{"id":340223,"date":"2017-02-21T09:42:58","date_gmt":"2017-02-21T08:42:58","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-por-ultra-sons-no-carcinoma-da-mama\/"},"modified":"2017-02-21T09:42:58","modified_gmt":"2017-02-21T08:42:58","slug":"diagnostico-por-ultra-sons-no-carcinoma-da-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-por-ultra-sons-no-carcinoma-da-mama\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico por ultra-sons no carcinoma da mama"},"content":{"rendered":"

V\u00e1rios estudos demonstraram que a ecografia pode ser utilizada para detectar carcinomas para al\u00e9m da mamografia, especialmente na mama densa. Na detec\u00e7\u00e3o precoce do cancro em mulheres assintom\u00e1ticas, a ultra-sonografia mam\u00e1ria n\u00e3o tem actualmente um estatuto independente reconhecido. Nas mulheres sujeitas a rastreio intensificado, a ecografia \u00e9 tamb\u00e9m parte integrante do programa de exame multimodal. Se for indicada uma bi\u00f3psia, esta \u00e9 realizada de prefer\u00eancia sob orienta\u00e7\u00e3o sonogr\u00e1fica.<\/strong><\/p>\n

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O ultra-som \u00e9 conhecido por ser um m\u00e9todo de exame pr\u00e1tico, facilmente acess\u00edvel, com boa sensibilidade, embora dependente do examinador. No diagn\u00f3stico do carcinoma da mama, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre a utiliza\u00e7\u00e3o de ultra-sons no contexto da detec\u00e7\u00e3o precoce e a utiliza\u00e7\u00e3o em casos de suspeita de carcinoma da mama ou de carcinoma j\u00e1 confirmado.  <\/p>\n

Aspectos t\u00e9cnicos<\/h2>\n

O principal requisito de uma ecografia mam\u00e1ria \u00e9 fornecer uma imagem de alto contraste e alta resolu\u00e7\u00e3o com boa representa\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica. A m\u00e1 qualidade da imagem ultra-sonogr\u00e1fica pode levar a um diagn\u00f3stico errado grave, por exemplo, confundir um carcinoma com um cisto. A Directriz pr\u00e1tica do ACR para a realiza\u00e7\u00e3o de um exame de ultrassom de mama<\/em> (2011) recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o de um transdutor linear de grande largura de banda com uma frequ\u00eancia central de pelo menos 10 MHz [1]. No extremo superior da escala de alta frequ\u00eancia (entre 12 e 18 MHz), estes transdutores fornecem imagens de alta resolu\u00e7\u00e3o (Fig. 1) <\/strong>. Na gama de frequ\u00eancias mais baixas, \u00e9 poss\u00edvel alcan\u00e7ar uma profundidade de penetra\u00e7\u00e3o no tecido de at\u00e9 5 cm.<\/p>\n

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A zona focal deve ser colocada na regi\u00e3o de interesse no ter\u00e7o anterior a m\u00e9dio entre a pele e a parede tor\u00e1cica. Ao avaliar uma les\u00e3o, a zona focal \u00e9 colocada de forma \u00f3ptima no centro da les\u00e3o.<\/p>\n

A mais antiga t\u00e9cnica de exame sistem\u00e1tico \u00e9 o tra\u00e7ado transversal e longitudinal do t\u00f3rax. Com o aumento da resolu\u00e7\u00e3o espacial nos sonogramas mam\u00e1rios, o sistema de condutas oferece-se agora como uma estrutura guia, de modo que a orienta\u00e7\u00e3o do transdutor anti-radiogr\u00e1fico em sec\u00e7\u00f5es transversais e longitudinais segmentares est\u00e1 a tornar-se mais generalizada como alternativa.<\/p>\n

T\u00e9cnicas como o Doppler, an\u00e1lises 3D e 4D e a elastografia aumentam a quantidade de informa\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3stico, mas ainda n\u00e3o foram definidas como necess\u00e1rias para o diagn\u00f3stico b\u00e1sico. A mais recente tecnologia neste campo \u00e9 a ultra-sonografia mam\u00e1ria automatizada, que realiza exames de ultra-sons mam\u00e1rios independentes do utilizador e r\u00e1pidos em campo completo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico por ultra-sons para detec\u00e7\u00e3o precoce<\/h2>\n

