{"id":340360,"date":"2017-01-30T01:00:00","date_gmt":"2017-01-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/efeitos-a-longo-prazo-do-tratamento-sobre-uma-unidade-de-avc\/"},"modified":"2017-01-30T01:00:00","modified_gmt":"2017-01-30T00:00:00","slug":"efeitos-a-longo-prazo-do-tratamento-sobre-uma-unidade-de-avc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/efeitos-a-longo-prazo-do-tratamento-sobre-uma-unidade-de-avc\/","title":{"rendered":"Efeitos a longo prazo do tratamento sobre uma unidade de AVC"},"content":{"rendered":"

No tratamento agudo de AVC, para al\u00e9m da lise, o tratamento numa unidade de AVC definida espacialmente com uma equipa interdisciplinar e especializada \u00e9 um factor importante na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade e morbilidade. Dentro da unidade de AVC, o tratamento interdisciplinar neurorreabilitativo \u00e9 um componente crucial para uma utiliza\u00e7\u00e3o \u00f3ptima do potencial de recupera\u00e7\u00e3o e um bom sucesso a longo prazo. De acordo com estudos, um in\u00edcio precoce da terapia e uma elevada intensidade de terapia s\u00e3o decisivos para o sucesso a longo prazo. No entanto, o momento ideal deve ser determinado individualmente ap\u00f3s a avalia\u00e7\u00e3o do risco. <\/strong><\/p>\n

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O AVC agudo \u00e9 a causa mais comum de incapacidade em adultos nos pa\u00edses industrializados. Actualmente, assumimos 150 eventos por 100.000 habitantes por ano na Su\u00ed\u00e7a. Para al\u00e9m dos cl\u00e1ssicos factores de risco vascular, a idade \u00e9 um factor de risco relevante. Por exemplo, o risco de AVC aumenta acentuadamente com a idade e \u00e9 de cerca de 1000 eventos por 100.000 habitantes por ano para pessoas com mais de 85 anos de idade. Em cerca de 85% das pessoas afectadas, o AVC \u00e9 causado por um dist\u00farbio circulat\u00f3rio, e em cerca de 15% h\u00e1 uma hemorragia.<\/p>\n

Tratamento na unidade de AVC<\/h2>\n

O tratamento agudo numa unidade de AVC, iniciado o mais rapidamente poss\u00edvel, \u00e9 uma vantagem decisiva na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade e dos d\u00e9fices funcionais na fase inicial do AVC. Por unidade de AVC entendemos uma unidade de infra-estruturas e de tratamento de pessoal. Uma equipa de tratamento interdisciplinar, composta por terapeutas, enfermeiros e especialistas em acidentes vasculares cerebrais, \u00e9 respons\u00e1vel pelo cuidado dos pacientes e mant\u00e9m um interc\u00e2mbio cont\u00ednuo e pr\u00f3ximo. Com base num conceito de tratamento abrangente, existe a possibilidade de terapia de lise intravenosa e\/ou intra-arterial, trombectomia e descompress\u00e3o neurocir\u00fargica na fase aguda em caso de isquemia ou hemorragias que ocupem espa\u00e7o.<\/p>\n

Indredavik et al. [1] conseguiram demonstrar a superioridade do tratamento numa unidade de AVC para o enfarte cerebral isqu\u00e9mico num primeiro estudo aleat\u00f3rio, em 1991. No estudo noruegu\u00eas, 110 pacientes com AVC agudo foram tratados numa unidade de AVC e 110 num departamento de medicina interna geral. O tratamento diferiu apenas nas primeiras seis semanas, e a avalia\u00e7\u00e3o de seguimento foi feita ap\u00f3s seis e ap\u00f3s 52 semanas. A primeira avalia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s seis semanas mostra um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia significativo ap\u00f3s tratamento numa unidade de AVC. Assim, 17,3% dos pacientes tratados tradicionalmente e 7,3% dos pacientes atendidos na unidade de AVC morreram. Um n\u00famero significativamente maior de pacientes poderia receber alta em casa ap\u00f3s o tratamento na unidade de AVC e n\u00e3o ter de ser transferido para uma unidade de enfermagem. Este efeito foi tamb\u00e9m evidente na avalia\u00e7\u00e3o de seguimento ap\u00f3s um ano; contudo, nesta altura j\u00e1 n\u00e3o havia qualquer diferen\u00e7a relevante em termos de sobreviv\u00eancia: 24% dos pacientes morreram ap\u00f3s cuidados na unidade de AVC contra 32,7% ap\u00f3s o tratamento tradicional. A janela temporal cr\u00edtica em termos de sobreviv\u00eancia foi a fase subaguda (dia 5-42). A causa de morte foi geralmente determinada clinicamente. No grupo tradicionalmente tratado, a pneumonia, a embolia pulmonar aguda e um novo acidente vascular cerebral foram documentados com mais frequ\u00eancia como causas de morte.<\/p>\n

