{"id":340256,"date":"2017-05-22T09:13:45","date_gmt":"2017-05-22T07:13:45","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-operar-quando-conservador\/"},"modified":"2017-05-22T09:13:45","modified_gmt":"2017-05-22T07:13:45","slug":"quando-operar-quando-conservador","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-operar-quando-conservador\/","title":{"rendered":"Quando operar – quando conservador?"},"content":{"rendered":"

As doen\u00e7as da medula espinal s\u00e3o frequentemente acompanhadas por uma grande restri\u00e7\u00e3o da qualidade de vida das pessoas afectadas. A mielopatia espondil\u00f3tica cervical \u00e9 a causa mais comum da mielopatia na idade mais avan\u00e7ada. Os diagn\u00f3sticos diferenciais da mielopatia espondil\u00f3tica cervical a serem considerados incluem todo o espectro de mielopatias. Ao decidir entre uma abordagem conservadora versus cir\u00fargica, \u00e9 necess\u00e1ria uma estreita coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre neurologistas, neurocirurgi\u00f5es e cirurgi\u00f5es ortop\u00e9dicos. As decis\u00f5es t\u00eam de ser tomadas caso a caso, uma vez que faltam estudos controlados sobre esta decis\u00e3o terap\u00eautica.<\/strong><\/p>\n

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A medula espinal, como parte do sistema nervoso central, \u00e9 a continua\u00e7\u00e3o da medula oblonga e nos adultos estende-se desde o forame magnum at\u00e9 \u00e0 primeira ou segunda v\u00e9rtebra lombar. Est\u00e1 rodeado e bem protegido pelos ossos e ligamentos do canal raquidiano. No entanto, dependendo da anatomia e das altera\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas, \u00e9 precisamente este canal espinal, que \u00e9 de facto protector, que pode p\u00f4r em perigo a medula espinal ao causar estenose espinal com mielopatia espondil\u00f3tica cervical consecutiva (CSM) [1].<\/p>\n

O CSM \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o que precisa de ser tratada em estreita colabora\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre neurologistas, neurocirurgi\u00f5es e cirurgi\u00f5es ortop\u00e9dicos. Esta estreita coopera\u00e7\u00e3o \u00e9 importante porque n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel uma abordagem geral devido \u00e0 individualidade e complexidade da doen\u00e7a e faltam estudos controlados sobre este tema. A constru\u00e7\u00e3o de um consenso entre as disciplinas acima mencionadas deve, portanto, ser sempre procurada para se conseguir um tratamento orientado para objectivos.<\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

O CSM \u00e9 uma doen\u00e7a relacionada com a idade da coluna cervical que pode levar a danos na medula espinal e nas ra\u00edzes nervosas devido a altera\u00e7\u00f5es compressivas. O CSM \u00e9 a causa mais comum da mielopatia na idade mais avan\u00e7ada. Curiosamente, uma elevada percentagem de idosos tem uma altera\u00e7\u00e3o degenerativa da coluna cervical detect\u00e1vel pela morfologia da imagem, mas de longe nem todos desenvolvem CSM. Normalmente, devem ocorrer altera\u00e7\u00f5es degenerativas progressivas no ch\u00e3o de uma estenose espinal pr\u00e9-existente para que ocorra uma manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de CSM (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Fisiopatologia<\/h2>\n