A mamografia \u00e9 o \u00fanico m\u00e9todo de rastreio do cancro da mama que tem sido capaz de mostrar um efeito positivo na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade espec\u00edfica do cancro da mama em diferentes estudos baseados na popula\u00e7\u00e3o [2]. Mesmo em tempos de conceitos terap\u00eauticos mais modernos, o tamanho do tumor e especialmente o estado nodal no diagn\u00f3stico permanece um par\u00e2metro progn\u00f3stico essencial e indiscut\u00edvel [3]. Isto significa que o papel da imagiologia na detec\u00e7\u00e3o precoce do cancro da mama continua a ser central. De onze ensaios aleat\u00f3rios de mamografia, apenas os que tamb\u00e9m mostraram uma diminui\u00e7\u00e3o dos casos avan\u00e7ados de cancro da mama e um aumento dos cancros mam\u00e1rios negativos mostraram uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade por cancro da mama [4,5].<\/p>\n

Em mulheres com tecido mam\u00e1rio denso, o carcinoma mam\u00e1rio pode ser mascarado e consequentemente falhado na mamografia; isto leva a um excesso de carcinomas mam\u00e1rios avan\u00e7ados e rec\u00e9m-diagnosticados [6]. Ap\u00f3s uma mamografia de rastreio normal, as mulheres com densidade mam\u00e1ria extremamente elevada t\u00eam quase 18 vezes mais probabilidades de serem diagnosticadas com cancro da mama devido a sintomas cl\u00ednicos do que as mulheres com tecido glandular envolvido [7]. Estes carcinomas de intervalo (ou seja, os diagnosticados antes do pr\u00f3ximo rastreio) tendem a ser maiores, mais agressivos e t\u00eam um progn\u00f3stico pior do que os carcinomas detectados no rastreio. Consequentemente, uma baixa taxa de carcinomas de intervalo \u00e9 uma medida da efic\u00e1cia do rastreio.<\/p>\n

A densidade mamogr\u00e1fica elevada desempenha um papel n\u00e3o s\u00f3 em termos de mascarar o cancro da mama, mas aumenta o risco de cancro da mama per se. As metan\u00e1lises mostraram um risco quatro a cinco vezes maior de desenvolver cancro da mama quando as mulheres com densidade mam\u00e1ria muito baixa foram comparadas com as mulheres que tinham uma densidade mam\u00e1ria muito alta [8].<\/p>\n

V\u00e1rios estudos demonstraram que a ecografia pode ser utilizada para detectar carcinomas para al\u00e9m da mamografia, especialmente na mama densa. (Fig.2). <\/strong>A directriz S3 para o carcinoma da mama j\u00e1 exige, portanto, a utiliza\u00e7\u00e3o regular de ultra-sons mamogr\u00e1ficos em mamas densas (densidade ACR 3.4) na directriz de detec\u00e7\u00e3o precoce a partir de 2008 [9]. O ultra-som \u00e9 tamb\u00e9m recomendado como medida complementar para seios densos na \u00faltima recomenda\u00e7\u00e3o do Grupo de Trabalho sobre Oncologia Ginecol\u00f3gica [10]. Uma vez que a densidade mam\u00e1ria tem um impacto t\u00e3o significativo na certeza de excluir o cancro da mama, foi mesmo aprovada uma lei nos EUA em 2011 que exige que as instala\u00e7\u00f5es que realizam mamografias forne\u00e7am por escrito tanto ao m\u00e9dico que faz a refer\u00eancia como \u00e0 paciente a densidade mam\u00e1ria individual.<\/p>\n

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Na detec\u00e7\u00e3o precoce do cancro em mulheres assintom\u00e1ticas, a ultra-sonografia mam\u00e1ria n\u00e3o tem actualmente um estatuto independente reconhecido. O seu papel a este respeito \u00e9 antes o de complementar a mamografia, com a qualidade da mamografia e da sonografia a influenciarem-se mutuamente.<\/p>\n

