{"id":340080,"date":"2017-04-06T02:00:00","date_gmt":"2017-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causas-factores-desencadeantes-actualizacao-da-terapia\/"},"modified":"2017-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-06T00:00:00","slug":"causas-factores-desencadeantes-actualizacao-da-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/causas-factores-desencadeantes-actualizacao-da-terapia\/","title":{"rendered":"Causas, factores desencadeantes, actualiza\u00e7\u00e3o da terapia"},"content":{"rendered":"

Conceitos actuais e hist\u00f3ricos sobre a origem da enxaqueca, os desencadeadores da dor e a forma de os combater. O mais recente e potencialmente inovador desenvolvimento no campo profil\u00e1ctico: anticorpos CGRP.<\/strong><\/p>\n

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At\u00e9 15-20% da popula\u00e7\u00e3o reage com uma enxaqueca em certas situa\u00e7\u00f5es. As mulheres s\u00e3o afectadas tr\u00eas vezes mais frequentemente. No que respeita \u00e0 fisiopatologia e causas da enxaqueca, sabemos agora que existe uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. Em segundo lugar, o papel central do sistema trigeminovascular da dor na cabe\u00e7a \u00e9 discutido. H\u00e1 provas (embora ainda poucos dados) de que existem diferen\u00e7as entre o sistema da dor na cabe\u00e7a e o do resto do corpo – por exemplo, as dores nas costas devido ao uso excessivo de medicamentos s\u00e3o pouco conhecidas em compara\u00e7\u00e3o com as dores de cabe\u00e7a (FA) e \u00e9 question\u00e1vel se tal forma existe sequer.<\/p>\n

Os desenvolvimentos no campo terap\u00eautico s\u00e3o, evidentemente, sempre patofisiologicamente excitantes e relevantes. Enquanto que os triptanos (agonistas receptores de serotonina), ou seja, drogas que se baseiam no mecanismo da serotonina, foram realmente descobertos por acaso como sendo eficazes na enxaqueca, o neuropept\u00eddeo CGRP (pept\u00eddeo relacionado com o g\u00e9nero calcitonina), que est\u00e1 actualmente a ser investigado terapeuticamente, \u00e9 conhecido desde o in\u00edcio dos anos 90 por desempenhar um papel importante como metabolito no processo de processamento da dor [1]. Ap\u00f3s muitos anos de investiga\u00e7\u00e3o animal e humana, foi agora desenvolvido um conceito terap\u00eautico que est\u00e1 actualmente a ser testado em ensaios cl\u00ednicos – com sucesso, como acontece [2]. O papel da CGRP no desenvolvimento da enxaqueca ainda n\u00e3o foi finalmente esclarecido – especialmente no que diz respeito \u00e0s fases da enxaqueca – mas se for induzida, uma enxaqueca pode ser desencadeada, e se for bloqueada, uma enxaqueca pode ser tratada. Assim, \u00e9 a primeira abordagem de tratamento verdadeiramente direccionada que interv\u00e9m na fisiopatologia.<\/p>\n

O facto de a serotonina tamb\u00e9m desempenhar um papel decisivo (entre outras coisas, como subst\u00e2ncia mensageira no processamento da dor) \u00e9 demonstrado pelo facto de outros medicamentos que actuam sobre a serotonina, tais como os inibidores de recapta\u00e7\u00e3o da serotonina\/norepinefrina (SNRIs) ou tamb\u00e9m os tric\u00edclicos mais antigos poderem ser profilacticamente eficazes na enxaqueca.<\/p>\n