A patofisiologia subjacente ao CSM nem sempre \u00e9 clara. A press\u00e3o resultante sobre a medula espinal e as ra\u00edzes nervosas leva inicialmente a danos nas bainhas de mielina, mas no curso tamb\u00e9m a uma les\u00e3o axonal. Dependendo do n\u00edvel da les\u00e3o e da estrutura neuronal afectada, existe o correspondente padr\u00e3o cl\u00ednico de d\u00e9fices, mas tamb\u00e9m a dor como sintoma de alerta. Para al\u00e9m destas causas puramente relacionadas com a compress\u00e3o, os problemas vasculares tamb\u00e9m parecem agravar a situa\u00e7\u00e3o. Uma redu\u00e7\u00e3o no fornecimento de sangue arterial ou sa\u00edda venosa pode ser seguida de edema da medula espinal, com uma progress\u00e3o correspondente da mielopatia. Os factores inflamat\u00f3rios e biomoleculares tamb\u00e9m desempenham um papel [2]. Tipicamente, existe uma tr\u00edade de compress\u00e3o da medula espinal, compress\u00e3o vascular com isquemia consecutiva e a ocorr\u00eancia de edema intramedular, que juntos conduzem ao problema da mielopatia [1].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Dependendo dos danos na medula espinal e das ra\u00edzes nervosas envolvidas, observa-se um padr\u00e3o neurol\u00f3gico variado de d\u00e9fices. Os sintomas v\u00e3o desde a paraestesia ligeira dos dedos bds. sinais de uma les\u00e3o do primeiro neur\u00f3nio motor com sinais da via piramidal no sentido de um aumento do t\u00f3nus muscular esp\u00e1stico e de reflexos musculares aumentados. Devido \u00e0 desordem aferente nas estruturas sens\u00edveis afectadas, observa-se um padr\u00e3o de marcha at\u00e1xico de base ampla. Podem ocorrer dist\u00farbios da bexiga e da fun\u00e7\u00e3o rectal. Na \u00e1rea das ra\u00edzes nervosas cervicais directamente danificadas, o quadro cl\u00ednico-neurol\u00f3gico \u00e9 de uma s\u00edndrome de fal\u00eancia perif\u00e9rica com paresia atr\u00f3fica dos correspondentes m\u00fasculos caracter\u00edsticos acompanhada de dist\u00farbios sensoriais radiculares e dor, bem como de um poss\u00edvel enfraquecimento dos reflexos musculares ao n\u00edvel da les\u00e3o [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

No caso de paraparesia de evolu\u00e7\u00e3o lenta, ataxia do cord\u00e3o posterior ou dist\u00farbio da marcha, uma estenose do canal cervical deve ser sempre considerada como um diagn\u00f3stico diferencial, especialmente na velhice. Naturalmente, os sintomas neurol\u00f3gicos podem tamb\u00e9m desenvolver-se de forma subaguda ou aguda se o canal cervical tiver ca\u00eddo abaixo de um estreitamento cr\u00edtico ou devido \u00e0 compress\u00e3o dos vasos. Ao n\u00edvel da estenose cervical, pode haver dor radicular que imita os sintomas de uma h\u00e9rnia de disco. A h\u00e9rnia de disco \u00e9 a causa mais comum de uma les\u00e3o da medula espinal que ocupa espa\u00e7o, outras poss\u00edveis les\u00f5es que ocupam espa\u00e7o s\u00e3o tumores epidurais ou intradurais tais como meningiomas (Fig. 2),<\/strong> cavernomas (Fig. 3)<\/strong> ou um abcesso epidural. Les\u00f5es traum\u00e1ticas da coluna podem tamb\u00e9m levar \u00e0 mielopatia (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Globalmente, o diagn\u00f3stico diferencial de CSM cobre todo o espectro de mielopatias [3]. Do ponto de vista nosol\u00f3gico, a mielopatia \u00e9 um termo amplo an\u00e1logo ao termo “neuropatia” ou “encefalopatia”, que pode ser baseado numa doen\u00e7a traum\u00e1tica, auto-imune, infecciosa, neopl\u00e1sica, vascular ou degenerativa heredit\u00e1ria da medula espinal. Exemplos de doen\u00e7as degenerativas heredit\u00e1rias da medula espinal s\u00e3o a paralisia espinal heredit\u00e1ria, a atrofia muscular espinal, a ataxia de Friedreich ou as v\u00e1rias formas de ataxias espinocerebelares (SCA).<\/p>\n

Dependendo do n\u00edvel de dano e da extens\u00e3o da les\u00e3o, observa-se uma imagem transversal com paresia acompanhada de dist\u00farbios sensoriais e dist\u00farbios da bexiga e rectal. As les\u00f5es do canal cervical superior predisp\u00f5em \u00e0 ocorr\u00eancia de tetraparese, as les\u00f5es nas regi\u00f5es cervicais e tor\u00e1cicas inferiores levam \u00e0 paraplegia das pernas. Deve ter-se sempre em mente, ao avaliar a imagem neurorradiol\u00f3gica, que a les\u00e3o morfol\u00f3gica pode estar acima do n\u00edvel clinicamente detect\u00e1vel.<\/p>\n

