A indica\u00e7\u00e3o da endarterectomia carot\u00eddea em estenoses carot\u00eddeas assintom\u00e1ticas deve ser feita em confer\u00eancias interdisciplinares de indica\u00e7\u00e3o; o benef\u00edcio da endopr\u00f3tese carot\u00eddea em pacientes assintom\u00e1ticos n\u00e3o est\u00e1 suficientemente provado.<\/p>\n

Hiperhomocysteinemia<\/h2>\n

A hiper-homocisteinemia como factor de risco independente de AVC \u00e9 discutida de forma controversa na literatura. Enquanto alguns estudos referem um risco duas a tr\u00eas vezes maior [62\u201368], outros estudos n\u00e3o demonstraram qualquer benef\u00edcio em termos de risco de AVC, apesar de uma redu\u00e7\u00e3o de \u226520% na hiperhomocysteinemia com terapia com \u00e1cido f\u00f3lico [69]. Globalmente, a terapia de hiper-homocysteinemia-redu\u00e7\u00e3o com um complexo de vitamina B (vitamina B6, B12, \u00e1cido f\u00f3lico) pode ser considerada para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria de derrame cerebral, mas at\u00e9 agora n\u00e3o foi provado um benef\u00edcio, pelo que n\u00e3o \u00e9 recomendado um rastreio de rotina [11,12].<\/p>\n

Enxaqueca<\/h2>\n

A enxaqueca com aura parece estar associada a um aumento estat\u00edstico do risco de AVC nas mulheres <55 anos [70], embora a aus\u00eancia de n\u00e1useas e v\u00f3mitos tenha mostrado uma associa\u00e7\u00e3o mais forte [71]. O risco absoluto de AVC \u00e9 relativamente pequeno, mas aumenta significativamente na presen\u00e7a de factores de risco adicionais como o uso de nicotina e de contraceptivos orais [72]. Nessas situa\u00e7\u00f5es, recomenda-se uma cessa\u00e7\u00e3o particularmente rigorosa dos factores de risco (cessa\u00e7\u00e3o da nicotina, m\u00e9todos contraceptivos n\u00e3o hormonais, etc.).<\/p>\n

Dist\u00farbio respirat\u00f3rio relacionado com o sono<\/h2>\n

A respira\u00e7\u00e3o com dist\u00farbios do sono \u00e9 reconhecida como um factor de risco de AVC [73,74], mas tamb\u00e9m pode ocorrer secundariamente como consequ\u00eancia de AVC [75,76]. A preval\u00eancia de perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias do sono pode chegar a 75% em doentes com um AVC\/TIA [77\u201388]. Al\u00e9m disso, foi tamb\u00e9m observado um maior risco de recidiva de novos AVC em doentes n\u00e3o tratados [89]. Se o tratamento dos dist\u00farbios respirat\u00f3rios do sono reduz o risco de AVC ainda n\u00e3o \u00e9 claro [11]. No entanto, em geral, este tratamento pode reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovasculares [90,91].<\/p>\n

Forame aberto oval e defeito do septo atrial<\/h2>\n

Um forame oval patenteado (PFO) est\u00e1 presente em cerca de 15-25% dos adultos, e um defeito do septo atrial (ASA) em cerca de 1-4%. Embora possam ocorrer embolias paradoxais com uma PFO devido a um desvio da direita para a esquerda, a ASA \u00e9 uma fonte de trombose [92\u201398]. O risco de recidiva ap\u00f3s um AVC criptog\u00e9nico \u00e9 suscept\u00edvel de aumentar, especialmente em doentes mais jovens (<55 anos) com PFO e aneurisma do septo atrial [99], enquanto a correla\u00e7\u00e3o com o tamanho do PFO era baixa [93,100\u2013104]. Ap\u00f3s um AVC, o fecho PFO com um dispositivo Amplatzer parece justific\u00e1vel em pacientes mais jovens, sem outros factores de risco vascular e sem outra causa de AVC, mas n\u00e3o em pacientes mais velhos com m\u00faltiplos factores de risco [105,106]. A terapia medicamentosa ideal para uma PFO (inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria versus anticoagula\u00e7\u00e3o) \u00e9 o tema de estudos actuais.<\/p>\n

Inibidor de agrega\u00e7\u00e3o de plaquetas<\/h2>\n

A inibi\u00e7\u00e3o geral da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria em indiv\u00edduos saud\u00e1veis n\u00e3o pode ser recomendada para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de AVC, mesmo em diab\u00e9ticos [107,108].<\/p>\n

