{"id":340342,"date":"2017-02-01T01:00:00","date_gmt":"2017-02-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/descobrindo-diferencas-na-prevencao-de-avc\/"},"modified":"2017-02-01T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-01T00:00:00","slug":"descobrindo-diferencas-na-prevencao-de-avc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/descobrindo-diferencas-na-prevencao-de-avc\/","title":{"rendered":"Descobrindo diferen\u00e7as na preven\u00e7\u00e3o de AVC"},"content":{"rendered":"

As mulheres sofrem mais frequentemente e numa idade mais avan\u00e7ada. As mulheres t\u00eam um resultado pior ap\u00f3s um AVC e sofrem particularmente com os efeitos na sua independ\u00eancia na vida quotidiana. Para al\u00e9m de factores de risco espec\u00edficos como a gravidez e o uso de contraceptivos orais, outros factores de risco s\u00e3o particularmente importantes nas mulheres: hipertens\u00e3o arterial, fibrila\u00e7\u00e3o atrial e enxaqueca com aura. As mulheres est\u00e3o subrepresentadas nos ensaios cl\u00ednicos. Uma maior inclus\u00e3o das mulheres na investiga\u00e7\u00e3o do AVC \u00e9 crucial para melhorar os tratamentos futuros.<\/strong><\/p>\n

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Mais de 4,3 milh\u00f5es de mulheres vivem na Su\u00ed\u00e7a. Em m\u00e9dia, as mulheres vivem cerca de 4 anos mais velhas do que os homens. A natureza e o curso de muitas doen\u00e7as diferem entre os sexos. Isto \u00e9 particularmente verdade para o AVC. Infelizmente, as mulheres est\u00e3o subrepresentadas nos ensaios cl\u00ednicos, o que limita significativamente a transferibilidade dos resultados para as mulheres. A fim de fazer justi\u00e7a \u00e0s diferen\u00e7as espec\u00edficas de g\u00e9nero entre homens e mulheres em AVC, as sociedades profissionais americanas (American Heart Association\/American Stroke Association) desenvolveram um documento de posi\u00e7\u00e3o conjunta em 2014 [1]. As directrizes a\u00ed recomendadas para a preven\u00e7\u00e3o de AVC isqu\u00e9mico nas mulheres ser\u00e3o discutidas neste resumo.<\/p>\n

Menor incid\u00eancia em mulheres mais jovens<\/h2>\n

O derrame isqu\u00e9mico \u00e9 muito mais comum do que o derrame hemorr\u00e1gico, sendo respons\u00e1vel por cerca de 85% de todos os derrames. Devido \u00e0 melhoria das op\u00e7\u00f5es de preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, a incid\u00eancia de AVC isqu\u00e9mico foi reduzida em muitos pa\u00edses ocidentais, com um decl\u00ednio particular nos homens. A mortalidade por insola\u00e7\u00e3o isqu\u00e9mica \u00e9 de aproximadamente 74,3\/100.000 para as mulheres em compara\u00e7\u00e3o com 78\/100.000 para os homens. A mortalidade \u00e9 menor nas mulheres mais jovens do que nos homens; contudo, com o aumento da idade, torna-se semelhante \u00e0 dos homens e mais tarde (por volta dos 75 anos de idade) aumenta mesmo para al\u00e9m disso. Al\u00e9m disso, as mulheres s\u00e3o em m\u00e9dia mais velhas na altura do AVC. Isto est\u00e1 provavelmente relacionado com o efeito neuroprotector das hormonas end\u00f3genas ester\u00f3ides femininas tais como estrog\u00e9nios e progesterona [2]. Esta \u00e9 tamb\u00e9m a raz\u00e3o para a menor incid\u00eancia de AVC nas mulheres mais jovens. Com o in\u00edcio da menopausa e uma queda nos n\u00edveis hormonais, o efeito protector diminui. Em resumo, embora a incid\u00eancia de AVC nas mulheres seja cerca de 25% inferior \u00e0 dos homens, ocorrem mais AVC nas mulheres do que nos homens em n\u00fameros absolutos, devido \u00e0 maior esperan\u00e7a de vida das mulheres [3].<\/p>\n

