{"id":340397,"date":"2017-01-19T02:00:00","date_gmt":"2017-01-19T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desafios-e-oportunidades-em-pacientes-mais-idosos\/"},"modified":"2017-01-19T02:00:00","modified_gmt":"2017-01-19T01:00:00","slug":"desafios-e-oportunidades-em-pacientes-mais-idosos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desafios-e-oportunidades-em-pacientes-mais-idosos\/","title":{"rendered":"Desafios e oportunidades em pacientes mais idosos"},"content":{"rendered":"

Apesar da evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica conhecida, sabemos actualmente muito pouco em rela\u00e7\u00e3o a doentes idosos ou mesmo muito idosos se e como podemos adaptar e individualizar a radioterapia (RT), especialmente se esta fizer parte de um conceito de terapia multimodal. Um rastreio como o G8 pode ser \u00fatil para detectar a crescente “vulnerabilidade” de um paciente mais velho numa fase precoce. A coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar e o estreito envolvimento do paciente e da sua fam\u00edlia nos processos de tomada de decis\u00e3o s\u00e3o a base para conceitos terap\u00eauticos sustent\u00e1veis. Novos desenvolvimentos t\u00e9cnicos em radio-oncologia abrem muito boas op\u00e7\u00f5es, especialmente para o grupo de doentes idosos e com comorbilidades relevantes, de modo a que tamb\u00e9m se possam prosseguir abordagens curativas.<\/strong><\/p>\n

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O fen\u00f3meno do envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o \u00e9 observado em todos os pa\u00edses desenvolvidos: Na Su\u00ed\u00e7a, a esperan\u00e7a m\u00e9dia de vida aumentou em 5,1 anos para 85,2 anos para as mulheres e em 7,6 anos para 81,0 anos para os homens entre 1984 e 2014. Uma vez que a incid\u00eancia de muitas entidades tumorais aumenta com a idade, temos de assumir que veremos um n\u00famero absoluto mais elevado de casos de cancro no futuro. Nos EUA, o n\u00famero de casos de cancro dever\u00e1 aumentar 45% entre 2010 e 2030, e este aumento ser\u00e1 quase exclusivamente no grupo et\u00e1rio >65 anos [1]. Existem diferen\u00e7as entre os sexos: Para os homens, a taxa de doen\u00e7a no grupo et\u00e1rio designado na Su\u00ed\u00e7a \u00e9 descrita como sendo quase o dobro da das mulheres, enquanto a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 exactamente o oposto para os pacientes <de 55 anos [2].<\/p>\n

As avalia\u00e7\u00f5es s\u00e3o \u00fateis?<\/h2>\n

A quest\u00e3o de quando um paciente \u00e9 um paciente idoso ainda n\u00e3o foi definida de forma vinculativa. Os geriatras geralmente escolhem o limite de idade de 70 anos porque se assume que se pode esperar que as pessoas desta idade tenham, em m\u00e9dia, uma maior vulnerabilidade. No entanto, sabemos que a idade biol\u00f3gica de uma pessoa pode diferir significativamente da sua idade cronol\u00f3gica. Um estudo do ano passado mostrou uma varia\u00e7\u00e3o na idade biol\u00f3gica de 28 a 61 anos em crian\u00e7as de 38 anos [3]. Por conseguinte, muitas vezes n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil decidir se um paciente “mais velho” deve ser considerado como tendo um risco individualmente aumentado de efeitos secund\u00e1rios relevantes devido \u00e0 terapia oncol\u00f3gica. As avalia\u00e7\u00f5es geri\u00e1tricas podem ajudar a recolher par\u00e2metros objectivos e relevantes sobre a fun\u00e7\u00e3o e cogni\u00e7\u00e3o, mas s\u00e3o demoradas e, por conseguinte, inadequadas para uma utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o espec\u00edfica na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria para todos os pacientes de um grupo et\u00e1rio definido. A Sociedade Internacional de Oncologia Geri\u00e1trica (SIOG) recomenda portanto a utiliza\u00e7\u00e3o de ferramentas de rastreio, para al\u00e9m do registo do estado de desempenho e das co-morbilidades, que podem dar indica\u00e7\u00f5es sobre se um paciente pode beneficiar de uma avalia\u00e7\u00e3o detalhada. Devido \u00e0 sua elevada sensibilidade para detectar fragilidade, o G8 (Tab. 1)<\/strong> tem uma prioridade ligeiramente superior a outras avalia\u00e7\u00f5es breves [4].<\/p>\n

