{"id":340226,"date":"2017-02-23T01:00:00","date_gmt":"2017-02-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trivializada-subestimada-tratada-de-forma-inadequada-e-potencialmente-fatal\/"},"modified":"2017-02-23T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-23T00:00:00","slug":"trivializada-subestimada-tratada-de-forma-inadequada-e-potencialmente-fatal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/trivializada-subestimada-tratada-de-forma-inadequada-e-potencialmente-fatal\/","title":{"rendered":"Trivializada, subestimada, tratada de forma inadequada e potencialmente fatal"},"content":{"rendered":"

Novos dados epidemiol\u00f3gicos mostram que a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica PAVD assumiu um car\u00e1cter pand\u00e9mico em todo o mundo. Embora apenas um ter\u00e7o dos doentes tenha sintomas, a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica \u00e9 um importante marcador de doen\u00e7a vascular generalizada com elevada morbilidade e mortalidade que \u00e9 f\u00e1cil e barato de diagnosticar. N\u00e3o fazer o diagn\u00f3stico significa perder uma importante abordagem preventiva. O r\u00e1pido desenvolvimento de novas tecnologias com, em parte, resultados significativamente melhorados a curto e longo prazo, tamb\u00e9m em compara\u00e7\u00e3o com os procedimentos cir\u00fargicos abertos, est\u00e1 a conduzir cada vez mais a uma estrat\u00e9gia de “endovascular primeiro” (directrizes TASC II revistas).<\/strong><\/p>\n

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202 milh\u00f5es de pessoas em todo o mundo s\u00e3o afectadas por doen\u00e7as arteriais perif\u00e9ricas (PAVD). Isto \u00e9 quase cinco vezes mais do que o n\u00famero de doentes seropositivos. As fronteiras nacionais, o rendimento e o n\u00edvel de vida j\u00e1 n\u00e3o desempenham um papel no que diz respeito \u00e0 frequ\u00eancia das doen\u00e7as. A PAVD assumiu assim um car\u00e1cter pand\u00e9mico como uma das causas mais comuns de morbidade e mortalidade [1].<\/p>\n

Hoje em dia, a PAVD ainda \u00e9 aceite por muitas pessoas como um mal que n\u00e3o deve ser levado a s\u00e9rio, at\u00e9 porque dois ter\u00e7os dos pacientes manifestamente doentes n\u00e3o t\u00eam sintomas [2]. Este facto n\u00e3o leva os pacientes ao m\u00e9dico e o m\u00e9dico n\u00e3o se apercebe disso, a menos que efectue o estado de pulso e a medi\u00e7\u00e3o ABI rotineiramente durante um exame de controlo.<\/p>\n

A aterosclerose, a causa mais comum de PAVD, \u00e9 tudo menos uma doen\u00e7a benigna. Semelhante a uma malignidade, tende a progredir continuamente e a “met\u00e1stase” para o c\u00e9rebro, cora\u00e7\u00e3o, art\u00e9rias perif\u00e9ricas e viscerais. Infelizmente, a terminologia actual n\u00e3o ajuda a sublinhar isto claramente. Fala-se de “doen\u00e7a coron\u00e1ria”, de “insufici\u00eancia cerebrovascular”, de “acidente vascular cerebral”, de “acidente vascular cerebral”, de “insulto isqu\u00e9mico”, de “claudica\u00e7\u00e3o intermitente”, de “dist\u00farbio circulat\u00f3rio arterial perif\u00e9rico”, etc.<\/p>\n

Num livro publicado em 2002 [3], j\u00e1 propusemos deixar de utilizar esta terminologia confusa e imprecisa e falar em vez de doen\u00e7a coron\u00e1ria, cerebral, perif\u00e9rica e visceral arterial oclusiva: Uma doen\u00e7a com m\u00faltiplos locais. Infelizmente, isto n\u00e3o pegou.<\/p>\n

