{"id":340163,"date":"2017-03-06T12:08:16","date_gmt":"2017-03-06T11:08:16","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nocoes-basicas-praticas-e-gestao-moderna\/"},"modified":"2017-03-06T12:08:16","modified_gmt":"2017-03-06T11:08:16","slug":"nocoes-basicas-praticas-e-gestao-moderna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nocoes-basicas-praticas-e-gestao-moderna\/","title":{"rendered":"No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas pr\u00e1ticas e gest\u00e3o moderna"},"content":{"rendered":"

A incid\u00eancia de carcinoma endometrial est\u00e1 a aumentar. Em mulheres na p\u00f3s-menopausa, normalmente torna-se percept\u00edvel cedo atrav\u00e9s de hemorragia vaginal. Mais de 70% dos pacientes est\u00e3o na fase I do FIGO no diagn\u00f3stico. A terapia cir\u00fargica consiste em histerectomia, adexectomia bilateral e, dependendo do perfil de risco, sentinela e\/ou linfonodectomia p\u00e9lvica e para-a\u00f3rtica. A terapia adjuvante depende da encena\u00e7\u00e3o e do risco de recidiva.<\/strong><\/p>\n

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O carcinoma endometrial \u00e9 o tumor ginecol\u00f3gico maligno mais comum e a sexta doen\u00e7a maligna mais comum em todo o mundo. A incid\u00eancia anual na Europa Ocidental est\u00e1 a aumentar e \u00e9 actualmente de 10-25:100.000 mulheres [1]. A doen\u00e7a \u00e9 geralmente diagnosticada em fases iniciais confinadas ao \u00fatero e em mulheres na p\u00f3s-menopausa devido a hemorragia vaginal. Na pr\u00e9-menopausa, a doen\u00e7a pode manifestar-se atrav\u00e9s de altera\u00e7\u00f5es na intensidade e frequ\u00eancia da menstrua\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Nova classifica\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica molecular?<\/h2>\n

O carcinoma endometrial est\u00e1 classicamente dividido em duas categorias: O Tipo I, que \u00e9 mais comum (80%) e tem origem na hiperplasia endometrial at\u00edpica, corresponde histologicamente aos adenocarcinomas endometriais. Os carcinomas de tipo II s\u00e3o mais agressivos e incluem carcinomas celulares claros, carcinomas serosos e carcinosarcomas. No entanto, esta classifica\u00e7\u00e3o, baseada apenas na histologia, est\u00e1 agora a ser questionada. Est\u00e1 actualmente em discuss\u00e3o uma nova classifica\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica molecular, que poder\u00e1 ser mais progn\u00f3stica e terapeuticamente relevante. A idade m\u00e9dia na altura do diagn\u00f3stico tem sido considerada mais elevada para os carcinomas de tipo II at\u00e9 agora. Contudo, um estudo prospectivo de mais de um milh\u00e3o de mulheres norueguesas, que incluiu 992 cancros de tipo II, n\u00e3o mostrou diferen\u00e7a (idade m\u00e9dia em ambos os grupos: 65 anos) [2].<\/p>\n

O carcinoma endometrial de tipo I \u00e9 dependente do estrog\u00e9nio. Al\u00e9m disso, a utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo de estrog\u00e9nios sem protec\u00e7\u00e3o de progestog\u00e9nio, s\u00edndrome metab\u00f3lica com obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, tratamento com tamoxifeno e n\u00edveis elevados de estrog\u00e9nio (por exemplo, na s\u00edndrome dos ov\u00e1rios polic\u00edsticos) s\u00e3o considerados factores de risco para carcinomas de tipo I. A hipertens\u00e3o arterial e a diabetes mellitus tamb\u00e9m est\u00e3o inclu\u00eddas. Al\u00e9m disso, o cancro endometrial ocorre em 40-60 doentes com s\u00edndrome de Lynch e em 5-10% dos doentes com s\u00edndrome de Cowden.<\/p>\n