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E quanto \u00e0s provas?<\/h2>\n

Outro problema no que diz respeito \u00e0s decis\u00f5es terap\u00eauticas em pacientes mais idosos \u00e9 a falta de provas, porque os estudos geralmente excluem sistematicamente estes pacientes. Um estudo de 2015 mostrou que em 47% de todos os pacientes numa cl\u00ednica oncol\u00f3gica de radia\u00e7\u00e3o de Seattle, as decis\u00f5es de tratamento tinham de ser tomadas sem provas de n\u00edvel I baseadas em ensaios aleat\u00f3rios [5]. Uma aplicabilidade directa dos resultados de estudo gerados em popula\u00e7\u00f5es mais jovens a uma popula\u00e7\u00e3o de doentes mais velhos n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel por muitas raz\u00f5es. Para numerosas entidades tumorais, poderia ser demonstrado que a idade dos pacientes e a comorbidade concomitante t\u00eam uma influ\u00eancia: 1) o progn\u00f3stico de sobreviv\u00eancia, bem como o curso natural da doen\u00e7a; 2) a tolerabilidade da radioterapia ou tratamento multimodal em termos de qualidade de vida, morbidade e mortalidade; 3) a efic\u00e1cia da radioterapia e da terapia multimodal em termos de sobreviv\u00eancia e de aus\u00eancia de recorr\u00eancia; 4) a indica\u00e7\u00e3o de n\u00f3s oncologistas e radio-oncologistas [9 \u201311]. Em seguida, para as quatro doen\u00e7as tumorais mais comuns, s\u00e3o dados exemplos de como a idade desempenha um papel nas decis\u00f5es cl\u00ednicas actuais.<\/p>\n

Carcinoma da mama<\/h2>\n

No carcinoma da mama, a radioterapia da restante mama incluindo a satura\u00e7\u00e3o local do leito tumoral (aumento) reduz significativamente a taxa de recorr\u00eancia local independentemente da idade, embora o risco absoluto de recorr\u00eancia local tamb\u00e9m diminua com o aumento da idade. Portanto, com o aumento da idade e par\u00e2metros favor\u00e1veis de progn\u00f3stico do tumor (por exemplo, tamanho do tumor, classifica\u00e7\u00e3o), a influ\u00eancia do controlo local e, portanto, da radioterapia local na sobreviv\u00eancia torna-se menor. Por conseguinte, a radioterapia deve ser avaliada criticamente em doentes mais velhos sem factores de risco espec\u00edficos de tumores e doen\u00e7as concomitantes relevantes. A radia\u00e7\u00e3o deve ser hipofracionada em apenas 20 em vez de 25 sess\u00f5es de tratamento. Do mesmo modo, em pacientes mais velhos sem factores de risco, a satura\u00e7\u00e3o do leito tumoral pode ser dispensada. Outra abordagem para este grupo de risco poderia ser a irradia\u00e7\u00e3o mam\u00e1ria parcial; no entanto, os resultados a longo prazo sobre esta quest\u00e3o est\u00e3o ainda pendentes [12].<\/p>\n