A consci\u00eancia da necessidade de tratar agressivamente os factores de risco cardiovascular mesmo no paciente assintom\u00e1tico com PAVK n\u00e3o \u00e9 dada a devida import\u00e2ncia – a profilaxia secund\u00e1ria adequada da aterosclerose \u00e9 realizada com menos frequ\u00eancia do que no paciente com uma manifesta\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria, por exemplo. Nos pacientes com PAVD, apenas 33% est\u00e3o sobre um beta-bloqueador, apenas 29% est\u00e3o sobre um inibidor da ECA, apenas 31% est\u00e3o sobre uma estatina, e naqueles com diabetes conhecida, apenas 45% est\u00e3o na gama recomendada de HBA1c<\/sub> inferior a 7% [4]. O risco de isquemia ou amputa\u00e7\u00e3o cr\u00edtica \u00e9 de 1% por ano, mas o risco de mortalidade de 5-15% \u00e9 tr\u00eas a quatro vezes superior ao de um grupo de compara\u00e7\u00e3o da mesma idade [5].<\/p>\n

50% dos pacientes com PAVK t\u00eam um envolvimento coron\u00e1rio significativo e 43% t\u00eam um envolvimento cerebral significativo [6], independentemente de estes pacientes terem ou n\u00e3o sintomas. N\u00e3o diagnosticar PAVD significa faltar a uma abordagem preventiva.<\/p>\n

A incid\u00eancia de diabetes mellitus ir\u00e1 aumentar significativamente nos pr\u00f3ximos anos. A obesidade, causada pela falta de exerc\u00edcio como a raz\u00e3o mais comum, poderia facilmente ser evitada atrav\u00e9s de medidas preventivas, tais como desporto e programas de exerc\u00edcio [7]. S\u00f3 na Alemanha, espera-se que haja mais 1,5 milh\u00f5es de diab\u00e9ticos entre os 55 e 74 anos de idade at\u00e9 2030 [8]. 20% dos diab\u00e9ticos com mais de 40 anos de idade manifestaram-se, na sua maioria assintom\u00e1ticos, o que \u00e9 um indicador de um elevado risco de amputa\u00e7\u00e3o e risco cardiovascular. A Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes recomenda h\u00e1 10 anos que todos os diab\u00e9ticos com mais de 50 anos de idade sejam rastreados para poss\u00edveis PAVK [9].<\/p>\n

No in\u00edcio do s\u00e9culo XIX, a PAVD era ainda uma doen\u00e7a muito rara, no final afectava principalmente o mundo industrializado e os homens mais frequentemente do que as mulheres. Hoje em dia, ambos os sexos s\u00e3o afectados com igual frequ\u00eancia nos pa\u00edses de rendimento elevado, e nos pa\u00edses de rendimento m\u00e9dio e baixo, as mulheres s\u00e3o ainda mais frequentemente doentes do que os homens.<\/p>\n

De 2000 a 2010, o PAVK aumentou 23,5%. Este aumento continuar\u00e1 se n\u00e3o forem tomadas medidas preventivas adequadas. Os pa\u00edses de alto rendimento carecem de discernimento, os pa\u00edses de baixo rendimento carecem de dinheiro.<\/p>\n

Mesmo em pa\u00edses medicamente muito desenvolvidos como a Alemanha, existe uma falta de consci\u00eancia da doen\u00e7a, das suas possibilidades diagn\u00f3sticas e, acima de tudo, terap\u00eauticas entre os doentes manifestos.<\/p>\n

Numa an\u00e1lise de todos os pacientes (n=41882) segurados pela maior companhia de seguros de sa\u00fade alem\u00e3 que foram hospitalizados para PAVD entre 2009 e 2011, o seu tratamento e progn\u00f3stico foram documentados (acompanhamento at\u00e9 2013) [10]. 4298 foram amputados, entre os quais 37% n\u00e3o tinham recebido nem angiografia nem revasculariza\u00e7\u00e3o dentro de 24 meses at\u00e9 \u00e0 amputa\u00e7\u00e3o, ou seja, n\u00e3o foram tratados de acordo com as directrizes. A menor propor\u00e7\u00e3o de angiografias e revasculariza\u00e7\u00f5es na isquemia de membros cr\u00edticos em compara\u00e7\u00e3o com as fases de claudica\u00e7\u00e3o \u00e9 alarmante. Ap\u00f3s a hospitaliza\u00e7\u00e3o do \u00edndice, mais 3527 pacientes foram amputados. Tais n\u00fameros fazem com que nos sentemos e tomemos nota, e levantam a quest\u00e3o de porque \u00e9 que uma doen\u00e7a t\u00e3o comum e grave n\u00e3o \u00e9 percebida adequadamente.<\/p>\n