A contracep\u00e7\u00e3o hormonal, por outro lado, reduz o risco de cancro endometrial em cerca de 50%. O fumar tamb\u00e9m parece ser um factor de protec\u00e7\u00e3o. O seu efeito protector pode ser explicado pela estimula\u00e7\u00e3o do metabolismo dos estrog\u00e9nios hep\u00e1ticos. Outros factores de protec\u00e7\u00e3o s\u00e3o uma idade elevada no \u00faltimo nascimento e o consumo de caf\u00e9 e ch\u00e1.<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

Desde 2009, a vers\u00e3o actualizada da encena\u00e7\u00e3o de acordo com FIGO [3] est\u00e1 em vigor (Tab. 1) <\/strong>. A sobreviv\u00eancia de 5 anos para a fase IA \u00e9 de ~90%, para a fase IB de 78% e diminui para 57% para a fase IIIC1 resp. a 49% no caso de envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos (IIIC2) [4].<\/p>\n

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Na fase I, s\u00e3o definidos tr\u00eas grupos de risco dependendo da fase histol\u00f3gica de maturidade (G1-3) e histologia (tipo endometri\u00f3ide vs. tipo n\u00e3o endometri\u00f3ide) (Tab. 2) <\/strong>. Uma an\u00e1lise molecular abrangente de 373 carcinomas endometriais publicada em 2013 identificou quatro subtipos de progn\u00f3sticos diferentes. Isto poderia levar a uma nova classifica\u00e7\u00e3o no futuro, o que possivelmente mudaria a terapia do carcinoma endometrial [5].<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

N\u00e3o existe nenhuma medida de rastreio baseada em provas no que diz respeito ao carcinoma endometrial. A doen\u00e7a \u00e9 mais frequentemente diagnosticada em mulheres na p\u00f3s-menopausa devido a hemorragia vaginal. Na pr\u00e9-menopausa, pode manifestar-se atrav\u00e9s de altera\u00e7\u00f5es na intensidade e frequ\u00eancia da menstrua\u00e7\u00e3o. O diagn\u00f3stico j\u00e1 pode muitas vezes ser suspeito atrav\u00e9s de ultra-sons vaginais e depois estabelecido com a chamada pipelle de cornier (bi\u00f3psia endometrial). \u00c9 importante estabelecer se a fonte de hemorragia \u00e9 realmente o cavum uteri e n\u00e3o o colo do \u00fatero, vagina, recto ou mesmo a bexiga. Se a pipeta n\u00e3o for poss\u00edvel ou a biopsia n\u00e3o for representativa, o diagn\u00f3stico \u00e9 feito por histeroscopia e curetagem. Em caso de suspeita de uma fase avan\u00e7ada, pode ser realizada uma TC abdominal para o estadiamento pr\u00e9-operat\u00f3rio.<\/p>\n

