{"id":339959,"date":"2017-04-29T02:00:00","date_gmt":"2017-04-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/frequente-mas-nao-rotineiro\/"},"modified":"2017-04-29T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-29T00:00:00","slug":"frequente-mas-nao-rotineiro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/frequente-mas-nao-rotineiro\/","title":{"rendered":"Frequente, mas n\u00e3o rotineiro"},"content":{"rendered":"

A entorse do p\u00e9 ou distor\u00e7\u00e3o do OSG \u00e9 a les\u00e3o mais comum na medicina, bem como na medicina desportiva. Talvez seja por isso que nem sempre \u00e9 levado suficientemente a s\u00e9rio, seja pelo paciente, mas por vezes tamb\u00e9m pelo m\u00e9dico. Com uma incid\u00eancia estimada de uma les\u00e3o no tornozelo por dia por 10.000 habitantes, s\u00f3 na pequena Su\u00ed\u00e7a \u00e9 que este n\u00famero atinge o n\u00famero orgulhoso de aproximadamente 780 casos por dia (285.000 casos por ano). Com tal frequ\u00eancia, pensar-se-ia ingenuamente que esta les\u00e3o, que pode ocorrer em todas as actividades e n\u00e3o apenas no desporto, j\u00e1 n\u00e3o guarda segredos para os m\u00e9dicos e que o seu tratamento \u00e9 uma mera quest\u00e3o de rotina. Contudo, n\u00e3o \u00e9 este o caso e este dano supostamente trivial causa dificuldades reais vezes sem conta.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O paciente traz normalmente o diagn\u00f3stico \u00e0 cl\u00ednica, mas nem sempre \u00e9 f\u00e1cil obter informa\u00e7\u00f5es anamn\u00e9sticas precisas. A energia envolvida na pe\u00e7a pode ser avaliada de forma aproximada, a intensidade da dor imediata \u00e9 normalmente afirmada espontaneamente pelo paciente, se ele ouviu ru\u00eddos invulgares, normalmente \u00e9 preciso perguntar. No entanto, nem sempre existe uma rela\u00e7\u00e3o linear entre estes v\u00e1rios elementos importantes que devem ser registados; mesmo acidentes com pouca energia aparentemente em jogo podem resultar em danos graves. A quest\u00e3o das medidas imediatas \u00e9 importante, mas sobretudo decepcionante: a aplica\u00e7\u00e3o da regra PECH – embora propagada em todas as cores e formas – parece ter sido recebida pela popula\u00e7\u00e3o em geral apenas de forma muito limitada.<\/p>\n

As radiografias s\u00e3o tiradas com demasiada frequ\u00eancia<\/h2>\n

\u00c9 dada grande import\u00e2ncia ao exame, especialmente em rela\u00e7\u00e3o a um dos problemas que ser\u00e3o aqui discutidos em mais pormenor: as radiografias. Em 2017, ainda estamos de facto a ver a mesma coisa: os pacientes que torceram o tornozelo visitam frequentemente as enfermarias de emerg\u00eancia de um hospital pr\u00f3ximo – e s\u00e3o quase sistematicamente submetidos a radiografias ap\/lateral, por vezes antes de qualquer outro exame. Posteriormente, v\u00eam ao nosso consult\u00f3rio para um tratamento de acompanhamento. Dependendo dos autores, esta pesquisa de fracturas – que \u00e9 tudo o que as radiografias podem ser sobre – encontra no m\u00e1ximo 15% de tais danos. Na nossa experi\u00eancia, por\u00e9m, os n\u00fameros s\u00e3o inferiores a 5%, e v\u00e1rios estudos com colectivos maiores encontram n\u00fameros ainda mais baixos. Por conseguinte, seria aconselh\u00e1vel procurar m\u00e9todos capazes de reduzir esta medida de diagn\u00f3stico dispendiosa e, no entanto, n\u00e3o totalmente benigna (radia\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