Carcinoma da pr\u00f3stata<\/h2>\n

Os doentes idosos com comorbidade moderada a grave muito raramente morrem de cancro da pr\u00f3stata se este for detectado sem factores de risco (elevado valor de PSA, alta pontua\u00e7\u00e3o de Gleason, crescimento para al\u00e9m da c\u00e1psula) [13]. Neste caso, uma estrat\u00e9gia de “vigil\u00e2ncia activa” faz sentido. Por outro lado, os pacientes mais velhos com pouca comorbidade e uma fase intermedi\u00e1ria ou de alto risco do tumor beneficiam da radioterapia em combina\u00e7\u00e3o com a terapia hormonal de curto prazo (HT). Para comorbidades graves, a vantagem do HT nos grupos intermedi\u00e1rios e de alto risco desaparece [14].<\/p>\n

Carcinoma do br\u00f4nquio<\/h2>\n

Em doentes idosos com cancro de pulm\u00e3o n\u00e3o pequeno localmente avan\u00e7ado, a RT tem uma alta prioridade, uma vez que estes doentes s\u00e3o frequentemente inoper\u00e1veis. A radioterapia e quimioterapia simult\u00e2neas melhoram a sobreviv\u00eancia global mas est\u00e3o associadas a um aumento significativo da toxicidade aguda. Em pacientes seleccionados, a RT ainda pode ser combinada com quimioterapia concomitante de baixa dose [15]. Num estudo japon\u00eas, a esperan\u00e7a de vida foi significativamente melhorada com o tratamento combinado, sem aumento da mortalidade relacionada com a terapia.<\/p>\n

Cancro rectal<\/h2>\n

No cancro rectal, a radioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria melhora a taxa de recidiva locorregional independentemente da fase do tumor e tamb\u00e9m da idade. Em pacientes mais velhos em muito bom estado de desempenho, a terapia multimodal n\u00e3o deve, portanto, ser dispensada sem uma boa raz\u00e3o [16]. Contudo, se houver comorbidades relevantes, deve ser escolhido um procedimento diferenciado, que pode muito bem permitir dispensar uma ressec\u00e7\u00e3o rectal no caso de remiss\u00e3o clinicamente completa ap\u00f3s a radio(quimioterapia) na RM e rectoscopia. Na cl\u00ednica, a radiochemoterapia combinada (45-50 Gy em frac\u00e7\u00f5es de 1,8 Gy combinada com capecitabina p.o.) \u00e9 utilizada para tumores localmente avan\u00e7ados ou, em alternativa, o regime curto constitu\u00eddo por 5 sess\u00f5es de 5 Gy cada, que deve ser preferido em doentes idosos com o mesmo resultado oncol\u00f3gico e qualidade de vida compar\u00e1vel [17].<\/p>\n

Import\u00e2ncia da radioterapia de precis\u00e3o em doentes idosos<\/h2>\n

Actualmente, os desenvolvimentos t\u00e9cnicos e metodol\u00f3gicos em radio-oncologia permitem concentrar a dose de radia\u00e7\u00e3o no tumor, poupando ao mesmo tempo o tecido normal circundante. A radioterapia estereot\u00e1xica na \u00e1rea do tronco do corpo (SBRT) agrupa este progresso t\u00e9cnico e permite uma radia\u00e7\u00e3o tumoricida altamente precisa dentro de algumas sess\u00f5es de tratamento. Tal terapia \u00e9 particularmente adequada para pacientes mais idosos devido ao perfil favor\u00e1vel de toxicidade, \u00e0 falta de invasividade e \u00e0 terapia ambulat\u00f3ria curta.<\/p>\n

