{"id":340009,"date":"2017-04-17T02:00:00","date_gmt":"2017-04-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/interaccoes-medicamentosas-quando-e-que-se-torna-perigoso\/"},"modified":"2017-04-17T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-17T00:00:00","slug":"interaccoes-medicamentosas-quando-e-que-se-torna-perigoso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/interaccoes-medicamentosas-quando-e-que-se-torna-perigoso\/","title":{"rendered":"Interac\u00e7\u00f5es medicamentosas &#8211; quando \u00e9 que se torna perigoso?"},"content":{"rendered":"<p><strong>As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas podem ser perigosas. O m\u00e9dico de fam\u00edlia, em particular, tem muito a ver com pacientes idosos multi-m\u00f3rbidos. As interac\u00e7\u00f5es dos medicamentos mais comuns devem, portanto, ser conhecidas.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p><em>Um homem de 62 anos com um epis\u00f3dio depressivo importante, ajustado com 40 mg\/d citalopram e 300&nbsp;mg\/d bupropion, apresenta ao consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral com dores agudas nas costas. Como o paracetamol n\u00e3o tem efeito, s\u00e3o prescritos 50&nbsp;mg de tramadol de oito em oito horas, o que leva o homem a chegar \u00e0 emerg\u00eancia tr\u00eas dias mais tarde com um historial externo de ansiedade e confus\u00e3o, bem como de suor profuso. O exame cl\u00ednico revela uma tens\u00e3o arterial de 160\/90&nbsp;mmHg, um pulso de 110\/min, um ritmo respirat\u00f3rio de 18\/min e uma temperatura corporal de 37,5\u00b0C.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpreta\u00e7\u00e3o:<\/strong> &#8220;Se houver suspeita de toxicidade seroton\u00e9rgica ou de s\u00edndrome de serotonina, os sinais motores extrapiramidais devem ser verificados para al\u00e9m dos sinais de disfun\u00e7\u00e3o auton\u00f3mica e cognitiva&#8221;, diz o PD Dr. Michael Bodmer, chefe do Departamento de Medicina Interna, Hospital Cantonal Zug. De facto, o paciente mostrou reflexos aumentados e clonagem induz\u00edvel.<\/p>\n<p><em>Um homem de 46 anos de idade com depress\u00e3o grave tratado com 100&nbsp;mg\/d de sertralina por dia \u00e9 administrado dextrometorfano <sup>(Nyquil\u00ae<\/sup>: 30&nbsp;mg\/30 ml e doxilamina\/paracetamol) na farm\u00e1cia e bebe 240&nbsp;ml durante uma noite. No dia seguinte apresenta ao departamento de emerg\u00eancia com BP 155\/89&nbsp;mmHg, pulso 110\/min e temperatura 39\u00b0C, bem como pupilas dilatadas, hiperreflexia, tremor e aumento do t\u00f3nus muscular nas extremidades inferiores.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpreta\u00e7\u00e3o: <\/strong>&#8220;O mais tardar na hipertermia, a toxicidade aguda da serotonina, que se deve a uma oferta excessiva de serotonina na fenda sin\u00e1ptica, torna-se perigosa ou amea\u00e7adora de vida. O efeito \u00e9 r\u00e1pido e dependente da dose. Podem ocorrer sintomas leves e n\u00e3o espec\u00edficos no in\u00edcio&#8221;, explicou o orador. Inicialmente, deparamo-nos frequentemente com sinais gastrointestinais (incha\u00e7o, irregularidades nas fezes, possivelmente diarreia). A <strong>figura&nbsp;1 <\/strong>mostra o continuum dos sintomas ligeiros at\u00e9 aos que amea\u00e7am a vida. O fen\u00f3meno geralmente s\u00f3 se torna relevante quando duas subst\u00e2ncias s\u00e3o tomadas. Entre os mais conhecidos e mais comuns na vida quotidiana est\u00e3o os mais conhecidos:<\/p>\n<ul>\n<li>Antidepressivos: inibidores (selectivos) da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, antidepressivos tric\u00edclicos, extractos de Hypericum (SRI), Moclobemida<\/li>\n<li>Analg\u00e9sicos opi\u00f3ides: aqui especialmente tramadol (SRI e serotonina de liberta\u00e7\u00e3o).<\/li>\n<li>V\u00e1rios: Por exemplo, linezolida (inibidor da MAO A), dextrometorfano, clorfenamina.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-8472\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53.png\" style=\"height:320px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"586\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-800x426.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-120x64.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-90x48.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-320x170.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-560x298.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"hiperkalaemia\">Hiperkalaemia<\/h2>\n<p><em>Um homem de 82 anos com insufici\u00eancia card\u00edaca NYHA IV \u00e9 hospitalizado (BP 110\/90&nbsp;mmHg, pulso 100\/min, satura\u00e7\u00e3o 90% abaixo de RL, murm\u00fario pulmonar secund\u00e1rio descont\u00ednuo bilateralmente, veias do pesco\u00e7o congestionadas). O seu historial m\u00e9dico inclui espironolactona 25&nbsp;mg (1-0-0), ramipril 5&nbsp;mg (1-0-1), aspirina cardio 100&nbsp;mg (1-0-0), metoprolol 100&nbsp;mg (1-0-1) e torasemida 10&nbsp;mg (2-0-0).