Em 1992, surgiram as chamadas Regras de Ottawa. Estes afirmam que os raios X s\u00f3 s\u00e3o \u00fateis se houver uma clara press\u00e3o dolence 6 cm na regi\u00e3o posterior do mal\u00e9olo lateral ou na base da veia metatarso ou medialmente no naviculare e 6 cm est\u00e1 presente na regi\u00e3o posterior do mal\u00e9olo medial e se o paciente n\u00e3o conseguir suportar peso no p\u00e9 ferido imediatamente ap\u00f3s o acidente e no local do exame inicial. Esta regra de Ottawa para excluir fracturas sem raio X foi validada em algumas meta-an\u00e1lises e \u00e9 considerada altamente fi\u00e1vel [1]. \u00c9 aplic\u00e1vel a doentes entre os 15 e os 65 anos de idade. Aparentemente, contudo, esta publica\u00e7\u00e3o mais antiga \u00e9 pouco seguida, o que \u00e9 realmente uma pena quando o pre\u00e7o dos exames \u00e9 tido em considera\u00e7\u00e3o: Os raios X da articula\u00e7\u00e3o do tornozelo custam cerca de 100 francos su\u00ed\u00e7os. Tendo em conta os 780 casos por dia, a soma di\u00e1ria ascende a CHF 78.000, ou CHF 28.470.000 por ano. E fala-se em poupar!<\/p>\n

Exame cl\u00ednico<\/h2>\n

Mas de volta ao important\u00edssimo exame cl\u00ednico. \u00c9 feito primeiro numa posi\u00e7\u00e3o de p\u00e9 com observa\u00e7\u00e3o da forma da articula\u00e7\u00e3o (incha\u00e7o) e da forma como o paciente se mant\u00e9m de p\u00e9 sobre a articula\u00e7\u00e3o. Depois passa-se para a capacidade de andar. Os exames adicionais t\u00eam lugar enquanto se deita. A articula\u00e7\u00e3o \u00e9 movida cuidadosamente de forma passiva e depois activa. Nesta fase, \u00e9 bastante f\u00e1cil verificar a integridade da orienta\u00e7\u00e3o do tend\u00e3o peroneal (lateral, atr\u00e1s do mal\u00e9olo lateral, com extens\u00e3o dorsal e evers\u00e3o). Embora as desloca\u00e7\u00f5es do tend\u00e3o peroneal representem apenas uma pequena propor\u00e7\u00e3o das les\u00f5es de OSG (menos de 1%), \u00e9 importante – porque relativamente simples – n\u00e3o perder esta patologia. A palpa\u00e7\u00e3o das estruturas \u00f3sseas (como mencionado acima), lateralmente mas tamb\u00e9m medialmente, \u00e9 muito importante. \u00c9 uma forma simples de descartar fracturas.<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o da estabilidade da articula\u00e7\u00e3o utilizando pegas especiais com testes de supina\u00e7\u00e3o e avan\u00e7o do talo (em compara\u00e7\u00e3o com o lado saud\u00e1vel) \u00e9 o passo seguinte – contudo, a fiabilidade da avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica sobre a extens\u00e3o de uma les\u00e3o ligamentar \u00e9 bastante baixa. Note-se aqui o efeito psicol\u00f3gico no doente de anunciar fissuras que podem n\u00e3o existir. Os exames de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica que poderiam mostrar tais danos no aparelho c\u00e1psulo-ligamento mais satisfatoriamente n\u00e3o s\u00e3o dignos de men\u00e7\u00e3o nesta fase inicial.<\/p>\n

Finalmente, uma les\u00e3o por sindesmose deve ser clinicamente procurada. Existem dois testes para isto: um \u00e9 o chamado teste de rota\u00e7\u00e3o externa, em que o paciente se senta na borda da mesa de exames com o joelho dobrado a 90\u00b0; o examinador fixa a perna inferior com uma m\u00e3o, agarra o p\u00e9 com a outra m\u00e3o e exerce uma rota\u00e7\u00e3o externa na articula\u00e7\u00e3o do tornozelo. A dor \u00e9 suspeita de uma les\u00e3o de sindesmose. O outro teste, que n\u00e3o \u00e9 mais complicado, \u00e9 o teste de aperto, em que o examinador utiliza ambas as m\u00e3os para apertar a t\u00edbia e o per\u00f3nio de proximal para distal com o paciente numa posi\u00e7\u00e3o semelhante \u00e0 do teste anterior. Um teste positivo \u00e9 a presen\u00e7a de dor na \u00e1rea OSG ventral. O teste de rota\u00e7\u00e3o externa, em particular, tem uma especificidade bastante boa. Afinal, esta forma de les\u00e3o no tornozelo ocorre em 1-10% dos casos – dependendo do autor. Um exame t\u00e3o cuidadoso leva seis a sete minutos com um pouco de pr\u00e1tica.<\/p>\n