Na fase I do NSCLC, a SBRT j\u00e1 tem um lugar firme nas directrizes internacionais (ESMO, NCCN) quando a ressec\u00e7\u00e3o de retalho cir\u00fargico n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel com seguran\u00e7a devido \u00e0 idade e comorbilidades. A SBRT pode ser utilizada com seguran\u00e7a e efic\u00e1cia mesmo em doentes com >80 anos de idade: Em >300 pacientes com idade m\u00e9dia de 79-85 anos, n\u00e3o ocorreu uma \u00fanica toxicidade de grau V induzida por SBRT e foram observadas toxicidades de grau III-IV em <3% dos pacientes. Uma tolerabilidade muito boa combinada com um elevado controlo local do tumor levaram a uma melhoria significativa no progn\u00f3stico destes pacientes com SBRT apesar da velhice ou comorbilidade [18]. Numa an\u00e1lise recentemente muito publicada de dois estudos da fase III, a SBRT foi mesmo estabelecida como uma alternativa poss\u00edvel \u00e0 cirurgia na situa\u00e7\u00e3o oper\u00e1vel. \u00c9 tamb\u00e9m significativo que estes excelentes resultados da SBRT possam ser confirmados fora dos estudos prospectivos em pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3 em 582 doentes [19].<\/p>\n

