{"id":340447,"date":"2017-01-08T02:00:00","date_gmt":"2017-01-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-opcoes-de-tratamento-para-o-carcinoma-de-celulas-renais-e-mieloma-multiplo\/"},"modified":"2017-01-08T02:00:00","modified_gmt":"2017-01-08T01:00:00","slug":"novas-opcoes-de-tratamento-para-o-carcinoma-de-celulas-renais-e-mieloma-multiplo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-opcoes-de-tratamento-para-o-carcinoma-de-celulas-renais-e-mieloma-multiplo\/","title":{"rendered":"Novas op\u00e7\u00f5es de tratamento para o carcinoma de c\u00e9lulas renais e mieloma m\u00faltiplo"},"content":{"rendered":"

As directrizes destinam-se a ajudar a introduzir normas uniformes com recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em dados baseados em provas sobre diagn\u00f3stico, terapia e cuidados de seguimento. Na reuni\u00e3o anual das Sociedades Alem\u00e3, Austr\u00edaca e Su\u00ed\u00e7a de Hematologia e Oncologia M\u00e9dica (D\u00d6SGHO), foram apresentadas altera\u00e7\u00f5es \u00e0 directriz alem\u00e3 S3 sobre carcinoma de c\u00e9lulas renais. Foi tamb\u00e9m feita uma actualiza\u00e7\u00e3o para o tratamento do mieloma m\u00faltiplo com enfoque no algoritmo terap\u00eautico e na import\u00e2ncia do transplante de c\u00e9lulas estaminais na era das novas subst\u00e2ncias.<\/strong><\/p>\n

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Recomenda\u00e7\u00e3o actualizada para a terapia de segunda linha do carcinoma de c\u00e9lulas renais<\/h2>\n

A nova directriz S3 sobre o diagn\u00f3stico, terapia e acompanhamento do carcinoma de c\u00e9lulas renais, publicada em Setembro de 2015, comentou 43 quest\u00f5es-chave, incluindo 5 quest\u00f5es-chave sobre a terapia do sistema. Quatro destas perguntas sobre a primeira linha, segunda linha, sequ\u00eancias de tratamento e terapias combinadas foram respondidas com pesquisas de novo de 2002-2013. Na altura em que a directriz foi escrita, os inibidores da tirosina cinase (TKIs) estavam dispon\u00edveis para a terapia medicamentosa. 1\u00aa gera\u00e7\u00e3o (sunitinibe, pazopanibe, sorafenibe), o Est\u00e3o dispon\u00edveis a segunda gera\u00e7\u00e3o (axitinibe) e inibidores de mTOR (temsirolimus, everolimus). Actualmente, o inibidor PD1 Nivolumab e os TKIs do A terceira gera\u00e7\u00e3o de lenvatinib e cabozantinib o armamentarium da terapia do carcinoma de c\u00e9lulas renais, observou o Prof.<\/p>\n

O Nivolumab foi aprovado em Mar\u00e7o de 2016 com base num estudo frente a frente contra o everolimus em doentes com carcinoma avan\u00e7ado de c\u00e9lulas renais ap\u00f3s uma ou duas linhas anteriores de terapia [1]. O Nivolumab reduziu significativamente o risco de morte em 27% (p=0,002). Cabozantinib foi tamb\u00e9m testado frente a frente contra o everolimus em carcinoma avan\u00e7ado de c\u00e9lulas renais ap\u00f3s pelo menos uma terapia pr\u00e9via [2]. O risco de morte foi significativamente reduzido em 34% (p<0,0001). O Cabozantinib foi aprovado para o tratamento do carcinoma de c\u00e9lulas renais em Setembro de 2016.<\/p>\n

Tamb\u00e9m em Setembro de 2016, foi concedida aprova\u00e7\u00e3o para a combina\u00e7\u00e3o de lenvatinib mais everolimus, com base nos resultados de um estudo de fase II em terapia de segunda linha. A combina\u00e7\u00e3o foi testada num estudo de tr\u00eas bra\u00e7os apenas contra everolimus e lenvatinib e conseguiu uma redu\u00e7\u00e3o do risco de morte em compara\u00e7\u00e3o com as monoterapias de 60% (p=0,0005) e 34% (p=0,12), respectivamente [3]. A resposta foi de 25% (nivolumab) vs 6%, 17% (cabozantinib) vs 3% e 35% (lenvatinib\/everolimus) vs 0%, respectivamente, em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia everolimus, nas tr\u00eas experi\u00eancias.<\/p>\n