Cirurgia<\/h2>\n

Desejo de ter filhos: <\/strong>No caso de um desejo urgente de ter filhos e de um carcinoma endometri\u00f3ide bem diferenciado na fase T1a, a terapia de preserva\u00e7\u00e3o da fertiliza\u00e7\u00e3o pode ser considerada se tiver sido assegurado histeroscopicamente que n\u00e3o h\u00e1 carcinoma residual no \u00fatero. A infiltra\u00e7\u00e3o miom\u00e9trica e as met\u00e1stases ovarianas devem ser exclu\u00eddas por ultra-sons transvaginais, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e laparoscopia. Os pacientes devem ser informados sobre a maior probabilidade de recorr\u00eancia, a possibilidade de progress\u00e3o e a necessidade de um acompanhamento pr\u00f3ximo. A aplica\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de progestog\u00e9nio oral com acetato de medroxiprogesterona 200 mg\/d \u00e9 a terapia de escolha. Um check-up com ultra-som transvaginal, histeroscopia e bi\u00f3psia endometrial \u00e9 realizado de tr\u00eas em tr\u00eas meses. A gravidez s\u00f3 deve ser tentada depois de uma reprograma\u00e7\u00e3o inconsp\u00edcua, se necess\u00e1rio com reprodu\u00e7\u00e3o assistida, a fim de manter o tempo de gravidez o mais curto poss\u00edvel. Ap\u00f3s o desejo de ter um filho ter sido realizado, \u00e9 necess\u00e1ria uma terapia cir\u00fargica adequada \u00e0 fase, devido ao  elevado risco de recidiva.<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o laparosc\u00f3pica: <\/strong>Excepto em casos de desejo urgente de ter uma crian\u00e7a e situa\u00e7\u00f5es de alto risco com operabilidade limitada, a terapia cir\u00fargica \u00e9 realizada principalmente. O estadiamento cir\u00fargico sistem\u00e1tico consiste em histerectomia, adnexectomia bilateral e, dependendo do perfil de risco, sentinela e\/ou linfonodectomia p\u00e9lvica e para-a\u00f3rtica. Em casos raros, \u00e9 tamb\u00e9m indicada uma omentectomia. Tradicionalmente, a encena\u00e7\u00e3o do carcinoma endometrial tem sido realizada por laparotomia. Nos \u00faltimos anos, no entanto, v\u00e1rios estudos compararam o estadiamento por laparotomia com o estadiamento por laparoscopia [6]. Uma vez que as vantagens claras do procedimento laparosc\u00f3pico em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia aberta cl\u00e1ssica (menos complica\u00e7\u00f5es e hospitaliza\u00e7\u00e3o mais curta) com a mesma frequ\u00eancia de recorr\u00eancia e taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos foram demonstradas em estudos aleat\u00f3rios e meta-an\u00e1lises, a cirurgia deve ser realizada laparoscopicamente como padr\u00e3o nos dias de hoje (Fig. 1).<\/strong> No que diz respeito \u00e0 cirurgia assistida por rob\u00f4s, n\u00e3o foram publicados at\u00e9 \u00e0 data quaisquer estudos que demonstrem uma vantagem sobre a laparoscopia no tratamento cir\u00fargico do carcinoma endometrial.<\/p>\n

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Linfonodectomia: <\/strong>Uma quest\u00e3o central controversa \u00e9 quando deve ser realizada uma linfonodectomia e at\u00e9 que ponto. Dois ensaios multic\u00eantricos randomizados, que infelizmente t\u00eam graves falhas formais, n\u00e3o conseguiram demonstrar um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia apenas para a linfonodectomia p\u00e9lvica [7,8]. Os dados sobre o significado da linfonodectomia p\u00e9lvica sistem\u00e1tica e para-a\u00f3rtica s\u00e3o escassos; n\u00e3o h\u00e1 estudos aleat\u00f3rios prospectivos. Um estudo de coorte retrospectivo mostrou que os pacientes com risco interm\u00e9dio ou elevado de recorr\u00eancia que foram submetidos a linfonodectomia p\u00e9lvica e para-a\u00f3rtica tinham uma esperan\u00e7a de vida mais longa do que aqueles que foram submetidos a linfonodectomia p\u00e9lvica sozinhos. Esta vantagem n\u00e3o p\u00f4de ser encontrada com baixo risco [9].<\/p>\n

Embora o efeito terap\u00eautico directo da linfonodectomia continue a ser controverso, \u00e9 geralmente aceite que \u00e9 utilizada para avaliar o progn\u00f3stico e decidir sobre a terapia adjuvante. Se os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos forem discretos, a terapia adjuvante pode ser dispensada, evitando assim uma toxicidade desnecess\u00e1ria. Uma vez que a linfonodectomia aumenta tanto a morbilidade operat\u00f3ria como a p\u00f3s-operat\u00f3ria, s\u00f3 deve ser realizada se houver uma elevada probabilidade de n\u00f3dulos linf\u00e1ticos cancer\u00edgenos. Um estudo de coorte prospectivo mostra que em doentes com risco interm\u00e9dio e elevado de recorr\u00eancia, os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos foram positivos em 17% e os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos para-a\u00f3rticos em 12%. 55% dos doentes com g\u00e2nglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos positivos tamb\u00e9m tinham g\u00e2nglios linf\u00e1ticos para-a\u00f3rticos positivos. Al\u00e9m disso, 3% dos doentes com g\u00e2nglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos negativos tinham g\u00e2nglios linf\u00e1ticos para-a\u00f3rticos positivos.<\/p>\n

