{"id":340227,"date":"2017-02-20T09:24:50","date_gmt":"2017-02-20T08:24:50","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-optimizada-gracas-ao-plano-de-terapia-individualizada\/"},"modified":"2017-02-20T09:24:50","modified_gmt":"2017-02-20T08:24:50","slug":"terapia-optimizada-gracas-ao-plano-de-terapia-individualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-optimizada-gracas-ao-plano-de-terapia-individualizada\/","title":{"rendered":"Terapia optimizada gra\u00e7as ao plano de terapia individualizada"},"content":{"rendered":"

Na terapia diabetol\u00f3gica das pessoas idosas, tr\u00eas complexidades encontram-se: a terapia de uma doen\u00e7a cr\u00f3nica, a terapia da pr\u00f3pria diabetes mellitus e os cuidados de sa\u00fade geri\u00e1tricos. Isto torna frequentemente a terapia optimizada e segura da diabetes na velhice um verdadeiro desafio. O esclarecimento passo a passo de tr\u00eas quest\u00f5es fundamentais pode facilitar o planeamento da terapia diabetol\u00f3gica na velhice: 1. \u00e9 necess\u00e1ria a insulinoterapia? Qual \u00e9 o objectivo da terapia da diabetes? 3. Em que medida \u00e9 vi\u00e1vel a terapia necess\u00e1ria? A chave para uma terapia optimizada \u00e9 a individualiza\u00e7\u00e3o do plano terap\u00eautico com considera\u00e7\u00e3o realista de todas as circunst\u00e2ncias psicossociais e comorbilidades espec\u00edficas da idade. Sem a inclus\u00e3o de todos os envolvidos na terapia e cuidados, o planeamento e implementa\u00e7\u00e3o de uma terapia realista \u00e9 dif\u00edcil. Um plano terap\u00eautico optimizado necessita de paci\u00eancia, experi\u00eancia e adapta\u00e7\u00e3o cont\u00ednua.<\/strong><\/p>\n

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Em na\u00e7\u00f5es industrializadas pr\u00f3speras, uma em cada cinco pessoas com mais de 75 anos de idade \u00e9 diagnosticada com diabetes mellitus; em lares de idosos, uma em cada quatro [1]. A preval\u00eancia continuar\u00e1 a aumentar ao longo das pr\u00f3ximas d\u00e9cadas. Portanto, aqueles que s\u00e3o respons\u00e1veis pelos cuidados m\u00e9dicos dos idosos devem estar familiarizados com a gest\u00e3o da diabetes mellitus na idade mais avan\u00e7ada.<\/p>\n

Optimiza\u00e7\u00e3o da terapia<\/h2>\n

A defini\u00e7\u00e3o de tratamento “\u00f3ptimo” da diabetes torna-se mais ampla e menos clara com a idade. Assim, o benef\u00edcio das directrizes padronizadas diminui e os planos de terapia individualizados v\u00eam \u00e0 tona.<\/p>\n

N\u00e3o raro, a terapia espec\u00edfica da diabetes \u00e9 simples numa idade mais avan\u00e7ada e n\u00e3o deve ent\u00e3o ser desnecessariamente complicada. Em muitos casos, contudo, a terapia s\u00f3 pode ser optimizada com um enorme esfor\u00e7o, o que nem sempre se justifica. Encontrar aqui o equil\u00edbrio certo \u00e9 um desafio.<\/p>\n

Para um planeamento terap\u00eautico individualizado e espec\u00edfico da diabetes mellitus, recomenda-se uma abordagem em tr\u00eas etapas: Avaliar as necessidades ex\u00f3genas de insulina, determinar o objectivo terap\u00eautico e criar um plano terap\u00eautico realista.<\/p>\n