Modelo de fase da enxaqueca<\/h2>\n

Actualmente, a investiga\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o est\u00e1 geralmente interessada apenas na fase da dor (entre 4 e 72 horas), mas cada vez mais tamb\u00e9m na fase precursora (at\u00e9 dois dias de anteced\u00eancia) [3] e na fase p\u00f3s-dromal (mais uma vez, at\u00e9 dois dias) (Fig. 1)<\/strong> [4]. Os primeiros medicamentos a visar a CGRP foram antagonistas directos da CGRP em terapia aguda e profilaxia [5]. No entanto, estes levaram a efeitos secund\u00e1rios (aumento da transaminase) quando utilizados frequentemente, raz\u00e3o pela qual os estudos tiveram de ser interrompidos. Actualmente, a via CGRP est\u00e1 a ser investigada terap\u00eauticamente principalmente sob a forma de anticorpos monoclonais e apenas em profilaxia (quatro empresas est\u00e3o actualmente a realizar ensaios correspondentes das fases II e III, a aprova\u00e7\u00e3o est\u00e1 ainda pendente). Entre ataques, estudos recentes mostram que o c\u00e9rebro dos doentes de enxaqueca funciona numa esp\u00e9cie de modo “overdrive” [6], ou seja, \u00e9 utilizada mais energia do que num c\u00e9rebro normal e h\u00e1 menos reservas dispon\u00edveis. Pode compar\u00e1-lo figurativamente com um “Porsche com um pequeno tanque”, aqui as avarias s\u00e3o inevit\u00e1veis se n\u00e3o se reabastecer constantemente a gasolina. Entretanto, este conhecimento foi tamb\u00e9m incorporado na administra\u00e7\u00e3o dos suplementos alimentares magn\u00e9sio, riboflavina ou vitamina B2 e coenzima Q10.<\/p>\n

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Os doentes com enxaquecas tamb\u00e9m t\u00eam o chamado d\u00e9fice de h\u00e1bito, ou seja, habituam-se a est\u00edmulos com menos facilidade. Quando expostos a flashes de luz, por exemplo, os c\u00e9rebros enxaquecidos reagem sempre da mesma maneira, tal como os c\u00e9rebros das crian\u00e7as, enquanto que os c\u00e9rebros sem esta patologia acabam por se habituar a ela e se desligam. O d\u00e9fice de h\u00e1bito aumenta com o tempo e depois volta ao normal com o ataque de enxaqueca at\u00e9 o ciclo recome\u00e7ar tudo de novo. Um estudo recentemente publicado com imagens funcionais di\u00e1rias durante um m\u00eas foi capaz de demonstrar este ciclo [7].<\/p>\n

“Teoria “Vascular<\/h2>\n

No passado, a chamada “teoria vascular” era frequentemente discutida no que diz respeito \u00e0 fisiopatologia, que via as enxaquecas como sendo principalmente devidas \u00e0 dilata\u00e7\u00e3o dos vasos sangu\u00edneos. Isto tamb\u00e9m explicou o efeito dos triptanos, que causam vasoconstri\u00e7\u00e3o. Hoje em dia, esta tese foi largamente abandonada. O efeito dos triptanos \u00e9 muito mais devido ao agonismo dos receptores acima mencionado.<\/p>\n

Factores desencadeantes<\/h2>\n

Os gatilhos s\u00e3o basicamente muito individuais. Para as mulheres que t\u00eam uma predisposi\u00e7\u00e3o para enxaquecas, as altera\u00e7\u00f5es hormonais ou o ciclo menstrual s\u00e3o um factor muito decisivo. A enxaqueca ocorre frequentemente durante a fase reprodutiva, quando as hormonas est\u00e3o em jogo. Isto \u00e9 principalmente atribu\u00eddo \u00e0 priva\u00e7\u00e3o de estrog\u00e9nios. H\u00e1 casos em que a enxaqueca come\u00e7a na puberdade e termina com a menopausa.<\/p>\n

Outro factor de desencadeamento fi\u00e1vel \u00e9 o \u00e1lcool, mesmo em pequenas quantidades. N\u00e3o existem actualmente estudos claros sobre a influ\u00eancia das condi\u00e7\u00f5es meteorol\u00f3gicas (“sensibilidade ao tempo”), mas os pacientes relatam frequentemente uma liga\u00e7\u00e3o. O stress pode desencadear enxaquecas de duas maneiras: algumas sofrem de dores de cabe\u00e7a durante<\/em> a fase stressante, outras depois<\/em> em modo de relaxamento (a chamada “enxaqueca de gest\u00e3o\/fim de semana”).<\/p>\n