Para preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s um AVC anterior de origem n\u00e3o cardio-emb\u00f3lica, o \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, clopidogrel ou uma combina\u00e7\u00e3o de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico e dipiridamol mostrou uma redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia no risco de recorr\u00eancia de AVC de cerca de 22% [109]. Considerando que o uso de dipiridamole estava associado a uma taxa mais elevada de dores de cabe\u00e7a e queixas gastrintestinais [110] (duas vezes por dia necess\u00e1rio). N\u00e3o foi encontrada uma dose de depend\u00eancia de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (50-1300 mg\/d) [111\u2013114]. Clopidogrel parece ter um melhor benef\u00edcio em doentes com um perfil de risco vascular elevado (ou seja, doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica, diabetes mellitus) [115]. Contudo, o clopidogrel pode ser utilizado especialmente em doentes al\u00e9rgicos \u00e0 ASA [12]. Se for necess\u00e1ria terapia anti\u00e1cida em doentes com clopidogrel, recomenda-se um bloqueador de H2. Os bloqueadores de bombas de pr\u00f3tons devem ser utilizados de forma restritiva. A este respeito, Pantozol\u00ae<\/sup> mostrou menos interac\u00e7\u00e3o com clopidogrel do que omeprazole [116]. A terapia combinada de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico e clopidogrel em compara\u00e7\u00e3o com o clopidogrel n\u00e3o mostrou qualquer redu\u00e7\u00e3o no risco de AVC [117]. Contudo, a terapia combinada \u00e9 utilizada, por exemplo, em doentes com estenose intracraniana sintom\u00e1tica de alto grau ou nos primeiros doze meses ap\u00f3s um ataque card\u00edaco ou inser\u00e7\u00e3o de um stent coron\u00e1rio.<\/p>\n

Mudan\u00e7a de estilo de vida<\/h2>\n

Dieta: <\/strong>V\u00e1rios aspectos da dieta podem levar a uma tens\u00e3o arterial elevada e, portanto, a um aumento do risco de AVC. Estes incluem, em particular, o aumento do consumo de sal, menor ingest\u00e3o de pot\u00e1ssio, obesidade e aumento do consumo de \u00e1lcool [118].<\/p>\n

O consumo m\u00e9dio de sal na maioria dos pa\u00edses ocidentais \u00e9 de cerca de 10 g por dia, com recomenda\u00e7\u00f5es internacionais que sugerem um consumo de sal de 5-6 g por dia. Um maior consumo de sal est\u00e1 associado a um risco acrescido de isqu\u00e9mia e hemorragia [119]. A redu\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de sal em uma colher de ch\u00e1 por dia (equivalente a 5-6 g de sal) reduz a PA sist\u00f3lica e diast\u00f3lica em 7 e 4 mmHg, respectivamente; este efeito pode ser mais pronunciado em doentes com hipertens\u00e3o sens\u00edvel ao sal, em particular [120,121]. Com o aumento do consumo de alimentos pr\u00e9-preparados, \u00e9 muito mais dif\u00edcil controlar o consumo de sal. Globalmente, a redu\u00e7\u00e3o do consumo de sal em meia colher de ch\u00e1 por dia pode reduzir os eventos cardiovasculares em 20% [122].<\/p>\n

Al\u00e9m disso, uma dieta rica em frutas, vegetais, peixe e uma baixa propor\u00e7\u00e3o de \u00e1cidos gordos saturados \u00e9 recomendada para baixar a press\u00e3o arterial (Classe I; LOE A) e assim tamb\u00e9m para reduzir o risco de AVC. Al\u00e9m disso, foi encontrada uma redu\u00e7\u00e3o do risco de AVC cerebral em doentes com um perfil de risco cardiovascular elevado atrav\u00e9s de uma dieta mediterr\u00e2nica [123].<\/p>\n