De acordo com as novas recomenda\u00e7\u00f5es de 2016, a terapia de segunda linha ap\u00f3s falha da terapia baseada em VEGF deve consistir em nivolumab ou cabozantinibe. Uma sequ\u00eancia espec\u00edfica de subst\u00e2ncias n\u00e3o pode ser recomendada, disse Gr\u00fcnwald. Ap\u00f3s a falha das duas subst\u00e2ncias, \u00e9 poss\u00edvel mudar para a outra subst\u00e2ncia. Ap\u00f3s falha de um inibidor VEGF, lenvatinib mais everolimus tamb\u00e9m pode ser utilizado como terapia de segunda linha. A recomenda\u00e7\u00e3o para everolimus ap\u00f3s falha de pelo menos um inibidor VEGF foi atenuada de “deve” para “pode”. Da mesma forma, a utiliza\u00e7\u00e3o de axitinibe ap\u00f3s o sunitinib ou citocinas foi alterada de uma recomenda\u00e7\u00e3o de “deve” para uma recomenda\u00e7\u00e3o de “pode”. Assim, a recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica actual para a segunda linha ap\u00f3s citocinas \u00e9 axitinibe como padr\u00e3o e pazopanibe ou sorafenibe como op\u00e7\u00e3o, ap\u00f3s falha VEGF nivolumab ou cabozantinibe como padr\u00e3o e axitinibe (ap\u00f3s sunitinib), lenvatinib\/everolimus ou everolimus como op\u00e7\u00e3o e ap\u00f3s temsirolimus axitinib, cabozantinibe, pazopanibe, sorafenib ou sunitinib. As terapias combinadas, com excep\u00e7\u00e3o da combina\u00e7\u00e3o de lenvatinib mais everolimus, s\u00f3 devem ser utilizadas no \u00e2mbito de ensaios cl\u00ednicos.<\/p>\n

De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es alteradas, a terapia s\u00f3 deve ser alterada ap\u00f3s uma progress\u00e3o confirmada documentada, uma vez que os inibidores do ponto de controlo podem levar a um aumento transit\u00f3rio do tamanho durante a primeira fase de tratamento. Isto tamb\u00e9m influencia a gest\u00e3o da terapia: para evitar a pseudoprogress\u00e3o, o primeiro controlo do tumor com inibidores de pontos de controlo s\u00f3 deve ter lugar ap\u00f3s 12 semanas. Entre outras terapias sist\u00e9micas em curso, a imagem transversal ainda \u00e9 recomendada a cada 6-12 semanas. Em doentes com poucos sintomas, boa sa\u00fade geral (ECOG PS 0-1) e boa tolerabilidade, a progress\u00e3o sob nivolumab deve ser confirmada por acompanhamento. Para a gest\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios relacionados com a imunidade, foi inclu\u00edda uma nova recomenda\u00e7\u00e3o segundo a qual os pacientes que recebem terapia com nivolumab devem ser acompanhados de perto e at\u00e9 12 meses ap\u00f3s o fim da terapia para os efeitos secund\u00e1rios imuno-mediados. Se ocorrerem efeitos secund\u00e1rios associados \u00e0 imunoterapia, estes devem ser tratados imediatamente.<\/p>\n