Raramente, a mielite transversal tamb\u00e9m pode imitar o quadro de estenose do canal cervical, resultando novamente em paraparesia progressiva das pernas, incluindo perda de sensibilidade e perturba\u00e7\u00e3o das fun\u00e7\u00f5es dos esf\u00edncteres. Contudo, o curso da mielite \u00e9 geralmente mais r\u00e1pido do que o da estenose espinal \u00f3ssea e os pacientes s\u00e3o geralmente mais jovens. As queixas s\u00e3o frequentemente associadas \u00e0 dor.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, no caso de sintomas cl\u00ednicos agudos, deve ser considerada uma isquemia espinal na \u00e1rea de abastecimento da art\u00e9ria espinal anterior, o que leva \u00e0 les\u00e3o das fibras do tracto piramidal descendente com uma paraparesia abaixo da \u00e1rea de isquemia. Uma les\u00e3o do tracto espinotal\u00e2mico lateral pode levar a uma perda de dor e sensa\u00e7\u00e3o de temperatura. Ao mesmo tempo, a fun\u00e7\u00e3o de espinha dorsal permanece intacta em termos de sensibilidade da superf\u00edcie. Devido a esta constela\u00e7\u00e3o com sensa\u00e7\u00e3o t\u00e1ctil preservada, o diagn\u00f3stico de uma doen\u00e7a psicog\u00e9nica \u00e9 muitas vezes feito de forma imprecisa. A s\u00edndrome espinal anterior pode ocorrer intermitentemente com paresia recorrente das pernas devido a ataques isqu\u00e9micos transit\u00f3rios na \u00e1rea fornecida pela art\u00e9ria espinal anterior. Isto \u00e9 visto no sentido da claudica\u00e7\u00e3o espinal vascular, mas tamb\u00e9m nas f\u00edstulas espinais arteriovenosas subjacentes (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Os sintomas espinais mais importantes, a sua atribui\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica e a manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica resultante est\u00e3o resumidos no quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico: Exames t\u00e9cnicos adicionais e laborat\u00f3rio<\/h2>\n

O primeiro passo no diagn\u00f3stico \u00e9 uma anamnese cuidadosa e a recolha de resultados cl\u00ednico-neurol\u00f3gicos. Em particular, uma poss\u00edvel estenose do canal cervical deve ser considerada em primeiro lugar, o que \u00e9 frequentemente negligenciado na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. No que respeita \u00e0 imagem neurorradiol\u00f3gica, um exame de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica \u00e9 particularmente \u00fatil [4\u20136].<\/p>\n

As sequ\u00eancias de RM mais sens\u00edveis para detectar les\u00f5es da medula espinal s\u00e3o a sequ\u00eancia STIR (“short-tau inversion recovery fast spin-echo”) e a sequ\u00eancia de eco “fast spin” ponderada em T2 [3\u20135]. Em casos individuais, pode tamb\u00e9m haver uma indica\u00e7\u00e3o para um exame adicional de RM do cr\u00e2nio com a quest\u00e3o da presen\u00e7a de uma encefalopatia vascular subcortical ou para poder excluir um processo inflamat\u00f3rio do SNC que v\u00e1 para al\u00e9m de uma mielopatia. Os diagn\u00f3sticos electrofisiol\u00f3gicos, tais como a electroneurografia, a electromiografia ou os potenciais evocados somatossensoriais (SSEP) s\u00e3o muitas vezes \u00fateis, especialmente para excluir a patologia do sistema nervoso perif\u00e9rico, como as neuropatias imunomediadas, que tamb\u00e9m podem fingir a presen\u00e7a de mielopatia. Os potenciais evocados motores (MEP) podem ser \u00fateis na diferencia\u00e7\u00e3o entre a doen\u00e7a neuronal motora, como a esclerose lateral amiotr\u00f3fica e a mielopatia espondil\u00f3tica cervical, usando a t\u00e9cnica de estimula\u00e7\u00e3o tripla [7].<\/p>\n