Fumar:<\/strong> O uso do tabaco \u00e9 considerado um forte factor de risco para a ocorr\u00eancia de um primeiro AVC isqu\u00e9mico, especialmente em rapazes. Duplica o risco de AVC isqu\u00e9mico [124\u2013126]. Fumar potencia o efeito de outros factores de risco como a tens\u00e3o arterial elevada [127] ou os contraceptivos orais [128,129]. Por exemplo, os fumadores de contraceptivos orais t\u00eam um risco 7,2 vezes maior de AVC isqu\u00e9mico em compara\u00e7\u00e3o com os n\u00e3o fumadores sem contraceptivos orais [128]. Deixar de fumar deve ser geralmente recomendado. Um ano ap\u00f3s deixar de fumar, o risco cardiovascular (ataque card\u00edaco e AVC) \u00e9 reduzido em 15%, ap\u00f3s dois anos em 27% (em compara\u00e7\u00e3o com a continua\u00e7\u00e3o do consumo de tabaco) [130]. O risco de AVC \u00e9 negligenci\u00e1vel ap\u00f3s dois a quatro anos [131\u2013134].<\/p>\n

Actividade f\u00edsica: a actividade f\u00edsica regular pode reduzir o risco de AVC em 10-30% [135\u2013140], embora este efeito seja por vezes atribu\u00eddo a um controlo mais \u00f3ptimo de outros factores de risco vascular como a hipertens\u00e3o, a diabetes mellitus e a obesidade [141\u2013143]. Recomenda-se pelo menos uma actividade f\u00edsica moderada (marcha r\u00e1pida) tr\u00eas a quatro vezes por semana durante pelo menos 30-40 minutos de cada vez. N\u00e3o \u00e9 claro se existe uma rela\u00e7\u00e3o dose-resposta – ou seja, a redu\u00e7\u00e3o m\u00e1xima do risco atrav\u00e9s da m\u00e1xima actividade f\u00edsica – [11].<\/p>\n

Excesso de peso: A obesidade <\/strong>\u00e9 comum e est\u00e1 a aumentar. Em 2012, 41% [144] da popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a tinha excesso de peso ou era obesa; em 2014\/15, o n\u00famero j\u00e1 era de 43,4% [145]. Existe uma rela\u00e7\u00e3o linear de obesidade com o risco de AVC. Por unidade (1 kg\/m2<\/sup>), o risco de AVC aumenta em 5%. O excesso de peso deve ser evitado. No entanto, tamb\u00e9m se deve evitar o peso insuficiente com desnutri\u00e7\u00e3o consecutiva.<\/p>\n

Globalmente, a associa\u00e7\u00e3o entre obesidade e risco de AVC \u00e9 melhor estabelecida para a obesidade truncal medida pela circunfer\u00eancia da cintura ou r\u00e1cio cintura\/quadril do que para a obesidade geral medida pelo IMC [146,147]. Alguns estudos falam de um chamado “paradoxo da obesidade”: De acordo com isto, as pessoas com excesso de peso t\u00eam um melhor progn\u00f3stico ap\u00f3s um AVC. No entanto, pensamos que estas afirma\u00e7\u00f5es se baseiam em erros metodol\u00f3gicos. Este “paradoxo da obesidade” n\u00e3o foi encontrado em doentes que receberam tromb\u00f3lise intravenosa [148].<\/p>\n

\u00c1lcool:<\/strong> A correla\u00e7\u00e3o entre o \u00e1lcool e o risco de AVC assemelha-se a uma curva em J. O consumo leve a moderado de \u00e1lcool poderia reduzir o risco de AVC isqu\u00e9mico, mas beber mais do que isso aumenta significativamente o risco de AVC [1,149\u2013151]. Por conseguinte, o consumo excessivo de \u00e1lcool deve ser fortemente desencorajado.<\/p>\n

Mudan\u00e7a global do estilo de vida<\/h2>\n

Uma mudan\u00e7a geral no estilo de vida \u00e9 globalmente mais eficaz do que mudar apenas os factores de risco individuais. Ficou demonstrado que os pacientes que aplicaram consistentemente os cinco crit\u00e9rios de um estilo de vida saud\u00e1vel (n\u00e3o fumadores, actividade f\u00edsica regular \u226530 minutos por dia, dieta saud\u00e1vel, consumo moderado de \u00e1lcool, visando um peso normal) tinham um risco de AVC 80% inferior ao dos pacientes que n\u00e3o preenchiam nenhum destes cinco crit\u00e9rios [152].<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A hipertens\u00e3o arterial ainda \u00e9 considerada o factor de risco trat\u00e1vel mais importante na preven\u00e7\u00e3o de AVC. A terapia anti-hipertensiva \u00e9 geralmente recomendada para valores de tens\u00e3o arterial >140\/90 mmHg; dependendo do perfil de risco, tamb\u00e9m podem ser justific\u00e1veis valores-alvo mais baixos. A redu\u00e7\u00e3o eficaz da press\u00e3o arterial \u00e9 mais importante do que a escolha da classe de subst\u00e2ncia. Medidas adicionais sem drogas (dieta pobre em sal, evitar excesso de peso, aumento da actividade f\u00edsica) desempenham um papel central.<\/p>\n