Conceito de tratamento compreensivo e estruturado<\/h2>\n

Ap\u00f3s cuidados agudos, a clarifica\u00e7\u00e3o da causa intensiva j\u00e1 \u00e9, portanto, iniciada na unidade de AVC por meio de imagens vasculares, pesquisa de fontes de embolia card\u00edaca e testes laboratoriais, e \u00e9 estabelecida uma profilaxia secund\u00e1ria adequada com medica\u00e7\u00e3o, a fim de minimizar o risco de recidiva de AVC.<\/p>\n

Um bom controlo da press\u00e3o arterial, do a\u00e7\u00facar no sangue e da profilaxia e tratamento de infec\u00e7\u00f5es, especialmente pneumonia, s\u00e3o essenciais. As infec\u00e7\u00f5es representam um risco significativo de mortalidade e s\u00e3o uma consequ\u00eancia tanto da imobiliza\u00e7\u00e3o como da falta de reflexos protectores devido a danos cerebrais com risco acrescido de aspira\u00e7\u00e3o. As infec\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m s\u00e3o provavelmente favorecidas como resultado de uma sobreactividade do sistema nervoso simp\u00e1tico, desencadeada por um controlo imunol\u00f3gico mais deficiente ap\u00f3s um grande enfarte cerebral [2].<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o da degluti\u00e7\u00e3o e o treino individual de degluti\u00e7\u00e3o por uma equipa especializada em terapia da fala \u00e9 indispens\u00e1vel para a profilaxia da aspira\u00e7\u00e3o e o associado aumento do risco de pneumonia. A forma e composi\u00e7\u00e3o diet\u00e9tica apropriada dos alimentos \u00e9 acordada com especialistas em aconselhamento nutricional.<\/p>\n

Em 2007, uma grande meta-an\u00e1lise de estudos observacionais confirmou a vantagem de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s o tratamento da unidade de AVC no “mundo real”. Esta vantagem deveu-se principalmente a infec\u00e7\u00f5es pulmonares menos frequentes e a um menor n\u00famero de recidivas e progress\u00e3o de AVC em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento convencional [3].<\/p>\n

Segundo um estudo de 2011, o tratamento numa unidade de AVC parece ser ainda mais eficaz com uma tend\u00eancia para um melhor resultado funcional se a descarga e as medidas de reabilita\u00e7\u00e3o fossem acompanhadas por uma equipa especializada [4].<\/p>\n

Reabilita\u00e7\u00e3o precoce dentro da unidade de AVC<\/h2>\n

Um factor essencial para o sucesso das unidades de AVC \u00e9 o in\u00edcio precoce da reabilita\u00e7\u00e3o ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o estruturada baseada na fun\u00e7\u00e3o, baseada num conceito de tratamento interdisciplinar por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e terapeutas da fala. A reabilita\u00e7\u00e3o precoce visa minimizar os efeitos dos danos dos \u00f3rg\u00e3os, promover a recupera\u00e7\u00e3o e prevenir complica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias. Uma educa\u00e7\u00e3o inicial sobre o ajustamento do estilo de vida com o objectivo de reduzir o risco de eventos cerebrovasculares no futuro faz parte do conceito de cuidados; uma forma\u00e7\u00e3o e apoio intensificados na implementa\u00e7\u00e3o, tais como a cessa\u00e7\u00e3o da nicotina, seguida durante o tratamento de reabilita\u00e7\u00e3o em regime de internamento ou ambulat\u00f3rio. As rondas regulares nas unidades de AVC s\u00e3o acompanhadas por um m\u00e9dico de reabilita\u00e7\u00e3o de uma unidade de reabilita\u00e7\u00e3o de AVC associada. Isto ajuda a estabelecer prioridades dentro do conceito de terapia multimodal j\u00e1 na fase aguda e a avaliar o potencial de reabilita\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, \u00e9 poss\u00edvel estabelecer contacto pessoal com o paciente, criando assim uma boa base para uma estadia de reabilita\u00e7\u00e3o que \u00e9 adaptada individualmente ao paciente.<\/p>\n