Uma equipa internacional de investigadores queria saber se a sonografia tamb\u00e9m \u00e9 adequada para o rastreio do cancro da mama [11]. Para este fim, cerca de 2700 mulheres foram examinadas tr\u00eas vezes, com intervalos de um ano cada, por meio de mamografia e ultra-som. Foi detectado um total de 111 casos confirmados de cancro da mama. As taxas de detec\u00e7\u00e3o eram compar\u00e1veis para ambos os m\u00e9todos de exame. Para detectar um caso de cancro da mama, 129 mulheres tiveram de ser sonografadas. Na mamografia, este valor era de 127. Contudo, o sucesso do ultra-som pareceu melhor com o aumento da densidade mam\u00e1ria. Al\u00e9m disso, foram detectados sonograficamente tumores mais invasivos e tumores linf\u00e1ticos negativos. Os investigadores avaliam a sonografia como uma alternativa em pa\u00edses onde a mamografia estruturada n\u00e3o \u00e9 oferecida.<\/p>\n

N\u00e3o se deve esquecer que o aumento da taxa de detec\u00e7\u00e3o do cancro devido \u00e0 ultra-sonografia mam\u00e1ria aditiva \u00e9 compensado por um aumento da taxa de biopsia. Felizmente, a clarifica\u00e7\u00e3o interventiva de um achado sonogr\u00e1fico pouco claro, que pode ser realizada sem demora, permite um tempo de espera significativamente mais curto em compara\u00e7\u00e3o com m\u00e9todos alternativos (estereot\u00e1xica, tomoss\u00edntese ou mesmo clarifica\u00e7\u00e3o guiada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica).  <\/p>\n

Em resumo, a ecografia mam\u00e1ria \u00e9 obrigat\u00f3ria na situa\u00e7\u00e3o de detec\u00e7\u00e3o precoce como m\u00e9todo aditivo \u00e0 mamografia em seios densos (densidade ACR 3.4) (Tab. 1) <\/strong>. Isto tamb\u00e9m significa que a ecografia mam\u00e1ria desempenha um papel mais importante na mulher mais jovem (com tecido glandular fisiologicamente denso) do que na paciente mais velha. Os resultados ultrassonogr\u00e1ficos t\u00eam um valor mais elevado em mulheres mais jovens do que em mulheres mais velhas e podem mesmo ultrapassar a mamografia em mulheres com menos de 40 anos de idade em termos de diagn\u00f3sticos positivos de malignidade.<\/p>\n

Nas mulheres sujeitas a rastreio intensificado (portadores de muta\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica BRCA1 ou BRCA2, heterozigotos de risco \u226520% ou risco remanescente ao longo da vida \u226530% de acordo com o modelo de previs\u00e3o normalizado, bem como nas sobreviventes ap\u00f3s tumores infantis com radioterapia terap\u00eautica da parede tor\u00e1cica), a ecografia \u00e9 tamb\u00e9m parte integrante do programa de exame multimodal (recomendado a cada seis meses a partir dos 25 anos de idade).<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico por ultra-sons no doente sintom\u00e1tico<\/h2>\n

Como a ecografia mam\u00e1ria \u00e9 um m\u00e9todo de exame pr\u00e1tico e facilmente acess\u00edvel, \u00e9 frequentemente utilizada na paciente sintom\u00e1tica no in\u00edcio do processo de diagn\u00f3stico. O ultra-som complementa outras t\u00e9cnicas de imagem, permite a diferencia\u00e7\u00e3o entre os resultados c\u00edsticos e s\u00f3lidos. Mesmo que o correlato mamogr\u00e1fico de um achado de palpa\u00e7\u00e3o j\u00e1 seja vis\u00edvel, \u00e9 importante caracterizar a massa sonogr\u00e1fica, documentar a extens\u00e3o do tumor e excluir a multifocalidade\/centricidade e o envolvimento axilar. Em doentes com resultados anormais na RM mam\u00e1ria e ultra-sons mam\u00e1rios inicialmente n\u00e3o not\u00e1veis, deve ser definitivamente realizada uma ultra-sonografia alvo. Se o achado suspeito descrito na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica tamb\u00e9m puder ser representado sonograficamente, uma clarifica\u00e7\u00e3o bi\u00f3ptica pode ser realizada sonograficamente em vez de guiada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. A clarifica\u00e7\u00e3o interventiva de um achado sonogr\u00e1fico pouco claro pode ser realizada sem demora e reduz significativamente o tempo de espera em compara\u00e7\u00e3o com os m\u00e9todos alternativos. Isto significa menos stress psicol\u00f3gico para o doente.<\/p>\n