Uma vis\u00e3o geral dos gatilhos mencionados pode ser encontrada na refer\u00eancia [8].<\/p>\n

Os alimentos s\u00e3o tamb\u00e9m discutidos repetidamente, por exemplo, produtos contendo histamina. No entanto, estas d\u00e3o uma dor de cabe\u00e7a de tens\u00e3o difusa em vez de uma enxaqueca. No entanto, comer regularmente, isto \u00e9, em hor\u00e1rios fixos, pode ajudar a combater a enxaqueca. O mesmo se aplica ao sono (um estilo de vida t\u00e3o “regular” quanto poss\u00edvel). Ainda n\u00e3o h\u00e1 provas claras sobre alimentos espec\u00edficos individuais, tais como o queijo, os citrinos ou o chocolate frequentemente mencionados.<\/p>\n

A tens\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 frequentemente relatada, o que poderia dever-se n\u00e3o menos importante ao facto de quase 60% da popula\u00e7\u00e3o relatar queixas do pesco\u00e7o. Podem simplesmente ser percebidos com mais for\u00e7a no in\u00edcio da enxaqueca porque o limiar da dor \u00e9 reduzido. Neste caso, a dor \u00e9 sentida primeiro no pesco\u00e7o, mas como tamb\u00e9m existe entre ataques – por outras palavras, sempre – n\u00e3o faz sentido assumir que este \u00e9 o gatilho.<\/p>\n

A enxaqueca, como j\u00e1 vimos anteriormente, \u00e9 uma doen\u00e7a c\u00edclica. Assim, se for adicionado um gatilho numa fase imediatamente antes do pr\u00f3ximo ataque, o ataque pode ocorrer mais cedo. Mas mesmo sem um gatilho, o ataque teria vindo em algum momento, ou seja, os gatilhos t\u00eam um efeito de refor\u00e7o, n\u00e3o de gatilho.<\/p>\n

Em analogia com as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade ou alergologia, est\u00e3o tamb\u00e9m a ser recolhidas indica\u00e7\u00f5es iniciais para a enxaqueca quanto \u00e0 possibilidade de se conseguir uma esp\u00e9cie de “dessensibiliza\u00e7\u00e3o” ou pelo menos uma forma de lidar com os desencadeadores em vez de os evitar completamente (“lidar” em vez de “evitar”) [9].<\/p>\n

Actualiza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica<\/h2>\n

No seguimento do acima exposto, pode-se tentar terapeuticamente prolongar as fases antes da avaria, fornecendo energia ao c\u00e9rebro, ou o “overdrive” pode ser abrandado ou enfraquecido, por exemplo com um bloqueador beta ou um medicamento anti-epil\u00e9ptico.<\/p>\n

Basicamente, a terapia da enxaqueca pode ser dividida em tr\u00eas pilares: Medidas n\u00e3o farmacol\u00f3gicas, bem como terapia farmacol\u00f3gica aguda e profilaxia.<\/p>\n

Para interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o relacionadas com drogas, \u00e9 recomendado um estilo de vida regular com actividade f\u00edsica. H\u00e1 tamb\u00e9m muito boas provas de t\u00e9cnicas de relaxamento como o relaxamento muscular progressivo (PMR), treino aut\u00f3geno, etc. Claro que os efeitos n\u00e3o s\u00e3o de esperar de um dia para o outro, mas sim atrav\u00e9s de disciplina e paci\u00eancia. Existem tamb\u00e9m bons estudos sobre acupunctura, incluindo uma Cochrane Review, que confirma um efeito positivo [10]. A medicina complementar tem definitivamente o seu lugar na terapia das enxaquecas.<\/p>\n

Nos cuidados agudos, abordagens n\u00e3o-vasoconstritoras est\u00e3o actualmente a ser exploradas para utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com factores de risco vascular. Um exemplo \u00e9 o agonista receptor 5-HT1F lasmiditan (ainda n\u00e3o aprovado). Caso contr\u00e1rio, existem os velhos e familiares triptanos. Na Alemanha, as subst\u00e2ncias activas j\u00e1 est\u00e3o dispon\u00edveis “over the counter” (OTC).<\/p>\n