Recupera\u00e7\u00e3o do AVC e sucesso das terapias agudas<\/h2>\n

Mesmo depois de ter em conta a sua idade m\u00e9dia mais elevada, as mulheres recuperam menos bem do AVC. \u00c9 menos prov\u00e1vel que recuperem as capacidades de gerir a sua vida quotidiana de forma independente. As mulheres s\u00e3o mais frequentemente afectadas pela depress\u00e3o ap\u00f3s um AVC, o que tamb\u00e9m tem um impacto negativo na qualidade de vida [2]. As raz\u00f5es desta desvantagem na recupera\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00e3o inteiramente claras; al\u00e9m dos efeitos dif\u00edceis de corrigir resultantes da diferen\u00e7a de idade (estat\u00edstica) entre homens e mulheres afectados, os factores socioecon\u00f3micos tamb\u00e9m parecem ter um papel a desempenhar.<\/p>\n

Por exemplo, a terapia trombol\u00edtica com activador revers\u00edvel do plasminog\u00e9nio tecidual (rtPA), embora pelo menos t\u00e3o eficaz nas mulheres como nos homens, \u00e9 utilizada com menos frequ\u00eancia nas mulheres [4,5]. Isto n\u00e3o pode ser explicado pelo facto de as mulheres pedirem ajuda m\u00e9dica mais tarde nos sintomas de um AVC ou chegarem ao hospital mais tarde. Estudos demonstraram que as mulheres tinham menos probabilidades de receber diagn\u00f3sticos avan\u00e7ados como a ecocardiografia e a imagiologia cerebral [6]. As causas destas diferen\u00e7as no diagn\u00f3stico e tratamento do AVC entre os sexos ainda n\u00e3o foram esclarecidas.<\/p>\n

Factores de risco<\/h2>\n

Hipertens\u00e3o arterial:<\/strong> Para al\u00e9m de factores de risco espec\u00edficos do g\u00e9nero, como a gravidez e o uso de terapia de reposi\u00e7\u00e3o hormonal ap\u00f3s a menopausa, outros factores de risco est\u00e3o tamb\u00e9m desigualmente distribu\u00eddos entre os g\u00e9neros (Tab. 1) <\/strong>. A hipertens\u00e3o arterial desempenha aqui um papel significativo, influenciando o risco de AVC a um grau particularmente elevado. Embora seja menos prov\u00e1vel que as mulheres sejam diagnosticadas com hipertens\u00e3o arterial antes da menopausa, a incid\u00eancia ap\u00f3s a menopausa excede a dos homens. Por exemplo, as mulheres com AVC t\u00eam hipertens\u00e3o arterial mais frequentemente do que os homens. Tal como os homens, beneficiam claramente do tratamento da hipertens\u00e3o; o risco de AVC pode ser reduzido em cerca de 38% atrav\u00e9s do controlo da tens\u00e3o arterial, sendo o tipo de tratamento menos importante do que alcan\u00e7ar valores de tens\u00e3o arterial normotensos [7]. Embora as mulheres recebam tratamento para a hipertens\u00e3o e esta seja ajustada com uma frequ\u00eancia semelhante \u00e0 dos homens, atingir a gama de objectivos de tens\u00e3o arterial parece ser mais dif\u00edcil nas mulheres na p\u00f3s-menopausa do que nos homens da mesma idade. Os efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o para a tens\u00e3o arterial ocorrem mais frequentemente nas mulheres. Para al\u00e9m de poss\u00edveis problemas de cumprimento (nunca foi demonstrado at\u00e9 agora um cumprimento mais deficiente nas mulheres que tomam medica\u00e7\u00e3o para a tens\u00e3o arterial), factores hormonais e -independentes espec\u00edficos do g\u00e9nero envolvidos na regula\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial sist\u00e9mica e modula\u00e7\u00e3o local da resist\u00eancia vascular provavelmente desempenham aqui um papel.<\/p>\n

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Assim, embora existam diferen\u00e7as na regula\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial e na resposta \u00e0 terapia, as actuais recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento da hipertens\u00e3o arterial na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de AVC s\u00e3o as mesmas para mulheres e homens e devem ser implementadas de forma consistente em ambos os sexos.<\/p>\n