Em caso de suspeita de mielite transversa, deve ser efectuado um diagn\u00f3stico de fluido cerebrospinal, no decurso do qual o \u00edndice de imunoglobulina (esquema Reiber), a determina\u00e7\u00e3o de bandas oligoclonais e uma an\u00e1lise citol\u00f3gica tamb\u00e9m s\u00e3o necess\u00e1rios. A vitamina B12, o \u00e1cido metilmal\u00f3nico, o rastreio do VIH, a serologia da borrelia e da s\u00edfilis, as hormonas da tir\u00f3ide e os n\u00edveis de Vit D3 tamb\u00e9m devem ser determinados em caso de suspeita de mielite transversa. O quadro 2<\/strong> resume os diagn\u00f3sticos diferenciais da mielite transversa [8].<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Muitos estudos demonstraram que a terapia cir\u00fargica conduz a uma melhoria duradoura no curso a longo prazo. Infelizmente, estes estudos n\u00e3o compararam directamente uma abordagem cir\u00fargica com uma abordagem conservadora [2]. A quest\u00e3o da terapia essencialmente conservadora ou cir\u00fargica deve, portanto, ser respondida tendo em conta a situa\u00e7\u00e3o global. Isto inclui a gravidade e dura\u00e7\u00e3o das queixas clinicamente tang\u00edveis, o curso do tempo e tamb\u00e9m a idade do paciente. Os resultados do diagn\u00f3stico neurorradiol\u00f3gico s\u00e3o importantes para a decis\u00e3o terap\u00eautica, mas a indica\u00e7\u00e3o \u00e9 feita principalmente com base no quadro cl\u00ednico. Uma abordagem conservadora faz sentido se o paciente tiver apenas alguns d\u00e9fices neurol\u00f3gicos e n\u00e3o houver provas radiol\u00f3gicas de mielopatia. Neste caso, contudo, para al\u00e9m de um exame de acompanhamento cl\u00ednico-neurol\u00f3gico, tamb\u00e9m deve ser realizado um exame de acompanhamento por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica ap\u00f3s tr\u00eas a seis meses. Em qualquer caso, a fisioterapia regular numa base neurofisiol\u00f3gica \u00e9 particularmente importante, com o objectivo de construir m\u00fasculos e assim estabilizar a coluna cervical. Os procedimentos de medicina complementar podem ser \u00fateis para as pessoas afectadas [9]. A terapia de reabilita\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica hospitalar tamb\u00e9m pode ser \u00fatil se for tomada uma decis\u00e3o a favor de uma abordagem conservadora. Podem ser considerados medicamentos anti-inflamat\u00f3rios tempor\u00e1rios e possivelmente tamb\u00e9m relaxantes musculares.<\/p>\n

A indica\u00e7\u00e3o para a reabilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica deve ser examinada com especial cuidado. Especialmente em casos de queixas de longa data e clinicamente pronunciadas neurologicamente, o progn\u00f3stico relativo \u00e0 melhoria p\u00f3s-operat\u00f3ria \u00e9 dif\u00edcil de prever. O diagn\u00f3stico electrofisiol\u00f3gico adicional pode ser uma ajuda na tomada de decis\u00f5es, al\u00e9m da representa\u00e7\u00e3o morfol\u00f3gica da imagem na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. \u00c9 importante notar que os resultados clinicamente neurologicamente tang\u00edveis devem estar correlacionados com as caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas da imagem, o que \u00e9 apoiado pelo padr\u00e3o de falha electrofisiologicamente tang\u00edvel [10].<\/p>\n

A paraplegia aguda a subaguda que se desenvolve rapidamente e \u00e9 devida a CSM demonstr\u00e1vel ap\u00f3s a exclus\u00e3o de outras causas poss\u00edveis de mielopatia \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para cirurgia. O objectivo justificado de uma opera\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode ser o de evitar a progress\u00e3o de uma dist\u00farbio de marcha, uma dist\u00farbio motor fino das m\u00e3os ou uma dist\u00farbio da bexiga.<\/p>\n

Uma vez tomada a decis\u00e3o de reparar cirurgicamente a estenose espinal, a escolha da t\u00e9cnica cir\u00fargica (ventral vs. procedimento posterior) e a extens\u00e3o da interven\u00e7\u00e3o \u00e9 deixada aos especialistas das disciplinas cir\u00fargicas. No caso de perturba\u00e7\u00f5es da bexiga e rectal, \u00e9 necess\u00e1ria uma coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar neuro-urol\u00f3gica.<\/p>\n