A terapia com estimuladores \u00e9 nova e as provas tamb\u00e9m est\u00e3o a melhorar. Um destes dispositivos \u00e9, por exemplo, o Cefaly\u00ae<\/sup>, que \u00e9 colocado frontalmente na testa ou occipitalmente [11]. Trata-se do chamado dispositivo TENS (“transcutaneous electrical nerve stimulation”). A estimula\u00e7\u00e3o do vago com, por exemplo, gammaCore\u00ae tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel. No entanto, h\u00e1 mais dados sobre isto no que diz respeito a dores de cabe\u00e7a de clusters at\u00e9 agora. A estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana \u00e9 utilizada principalmente em Inglaterra. Pode ser utilizado especialmente para enxaquecas com aura. A vantagem \u00e9 que os dispositivos t\u00eam muito poucos (se alguns) efeitos secund\u00e1rios e s\u00e3o auto-control\u00e1veis.<\/p>\n

Profilacticamente, os anticorpos monoclonais contra o CGRP s\u00e3o hoje o foco de interesse. Trata-se de injec\u00e7\u00f5es que demonstraram resultados convincentes (em pontos finais como os dias mensais de enxaqueca) em v\u00e1rios ensaios das fases II e III em compara\u00e7\u00e3o com placebo, com um bom perfil de efeitos secund\u00e1rios [12\u201315]. \u00c9 claro que ainda n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel fazer uma declara\u00e7\u00e3o mais precisa sobre a seguran\u00e7a a longo prazo. Contudo, os efeitos secund\u00e1rios t\u00edpicos comuns, tais como fadiga, tonturas, aumento de peso, quase n\u00e3o se encontram aqui. O que acontece exactamente no corpo quando o sistema CGRP \u00e9 bloqueado, no entanto, ainda n\u00e3o \u00e9 conhecido. Em compara\u00e7\u00e3o com os triptanos, que est\u00e3o formalmente contra-indicados na doen\u00e7a vascular, os novos medicamentos n\u00e3o t\u00eam um mecanismo vasoconstritor. \u00c9 tamb\u00e9m interessante notar que houve uma taxa surpreendentemente elevada de resposta completa, ou seja, nenhuma enxaqueca, nos estudos mencionados. N\u00e3o o sabemos at\u00e9 este ponto por outros estudos, no m\u00e1ximo por terapia com toxina botul\u00ednica (n\u00e3o aprovada na Su\u00ed\u00e7a para esta indica\u00e7\u00e3o). Os agentes est\u00e3o a ser investigados principalmente em epis\u00f3dios, mas tamb\u00e9m enxaquecas cr\u00f3nicas (\u226515 dias) e tamb\u00e9m dores de cabe\u00e7a de clusters.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • V\u00e1rias abordagens est\u00e3o agora a ser investigadas na fisiopatologia e etiologia da enxaqueca: os genes desempenham um papel central.<\/li>\n
  • O sistema da dor trigeminovascular na cabe\u00e7a est\u00e1 principalmente envolvido no desenvolvimento da dor. Os resultados sobre CGRP, um neuropept\u00eddeo envolvido no processo de processamento da dor, j\u00e1 est\u00e3o a ser utilizados terapeuticamente.<\/li>\n
  • Em geral, a investiga\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o est\u00e1 actualmente apenas interessada na fase da dor, mas tamb\u00e9m cada vez mais na fase prodromal e p\u00f3s-dromal.<\/li>\n
  • Os factores desencadeantes s\u00e3o individuais e variam desde as flutua\u00e7\u00f5es hormonais relacionadas com o ciclo at\u00e9 ao estilo de vida irregular no<\/li>\n
  • \u00e1reas da nutri\u00e7\u00e3o e do sono ao \u00e1lcool e ao stress.<\/li>\n
  • Terap\u00eauticamente, os anticorpos monoclonais contra o CGRP s\u00e3o actualmente o principal foco de interesse. Mostram resultados convincentes na profilaxia com boa seguran\u00e7a e sem propriedades vasoconstritoras.<\/li>\n<\/ul>\n