Obesidade, s\u00edndrome metab\u00f3lica e factores relacionados com o estilo de vida:<\/strong> A obesidade \u00e9 um factor de risco independente de AVC. Especialmente a forma abdominal (circunfer\u00eancia da anca >88 cm nas mulheres) est\u00e1 associada a um risco acrescido de AVC e ocorre mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Existe uma rela\u00e7\u00e3o linear entre o \u00edndice de massa corporal (IMC) e o risco de AVC, independentemente do sexo. N\u00e3o \u00e9 claro se a obesidade afecta o resultado do AVC de forma diferente nas mulheres e nos homens. A s\u00edndrome metab\u00f3lica, que combina v\u00e1rios factores cardiovasculares (tipo abdominal de obesidade, resist\u00eancia \u00e0 insulina, hipertens\u00e3o arterial, dislipidemia), parece estar associada a um maior risco de AVC nas mulheres, e causar mais AVC nas mulheres. Suspeita-se que os factores pr\u00f3-inflamat\u00f3rios e pr\u00f3-tromb\u00f3ticos sejam causadores. Um estilo de vida saud\u00e1vel com muito exerc\u00edcio, uma dieta rica em frutas e vegetais e pobre em \u00e1cidos gordos saturados (“Mediterr\u00e2neo”), sem fumar e com apenas um consumo moderado de \u00e1lcool tem uma influ\u00eancia positiva no risco de AVC em mulheres e homens [8]. As medidas de apoio a um estilo de vida saud\u00e1vel s\u00e3o recomendadas tanto para mulheres como para homens na preven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Fibrila\u00e7\u00e3o atrial:<\/strong> A fibrila\u00e7\u00e3o atrial (Vhfli) aumenta de frequ\u00eancia com a idade, sendo assim um factor de risco particularmente relevante para acidentes vasculares cerebrais em pessoas idosas (causa de aproximadamente 25% dos acidentes vasculares cerebrais isqu\u00e9micos em >crian\u00e7as de 80 anos de idade). \u00c0 medida que as mulheres atingem uma idade mais avan\u00e7ada, Vhfli \u00e9 mais comum nas mulheres com AVC. Al\u00e9m disso, o risco de AVC nas mulheres com Vhfli >75 anos \u00e9 mais elevado do que o dos homens da mesma idade. Isto reflecte-se nas novas pontua\u00e7\u00f5es a serem utilizadas para estimar o risco emb\u00f3lico e decidir sobre a anticoagula\u00e7\u00e3o em pacientes com FA, tal como a pontua\u00e7\u00e3o CHA2DS2-VASc. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es actuais da AHA, a anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser iniciada em todas as mulheres >75 anos, mesmo que n\u00e3o estejam presentes outros factores de risco. O bom efeito dos novos anticoagulantes (inibidores directos e indirectos de trombina) comparado com Marcoumar foi compar\u00e1vel para mulheres e homens nos estudos de registo.<\/p>\n

Depress\u00e3o e stress psicossocial: <\/strong>A depress\u00e3o n\u00e3o \u00e9 apenas uma consequ\u00eancia conhecida de AVC, mas tamb\u00e9m aumenta o risco de AVC. O significado \u00e9 consider\u00e1vel (cerca de 35% de aumento do risco de AVC com sentimentos de tristeza ou depress\u00e3o auto-relatados durante 2 semanas nos \u00faltimos 12 meses) [9] e cerca de igualmente pronunciado para ambos os sexos. A influ\u00eancia das terapias ou a forma como a depress\u00e3o \u00e9 estudada nos estudos ainda n\u00e3o foi esclarecida. Uma vez que a depress\u00e3o e o stress psicossocial ocorrem mais frequentemente nas mulheres do que nos homens, pode assumir-se que estes factores de risco s\u00e3o particularmente importantes nas mulheres.<\/p>\n

Enxaqueca com aura: <\/strong>Muitas pessoas sofrem de dores de cabe\u00e7a t\u00edpicas da enxaqueca, as mulheres cerca de quatro vezes mais frequentemente do que os homens. Apenas a enxaqueca com aura (preval\u00eancia 4-5%) demonstrou estar associada ao aumento do risco de AVC. Os sintomas da aura podem variar na natureza (fen\u00f3menos visuais transit\u00f3rios, formigueiro unilateral, paralisia ou dist\u00farbios da fala) e normalmente ocorrem antes da enxaqueca. O risco de AVC \u00e9 aumentado por um factor de cerca de 2 em pessoas com este tipo de enxaqueca. Se houver outros factores de risco, tais como fumar e tomar contraceptivos contendo estrog\u00e9nios, o risco aumenta significativamente. As enxaquecas s\u00e3o menos graves do que outras e normalmente n\u00e3o conduzem a limita\u00e7\u00f5es funcionais relevantes. No entanto, tendo em conta o aumento do risco, especialmente para as mulheres com enxaqueca, \u00e9 importante apoiar a paragem da nicotina.  A redu\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia dos ataques de enxaqueca atrav\u00e9s da profilaxia b\u00e1sica pode ser considerada, embora n\u00e3o tenha sido demonstrado que reduza o risco de AVC.<\/p>\n