Qual \u00e9 o impacto da reabilita\u00e7\u00e3o precoce?<\/h2>\n

O objectivo da subsequente reabilita\u00e7\u00e3o neuronal \u00e9 apoiar a recupera\u00e7\u00e3o funcional e, em caso de recupera\u00e7\u00e3o funcional insuficiente, promover mecanismos de compensa\u00e7\u00e3o e adapta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A restaura\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o neuronal \u00e9 conseguida activando redes cerebrais inactivas ou associadas com o objectivo de realizar movimentos e utiliz\u00e1-las para actividades da mesma forma que era poss\u00edvel antes do AVC; as partes originais do corpo podem ser utilizadas de uma forma inalterada para realizar uma tarefa. Os mecanismos de compensa\u00e7\u00e3o adaptativos levam, a n\u00edvel neuronal, \u00e0 activa\u00e7\u00e3o de \u00e1reas cerebrais que n\u00e3o s\u00e3o normalmente utilizadas para a fun\u00e7\u00e3o. Desta forma, um movimento pode ser novamente bem sucedido atrav\u00e9s da activa\u00e7\u00e3o de novos padr\u00f5es de movimento e as tarefas podem ser cumpridas atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de outras partes do corpo e de outros agentes de efeito. Infelizmente, os padr\u00f5es de movimento adaptativos s\u00e3o geralmente antiecon\u00f3micos, o que pode levar a uma fatigabilidade particularmente severa.<\/p>\n

Num estudo sobre o tratamento numa unidade de AVC com reabilita\u00e7\u00e3o precoce integrada, a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce seguida de um bom controlo da tens\u00e3o arterial diast\u00f3lica foi um factor associado significativo para a possibilidade de descarga em casa. Com o in\u00edcio precoce das medidas neurorreabilitativas, a conectividade melhorada atrav\u00e9s da activa\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas de sinaliza\u00e7\u00e3o intracelular e neurotransmissores no prazo de tr\u00eas semanas ap\u00f3s o AVC tamb\u00e9m poderia ser documentada em experi\u00eancias com animais.<\/p>\n

As primeiras medidas de reabilita\u00e7\u00e3o promovem a recupera\u00e7\u00e3o e contrariam o “n\u00e3o-uso aprendido”. Evitam complica\u00e7\u00f5es infecciosas e a tend\u00eancia para a ortostatismo e impedem o descondicionamento. Os riscos potenciais de mobiliza\u00e7\u00e3o precoce s\u00e3o a deteriora\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o na zona em redor do n\u00facleo do enfarte, uma zona onde a auto-regula\u00e7\u00e3o cerebral do fluxo sangu\u00edneo \u00e9 perturbada. Em pacientes com estenoses dos vasos extracranianos e intracranianos que fornecem ao c\u00e9rebro uma reserva de perfus\u00e3o escassa, a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce pode tamb\u00e9m levar a uma perfus\u00e3o relevantemente pior. Al\u00e9m disso, \u00e9 discutida uma poss\u00edvel expans\u00e3o da \u00e1rea danificada durante a activa\u00e7\u00e3o precoce devido a um excesso de neurotransmissores excitat\u00f3rios em experi\u00eancias com animais [5].<\/p>\n

Por exemplo, um grande ensaio aleat\u00f3rio de mobiliza\u00e7\u00e3o muito precoce (dentro de 24 horas ap\u00f3s o in\u00edcio do AVC) n\u00e3o mostrou qualquer benef\u00edcio em termos de recupera\u00e7\u00e3o funcional e nenhuma diferen\u00e7a nas complica\u00e7\u00f5es relacionadas com a imobilidade, com uma mortalidade compar\u00e1vel aos tr\u00eas meses (7% de terapia habitual vs 8% de mobiliza\u00e7\u00e3o muito precoce). Entre os pacientes que morreram precocemente, o AVC progressivo foi detectado mais frequentemente no grupo com in\u00edcio de tratamento muito precoce (n=31) do que no grupo gerido tradicionalmente (n=16) [6].<\/p>\n