O doente sintom\u00e1tico<\/h2>\n

As dores nas pernas relacionadas com o exerc\u00edcio reduzem significativamente a qualidade de vida, a produtividade e a sa\u00fade em geral das pessoas afectadas. A manifesta\u00e7\u00e3o mais comum \u00e9 uma perturba\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria das pernas femoro-popl\u00edteas. Novas t\u00e9cnicas de cateteres intervencionistas e melhores materiais conseguiram uma melhoria significativa tanto no sucesso inicial como a longo prazo, de modo que hoje os procedimentos de terapia endovascular s\u00e3o normalmente a primeira linha de terapia [11].<\/p>\n

O sucesso a longo prazo da angioplastia transluminal percut\u00e2nea (ATP) \u00e9 limitado apenas pela dissec\u00e7\u00e3o, recuo el\u00e1stico e taxas de reestenose de at\u00e9 70% a um ano.<\/p>\n

Os stents de nitinol, stents de elui\u00e7\u00e3o de drogas (DES) e bal\u00f5es (DEB) s\u00e3o claramente superiores ao PTA nas les\u00f5es FP.<\/p>\n

O per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o mais longo para um DES est\u00e1 dispon\u00edvel para o stent Zilver\u00ae-PTX<\/sup>(t\u00e9cnica de c\u00e9lula aberta, revestimento sem pol\u00edmero de paclitaxel, empresa Cook). No estudo prospectivo multic\u00eantrico randomizado do mesmo nome [12], comprimentos de les\u00e3o relativamente curtos (m\u00e9dia 6,5 cm) mostrou uma taxa aberta prim\u00e1ria (PP) de 66,4% (total do grupo DES) em compara\u00e7\u00e3o com 43,4% no grupo do stent PTA\/ bare-metal (BMS) a cinco anos (p<0,001%). Em termos de aus\u00eancia de revasculariza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o alvo (TLR), o DES foi tamb\u00e9m significativamente (p <0,001%) superior ao grupo da ATP\/BMS (83,1% vs. 67,6%).<\/p>\n

O stent EluviaTM-PTX (entrega de medicamentos \u00e0 base de pol\u00edmeros biost\u00e1veis com cin\u00e9tica de liberta\u00e7\u00e3o prolongada, Boston Scientific) tamb\u00e9m est\u00e1 actualmente a mostrar resultados muito bons. O estudo prospectivo MAJESTIC de um \u00fanico bra\u00e7o, multic\u00eantrico [13] encontrou uma taxa de PP de 96% (49\/51) e MAE (evento adverso maior), definida como qualquer morte no prazo de um m\u00eas, amputa\u00e7\u00e3o da extremidade do alvo e TLR, de 4% aos 12 meses, impulsionada exclusivamente por TLRs. 91% dos pacientes tratados (57) mostraram uma melhoria cl\u00ednica na classifica\u00e7\u00e3o de Rutherford (fase 0 ou 1) e \u00edndice tornozelo-brachial (ABI, de 0,72 a 1,02). As les\u00f5es eram em m\u00e9dia ligeiramente mais longas (71 mm) e quase duas vezes mais frequentemente (65% vs. 37%) severamente calcificadas (46% das quais eram oclus\u00f5es). Entretanto, foram apresentados dados de dois anos no Congresso CIRSE (Sociedade Cardiovascular e Intervencionista Radiolocigal da Europa) de 2016 com efic\u00e1cia e seguran\u00e7a cont\u00ednuas (TLR 92,5%, MAE 7,5%). Al\u00e9m disso, n\u00e3o houve ruptura de stent nem amputa\u00e7\u00e3o importante.<\/p>\n

No entanto, o cepticismo mant\u00e9m-se. Um factor limitante do DES \u00e9 a supress\u00e3o incompleta da hiperplasia neointimal devido a um efeito antiproliferativo n\u00e3o homog\u00e9neo entre as escoras do stent e as extremidades das endopr\u00f3teses. Al\u00e9m disso, uma concentra\u00e7\u00e3o relativamente elevada do medicamento antiproliferativo nas “escoras” leva a uma endoteliza\u00e7\u00e3o significativamente retardada do stent, o que, devido \u00e0 superf\u00edcie met\u00e1lica protrombog\u00e9nica, requer uma inibi\u00e7\u00e3o prolongada da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dupla. Al\u00e9m disso, praticamente nenhuma outra regi\u00e3o vascular do nosso corpo apresenta um enorme desafio para qualquer material utilizado devido a for\u00e7as tais como compress\u00e3o, tor\u00e7\u00e3o, extens\u00e3o, contrac\u00e7\u00e3o e flex\u00e3o. E com a crescente estrat\u00e9gia “endovascular primeiro” (actualizar a directriz TASC II [14]), deve tentar-se deixar as poss\u00edveis zonas de bypass “desoneradas” nos segmentos de jun\u00e7\u00e3o cruzada.<\/p>\n

