{"id":340496,"date":"2016-12-21T17:34:10","date_gmt":"2016-12-21T16:34:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-objectivo-da-terapia-deve-ser-a-libertacao-absoluta-dos-sintomas\/"},"modified":"2016-12-21T17:34:10","modified_gmt":"2016-12-21T16:34:10","slug":"o-objectivo-da-terapia-deve-ser-a-libertacao-absoluta-dos-sintomas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-objectivo-da-terapia-deve-ser-a-libertacao-absoluta-dos-sintomas\/","title":{"rendered":"O objectivo da terapia deve ser a liberta\u00e7\u00e3o “absoluta” dos sintomas"},"content":{"rendered":"

A disfagia e o impacto do bolus s\u00e3o altamente suspeitos para a presen\u00e7a de esofagite eosin\u00f3fila em doentes mais jovens. Para confirmar o diagn\u00f3stico, as bi\u00f3psias s\u00e3o retiradas de diferentes segmentos do es\u00f3fago durante uma gastroscopia. Os corticoster\u00f3ides t\u00f3picos s\u00e3o a terapia de primeira linha para o tratamento medicamentoso da EoE. O tratamento anti-inflamat\u00f3rio destina-se a prevenir a fibrose do es\u00f3fago.<\/strong><\/p>\n

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A esofagite eosinof\u00edlica (EoE) \u00e9 definida como uma doen\u00e7a esof\u00e1gica inflamat\u00f3ria, imuno-mediada. Clinicamente caracteriza-se por uma combina\u00e7\u00e3o de sintomas esof\u00e1gicos e histol\u00f3gicos por infiltra\u00e7\u00e3o da mucosa esof\u00e1gica com granul\u00f3citos eosin\u00f3filos [1,2].<\/p>\n

A subst\u00e2ncia mensageira interleucina-5 (IL-5) \u00e9 um dos factores centrais, principalmente na diferencia\u00e7\u00e3o e mais tarde no recrutamento de granul\u00f3citos eosin\u00f3filos. Em doentes com EoE, a mucosa esof\u00e1gica est\u00e1 infiltrada com c\u00e9lulas exprimidoras de IL-5, e as c\u00e9lulas escamosas esof\u00e1gicas exprimem maci\u00e7amente o importante mediador inflamat\u00f3rio TNF\u03b1. Para al\u00e9m dos granul\u00f3citos eosin\u00f3filos, c\u00e9lulas T especializadas e mast\u00f3citos, que produzem mediadores de uma chamada reac\u00e7\u00e3o do tipo Th2 e desempenham um papel importante nas doen\u00e7as al\u00e9rgicas, encontram-se cada vez mais na mucosa do es\u00f3fago na EoE. No entanto, ainda n\u00e3o est\u00e1 claro se o gatilho inicial \u00e9 uma reac\u00e7\u00e3o a um alerg\u00e9nio inalado ou peroral ou uma combina\u00e7\u00e3o de diferentes alerg\u00e9nicos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

A eosinofilia esof\u00e1gica n\u00e3o \u00e9 espec\u00edfica e tamb\u00e9m \u00e9 observada noutras doen\u00e7as n\u00e3o-al\u00e9rgicas (tab. 1) <\/strong>. O diagn\u00f3stico diferencial deve ter em conta a doen\u00e7a de refluxo muito frequente, na qual a infiltra\u00e7\u00e3o eosinof\u00edlica pode ocorrer especialmente no segmento distal do es\u00f3fago. Menos frequentemente, infiltra\u00e7\u00f5es eosin\u00f3filas mais graves, que podem imitar clinicamente e histologicamente o quadro da EoE prim\u00e1ria, s\u00e3o encontradas no contexto de infec\u00e7\u00f5es com minhocas redondas (por exemplo, Anisakis simplex e Toxocara canis). Se houver uma suspeita correspondente – por exemplo, em pacientes de regi\u00f5es mar\u00edtimas ou tropicais, bem como em amantes de comida de peixe crua – estas helmintoses tecidulares devem ser procuradas por meio de serologia.<\/p>\n

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Sintomas cl\u00ednicos principais<\/h2>\n