A terapia \u00e9 conservadora<\/h2>\n

Com excep\u00e7\u00f5es – tais como as raras fracturas, a desloca\u00e7\u00e3o ainda mais rara do tend\u00e3o peroneal e as les\u00f5es da sindesmose de alto grau – o tratamento das entorses do tornozelo \u00e9 quase sempre conservador. Mas em nenhuma circunst\u00e2ncia isto deve ser equiparado a improvisado ou n\u00e3o estruturado ou mesmo banal. Durante uns bons 20 anos, o chamado tratamento funcional conduziu ao sucesso. Conceptualmente, baseia-se no conhecimento das principais fases de cura (I fase inflamat\u00f3ria, II fase proliferativa, III fase de remodela\u00e7\u00e3o) e na utiliza\u00e7\u00e3o de \u00f3rteses – n\u00e3o confundir com suportes de tornozelo – e fisioterapia.<\/p>\n

Como em todos os tratamentos, a chamada gest\u00e3o da dor \u00e9 importante, pelo que a utiliza\u00e7\u00e3o imediata de AINS (tamb\u00e9m inibidores da fase inflamat\u00f3ria fisiol\u00f3gica) deve ser considerada criticamente. Como \u00e9 frequentemente o caso, os relevos em paus e aplica\u00e7\u00f5es de gelo s\u00e3o eficientes, de baixo efeito secund\u00e1rio e alternativas baratas para aliviar a dor.<\/p>\n

A \u00f3rtese serve para impedir a supina\u00e7\u00e3o do retrop\u00e9, bem como o avan\u00e7o do talo. Permite, assim, curar as estruturas de c\u00e1psulas-ligamentosas feridas. O factor decisivo \u00e9 a disciplina e a dura\u00e7\u00e3o do uso: dia e noite no in\u00edcio, independentemente da dor, e durante tr\u00eas a seis semanas, dependendo do curso cl\u00ednico.<\/p>\n

A fisioterapia tamb\u00e9m desempenha um papel essencial e pode ser utilizada desde o in\u00edcio do tratamento. De ser bastante passivo no in\u00edcio (descongestionamento, analg\u00e9sico), torna-se cada vez mais activo com uma reprograma\u00e7\u00e3o da propriocep\u00e7\u00e3o. Um contacto entre m\u00e9dico e fisioterapeuta \u00e9 muito ben\u00e9fico. Deve ser dada grande aten\u00e7\u00e3o \u00e0 recupera\u00e7\u00e3o de um bom controlo proprioceptivo da articula\u00e7\u00e3o, o que leva tempo e disciplina, normalmente mais de nove sess\u00f5es.<\/p>\n

P\u00f3s-tratamento<\/h2>\n

\u00c9 tamb\u00e9m importante prestar cuidados de proximidade, pelo menos no in\u00edcio, durante os quais o paciente deve ser consciencializado uma e outra vez de que o tempo de cura pode levar semanas ou mesmo meses. N\u00e3o ter isto em conta \u00e9 provavelmente uma explica\u00e7\u00e3o v\u00e1lida para as elevadas taxas de recidiva de at\u00e9 70% de novas les\u00f5es \u00f3sseas nos tr\u00eas anos ap\u00f3s o primeiro. Se o tornozelo ferido ainda doer ap\u00f3s tr\u00eas a quatro meses, chegou o momento de uma reavalia\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o. H\u00e1 normalmente outra patologia presente, tal como uma les\u00e3o osteocondral do talo, uma les\u00e3o falhada da sindesmose, patologia do tend\u00e3o peroneal ou instabilidade do OSG, possivelmente tamb\u00e9m do USG, quer devido a danos ligamentares quer devido a uma reabilita\u00e7\u00e3o m\u00fasculo-proprioceptiva insuficiente.<\/p>\n

Igualdade de cuidados necess\u00e1ria<\/h2>\n

Da minha pr\u00f3pria experi\u00eancia ao longo de muitos anos, a abordagem acima descrita prevaleceu de forma convincente desde o diagn\u00f3stico ao tratamento. A distor\u00e7\u00e3o do tornozelo deve, portanto, ser abordada com exactamente os mesmos cuidados que todas as outras perturba\u00e7\u00f5es de sa\u00fade.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Bachmann LM, et al: Precis\u00e3o das regras do tornozelo de Ottawa para excluir fracturas do tornozelo e meio do p\u00e9: revis\u00e3o sistem\u00e1tica. BMJ 2003 Fev 22; 326(7386): 417.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(4): 5-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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