Uma vez que a imobiliza\u00e7\u00e3o conduz a taxas de complica\u00e7\u00f5es mais elevadas e o in\u00edcio precoce das medidas de reabilita\u00e7\u00e3o tem um efeito positivo na recupera\u00e7\u00e3o e nos resultados a longo prazo, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo poss\u00edvel ap\u00f3s um AVC e come\u00e7ar um treino de reabilita\u00e7\u00e3o adaptado. No entanto, o momento ideal deve ser determinado individualmente ap\u00f3s a avalia\u00e7\u00e3o de risco [5].<\/p>\n

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Situa\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a<\/h2>\n

Com a cria\u00e7\u00e3o de 9 centros de AVC e 14 unidades de AVC com instala\u00e7\u00f5es de reabilita\u00e7\u00e3o associadas, foi poss\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a prestar cuidados de alta qualidade e a n\u00edvel nacional a doentes com AVC. Assim, a estreita coopera\u00e7\u00e3o das cl\u00ednicas de agudos e de reabilita\u00e7\u00e3o visa optimizar o potencial de recupera\u00e7\u00e3o dos doentes com AVC e promover a reintegra\u00e7\u00e3o social (Fig. 1 e 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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S\u00f3 recentemente, um estudo realizado na Su\u00ed\u00e7a demonstrou a superioridade do sucesso do tratamento ap\u00f3s tr\u00eas meses numa unidade de AVC definida espacialmente com uma equipa especializada em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento numa unidade de cuidados intensivos, seguido de cuidados por uma equipa de AVC sem uma unidade de infra-estruturas [7].<\/p>\n

\nAgradecimentos: <\/strong>O autor gostaria de agradecer ao Sr. Serafin Beer, M\u00e9dico S\u00e9nior, Cl\u00ednica de Neurologia e Neurorahabilita\u00e7\u00e3o, Valens, pelas suas valiosas sugest\u00f5es e revis\u00e3o do manuscrito.<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Indredavik B, et al: Benef\u00edcio de uma Unidade de AVC. Stroke 1991; 22: 1026-1031.<\/li>\n
  2. Meisel Ch, et al: Supress\u00e3o da imunossupress\u00e3o ap\u00f3s derrame. NEJM365; 22 de Dezembro 1, 2011.<\/li>\n
  3. Seenan P, et al: Unidades de AVC no seu habitat natural: revis\u00e3o sistem\u00e1tica de estudos observacionais. Stroke 2007; 38: 1886-1892.<\/li>\n
  4. Fjaertoft H, et al: O tratamento da unidade de AVC combinado com a descarga apoiada antecipadamente melhora o resultado de 5 anos: um ensaio aleat\u00f3rio controlado. Stroke Jun; 42(6): 1707-11<\/li>\n
  5. Beer S, et al.: Em nome da Sociedade Su\u00ed\u00e7a para a Neurorreabilita\u00e7\u00e3o (SNRG) e do Grupo Tem\u00e1tico de Neurorreabilita\u00e7\u00e3o do Grupo de Trabalho Cerebrovascular da Su\u00ed\u00e7a (ZAS) Neurorehabilitation after Brain Stroke. Su\u00ed\u00e7a. F\u00f3rum M\u00e9dico 2007; 7: 294-297.<\/li>\n
  6. Bernhardt J, et al.: O grupo de Colabora\u00e7\u00e3o de Ensaios AVERT. Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da mobiliza\u00e7\u00e3o muito precoce no prazo de 24 h ap\u00f3s o in\u00edcio do AVERT: um ensaio controlado aleat\u00f3rio.<\/li>\n
  7. Cereda CW, et al: Os efeitos ben\u00e9ficos de uma unidade de AVC semi-intensiva est\u00e3o para al\u00e9m do monitor. Cerbrovasc Dis. 2015; 39(2): 102-9.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(1): 12-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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