As estatinas est\u00e3o firmemente estabelecidas na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s o AVC e s\u00e3o superiores aos fibratos na preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es vasculares. As directrizes recomendam um alvo LDL <2.6 mmol\/l. Para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, a sua utiliza\u00e7\u00e3o s\u00f3 faz sentido em doentes de alto risco.<\/p>\n

A diabetes melito favorece particularmente a microangiopatia cerebral com enfartes lacunares. Um controlo consistente dos factores de risco vascular parece reduzir o risco vascular de forma mais eficiente do que um controlo glic\u00e9mico demasiado rigoroso.<\/p>\n

A fibrila\u00e7\u00e3o atrial est\u00e1 associada a at\u00e9 cinco vezes o risco de AVC. Exame de pulso regular em pacientes >75 anos seguido de ECG pode aumentar significativamente a taxa de detec\u00e7\u00e3o de fibrilha\u00e7\u00e3o atrial. Ap\u00f3s um derrame isqu\u00e9mico ou um ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio sem causa clara, recomenda-se um rastreio de ritmo de 30 dias cumulativos nos primeiros seis meses para procurar uma fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/p>\n

Nas estenoses carot\u00eddeas sintom\u00e1ticas, a revasculariza\u00e7\u00e3o r\u00e1pida (cirurgia ou angioplastia) \u00e9 claramente superior \u00e0 terapia conservadora, enquanto nas estenoses assintom\u00e1ticas, uma abordagem conservadora com controlo \u00f3ptimo dos factores de risco vascular \u00e9 de import\u00e2ncia compar\u00e1vel.
\nUm estilo de vida saud\u00e1vel combinado com um tratamento consistente dos factores de risco vascular pode reduzir o risco de AVC em 80%.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A hipertens\u00e3o arterial \u00e9 considerada o factor de risco trat\u00e1vel mais importante na preven\u00e7\u00e3o de AVC.<\/li>\n
  • Os estatinas t\u00eam um lugar firme na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s o AVC. Para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, a sua utiliza\u00e7\u00e3o s\u00f3 faz sentido em doentes de alto risco.<\/li>\n
  • Nos diab\u00e9ticos, um controlo consistente dos factores de risco vascular parece reduzir o risco vascular de forma mais eficiente do que um controlo glic\u00e9mico demasiado rigoroso.<\/li>\n
  • A fibrila\u00e7\u00e3o atrial est\u00e1 associada a at\u00e9 cinco vezes o risco de AVC.<\/li>\n
  • Nas estenoses carot\u00eddeas sintom\u00e1ticas, a revasculariza\u00e7\u00e3o r\u00e1pida \u00e9 claramente superior \u00e0 terapia conservadora, enquanto nas estenoses assintom\u00e1ticas, uma abordagem conservadora com controlo \u00f3ptimo dos factores de risco vascular \u00e9 de import\u00e2ncia compar\u00e1vel.<\/li>\n
  • Um estilo de vida saud\u00e1vel em combina\u00e7\u00e3o com uma terapia consistente dos factores de risco vascular pode reduzir o risco de AVC em 80%.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(2): 3-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O derrame cerebral \u00e9 uma das causas mais comuns de morte e a raz\u00e3o mais comum de incapacidade adquirida na vida adulta. Espera-se um novo aumento da incid\u00eancia de AVC…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":65595,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Risco cardiovascular","footnotes":""},"category":[11367,11524,11374,11551],"tags":[15876,13349,38890,16846,19498,12937],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339948","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-curso-do-cerebro","tag-hipertensao-arterial","tag-prevencao-primaria","tag-prevencao-secundaria","tag-risco-cardiovascular","tag-stroke-pt-pt-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-11 20:24:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339954,"slug":"la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse","post_title":"La mayor\u00eda de las apoplej\u00edas cerebrales podr\u00edan prevenirse","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339948","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339948"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339948\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/65595"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339948"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339948"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339948"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339948"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}