{"id":340246,"date":"2017-02-18T01:00:00","date_gmt":"2017-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-desenvolvimentos-moveram-o-mundo-profissional\/"},"modified":"2017-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-18T00:00:00","slug":"que-desenvolvimentos-moveram-o-mundo-profissional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-desenvolvimentos-moveram-o-mundo-profissional\/","title":{"rendered":"Que desenvolvimentos moveram o mundo profissional?"},"content":{"rendered":"

Este artigo \u00e9 uma compila\u00e7\u00e3o de destaques da cardiologia de 2016. Embora esta selec\u00e7\u00e3o tenha em conta v\u00e1rios aspectos da cardiologia, n\u00e3o pode ter em conta todas as publica\u00e7\u00f5es importantes do ano passado. <\/strong><\/p>\n

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O Quadro 1<\/strong> resume dez estudos ou aspectos importantes das directrizes (numerados de 1 a 10 no quadro e na figura) [1\u201310]. A figura 1<\/strong> ilustra esquematicamente o lugar das interven\u00e7\u00f5es estudadas no continuum cardiovascular. No texto h\u00e1 um breve coment\u00e1rio sobre cada um deles, embora n\u00e3o seja poss\u00edvel uma discuss\u00e3o final.<\/p>\n

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Terapia com estatina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria com risco interm\u00e9dio<\/h2>\n

No estudo HOPE 3 [1], terapia rosuvastatina em doentes sem doen\u00e7a cardiovascular manifesta e com risco global interm\u00e9dio (colesterol LDL 3.3 mmol\/l) resultou numa redu\u00e7\u00e3o do risco relativo de 24% no ponto final combinado de morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal ou AVC ap\u00f3s um seguimento de pouco mais de cinco anos, com uma diferen\u00e7a m\u00e9dia no colesterol LDL de 0,9 mmol\/l entre os dois grupos. No mesmo projecto de estudo, a terapia com candesartan\/hydrochlorothiazide 16\/12.5 mg n\u00e3o teve efeito significativo em compara\u00e7\u00e3o com placebo (tens\u00e3o arterial de base 138\/82 mmHg, diferen\u00e7a na tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica de 6 mmHg entre grupos). Assim, este estudo mostra que mesmo com um risco global relativamente baixo, a terapia com estatina produz um efeito cl\u00ednico significativo na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, enquanto que este n\u00e3o \u00e9 o caso da interven\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva.<\/p>\n

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CPAP na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de doen\u00e7as ateroscler\u00f3ticas<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, t\u00eam-se acumulado provas plaus\u00edveis de uma potencial rela\u00e7\u00e3o causal entre a presen\u00e7a de apneia obstrutiva do sono (AOS) e factores de risco cardiovascular e doen\u00e7as, em particular hipertens\u00e3o arterial e diabetes ou doen\u00e7a coron\u00e1ria. Agora, pela primeira vez, est\u00e1 dispon\u00edvel um grande estudo de interven\u00e7\u00e3o que aleatorizou pacientes com AOS e doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria ou doen\u00e7a vascular cerebral (50% com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria) para terapia CPAP (press\u00e3o positiva cont\u00ednua nas vias a\u00e9reas), al\u00e9m de terapia medicamentosa ou apenas para terapia medicamentosa e n\u00e3o mostrou qualquer efeito do CPAP na ocorr\u00eancia de eventos cardiovasculares [2]. No entanto, o poder deste estudo \u00e9 limitado pela ades\u00e3o relativamente fraca do CPAP (3,3 horas por noite).<\/p>\n

Stents de metal nu (BMS) em Percutaneous Coronary Intervention (PCI)<\/h2>\n

Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, pelo menos na Su\u00ed\u00e7a, praticamente s\u00f3 s\u00e3o utilizados stents revestidos (DES), enquanto que os BMS est\u00e3o a desaparecer dos laborat\u00f3rios de cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca. O estudo NORSTENT aventurou agora uma compara\u00e7\u00e3o actual de DES e BMS em “all-comers” tratados com PCI (doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria maioritariamente inst\u00e1vel), relativizando assim de certa forma a superioridade percept\u00edvel de DES [3]. N\u00e3o houve diferen\u00e7a nos par\u00e2metros cl\u00ednicos dif\u00edceis ap\u00f3s seis anos. As revasculariza\u00e7\u00f5es por repeti\u00e7\u00e3o (diferen\u00e7a impulsionada por mais revasculariza\u00e7\u00f5es por les\u00e3o alvo) foram mais frequentes no grupo da BMS. Este \u00faltimo resultado era esperado, mas a diferen\u00e7a n\u00e3o era enorme. O estudo lembra-nos assim que a BMS ainda pode ser implantada se for necess\u00e1ria uma curta dura\u00e7\u00e3o de terapia antiplaquet\u00e1ria dupla. Contudo, a BMS n\u00e3o tinha mostrado uma vantagem sobre os DES em termos de ocorr\u00eancia de trombose de stent, e existem agora tamb\u00e9m dados que mostram que a dupla terapia antiplaquet\u00e1ria durante apenas um m\u00eas \u00e9 poss\u00edvel com certos DES sem perda de superioridade sobre a BMS em termos de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a. N\u00e3o \u00e9, portanto, de esperar um renascimento geral da BMS, mas a BMS continua a ser uma op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