Embora os dados dos DEBs no primeiro e segundo anos [15] sejam claramente superiores ao PTA e pelo menos equivalentes ao DES [16], os dados fi\u00e1veis a longo prazo dificilmente est\u00e3o dispon\u00edveis. Em 2015, os cinco resultados anuais do primeiro estudo DEB, Thunder, foram [17] que, utilizando uma pequena popula\u00e7\u00e3o de doentes (22 vs. 25 doentes no grupo DEB vs. PTA), mostrou uma taxa TLR significativamente mais baixa (21% vs. 56%, p<0,0005) e um intervalo mais longo para reinterven\u00e7\u00e3o (206 dias vs. 607 dias, p=0,04).<\/p>\n

No Congresso VIVA 2016 (Vascular InterVentional Advances), foi apresentada a an\u00e1lise de tr\u00eas anos do estudo prospectivo, multic\u00eantrico UE\/EUA, 2:1 IN.PACT-SFA randomizado e mono-cego. Neste estudo, 330 pacientes (8% CLI) foram tratados com o DEB (IN.PACTTM Almirante, n=220) ou com a vers\u00e3o n\u00e3o revestida (n=110). O par\u00e2metro de efic\u00e1cia prim\u00e1ria (PE) foi PP aos 12 meses, definido como a aus\u00eancia de TLR clinicamente indicado e a reestenose determinada por ultra-sons. O PE de seguran\u00e7a prim\u00e1ria \u00e9 composto de aus\u00eancia de morte relacionada com dispositivos e procedimentos no prazo de 30 dias, amputa\u00e7\u00e3o da perna e TVR (Vessel) clinicamente indicado. O comprimento m\u00e9dio da les\u00e3o era de 9 cm em ambos os grupos. A superioridade da DEB sobre a PTA simples j\u00e1 observada em um e dois anos [1] continua consistentemente (PP 69,5% vs. 45,1%, \u2206 +24,4%), p <0,001; TLR 16,2% vs. 34,0%; p <0,001). O grupo DEB foi tamb\u00e9m superior ao grupo simples PTA na sustentabilidade da melhoria cl\u00ednica, definida como a aus\u00eancia de amputa\u00e7\u00e3o da perna, classifica\u00e7\u00e3o TVR e Rutherford (68,7% vs. 52,6%, p <0,001). N\u00e3o houve amputa\u00e7\u00f5es em nenhum dos grupos.<\/p>\n

Ent\u00e3o porque n\u00e3o combinar o melhor dos dois mundos – “N\u00e3o Deixar Nada Para Tr\u00e1s”?<\/p>\n

Ap\u00f3s os dados iniciais frustrantes de v\u00e1rios suportes vasculares n\u00e3o revestidos bioreabsorv\u00edveis (andaimes, BVS) na \u00e1rea da art\u00e9ria femoral superficial<\/em> (AFS) em 2013 e 2014, a \u00faltima gera\u00e7\u00e3o mostra os primeiros sucessos (Fig. 1)<\/strong>. <\/p>\n