Avaliar as necessidades ex\u00f3genas de insulina<\/h2>\n

Uma vez que a necessidade de insulinoterapia dita um maior planeamento, \u00e9 preciso primeiro esclarecer se a produ\u00e7\u00e3o end\u00f3gena de insulina secou at\u00e9 ao ponto em que o descarrilamento metab\u00f3lico \u00e9 iminente. A diabetes mellitus tipo 2 pode ser considerada como um espectro de diferentes fases de depend\u00eancia ex\u00f3gena da insulina. Se a diabetes pode ser optimizada por medidas diet\u00e9ticas ou apenas metformina, ent\u00e3o a produ\u00e7\u00e3o end\u00f3gena de insulina \u00e9 t\u00e3o bem preservada que a substitui\u00e7\u00e3o ex\u00f3gena deixar\u00e1 normalmente de ser necess\u00e1ria durante o tempo de vida restante. Com um controlo sub\u00f3timo da diabetes, apesar de v\u00e1rios medicamentos orais, \u00e9 prov\u00e1vel que a produ\u00e7\u00e3o end\u00f3gena de insulina cesse antes do fim da vida.<\/p>\n

Iniciar a insulinoterapia:<\/strong> Se a insulinoterapia for considerada necess\u00e1ria, ent\u00e3o a paragem imediata de todos os medicamentos antidiab\u00e9ticos orais, incluindo a metformina, deve ser considerada nos idosos. Isto \u00e9 frequentemente visto como um al\u00edvio pelo paciente e por todos os prestadores de cuidados. Para pacientes idosos, pequenos ajustes terap\u00eauticos podem tornar-se muito importantes, tais como canetas de insulina que requerem uma press\u00e3o polegar reduzida para o fornecimento de insulina ou medidores de glucose no sangue com um visor de glucose no sangue particularmente vis\u00edvel. Por conseguinte, ao iniciar a insulinoterapia, deve ser procurada ajuda de profissionais de sa\u00fade experientes neste dom\u00ednio.<\/p>\n

Os regimes de insulina devem ser detalhados, uma vez que os doentes idosos e as mudan\u00e7as de prestadores de cuidados dependem das instru\u00e7\u00f5es mais precisas. A cria\u00e7\u00e3o de regimes de insulina detalhados e individualizados \u00e9 demorada e requer ajustamentos regulares. Para recomenda\u00e7\u00f5es \u00fateis em insulinoterapia para pacientes dependentes, pode ser feita refer\u00eancia a uma recomenda\u00e7\u00e3o da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [2].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial LADA:<\/strong> Neste ponto, “Diabetes auto-imune de in\u00edcio tardio do adulto” (LADA), por assim dizer a “diabetes tipo 1 do adulto”, deve ser mencionada. Infelizmente, a LADA n\u00e3o \u00e9 muitas vezes considerada como um diagn\u00f3stico diferencial, embora a preval\u00eancia nas pessoas idosas seja de cerca de 5% [3]. A destrui\u00e7\u00e3o auto-imune das c\u00e9lulas beta \u00e9 mais lenta na idade mais avan\u00e7ada, de modo que os sintomas osm\u00f3ticos e\/ou cetose n\u00e3o est\u00e3o frequentemente presentes no diagn\u00f3stico e, portanto, a distin\u00e7\u00e3o cl\u00ednica entre LADA e diabetes mellitus tipo 2 n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel. Nas fases iniciais, o LADA pode ser tratado com medicamentos antidiab\u00e9ticos orais, mas o tempo em que a insulina ex\u00f3gena \u00e9 necess\u00e1ria n\u00e3o deve ser perdido. Por conseguinte, \u00e9 necess\u00e1rio um controlo mais estreito.<\/p>\n

Determinar o objectivo da terapia<\/h2>\n

Uma vez esclarecida a necessidade de terapia com insulina, o objectivo da terapia deve ser formulado com a maior precis\u00e3o poss\u00edvel. Uma vez que cada vez mais factores t\u00eam uma influ\u00eancia decisiva na terapia com a idade crescente, os objectivos da terapia devem tamb\u00e9m ser estabelecidos de uma forma cada vez mais individualizada . As directrizes frequentemente tamb\u00e9m n\u00e3o ajudam aqui. Os desejos dos pacientes sem dem\u00eancia devem ser respeitados e inclu\u00eddos no planeamento da terapia, mesmo que sejam desejos extravagantes.<\/p>\n