Curiosamente, a maioria dos doentes com g\u00e2nglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos positivos mostrou envolvimento entre os vasos renais e a art\u00e9ria mesent\u00e9rica inferior (IMA) [10]. Assim, para riscos interm\u00e9dios e superiores de recorr\u00eancia, recomenda-se geralmente a linfonodectomia p\u00e9lvica e para-a\u00f3rtica. Se o risco \u00e9 baixo, por outro lado, a probabilidade de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos cancerosos permanece t\u00e3o baixa (3-5%) que uma linfonodectomia n\u00e3o \u00e9 realizada.<\/p>\n

Contudo, como j\u00e1 foi mencionado, a linfonodectomia est\u00e1 associada \u00e0 morbilidade intra e p\u00f3s-operat\u00f3ria. O risco de linfedema \u00e9 relatado entre 5 e 38%, dependendo do estudo. Para contornar isto, o conceito do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela est\u00e1 actualmente tamb\u00e9m a ser avaliado em carcinoma endometrial em v\u00e1rios estudos em curso. Uma meta-an\u00e1lise de 26 estudos com 1101 opera\u00e7\u00f5es de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela mostrou uma sensibilidade de 93 por cento para a detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos [11]. A t\u00e9cnica da ICG parece dar as melhores taxas de detec\u00e7\u00e3o (Fig. 2) <\/strong>e poder\u00e1 vir a estabelecer-se no futuro [12]. Isto permitiria a captura dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos raramente afectados pelo carcinoma com baixo e m\u00e9dio risco de recorr\u00eancia.<\/p>\n

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Est\u00e1dios superiores: <\/strong>Se o estroma <\/strong>cervical for afectado (FIGO II), pode assumir-se que o risco de envolvimento parametrial \u00e9 semelhante ao do carcinoma cervical, mas isto n\u00e3o \u00e9 confirmado pelos dados actuais. Parece que a invas\u00e3o linfovascular \u00e9 um melhor indicador da propaga\u00e7\u00e3o do param\u00e9trio do que a infesta\u00e7\u00e3o do estroma cervical. Portanto, a histerectomia radical n\u00e3o \u00e9 necessariamente recomendada para os carcinomas endometriais FIGO II. Se o tumor se espalhou para a vagina e\/ou param\u00e9tria (FIGO IIIB), \u00e9 realizada uma histerectomia radical prolongada, com ressec\u00e7\u00e3o dos param\u00e9trios e, se necess\u00e1rio, com colpectomia. Em fases incur\u00e1veis e avan\u00e7adas, a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (histerectomia para profilaxia de hemorragias, descascamento de grandes massas tumorais) pode ser considerada num cen\u00e1rio paliativo.<\/p>\n

Tratamentos adjuvantes<\/h2>\n

Radioterapia:<\/strong> A \u00faltima metan\u00e1lise Cochrane mostrou que a radioterapia percut\u00e2nea p\u00f3s-operat\u00f3ria para cancro endometrial de baixo risco FIGO est\u00e1gio I n\u00e3o acrescenta benef\u00edcios [13]. Mesmo que a radioterapia externa, isto \u00e9, percut\u00e2nea, melhore o controlo local do tumor em risco interm\u00e9dio e elevado, n\u00e3o pode prolongar a sobreviv\u00eancia. Devido \u00e0 menor toxicidade com a mesma efic\u00e1cia, a braquiterapia vaginal p\u00f3s-operat\u00f3ria \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0 radia\u00e7\u00e3o externa para o tratamento de carcinoma endometrial precoce com risco interm\u00e9dio a elevado.<\/p>\n