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Este sistema BVS \u00e9 baseado num andaime de poli-lactida (PLLA) revestido com uma mistura de pol\u00edmero de poli-D, L-lactida (PDLLA) e a droga everolimus (100 \u00b5g\/cm2<\/sup>) (ESPRIT\u2122-BVS System, Abbott Vascular, (Fig. 2) <\/strong>. No estudo ESPRIT-I prospectivo, de um s\u00f3 bra\u00e7o e multic\u00eantrico “first-in human” ESPRIT-I [19] Foram examinados 35 pacientes com PAVK sintom\u00e1tico e focais (m\u00e9dia aproximada de 36 mm), pequenas les\u00f5es calcificadas (correspondentes \u00e0 TASC A) na \u00e1rea da AFS (88,6%) e A. iliaca externa (11,4%). Ap\u00f3s dois anos, n\u00e3o ocorreu qualquer amputa\u00e7\u00e3o. A taxa de TLR era de 12,1% a um ano, e 16,1% a dois anos, com uma taxa de TLR clinicamente indicada de apenas 9%. A ABI aumentou de 0,75 antes do tratamento para 0,96 ap\u00f3s dois anos. Durante este tempo, 71% de todos os pacientes permaneceram em grande parte livres de sintomas (Rutherford 0); a dist\u00e2ncia m\u00e1xima a p\u00e9 melhorou para cerca de 450 metros. Limitada pelo pequeno n\u00famero de pacientes, a falta de um grupo de compara\u00e7\u00e3o directa e as les\u00f5es relativamente curtas e pouco calcificadas, a BVS ter\u00e1 de competir no futuro nas les\u00f5es TASC B&C e em compara\u00e7\u00e3o com as outras tecnologias DE.<\/p>\n

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No entanto, n\u00e3o \u00e9 suficiente abrir mesmo oclus\u00f5es femoro-popl\u00edteas de longo alcance laboriosamente com v\u00e1rios instrumentos (Fig. 3) <\/strong>. Um problema maior \u00e9 manter os recipientes reabertos durante um per\u00edodo de tempo mais longo. Infelizmente, para interven\u00e7\u00f5es perif\u00e9ricas, n\u00e3o existem ensaios aleat\u00f3rios para provar qual a terapia p\u00f3s-intervencional provavelmente melhor para isso, pelo que temos de nos orientar por ensaios de cardiologia.<\/p>\n

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Os dispositivos implantados exercem um est\u00edmulo de crescimento constante sobre o endot\u00e9lio, o que leva a recidivas frequentes. Contudo, tamb\u00e9m ocorre fadiga material, especialmente na sec\u00e7\u00e3o femoro-popl\u00edtea, que \u00e9 exposta a cargas extremas devido ao torque, compress\u00e3o e flex\u00e3o. Tais problemas s\u00e3o assintom\u00e1ticos durante muito tempo e depois manifestam-se frequentemente como isquemia cr\u00edtica aguda, necessitando de uma recan\u00e1lise extensiva (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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S\u00e3o necess\u00e1rios controlos regulares e de malha apertada para detectar tais problemas precocemente e alcan\u00e7ar uma longa taxa de abertura secund\u00e1ria, terci\u00e1ria, quatern\u00e1ria ou ainda mais frequente com uma interven\u00e7\u00e3o electiva mais pequena, a fim de assegurar a qualidade de vida e a preserva\u00e7\u00e3o das pernas durante o m\u00e1ximo de tempo poss\u00edvel.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

No doente sintom\u00e1tico, os procedimentos terap\u00eauticos intervencionistas est\u00e3o na vanguarda com um desenvolvimento t\u00e9cnico exponencial. A profilaxia secund\u00e1ria adequada e em conformidade com as directrizes deve ser uma quest\u00e3o natural. No entanto, isto s\u00f3 pode atrasar o curso da doen\u00e7a. Embora os stents tenham melhorado a taxa de abertura de oclus\u00f5es recanalisadas, ainda t\u00eam uma elevada taxa de recorr\u00eancia devido \u00e0 estenose do stent ou \u00e0 fadiga do material. Normalmente, as coisas movem-se muito rapidamente e os pacientes originalmente assintom\u00e1ticos apresentam frequentemente isquemia cr\u00edtica aguda.<\/p>\n