A realiza\u00e7\u00e3o de valores-alvo de HbA1c<\/sub> t\u00e3o fisiol\u00f3gicos quanto poss\u00edvel est\u00e1 cada vez mais a ocupar um lugar secund\u00e1rio como objectivo terap\u00eautico, uma vez que isto s\u00f3 serve para reduzir o risco de complica\u00e7\u00f5es vasculares, mas isto torna-se cada vez mais irrelevante com o aumento da idade. O valor-alvo HbA1c<\/sub> n\u00e3o deve ser tornado dependente de uma idade cronol\u00f3gica definida. Um paciente biologicamente jovem de 80 anos com familiares de longa dura\u00e7\u00e3o como exemplo pode muito bem beneficiar da redu\u00e7\u00e3o da complica\u00e7\u00e3o vascular.<\/p>\n

Abordagem individualizada: <\/strong>No fim da vida, o principal objectivo terap\u00eautico \u00e9 evitar sintomas osm\u00f3ticos [4], que s\u00f3 ocorrem quando o limiar de absor\u00e7\u00e3o da glucose renal \u00e9 excedido, geralmente a partir de um n\u00edvel de glucose de 10 mmol\/l. No entanto, o n\u00edvel de glucose em que um paciente encontra poli\u00faria e sede perturbadoras \u00e9 extremamente vari\u00e1vel de paciente para paciente. Tamb\u00e9m aqui \u00e9 recomendada uma abordagem individualizada e os valores-alvo de glicemia ou HbA1c<\/sub> devem ser inicialmente estabelecidos demasiado altos em vez de demasiado baixos. Com um valor de HbA1c<\/sub> de 9% (valores de glicose de 13-14 mmol\/l), raramente ocorrem sintomas clinicamente relevantes. Mesmo valores de HbA1c<\/sub> acima de 10% (valores de glicose de 15-16 mmol\/l) frequentemente n\u00e3o causam quaisquer queixas que restrinjam a qualidade de vida.<\/p>\n

Aut\u00eantica hist\u00f3ria social: <\/strong>O problema da hipoglicemia n\u00e3o deve ser subestimado na idade mais avan\u00e7ada, caso contr\u00e1rio as consequ\u00eancias s\u00e3o de grande alcance, por vezes fatais. Os mecanismos de alerta fisiol\u00f3gicos tornam-se mais ineficazes com a idade, de modo que mesmo a hipoglic\u00e9mia grave n\u00e3o \u00e9 reconhecida pelo doente e pelo ambiente social. A taxa de erro no autotratamento tamb\u00e9m aumenta. No caso de eventos neurol\u00f3gicos, o risco de danos associado \u00e9 grandemente aumentado devido a altera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas associadas \u00e0 idade (por exemplo, fragilidade geral) e condi\u00e7\u00f5es psicossociais (por exemplo, isolamento, dem\u00eancia). N\u00e3o raro, h\u00e1 uma relut\u00e2ncia em aceitar assist\u00eancia ou uma redu\u00e7\u00e3o do valor-alvo quando este surge para discuss\u00e3o. Uma avalia\u00e7\u00e3o realista do risco de hipoglicemia s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel se se conhecer bem o doente e as circunst\u00e2ncias sociais ou se, pelo menos, se puder fazer uma hist\u00f3ria social aut\u00eantica. A Sociedade Alem\u00e3 de Diabetes (DDG) recomenda um “intervalo alvo geri\u00e1trico” para o alvo HbA1c, o que representa um compromisso entre os riscos associados a n\u00edveis baixos e altos de HbA1c (Fig. 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

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Criar um plano de metas realista  <\/h2>\n