PCI para estenose do tronco principal<\/h2>\n

A revasculariza\u00e7\u00e3o para estenoses estaminais principais significativas \u00e9 classicamente realizada por cirurgia de bypass aortocoronariano. No ano passado, foram publicados dois estudos comparando cirurgia e ICP para estenoses estaminais principais anatomicamente pouco complexas. No estudo EXCEL (bypass vs PCI com stents everolimus-eluting), a taxa de eventos foi compar\u00e1vel ap\u00f3s tr\u00eas anos [4]. Enquanto a taxa de eventos de 30 dias foi mais elevada nos pacientes operados (fase perioperat\u00f3ria), houve mais eventos no grupo de ICP no curso seguinte – consequentemente, o seguimento a longo prazo ser\u00e1 decisivo, o que ainda n\u00e3o foi publicado. O estudo NOBLE publicado no mesmo ano com um n\u00famero menor de pacientes mostrou uma clara superioridade da cirurgia. No entanto, este estudo n\u00e3o utilizou a \u00faltima gera\u00e7\u00e3o de stents.<\/p>\n

TAVI para estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (AS) e risco interm\u00e9dio<\/h2>\n

Depois de estabelecer o implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcateter (TAVI) como op\u00e7\u00e3o para pacientes n\u00e3o oper\u00e1veis com AS grave e pacientes em alto risco perioperat\u00f3rio, o ensaio PARTNER 2 [5] expandiu agora o campo das indica\u00e7\u00f5es. O estudo mostrou que TAVI n\u00e3o era inferior \u00e0 substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica no que diz respeito ao ponto final prim\u00e1rio de morte ou acidente vascular cerebral grave no prazo de dois anos. Os pacientes que foram submetidos a TAVI transfemoral t\u00eam mesmo tend\u00eancia a ter um resultado melhor do que os pacientes que foram submetidos a cirurgia (p=0,05). Os dispositivos e tecnologia para TAVI t\u00eam melhorado continuamente nos \u00faltimos anos e o bom desempenho das v\u00e1lvulas do cateter tem sido documentado ao longo do seguimento de v\u00e1rios anos (o que \u00e9 suficiente para o paciente TAVI cl\u00e1ssico). Assim, o TAVI transfemoral \u00e9 hoje uma op\u00e7\u00e3o muito boa ou prim\u00e1ria para esta popula\u00e7\u00e3o de pacientes com AS grave e risco elevado ou interm\u00e9dio. Por outro lado, devido \u00e0 viabilidade t\u00e9cnica sempre melhorada do TAVI na pr\u00e1tica, existe o perigo de uma expans\u00e3o acr\u00edtica ainda maior da indica\u00e7\u00e3o, por um lado, para os pacientes que est\u00e3o t\u00e3o doentes que n\u00e3o beneficiam do TAVI, e por outro lado, para os pacientes mais velhos com baixo risco e os pacientes mais jovens. Isto \u00e9 delicado, especialmente porque os problemas e complica\u00e7\u00f5es das v\u00e1lvulas dos cateteres s\u00f3 se tornam conhecidos lentamente a longo prazo (espessamento das v\u00e1lvulas com excurs\u00f5es de bolso reduzidas, endocardite, etc.).<\/p>\n

Papel do NOAC na preven\u00e7\u00e3o do AVC na fibrila\u00e7\u00e3o atrial (VHF)<\/h2>\n

No ano passado, foram publicadas directrizes muito completas sobre o tema do FCR [6], onde, entre outras coisas, foi definido o significado de NOAC. Com base nos dados dos quatro grandes estudos comparativos NOAC vs. warfarin, nos dados consistentes da vida real agora dispon\u00edveis nos registos e na informa\u00e7\u00e3o sobre a qualidade da anticoagula\u00e7\u00e3o com antagonistas de vitamina K, as directrizes recomendam agora claramente o uso prim\u00e1rio de NOAC ao restabelecer a anticoagula\u00e7\u00e3o oral para a profilaxia de AVC em FVC n\u00e3o-valvular. Na pr\u00e1tica, a mudan\u00e7a para os NOACs mais f\u00e1ceis de manusear j\u00e1 est\u00e1 em curso h\u00e1 algum tempo. Como advert\u00eancia, deve notar-se que as desvantagens do NOAC s\u00e3o tamb\u00e9m relevantes na pr\u00e1tica (ajustamento da dose ou contra-indica\u00e7\u00e3o na insufici\u00eancia renal, falta de verificabilidade da conformidade).<\/p>\n