Novos e duradouros paradigmas terap\u00eauticos no mieloma m\u00faltiplo<\/h2>\n

Uma discuss\u00e3o em mieloma m\u00faltiplo diz respeito a pacientes mais jovens e transplant\u00e1veis, para os quais novas subst\u00e2ncias poderiam possivelmente substituir a quimioterapia de alta dose (HD) mais o transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais (ASZT) como o tratamento padr\u00e3o, observou o Prof. Os argumentos biol\u00f3gicos tumorais para o HD+ASCT precoce s\u00e3o o efeito limitado das novas subst\u00e2ncias sobre as c\u00e9lulas do mieloma e a elevada instabilidade gen\u00e9tica da doen\u00e7a. O tratamento leva a novas muta\u00e7\u00f5es e altera\u00e7\u00f5es cromoss\u00f3micas, mas tamb\u00e9m \u00e0 selec\u00e7\u00e3o de clones resistentes, explicou Einsele. Se se pretende obter uma liberta\u00e7\u00e3o a longo prazo da doen\u00e7a, faz sentido realizar uma terapia intensiva desde cedo, a fim de conseguir remiss\u00f5es profundas. Portanto, nos pacientes <70-75 anos de idade sem comorbilidades significativas, a HD+ASCT \u00e9 ainda a terapia de primeira linha de escolha. No entanto, o sucesso da terapia pode ser aumentado atrav\u00e9s de um HD tandem e subsequente terapia de consolida\u00e7\u00e3o ou manuten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Na situa\u00e7\u00e3o reca\u00edda\/refract\u00e1ria, existem estruturas-alvo atractivas que podem ser atacadas com novos f\u00e1rmacos, explicou o Prof. Dr. Christoph Driessen, Hospital Cantonal St. Contudo, o n\u00famero de novos medicamentos (carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, ixazomib, panobinostat, pomalidomide) e as op\u00e7\u00f5es de combina\u00e7\u00e3o tornam o campo muito confuso. Driessen ordenou assim as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas de acordo com o est\u00e1dio da doen\u00e7a e o n\u00famero de terapias anteriores, bem como o estado geral do paciente ou o n\u00famero razo\u00e1vel de contactos cl\u00ednicos por semana (Tab.1). <\/strong>Os pacientes sens\u00edveis \u00e0 terapia com mau estado geral poderiam, portanto, ser tratados com lenalidomida mais dexametasona (Rd) e possivelmente ixazomibe; para pacientes refract\u00e1rios com mau estado geral, a pomalidomida mais dexametasona ou ciclofosfamida mais dexametasona poderia ser considerada. Os doentes com sa\u00fade geral moderada que poderiam razoavelmente esperar ter um contacto por semana poderiam receber Rd em combina\u00e7\u00e3o com elotuzumab ou daratumumab e bortezomib mais dexametasona (Vd) no caso de doen\u00e7a sens\u00edvel \u00e0 terapia. Na doen\u00e7a refract\u00e1ria, pode ser utilizada pomalidomida\/cicloposfamida\/dexametasona, monoterapia daratumumab, Vd ou bendamustina. Para o doente em forma com doen\u00e7a sens\u00edvel \u00e0 terapia, as terapias de escolha seriam ASZT, Vd, daratumumab plus Vd, carfilozmib plus dexametasona (Kd) ou carfilzomib plus Rd, e no caso de situa\u00e7\u00e3o refrat\u00e1ria, Vd plus panobinostat.<\/p>\n

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Fonte: Reuni\u00e3o Anual das Sociedades Alem\u00e3, Austr\u00edaca e Su\u00ed\u00e7a de Hematologia e Oncologia M\u00e9dica, 14-18 de Outubro de 2016, Leipzig<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Motzer RJ, et al: Nivolumab versus everolimus em carcinoma avan\u00e7ado de c\u00e9lulas renais. N Engl J Med 2015; 373: 1803-1813.<\/li>\n
  2. Choueiri TK, et al: Cabozantinib versus everolimus em carcinoma avan\u00e7ado de c\u00e9lulas renais (METEOR): resultados finais de um ensaio aleat\u00f3rio, com r\u00f3tulo aberto, fase 3. Lancet Oncol 2016; 17: 917-927.<\/li>\n
  3. Motzer RJ, et al: Lenvatinib, everolimus, e a combina\u00e7\u00e3o em doentes com carcinoma de c\u00e9lulas renais metast\u00e1sicas: um ensaio randomizado, fase 2, aberto, multic\u00eantrico. Lancet Oncol 2015; 16: 1473-1482.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(7-8): 24-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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