\u00c9 portanto compreens\u00edvel que uma clarifica\u00e7\u00e3o bi\u00f3ptica seja preferencialmente realizada por ultra-sons, desde que os resultados possam ser bem representados na ultra-sonografia. Uma indica\u00e7\u00e3o particularmente boa \u00e9 a presen\u00e7a de m\u00faltiplos n\u00f3s palp\u00e1veis com suspeita de carcinoma. O ultra-som tamb\u00e9m vem em primeiro lugar na cascata de diagn\u00f3stico do peito durante a gravidez e amamenta\u00e7\u00e3o. Em contraste com a estereotaxi, a biopsia guiada por tomografia ou resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, a biopsia guiada por sonografia tamb\u00e9m requer menos pessoal, equipamento e esfor\u00e7o organizacional.<\/p>\n

A ultra-sonografia mam\u00e1ria \u00e9 tamb\u00e9m utilizada para monitorizar a resposta ao tumor durante a quimioterapia neoadjuvante. Nestes pacientes, \u00e9 normalmente indicado marcar o tumor com um clip durante a quimioterapia neoadjuvante para que o local a ser operado ainda possa ser rastreado se houver uma resposta tumoral completa no final da quimioterapia. A inser\u00e7\u00e3o do clipe pode normalmente ser guiada por sonografia sem qualquer problema. O ultra-som \u00e9 tamb\u00e9m utilizado para monitorizar o tamanho do tumor durante a terapia end\u00f3crina prim\u00e1ria de um carcinoma da mama anteriormente n\u00e3o operado (por exemplo, numa paciente idosa ou se a opera\u00e7\u00e3o recomendada for rejeitada). Al\u00e9m disso, a ecografia no ambiente pr\u00e9-operat\u00f3rio ajuda a marcar a incis\u00e3o exacta e a realizar a marca\u00e7\u00e3o do tumor com fio se o carcinoma n\u00e3o for palp\u00e1vel mas puder ser visualizado por ultra-sons.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. American College of Radiology: Directriz pr\u00e1tica do ACR para o exame de ultra-som de mama de desempenho.<\/li>\n
  2. Broeders M, et al: The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of abservational studies. J Med Screen 2012; 19: 14-25.<\/li>\n
  3. Saadatmand S, et al: Influ\u00eancia da fase de detec\u00e7\u00e3o do cancro da mama na sobreviv\u00eancia nos tempos modernos: Estudo baseado na popula\u00e7\u00e3o em 173797 pacientes. BMJ 2015; 351: h4901.<\/li>\n
  4. Smith RA, et al: The randomized trials of breast cancer screening: What have we learned? Radiol Clin North Am 2004; 42: 793-806.<\/li>\n
  5. Tab\u00e1r L, et al.: Insights from the breast cancer screening trials: How screening affects the natural history of breast cancer and implications for evaluating service screening programmes. Breast J 2015; 21:13-20.<\/li>\n
  6. Gierach GL, et al: Rela\u00e7\u00e3o entre a densidade mamogr\u00e1fica e a morte por cancro da mama no Cons\u00f3rcio de Vigil\u00e2ncia do Cancro da Mama. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 1218-1227.<\/li>\n
  7. Boyd NF, et al: Mammographic density and breast cancer risk: Current understanding and future prospects. Breast Cancer Res 2011; 13: 223.<\/li>\n
  8. Sickles EA: A utiliza\u00e7\u00e3o da imagiologia mam\u00e1ria para o rastreio de mulheres com elevado risco de cancro. Radiol Clin North Am 2010; 48: 859-878.<\/li>\n
  9. Albert US (editor): N\u00edvel 3 Directriz para a detec\u00e7\u00e3o precoce do cancro da mama na Alemanha. 1\u00aa actualiza\u00e7\u00e3o 2008. Germering\/Munich: W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestrasse 1, D-82110ISBN 978-3-88603-931-9.<\/li>\n
  10. Schreer I, Albert US: Detec\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico precoce. In: AGO Breast Committee. Diagn\u00f3stico e tratamento de doentes com cancro da mama prim\u00e1rio e met\u00e1st\u00e1tico. Recomenda\u00e7\u00f5es 2015. www.ago-online.de.<\/li>\n
  11. Berg WA, et al: Situa\u00e7\u00e3o actual da Rastreio Suplementar em Peitos Densos. JNCI J Natl Cancer Inst 2016; online primeiro.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(6): 11-15
    \nPR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(2): 26-30<\/em>
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