Quimioterapia adjuvante, combina\u00e7\u00e3o com radioterapia percut\u00e2nea: Apenas em fases avan\u00e7adas do tumor (FIGO III e pacientes cirurgicamente bem tratados com a doen\u00e7a FIGO IV) \u00e9 indicada a quimioterapia adjuvante com doxorubicina e cisplatina e melhora a sobreviv\u00eancia em 25% [14]. O ensaio PORTEC-3, que s\u00f3 ser\u00e1 conclu\u00eddo dentro de alguns anos, est\u00e1 a testar aleatoriamente a radioterapia percut\u00e2nea versus a radiochemoterapia em doentes da fase IB com uma constela\u00e7\u00e3o de alto risco.<\/p>\n

Recidivas e terapias paliativas<\/h2>\n

As reca\u00eddas ocorrem normalmente dentro de tr\u00eas anos. O espectro \u00e9 amplo e vai desde as recorr\u00eancias vaginais isoladas, que podem ser novamente tratadas curativamente com terapias locais, at\u00e9 \u00e0s manifesta\u00e7\u00f5es disseminadas. Tumores bem diferenciados, recidivas tardias e met\u00e1stases pulmonares podem ser melhor tratadas, enquanto as recidivas ap\u00f3s quimioterapia adjuvante s\u00e3o prognosticadamente desfavor\u00e1veis. Existem poucos dados para esta situa\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com outros tumores, por exemplo para temsirolimus ou bevacizumab. As terapias com hormonas paliativas s\u00e3o uma alternativa frequentemente utilizada e bem tolerada em doentes oligossintom\u00e1ticos com tumores bem diferenciados, receptores hormonais positivos. As taxas de resposta atingem ~30% e n\u00e3o raro s\u00e3o de longa dura\u00e7\u00e3o. \u00c9 utilizado acetato de medroxiprogesterona (=Farlutal), tamoxifeno, que \u00e9 ligeiramente menos eficaz mas claramente melhor que os inibidores da aromatase, letrozol ou anastrozol.<\/p>\n

Resumo e perspectivas<\/h2>\n

O carcinoma endometrial \u00e9 frequentemente diagnosticado numa fase precoce. O diagn\u00f3stico pode muitas vezes ser feito sem complica\u00e7\u00f5es. \u00c9 mais dif\u00edcil ajustar a radicalidade da terapia com o perfil de risco do tumor e tamb\u00e9m os recursos do paciente.<\/p>\n

No futuro, juntamente com a diferencia\u00e7\u00e3o molecular, cirurgia minimamente invasiva e linfonodectomia sentinela, cirurgia e terapias adjuvantes poder\u00e3o ser adaptadas da forma mais ideal poss\u00edvel.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Weiderpass E, et al: Tend\u00eancias da mortalidade por cancro do corpus uteri nos estados membros da Uni\u00e3o Europeia. Eur J Cancer 2014;50: 1675-1684.<\/li>\n
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  3. Pecorelli S: Realiza\u00e7\u00e3o revista do FIGO para carcinoma da vulva, c\u00e9rvix e endom\u00e9trio. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105: 103-104.<\/li>\n
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  10. Kumar S, et al: Avalia\u00e7\u00e3o prospectiva da preval\u00eancia de met\u00e1stase p\u00e9lvica, paraa\u00f3rtica e de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos elevados no cancro endometrial. Gynecol Oncol. 2014; 132(1): 38-43.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(2): 19-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A incid\u00eancia de carcinoma endometrial est\u00e1 a aumentar. Em mulheres na p\u00f3s-menopausa, normalmente torna-se percept\u00edvel cedo atrav\u00e9s de hemorragia vaginal. Mais de 70% dos pacientes est\u00e3o na fase I do…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":64001,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma endometrial ","footnotes":""},"category":[11524,11419,11305,11379,11551],"tags":[20140,39334],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340163","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-ginecologia-pt-pt","category-medicina-interna-geral","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-carcinoma-endometrial","tag-figo-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 13:33:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340171,"slug":"fundamentos-practicos-y-gestion-moderna","post_title":"Fundamentos pr\u00e1cticos y gesti\u00f3n moderna","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fundamentos-practicos-y-gestion-moderna\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340163","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340163"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340163\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/64001"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340163"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340163"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340163"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340163"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}