Valor de sacubitril\/valsartan em HFrEF<\/h2>\n

Tamb\u00e9m em 2016, foram publicadas as novas directrizes europeias para o diagn\u00f3stico e tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca [7]. Este documento era aguardado com expectativa devido \u00e0 quest\u00e3o de como os dados sobre sacubitril\/valsartan no ensaio PARADIGM-HF seriam implementados nas directrizes. Sacubitril\/valsartan \u00e9 um inibidor do receptor de angiotensina neprilysina (ARNI), que \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de um bloqueador do receptor de angiotensina e um inibidor de neprilysina. Este \u00faltimo inibe a degrada\u00e7\u00e3o do “pept\u00eddeo natriur\u00e9tico do tipo B” e aumenta assim a disponibilidade deste pept\u00eddeo natriur\u00e9tico end\u00f3geno e vasodilatador. O estudo PARADIGM-HF demonstrou que o sacubitril\/valsartan \u00e9 superior ao enalapril inibidor padr\u00e3o da ECA em termos de sobreviv\u00eancia e re-hospitaliza\u00e7\u00f5es em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o reduzida da bomba ventricular esquerda (HFrEF) que foram previamente tratados com um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor da angiotensina (sem dados para pacientes ing\u00e9nuos com inibidor da ECA\/angiotensina bloqueador do receptor). De acordo com as novas directrizes, a terapia b\u00e1sica dos inibidores da ECA, bloqueadores beta e bloqueadores dos receptores de mineralocortic\u00f3ides deve ser primeiramente estabelecida em doses \u00f3ptimas. Se os pacientes ainda estiverem sintom\u00e1ticos (mesmo que “apenas” NYHA II), deve procurar-se uma extens\u00e3o da terapia por raz\u00f5es de progn\u00f3stico. Existem principalmente tr\u00eas op\u00e7\u00f5es para isto: o sacubitril\/valsartan ARNI, o inibidor de If-channel ivabradine e a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca. Estas terapias podem e devem (se poss\u00edvel) ser combinadas durante o curso, sendo os dados para ARNI melhores do que para ivabradina, e a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca s\u00f3 \u00e9 indicada no caso de um complexo QRS amplo (os pacientes com QRS >150 ms beneficiam mais).<\/p>\n

Interven\u00e7\u00e3o extremamente precoce com um vasodilatador (Ularitides) na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda<\/h2>\n

A gest\u00e3o de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda \u00e9 essencialmente emp\u00edrica. Diur\u00e9ticos em la\u00e7o, nitratos e ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva, bem como abordagens de terapia causal (revasculariza\u00e7\u00e3o, gest\u00e3o de ritmos, etc.) s\u00e3o as medidas em primeiro plano. V\u00e1rios f\u00e1rmacos foram testados sem sucesso neste contexto. O estudo TRUE-AHF (documento de concep\u00e7\u00e3o publicado [8], estudo apresentado no Congresso da AHA mas ainda n\u00e3o publicado como texto completo) investigou a hip\u00f3tese de que um tratamento muito precoce com um vasodilatador tem um efeito favor\u00e1vel no progn\u00f3stico a longo prazo, atenuando o dano mioc\u00e1rdico da descompensa\u00e7\u00e3o. Em TRUE-HF, Ularitides resultou numa redu\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida dos sinais de congest\u00e3o e do pept\u00eddeo natriur\u00e9tico tipo N-terminal-pro-B (mas n\u00e3o a troponina card\u00edaca como marcador de danos mioc\u00e1rdicos), ao custo de mais hipotens\u00e3o. Contudo, n\u00e3o se observaram efeitos na re-hospitaliza\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca em 30 dias e na mortalidade por todas as causas. Este estudo contrasta com o estudo mais pequeno RELAX, onde se observou um efeito de uma interven\u00e7\u00e3o breve e aguda com um vasodilatador na mortalidade de 180 dias. O estudo maior RELAX 2 est\u00e1 actualmente em curso.<\/p>\n

“Defeito neo-atrial septal” na insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o de bomba preservada (HFpEF)<\/h2>\n