Factores de risco espec\u00edficos das mulheres:<\/strong> Os acidentes vasculares cerebrais raramente ocorrem durante a gravidez (34\/100.000 gravidezes). Contudo, o risco \u00e9 aumentado em compara\u00e7\u00e3o com as mulheres n\u00e3o gr\u00e1vidas da mesma idade, especialmente no 3\u00ba trimestre e no p\u00f3s-parto. Complica\u00e7\u00f5es durante a gravidez tais como diabetes gestacional, aumento da press\u00e3o arterial e pr\u00e9-ecl\u00e2mpsia est\u00e3o associadas a um risco acrescido de AVC mais tarde na vida. As directrizes recomendam a profilaxia com aspirina de dose baixa a partir da 12\u00aa semana de vida. Semana de gravidez em mulheres com hipertens\u00e3o arterial prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria cr\u00f3nica ou hipertens\u00e3o associada \u00e0 gravidez anterior. A suplementa\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio pode ser considerada para prevenir a pr\u00e9-ecl\u00e2mpsia em mulheres com baixo consumo de c\u00e1lcio. O tratamento da hipertens\u00e3o arterial deve ser feito com os obstetras que tratam o paciente e tendo em conta o perfil de efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos anti-hipertensivos.<\/p>\n

O uso de contraceptivos orais contendo estrog\u00e9nio, em oposi\u00e7\u00e3o aos comprimidos de progesterona, est\u00e1 associado a um ligeiro aumento do risco de AVC isqu\u00e9mico. O aumento do risco \u00e9 menor do que o devido \u00e0 gravidez. As mulheres com factores de risco adicionais (tabagismo, hipertens\u00e3o arterial, idade avan\u00e7ada, factores protromb\u00f3ticos) t\u00eam um risco adicional aumentado com os contraceptivos orais contendo estrog\u00e9nios, raz\u00e3o pela qual estas prepara\u00e7\u00f5es devem ser evitadas aqui. A terapia de substitui\u00e7\u00e3o hormonal p\u00f3s-menopausa n\u00e3o \u00e9 recomendada para a profilaxia de AVC prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria devido ao aumento do risco.<\/p>\n

Outras estrat\u00e9gias para a preven\u00e7\u00e3o de AVC<\/h2>\n

Embora as mulheres sejam mais frequentemente afectadas por AVC do que os homens, a subrepresenta\u00e7\u00e3o das mulheres nos estudos de terapia cl\u00ednica \u00e9 impressionante. Esta assimetria tamb\u00e9m afecta outros ensaios cl\u00ednicos fora da neurologia. Em estudos sobre terapia medicamentosa com inibidores de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, a propor\u00e7\u00e3o de mulheres situou-se entre 30-53%, e em estudos de interven\u00e7\u00e3o carot\u00eddea apenas entre 25-34%. Isto implica que os resultados do estudo s\u00f3 podem ser transferidos para as mulheres de forma limitada.  A actual directriz da AHA afirma claramente que uma melhor representa\u00e7\u00e3o das mulheres nos estudos terap\u00eauticos \u00e9 urgentemente necess\u00e1ria para se poder fazer declara\u00e7\u00f5es sobre diferen\u00e7as espec\u00edficas de g\u00e9nero. Na situa\u00e7\u00e3o actual, devem aplicar-se \u00e0s mulheres os mesmos princ\u00edpios terap\u00eauticos que aos homens no que diz respeito:<\/p>\n

    \n
  1. Estenose sintom\u00e1tica de grau m\u00e9dio-alto da art\u00e9ria car\u00f3tida interna (estenose carot\u00eddea): Endarterectomia recomendada, de prefer\u00eancia dentro de duas semanas ap\u00f3s o evento; a endopr\u00f3tese pode ser uma alternativa.<\/li>\n
  2. A terapia com aspirina na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria; deve ser iniciada cedo.<\/li>\n<\/ol>\n