<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpreta\u00e7\u00e3o: <\/strong>&#8220;A hip\u00f3tese de trabalho da hipercalemia era compat\u00edvel com os resultados do ECG. No laborat\u00f3rio, encontr\u00e1mos uma forma grave com 8,2&nbsp;mmol\/l (normal seria 3,6-4,5&nbsp;mmol\/l) bem como uma insufici\u00eancia renal grave com uma depura\u00e7\u00e3o calculada de creatinina (eGFR) de acordo com Cockcroft-Gault de 29&nbsp;ml\/min&#8221;, diz o Dr. Bodmer. <strong>A figura&nbsp;2<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das causas mais importantes da hipercalemia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-8473 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/900;height:491px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"900\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-800x655.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-120x98.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-90x74.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-320x262.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-560x458.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Desde o estudo de RALES, que demonstrou um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia da espironolactona em casos graves de IH sintom\u00e1tica com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o deficiente, as prescri\u00e7\u00f5es de espironolactona t\u00eam aumentado de forma constante. Os inibidores da ECA s\u00e3o indicados adicionalmente neste grupo de doentes. Contudo, a combina\u00e7\u00e3o com inibidores da ECA, antagonistas da angiotensina II, bem como diur\u00e9ticos com pot\u00e1ssio, indometacina, trimetoprim e outras drogas causadoras de hipercalemia pode levar a uma hipercalemia com risco de vida. Existem provas epidemiol\u00f3gicas de que as hospitaliza\u00e7\u00f5es e as taxas de mortalidade devido \u00e0 hipercalemia tamb\u00e9m aumentaram desde RALES [1]. Outro caso ilustra o problema.<\/p>\n<p><em>Um diab\u00e9tico tipo 2 de 64 anos com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica apresenta uma fraqueza geral. Anteriormente, tinha tomado trimethoprim\/sulfamethoxazole durante sete dias devido \u00e0 pielonefrite. A anamnese revela um estado p\u00f3s enfarte do mioc\u00e1rdio e hipertens\u00e3o arterial. Recebe lisinopril, metoprolol, furosemida e insulina. O laborat\u00f3rio mostra uma marcada hipercalemia.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpreta\u00e7\u00e3o: <\/strong>Os seguintes factores de risco podem desempenhar um papel no paciente: Em primeiro lugar, a insufici\u00eancia card\u00edaca predisp\u00f5e a redu\u00e7\u00e3o do volume de sangue arterial (menos fluxo urin\u00e1rio distal-tubular, menos secre\u00e7\u00e3o de pot\u00e1ssio). Em segundo lugar, a diabetes est\u00e1 frequentemente associada ao hipoaldosteronismo ou resist\u00eancia \u00e0 aldosterona. A acidose metab\u00f3lica, por sua vez, predisp\u00f5e \u00e0 hipercalemia e \u00e0 lisinopril, levando directamente \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o da liberta\u00e7\u00e3o de aldosterona. Finalmente, deve-se mencionar o trimetoprim, que como diur\u00e9tico economizador de pot\u00e1ssio tem uma efici\u00eancia compar\u00e1vel \u00e0 do amilorida. A adi\u00e7\u00e3o desta \u00faltima droga foi provavelmente decisiva para a hipercalemia neste caso [2].<\/p>\n<h2 id=\"noac\">NOAC<\/h2>\n<p><em>Um epil\u00e9ptico de 53 anos (tomando 600&nbsp;mg de carbamazepina de doze em doze horas) recebe uma profilaxia de trombose no p\u00f3s-operat\u00f3rio ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de uma pr\u00f3tese de joelho, primeiro com enoxaparina, depois, com o passar do tempo, mudada para rivaroxaban 10&nbsp;mg\/d (porque o doente n\u00e3o quer injec\u00e7\u00f5es). Ap\u00f3s a descarga, sofre de problemas respirat\u00f3rios agudos dentro de dias. \u00c9 encontrada uma embolia pulmonar.<\/em><\/p>\n<p><em>Um epil\u00e9ptico de 45 anos chega \u00e0 ala de emerg\u00eancia com a perna inchada. A diferen\u00e7a circunferencial \u00e9 de 3,5&nbsp;cm, h\u00e1 uma colora\u00e7\u00e3o l\u00edvida e ternura de bezerro. Finalmente, a trombose venosa profunda \u00e9 diagnosticada e o rivaroxaban 20&nbsp;mg\/d \u00e9 iniciado. No curso, ap\u00f3s seis dias de flegmasia coerulea dolens na perna direita.