Para pacientes com HFpEF, ainda n\u00e3o h\u00e1 nenhuma terapia dispon\u00edvel que melhore a sobreviv\u00eancia. Os melhores dados para terapia medicamentosa est\u00e3o dispon\u00edveis para a espironolactona (redu\u00e7\u00e3o na hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca no estudo TOPCAT, melhoria da capacidade de exerc\u00edcio em pacientes que respondem com um aumento da press\u00e3o de enchimento diast\u00f3lico final do ventr\u00edculo esquerdo). A descompress\u00e3o do \u00e1trio esquerdo por um “defeito do septo neo-atrial” (cria\u00e7\u00e3o de um shunt a n\u00edvel atrial atrav\u00e9s de um dispositivo baseado em cateter) foi investigada como um novo conceito de tratamento sintom\u00e1tico. No estudo descontrolado REDUCE LAP-HF [9], esta interven\u00e7\u00e3o resultou numa diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o de cunha em repouso e no esfor\u00e7o e numa melhoria da capacidade de exerc\u00edcio e da qualidade de vida, com dados consistentes aos seis meses e um ano.<\/p>\n

CDI para preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da morte card\u00edaca s\u00fabita em HFrEF n\u00e3o isqu\u00e9mica<\/h2>\n

Embora a indica\u00e7\u00e3o para o uso profil\u00e1tico prim\u00e1rio do cardioversor desfibrilador implant\u00e1vel (CDI) em doentes com FREF ap\u00f3s enfarte (cardiopatia isqu\u00e9mica) tivesse sido relativamente clara durante algum tempo com base em v\u00e1rios estudos, havia relativamente poucas evid\u00eancias para a recomenda\u00e7\u00e3o an\u00e1loga (CDI na FEVE <35%) em doentes com cardiopatia n\u00e3o isqu\u00e9mica.<\/p>\n

Com o Julgamento DANISH [10], foi agora apresentado pela primeira vez um grande estudo que, pelo menos parcialmente, vem colmatar esta lacuna. Neste estudo, a mortalidade por todas as causas em doentes com cardiopatia n\u00e3o isqu\u00e9mica e LVEF <35% no grupo CDI foi compar\u00e1vel \u00e0 do grupo n\u00e3o CDI. O risco de morte s\u00fabita card\u00edaca foi reduzido no grupo do CDI, como esperado, mas isto foi compensado por um aumento do risco de mortes n\u00e3o r\u00edtmicas. Assim, permanece em aberto a quest\u00e3o de saber se n\u00e3o h\u00e1 pacientes jovens sem “riscos competitivos” relevantes que beneficiem de um CDI. A popula\u00e7\u00e3o de doentes com cardiopatia n\u00e3o isqu\u00e9mica \u00e9 muito heterog\u00e9nea e estudos futuros necessitam de utilizar a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca e outros biomarcadores para identificar os “melhores” candidatos a CDI deste “pote de recolha”.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Yusuf S, et al: Redu\u00e7\u00e3o do Colesterol em Pessoas de Risco Interm\u00e9dio sem Doen\u00e7a Cardiovascular. N Engl J Med 2016; 374(21): 2021-2031.<\/li>\n
  2. McEvoy RD, et al: CPAP para a Preven\u00e7\u00e3o de Eventos Cardiovasculares na Apneia Obstrutiva do Sono. N Engl J Med 2016; 375(10): 919-931.<\/li>\n
  3. Bonaa KH, et al: Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375(13): 1242-1252.<\/li>\n
  4. Stone GW, et al: Everolimus-Eluting Stents ou Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375(23): 2223-2235.<\/li>\n
  5. Leon MB, et al: Transcatheter ou Substitui\u00e7\u00e3o Cir\u00fargica de V\u00e1lvulas A\u00f3rticas em Pacientes de Risco Interm\u00e9dio. N Engl J Med 2016; 374(17): 1609-1620.<\/li>\n
  6. Kirchhof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893-2962.<\/li>\n
  7. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
  8. Packer M, et al.: Rationale for and design of the TRUE-AHF trial: the effects of ularitide on the short-term clinical course and long-term mortality of patients with acute heart failure. Eur J Heart Fail 2016 13 de Novembro [Epub ahead of print].<\/li>\n
  9. Hasenfuss G, et al: Um dispositivo de deriva\u00e7\u00e3o intracard\u00edaca transcat\u00e9ter para insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada (REDUCE LAP-HF): um ensaio multic\u00eantrico, com r\u00f3tulo aberto, de bra\u00e7o \u00fanico, fase 1. Lancet 2016; 387(10025): 1298-1304.<\/li>\n
  10. Kober L, et al: Implante de desfibrilador em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica n\u00e3o isqu\u00e9mica. N Engl J Med 2016; 375(13): 1221-1230.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2017; 16(1): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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