Para uma implementa\u00e7\u00e3o realista da terapia, o m\u00e9dico assistente deve estar t\u00e3o familiarizado com as capacidades e limita\u00e7\u00f5es dos pacientes como com a sua situa\u00e7\u00e3o de vida. Por conseguinte, a prepara\u00e7\u00e3o de um plano de terapia diabetol\u00f3gica durante as interna\u00e7\u00f5es agudas e hospitalares \u00e9 question\u00e1vel e deve ser levada a cabo numa fase de grande normalidade e estabilidade no ambulat\u00f3rio, perto de casa.<\/p>\n

Se houver alguma d\u00favida sobre a auto-avalia\u00e7\u00e3o do paciente, todos os envolvidos nos cuidados devem ser inclu\u00eddos no planeamento do tratamento. Os seguintes factores devem ent\u00e3o ser suscitados em discuss\u00e3o conjunta:<\/p>\n

Isolamento e imobilidade: <\/strong>o isolamento aumenta grandemente os riscos associados \u00e0 hipoglicemia, como explicado acima. Deve ser garantido o fornecimento dos utens\u00edlios necess\u00e1rios para a medi\u00e7\u00e3o da glucose no sangue e a injec\u00e7\u00e3o de insulina, bem como de medicamentos anti-diab\u00e9ticos. Com uma variedade sempre crescente de terapias e materiais, esta n\u00e3o \u00e9 uma tarefa f\u00e1cil (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Depend\u00eancia da fam\u00edlia e\/ou prestadores de cuidados: <\/strong>Assim que existe uma depend\u00eancia, o planeamento da terapia torna-se muito mais complexo e geralmente limitado. Este aspecto \u00e9 muitas vezes negligenciado e depois leva \u00e0 frustra\u00e7\u00e3o e ao mal cumprimento. Para pacientes em lares com pessoal de enfermagem em mudan\u00e7a, as instru\u00e7\u00f5es devem ser extremamente detalhadas. Isto s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel com regimes terap\u00eauticos individualizados, cuja prepara\u00e7\u00e3o \u00e9 demorada e deve ser discutida com o pessoal de enfermagem.<\/p>\n

Limita\u00e7\u00f5es de cogni\u00e7\u00e3o e funcionalidade:<\/strong> A capacidade intelectual decrescente dos pacientes mais velhos torna a optimiza\u00e7\u00e3o da terapia um desafio. As defici\u00eancias neurocognitivas desenvolvem-se frequentemente gradualmente e s\u00e3o inicialmente negligenciadas. A auto-avalia\u00e7\u00e3o dos pacientes tratados relativamente \u00e0s capacidades preservadas \u00e9, na sua maioria, irrealista. A progress\u00e3o de defici\u00eancias neurocognitivas requer um ajustamento regular do plano terap\u00eautico.<\/p>\n

Falha no funcionamento dos \u00f3rg\u00e3os: <\/strong>Se a fun\u00e7\u00e3o renal for prejudicada, as doses de insulina devem ser reduzidas e muitos medicamentos orais antidiab\u00e9ticos devem ser interrompidos ou ajustados de acordo com a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular. Com a vis\u00e3o deteriorada, devem ser utilizados medidores de glucose no sangue com visores maiores e iluminados. Para um resumo de outras comorbidades relacionadas com a idade que influenciam a terapia da diabetes, pode ser consultada a referida directriz do DDG [5].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-82; DOI: 10.3238\/arztebl.2016.0177.<\/li>\n
  2. Felix B, et al: Swiss Medical Forum 2016;16(2): 45-47<\/li>\n
  3. Turner R et al: Grupo de Estudo da Diabetes. Em: Lancet. 1997; 350(9087), S. 1288-1293<\/li>\n
  4. Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Sup. 1): P. 81-S85<\/li>\n
  5. Zeyfang A, et al: Diabetes mellitus na velhice. Diabetologia 2016; 11 (Suplemento 2): pp. 170-S176<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2017; 12(2): 13-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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