Embora at\u00e9 agora s\u00f3 existam provas t\u00e3o elevadas para o NSCLC em fase inicial, esta experi\u00eancia pode certamente ser extrapolada se a terapia local for geralmente indicada com base na avalia\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica. No contexto da chamada oligomet\u00e1stase, a SBRT representa uma terapia suave, n\u00e3o invasiva e localmente altamente eficaz que tem sido utilizada com sucesso para met\u00e1stases pulmonares, hep\u00e1ticas, adrenais e linfonodais [20]. Outras indica\u00e7\u00f5es como a radia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica prim\u00e1ria do carcinoma da pr\u00f3stata, tumores hep\u00e1ticos prim\u00e1rios e pequenos carcinomas de c\u00e9lulas renais com inoperabilidade est\u00e3o actualmente a ser avaliados cientificamente.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Smith BD, et al: Future of cancer incidence in the United States: burdens upon an enveling, changing nation. J Clin Oncol 2009; 27(17): 2758-2765.<\/li>\n
  2. Instituto Federal de Estat\u00edstica (FSO), Instituto Nacional de Epidemiologia e Registo do Cancro (NICER), Registo Su\u00ed\u00e7o do Cancro da Inf\u00e2ncia (SCRC). Relat\u00f3rio Su\u00ed\u00e7o sobre o Cancro 2015. Estado e evolu\u00e7\u00e3o. Neuch\u00e2tel 2016.<\/li>\n
  3. Belsky DW, et al: Quantifica\u00e7\u00e3o do envelhecimento biol\u00f3gico em adultos jovens. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A  2015; 112 (30): E4104-E4110.<\/li>\n
  4. Decoster L, et al: Ferramentas de rastreio para problemas de sa\u00fade multidimensionais que justificam uma avalia\u00e7\u00e3o geri\u00e1trica em doentes com cancro mais idosos: uma actualiza\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es SIOG. Ann Oncol 2015; 26: 288-300.<\/li>\n
  5. Apisarnthanarax S, et al: Aplicabilidade de ensaios aleat\u00f3rios em oncologia por radia\u00e7\u00e3o \u00e0 pr\u00e1tica cl\u00ednica padr\u00e3o. Cancro 2013; 119(16): 3092-3099.<\/li>\n
  6. Poortmans PM, et al: Irradia\u00e7\u00e3o Mam\u00e1ria Interna e Supraclavicular Medial no Cancro da Mama. N Engl J Med 2015; 373(4): 317-327.<\/li>\n
  7. Whelan TJ, et al: Irradia\u00e7\u00e3o Nodal Regional no Cancro da Mama em Est\u00e1gio Inicial. N Engl J Med 2015; 373(4): 307-316.<\/li>\n
  8. Bradley JD, et al: radioterapia de dose padr\u00e3o versus radioterapia de alta dose com carboplatina concorrente e de consolida\u00e7\u00e3o mais paclitaxel com ou sem cetuximab para doentes com cancro do pulm\u00e3o de fase IIIA ou IIIB n\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas (RTOG 0617): um estudo aleat\u00f3rio, dois por dois, fase 3 factorial. Lancet Oncol 2015; 16(2): 187-199.<\/li>\n
  9. Elomrani F, et al: Gest\u00e3o do cancro da mama precoce em mulheres mais velhas: do rastreio ao tratamento. Cancro da mama (Dove Med Press) 2015; 7: 165-171.<\/li>\n
  10. Blanco R, et al: Uma revis\u00e3o da gest\u00e3o de doentes idosos com cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas. Ann Oncol 2015; 26(3): 451-463.<\/li>\n
  11. Droz JP, et al: Gest\u00e3o do cancro da pr\u00f3stata em pacientes mais velhos: recomenda\u00e7\u00f5es actualizadas de um grupo de trabalho da Sociedade Internacional de Oncologia Geri\u00e1trica. The Lancet Oncology 2014; 15(9): e404-414.<\/li>\n
  12. Vaidya JS, et al: Radioterapia intra-operat\u00f3ria orientada para os riscos versus radioterapia de peito inteiro para o cancro da mama: resultados de 5 anos para controlo local e sobreviv\u00eancia global do ensaio aleat\u00f3rio TARGIT-A. Lancet 2014; 383(9917): 603-613.<\/li>\n
  13. Daskivich TJ, et al: Tratamento excessivo de homens com cancro de pr\u00f3stata de baixo risco e comorbidade significativa. Cancro 2011; 117(10): 2058-2066.<\/li>\n
  14. Nguyen PL, et al: Radia\u00e7\u00e3o com ou sem 6 meses de terapia de supress\u00e3o de androg\u00e9nio em cancro da pr\u00f3stata clinicamente localizado de m\u00e9dio e alto risco: uma an\u00e1lise p\u00f3s-trandomiza\u00e7\u00e3o por grupo de risco. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77(4): 1046-1052.<\/li>\n
  15. Atagi S, et al: Radioterapia tor\u00e1cica com ou sem carboplatina de baixa dose di\u00e1ria em doentes idosos com cancro do pulm\u00e3o n\u00e3o pequeno: um ensaio aleat\u00f3rio, controlado, fase 3 pelo Japan Clinical Oncology Group (JCOG0301). Lancet Oncol 2012; 13(7): 671-678.<\/li>\n
  16. Bhangu A, et al: Sobreviv\u00eancia de doentes idosos operados e n\u00e3o operados com cancro rectal: A Vigil\u00e2ncia, Epidemiologia, e An\u00e1lise de Resultados Finais. Revista europeia de oncologia cir\u00fargica : a revista da Sociedade Europeia de Oncologia Cir\u00fargica e da Associa\u00e7\u00e3o Brit\u00e2nica de Oncologia Cir\u00fargica 2014; 40(11): 1510-1516.<\/li>\n
  17. Guckenberger M, et al.: Compara\u00e7\u00e3o entre a radioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria de curta dura\u00e7\u00e3o e a radiochemoterapia de longa dura\u00e7\u00e3o para cancro rectal localmente avan\u00e7ado. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen R\u00f6ntgengesellschaft  [et al] 2012; 188(7): 551-557.<\/li>\n
  18. Haasbeek CJ, et al: Early-stage lung cancer in elderly patients: A population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands. Ann Oncol 2012; 23(10): 2743-2747.<\/li>\n
  19. Guckenberger M, et al.: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia da radioterapia corporal estereot\u00e1xica para o cancro do pulm\u00e3o de fase i de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas na pr\u00e1tica cl\u00ednica de rotina: uma an\u00e1lise dos padr\u00f5es de cuidados e dos resultados. J Thorac Oncol 2013; 8(8): 1050-1058.<\/li>\n
  20. Widder J, et al: Pulmonary oligometastastases: metastasectomy or stereotactic ablative radiotherapy? Radiother Oncol 2013; 107(3): 409-413.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(7-8): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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