Agradecimentos:<\/strong> Os meus sinceros agradecimentos ao Dr. Johannes Weber, M\u00e9dico Senior, Departamento de Radiologia, Hospital Cantonal St. Gallen, pela selec\u00e7\u00e3o e fornecimento das ilustra\u00e7\u00f5es.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Beattie MS, Manley GT: Aperto apertado, queimadura lenta: inflama\u00e7\u00e3o e a etiologia da mielopatia cervical. C\u00e9rebro 2011; 134: 1259-1263.<\/li>\n
  2. Wilson JR, et al: State of the Art in Degenerative Cervical Myelopathy: An Update on Current Clinical Evidence. Neurocirurgia 2017 Mar 1; 80(3S): S33-S45.<\/li>\n
  3. Tettenborn B, H\u00e4gele-Link S.: Dist\u00farbios da Medula Espinal. Eur Neurol 2015; 74(3-4): 141-146.<\/li>\n
  4. Bot JC, et al: Compara\u00e7\u00e3o de uma sequ\u00eancia de spin-echo duplo com accionamento card\u00edaco convencional e uma sequ\u00eancia r\u00e1pida de STIR na detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es da medula espinal em esclerose m\u00faltipla. Eur Radiol 2000;10(5): 753-758.<\/li>\n
  5. Campi A, Pontesilli S, Gerevini S: Compara\u00e7\u00e3o de sequ\u00eancias de pulso de RM para investiga\u00e7\u00e3o de les\u00f5es da medula cervical. Neuroradiologia 2000; 42(9): 669-675.<\/li>\n
  6. Wheeler-Kingshott CA, et al: O actual estado da arte da imagem da medula espinal: Aplica\u00e7\u00f5es. Neuroimagem 2014; 84: 1082-1093.<\/li>\n
  7. Truffert A, R\u00f6sler KM, Magistris MR: Esclerose lateral amiotr\u00f3fica versus mielopatia espondil\u00f3tica cervical: um estudo utilizando a estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana com grava\u00e7\u00f5es dos m\u00fasculos do trap\u00e9zio e dos membros. Clin Neurophysiol 2000 Jun; 111(6): 1031-1038.<\/li>\n
  8. Tettenborn, B: Paresia parox\u00edstica. In: Tettenborn B, Schmitz B (eds.): As perturba\u00e7\u00f5es parox\u00edsmicas. Imprensa da Universidade de Cambridge 2010; 89-112.<\/li>\n
  9. Ostermann T, et al: Effects of Rhythmic Embrocation Therapy With Solum Oil in Chronic Pain Patients: A Prospective Observational Study (Efeitos da Terapia de Embroca R\u00edtmica com \u00d3leo Solum em Pacientes com Dor Cr\u00f3nica: Um Estudo de Observa\u00e7\u00e3o Prospectiva) Clin J Pain 2008; 24: 237-243.<\/li>\n
  10. Debette S, de Seze J, Pruvo JP: Resultado a longo prazo de mielopatias agudas e subagudas. J Neurol 2009; 256: 980-988.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(3): 14-18.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    As doen\u00e7as da medula espinal s\u00e3o frequentemente acompanhadas por uma grande restri\u00e7\u00e3o da qualidade de vida das pessoas afectadas. A mielopatia espondil\u00f3tica cervical \u00e9 a causa mais comum da mielopatia…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":66216,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Estenose do canal cervical","footnotes":""},"category":[11390,11524,11374,11551],"tags":[39565,39563,39562,39566,39564],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340256","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-coluna-cervical","tag-estenose-cervical","tag-medula-espinal","tag-mielopatia-pt-pt","tag-zsm-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 19:17:56","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340257,"slug":"cuando-operar-y-cuando-ser-conservador","post_title":"\u00bfCu\u00e1ndo operar y cu\u00e1ndo ser conservador?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-operar-y-cuando-ser-conservador\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340256","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340256"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340256\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66216"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340256"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340256"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340256"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340256"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}