S\u00f3 um acompanhamento especializado regular e uma interven\u00e7\u00e3o precoce podem prevenir tais cat\u00e1strofes. Uma taxa aberta prim\u00e1ria, secund\u00e1ria, terci\u00e1ria, quatern\u00e1ria, etc. pode ser alcan\u00e7ada. Desta forma, uma taxa aberta pode ser alcan\u00e7ada ao longo de muitos anos e assim garantir a qualidade de vida e a preserva\u00e7\u00e3o dos membros. Na cirurgia de bypass isto foi estabelecido durante muito tempo, na angiologia intervencionista ainda temos de trabalhar nela.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Fowkes GR, Rudan D, Ruda I, et al: Compara\u00e7\u00e3o das estimativas globais de preval\u00eancia e factores de risco de doen\u00e7as das art\u00e9rias perif\u00e9ricas em 2000 e 2010: uma revis\u00e3o e an\u00e1lise sistem\u00e1tica. A Lanceta 2013; 382: 1329 – 1340.<\/li>\n
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  11. O Comit\u00e9 de Direc\u00e7\u00e3o da TASC. Uma actualiza\u00e7\u00e3o dos m\u00e9todos de revasculariza\u00e7\u00e3o e expans\u00e3o da classifica\u00e7\u00e3o da TASC para incluir as art\u00e9rias abaixo do joelho: um suplemento ao Consenso Inter-Sociedade para a Gest\u00e3o da Doen\u00e7a Arterial Perif\u00e9rica (TASC II). J Endovasc Ther. 2015; 22: 657-671.<\/li>\n
  12. Dake MD, et al: Efic\u00e1cia cl\u00ednica dur\u00e1vel com stents de elui\u00e7\u00e3o de paclitaxel na art\u00e9ria femoropopl\u00edtea: resultados de 5 anos do ensaio aleat\u00f3rio de zilver ptx. Circula\u00e7\u00e3o. 2016; 133(15): 1472-83.<\/li>\n
  13. M\u00fcller-H\u00fclsbeck S: Resultados de 12 meses do ensaio MAJESTIC do Stent Eluvia Paclitaxel-Eluting para o Tratamento da Doen\u00e7a Femoropopl\u00edtea Obstrutiva. J Endovasc Ther. 2016; 23(5): 701-7.<\/li>\n
  14. O Comit\u00e9 de Direc\u00e7\u00e3o da TASC. Uma actualiza\u00e7\u00e3o dos m\u00e9todos de revasculariza\u00e7\u00e3o e expans\u00e3o da classifica\u00e7\u00e3o da TASC para incluir as art\u00e9rias abaixo do joelho: um suplemento ao Consenso Inter-Sociedade para a Gest\u00e3o da Doen\u00e7a Arterial Perif\u00e9rica (TASC II). J Endovasc Ther. 2015; 22: 657-671.<\/li>\n
  15. Werner M: Angioplastia com bal\u00f5es revestidos de drogas para o tratamento da doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica infrainguinal. Vasa. 2016; 45(5): 365-372.<\/li>\n
  16. Zeller T, et al.: Bal\u00f5es revestidos com drogas vs. stents com elui\u00e7\u00e3o de drogas para tratamento de les\u00f5es femoropopl\u00edteas longas. J Endovasc Ther. 2014; 21(3): 359-368).<\/li>\n
  17. Tepe G: Angioplastia de art\u00e9rias femorais-popl\u00edteas com bal\u00f5es revestidos de drogas: seguimento de 5 anos do ensaio THUNDER. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8: 102-108).<\/li>\n
  18. Laird JR, et al: Durabilidade do efeito de tratamento usando um bal\u00e3o revestido de drogas para les\u00f5es femoropopl\u00edteas: resultados de 24 meses de IN.PACT SFA. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(21): 2329-38.<\/li>\n
  19. Lammer J, et al.: Bioresorbable everolism-eluting scaffold vascular para pacientes com doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (ESPRIT I). 2 anos de resultados cl\u00ednicos e de imagem. Am Coll Cardiol Intv. 2016; 9(11): 1178-1187.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2017; 16(1): 18-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Novos dados epidemiol\u00f3gicos mostram que a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica PAVD assumiu um car\u00e1cter pand\u00e9mico em todo o mundo. Embora apenas um ter\u00e7o dos doentes tenha sintomas, a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":64051,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7a da montra da loja","footnotes":""},"category":[11350,11524,11551],"tags":[12154,17555,39462,17545,28374,39467],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340226","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-aterosclerose","tag-doenca-da-montra-da-loja","tag-dores-nas-pernas","tag-pavk-pt-pt","tag-stent-pt-pt","tag-tasc-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 13:03:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340234,"slug":"trivializado-subestimado-tratado-inadecuadamente-y-potencialmente-mortal","post_title":"Trivializado, subestimado, tratado inadecuadamente y potencialmente mortal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trivializado-subestimado-tratado-inadecuadamente-y-potencialmente-mortal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340226","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340226"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340226\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/64051"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340226"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340226"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340226"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340226"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}