    Para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, a aspirina de dose baixa deve ser considerada em mulheres com risco aumentado de AVC devido a diabetes ou com um perfil de risco vascular elevado, se n\u00e3o houver contra-indica\u00e7\u00f5es. O benef\u00edcio em termos de preven\u00e7\u00e3o de AVC na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria parece ser ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens. As recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento preventivo prim\u00e1rio intervencionista da estenose carot\u00eddea assintom\u00e1tica n\u00e3o foram feitas na presente declara\u00e7\u00e3o, uma vez que a situa\u00e7\u00e3o geral dos dados \u00e9 controversa aqui de qualquer forma devido \u00e0 longa hist\u00f3ria de estudos cl\u00ednicos sobre o tema e, entretanto, a terapia conservadora melhorou significativamente. Se for detectada estenose carot\u00eddea assintom\u00e1tica de alto grau, procurar e ajustar os factores de risco e iniciar a terapia com aspirina.<\/p>\n

    Melhor an\u00e1lise dos factores espec\u00edficos do g\u00e9nero<\/h2>\n

    As mulheres s\u00e3o mais frequentemente afectadas pelo AVC do que os homens, t\u00eam um resultado pior e n\u00e3o t\u00eam o mesmo acesso \u00e0s terapias. Um factor aqui poderia ser a idade mais avan\u00e7ada na altura do AVC. As diferen\u00e7as biol\u00f3gicas e socioecon\u00f3micas s\u00e3o certamente factores que contribuem para isso. Os factores de risco est\u00e3o presentes em graus diferentes nas mulheres e nos homens e t\u00eam efeitos diferentes sobre o risco de AVC. A resposta aos tratamentos preventivos tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 a mesma.<\/p>\n

    As mulheres podem assim ser consideradas particularmente vulner\u00e1veis. \u00c9 importante que a pr\u00e1tica descubra diferen\u00e7as na preven\u00e7\u00e3o e crie um tratamento \u00f3ptimo tamb\u00e9m para as mulheres. Um melhor estudo dos factores espec\u00edficos do g\u00e9nero no desenvolvimento de AVC e na efic\u00e1cia das interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas pode ajudar a desenvolver terapias que protejam melhor as mulheres de AVC.<\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Bushnell C, et al: Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association\/American Stroke Association. AVC. 2014; 45(5): 1545-88.<\/li>\n
    2. Girijala RL, Sohrabji F, Bush RL: Diferen\u00e7as sexuais no AVC: Revis\u00e3o dos conhecimentos e provas actuais. Vasc Med. 2016.<\/li>\n
    3. Ovbiagele B.: Tend\u00eancias nacionais espec\u00edficas do sexo nas taxas de acidentes vasculares cerebrais em hospitais. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011; 20(6): 537-40.<\/li>\n
    4. Meseguer, et al: Resultados da terapia com plasminog\u00e9nio activador do tecido recombinante intravenoso de acordo com o g\u00e9nero: um estudo de registo cl\u00ednico e revis\u00e3o sistem\u00e1tica. AVC. 2009; 40(6): 2104-10.<\/li>\n
    5. Asdaghi N, et al: Sex Disparities in Ischemic Stroke Care: Estudo FL-PR CReSD (Florida-Puerto Rico Collaboration to Reduce Stroke Disparities). AVC. 2016; 47(10): 2618-26.<\/li>\n
    6. Reeves MJ, et al: Diferen\u00e7as sexuais em AVC: epidemiologia, apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, cuidados m\u00e9dicos, e resultados. Lancet Neurol. 2008; 7(10): 915-26.<\/li>\n
    7. Turnbull F et al: Os homens e as mulheres respondem de forma diferente ao tratamento para baixar a tens\u00e3o arterial? Resultados de vis\u00f5es gerais prospectivamente concebidas de ensaios aleat\u00f3rios. Eur Heart J. 2008; 29(21): 2669-80.<\/li>\n
    8. O’Donnell MJ, et al: Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): um estudo de caso-controlo. Lanceta. 2016; 388(10046): 761-75.<\/li>\n
    9. O’Donnell MJ, et al: Factores de risco de AVC isqu\u00e9mico e hemorr\u00e1gico intracerebral em 22 pa\u00edses (o estudo INTERSTROKE): um estudo de caso-controlo. Lanceta. 2010; 376(9735): 112-23.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(1): 19-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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