    Constitui\u00e7\u00e3o em coopera\u00e7\u00e3o com a Red. (ag)<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R: liberta\u00e7\u00e3o de pept\u00eddeos vasoactivos na circula\u00e7\u00e3o extracerebral de humanos e do gato durante a activa\u00e7\u00e3o do sistema trigeminovascular. Ann Neurol 1988 Fev; 23(2): 193-196.<\/li>\n
    2. Ho TW, Edvinsson L, Goadsby PJ: A CGRP e os seus receptores fornecem novos conhecimentos sobre a fisiopatologia da enxaqueca. Nat Rev Neurol 2010 Oct; 6(10): 573-582.<\/li>\n
    3. Giffin NJ, et al: Premonitory symptoms in enraine: an electronic diary study. Neurologia 2003 Mar 25; 60(6): 935-940.<\/li>\n
    4. Blau JN: Enxaqueca: Teorias da patog\u00e9nese. Lancet 1992, 16 de Maio; 339(8803): 1202-1207.<\/li>\n
    5. Ho TW, et al: Enxaqueca de ensaio controlado aleat\u00f3rio do antagonista do receptor CGRP telcagepant para a preven\u00e7\u00e3o da enxaqueca. Neurologia. 2014 Set 9; 83(11): 958-966.<\/li>\n
    6. Gantenbein AR, et al.: O processamento de informa\u00e7\u00e3o sensorial pode ser neuroenerg\u00e9tico mais exigente em pacientes com enxaqueca. Neuroreport 2013 Mar 6; 24(4): 202-205.<\/li>\n
    7. Schulte LH, Maio A: O gerador de enxaqueca revisitado: varrimento cont\u00ednuo do ciclo da enxaqueca durante 30 dias e tr\u00eas ataques espont\u00e2neos. C\u00e9rebro 2016 Jul; 139(Pt 7): 1987-1993.  <\/li>\n
    8. Kelman L: Os desencadeadores ou precipitantes do ataque de enxaqueca aguda. Cephalalgia 2007 Maio; 27(5): 394-402.<\/li>\n
    9. Martin PR: Gerir a dor de cabe\u00e7a desencadeia: pensar em ‘lidar’ e n\u00e3o em ‘evitar’. Cephalalgia 2010 Maio; 30(5): 634-637.<\/li>\n
    10. Linde K, et al: Acupunctura para a preven\u00e7\u00e3o da enxaqueca epis\u00f3dica. Cochrane Database Syst Rev 2016 Jun 28; (6): CD001218.<\/li>\n
    11. Schoenen J, et al: Preven\u00e7\u00e3o da enxaqueca com um estimulador transcut\u00e2neo supraorbital: um ensaio aleat\u00f3rio controlado. Neurologia 2013 Fev 19; 80(8): 697-704.<\/li>\n
    12. Sun H, et al: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia do AMG 334 para a preven\u00e7\u00e3o da enxaqueca epis\u00f3dica: um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo, fase 2. Lancet Neurol 2016; 15: 382-390.<\/li>\n
    13. Bigal ME, et al: Seguran\u00e7a, tolerabilidade, e efic\u00e1cia do TEV-48125 para o tratamento preventivo da enxaqueca epis\u00f3dica de alta frequ\u00eancia: um estudo multic\u00eantrico, aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo, fase 2b. Lancet Neurol 2015; 14: 1081-1890.<\/li>\n
    14. Dodick D, et al: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia do ALD403, um anticorpo para calcitonina, para a preven\u00e7\u00e3o de enxaquecas epis\u00f3dicas frequentes: um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo, fase explorat\u00f3ria 2. Lancet Neurology 2014; 13: 1100-1107.<\/li>\n
    15. Dodick D, et al: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia do LY2951742, um anticorpo monoclonal para calcitonina do g\u00e9nero pept\u00eddeo, para a preven\u00e7\u00e3o da enxaqueca: um estudo fase 2, aleatorizado, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet Neurology 2014; 13: 885-892<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(3): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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