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpreta\u00e7\u00e3o:<\/strong> &#8220;Antes de mais, \u00e9 vis\u00edvel, neste \u00faltimo caso, que a dose inicial de rivaroxaban foi escolhida de forma incorrecta. Em segundo lugar, a carbamazepina \u00e9 um potente indutor de CYP 3A4 e P-glycoprotein. Pode portanto reduzir as concentra\u00e7\u00f5es plasm\u00e1ticas de subst\u00e2ncias concomitantemente administradas que s\u00e3o metabolizadas principalmente atrav\u00e9s do CYP 3A4&#8221;, disse o orador.<\/p>\n<p>O Rivaroxaban \u00e9 metabolizado por CYP 3A4 e CYP 2J2 a uma boa extens\u00e3o de %\u201365%. A administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de rivaroxaban e indutores fortes de CYP 3A4 como a rifampicina, fenito\u00edna, fenobarbital, erva de S\u00e3o Jo\u00e3o ou mesmo carbamazepina pode assim levar a uma concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica reduzida de rivaroxaban. &#8220;Um historial de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 portanto obrigat\u00f3rio quando se administra NOAC&#8221;, observou o Dr. Bodmer. &#8220;Especialmente com rivaroxaban e apixaban, a comedica\u00e7\u00e3o com fortes indutores de CYP 3A4 e\/ou P-glycoprotein, mas tamb\u00e9m com inibidores, deve ser evitada. Estes \u00faltimos incluem, por exemplo, ketoconazole ou ritonavir. Podem aumentar a concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica de NOAC a um n\u00edvel clinicamente relevante&#8221;.<\/p>\n<p>Com edoxaban, deve ser evitada a comedica\u00e7\u00e3o com inibidores fortes de P-glicoprote\u00edna. Em estudos farmacocin\u00e9ticos, a administra\u00e7\u00e3o concomitante de edoxaban e dos inibidores de P-gp ciclosporina, claritromicina, eritromicina, quinidina ou verapamil resultou no aumento das concentra\u00e7\u00f5es plasm\u00e1ticas de edoxaban.<\/p>\n<h2 id=\"absorcao-de-antibioticos\">Absor\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos<\/h2>\n<p><em>Uma mulher de 62 anos de idade a metformina, lisinopril\/HCT, ibandronato e Calcimagon D-3 \u00e9 prescrita ciprofloxacina (2\u00d7500&nbsp;mg\/d p.o. durante uma semana) para a pielonefrite descomplicada. Al\u00e9m disso, ela toma o gel <sup>Riopan\u00ae<\/sup>. Onde est\u00e1 o perigo aqui?<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpreta\u00e7\u00e3o: <\/strong>&#8220;Tanto o uso de c\u00e1lcio como de anti\u00e1cidos pode ser problem\u00e1tico em combina\u00e7\u00e3o com um antibi\u00f3tico&#8221;, explicou o perito. &#8220;Por onde as prepara\u00e7\u00f5es de c\u00e1lcio ainda t\u00eam um desempenho um pouco melhor&#8221;. A potencial perda de efeito do antibi\u00f3tico baseia-se em cati\u00f5es polivalentes (quelatos) e na redu\u00e7\u00e3o da solubilidade\/precipita\u00e7\u00e3o com anti\u00e1cidos [3,4]. A ciprofloxacina e a norfloxacina s\u00e3o mais afectadas pela interac\u00e7\u00e3o. Estes antibi\u00f3ticos, em particular, devem ser tomados duas horas antes da ingest\u00e3o de c\u00e1tions polivalentes.<\/p>\n<h2 id=\"mensagens-take-home\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n<p>Em St. Gallen, o PD Dr. Michael Bodmer deu uma vis\u00e3o geral dos perigos e armadilhas das interac\u00e7\u00f5es medicamentosas. Utilizou estudos de caso para guiar os visitantes do Simp\u00f3sio de Emerg\u00eancia da Su\u00ed\u00e7a Oriental atrav\u00e9s deste t\u00f3pico complexo. Tratava-se de medicamentos que tamb\u00e9m s\u00e3o frequentemente prescritos na pr\u00e1tica. O foco foi em pacientes idosos multim\u00f3rbidos com regimes medicamentosos complexos. O m\u00e9dico de fam\u00edlia, como primeiro ponto de contacto, desempenha aqui um papel decisivo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Fonte: East Switzerland Emergency Symposium, 16 March 2017, St.&nbsp;Gallen<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Juurlink DN, et al: Taxas de hipercalemia ap\u00f3s a publica\u00e7\u00e3o do Estudo de Avalia\u00e7\u00e3o de Aldactone Aleatorizado. N Engl J Med 2004 Ago 5; 351(6): 543-551.<\/li>\n<li>Palmer BF, Clegg DJ: Hiperkalemia. JAMA 2015 Dez 8; 314(22): 2405-2406.<\/li>\n<li>Sahai J, et al: A influ\u00eancia da administra\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de carbonato de c\u00e1lcio na biodisponibilidade da ciprofloxacina oral. Br J Clin Pharmacol 1993 Mar; 35(3): 302-304.<\/li>\n<li>Nix DE, et al: Efeitos dos anti\u00e1cidos de alum\u00ednio e magn\u00e9sio e da ranitidina na absor\u00e7\u00e3o da ciprofloxacina. Clin Pharmacol Ther 1989 Dez; 46(6):700-705.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(4): 52-54<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas podem ser perigosas. O m\u00e9dico de fam\u00edlia, em particular, tem muito a ver com pacientes idosos multi-m\u00f3rbidos. 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