Os sintomas cl\u00ednicos podem apresentar-se de forma diferente consoante a idade do paciente (tab. 2) <\/strong>. O sintoma mais comum em pacientes adultos \u00e9 a disfagia para os alimentos formados, que pode variar desde uma ligeira morda\u00e7a na passagem at\u00e9 \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o total. Mais de 50% dos pacientes EoE j\u00e1 sofreram um impacto no momento do diagn\u00f3stico [3]. Ao tirar a hist\u00f3ria, deve ser dada uma aten\u00e7\u00e3o cuidadosa \u00e0s estrat\u00e9gias evasivas. Para assegurar a passagem mais desobstru\u00edda poss\u00edvel dos alimentos, um doente EoE come lentamente, mastiga cuidadosamente e bebe muitos l\u00edquidos entre os b\u00f3lus alimentares. Os dois sintomas disfagia e\/ou impac\u00e7\u00e3o bolus s\u00e3o portanto altamente suspeitos para a presen\u00e7a de EoE em pacientes mais jovens. A dor retroesternal pode ocorrer em 20-50% dos doentes. Ao contr\u00e1rio da azia, estas n\u00e3o s\u00e3o descritas como estando a aumentar na doen\u00e7a de refluxo e tamb\u00e9m normalmente n\u00e3o respondem a bloqueadores \u00e1cidos. Em crian\u00e7as e adolescentes com EoE, pode ser observado um espectro muito mais amplo de queixas, dependendo da idade (Tab. 2)<\/strong>. O exame f\u00edsico \u00e9 praticamente sempre improdutivo em adultos e crian\u00e7as.<\/p>\n

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\nDescobertas endosc\u00f3picas<\/h2>\n

N\u00e3o existe um biomarcador estabelecido para doen\u00e7as espec\u00edficas no diagn\u00f3stico da EoE. A gastroscopia com biopsia do es\u00f3fago \u00e9, portanto, o passo de diagn\u00f3stico mais importante na avalia\u00e7\u00e3o de um doente com disfagia e, portanto, suspeito de EoE (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Em cerca de metade dos pacientes da EoE examinados, os resultados endosc\u00f3picos s\u00e3o apenas discretos e f\u00e1ceis de ignorar. O es\u00f3fago tamb\u00e9m pode apresentar-se de forma discreta. Os seguintes resultados endosc\u00f3picos s\u00e3o os mais comuns e s\u00e3o registados num sistema de classifica\u00e7\u00e3o recentemente desenvolvido [4]: No caso de inflama\u00e7\u00e3o activa, podem ser observados sulcos longitudinais avermelhados inconsp\u00edcuos (sulcos vermelhos, fig. 1a) <\/strong>e dep\u00f3sitos brancos, por vezes em forma de cabe\u00e7a de alfinete (exsudados brancos, fig. 1b) <\/strong>. Correspondem histologicamente a infiltrados densos de granul\u00f3citos eosin\u00f3filos, os chamados microabscessos eosin\u00f3filos. Estes s\u00e3o especificamente biopsiados. Outros sinais endosc\u00f3picos s\u00e3o an\u00e9is solit\u00e1rios, mas tamb\u00e9m an\u00e9is m\u00faltiplos, que podem dar ao es\u00f3fago uma apar\u00eancia semelhante \u00e0 traqueia (Fig. 1c), <\/strong>ou a chamada mucosa de papel crepado. Tipicamente, v\u00e1rios sinais endosc\u00f3picos podem estar presentes em combina\u00e7\u00e3o (Fig. 1d)<\/strong>. Mesmo com um aspecto discreto, \u00e9 importante recolher bi\u00f3psias de diferentes segmentos do es\u00f3fago para obter a histologia necess\u00e1ria para o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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Exames funcionais de es\u00f4fago<\/h2>\n

A manometria convencional de pH e a manometria de es\u00f3fago de 24 horas n\u00e3o mostraram um padr\u00e3o espec\u00edfico de doen\u00e7a na EoE e n\u00e3o s\u00e3o, portanto, \u00fateis para uma maior caracteriza\u00e7\u00e3o da EoE. A medi\u00e7\u00e3o combinada de pH-metria\/imped\u00e2ncia, por outro lado, pode distinguir a EoE da doen\u00e7a de refluxo de forma bastante fi\u00e1vel.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

O objectivo da terapia deve ser a aus\u00eancia “absoluta” de sintomas, ou seja, a ingest\u00e3o de alimentos sem restri\u00e7\u00f5es, tais como a omiss\u00e3o de alimentos fibrosos ou secos, e sem manobras evasivas, tais como uma mastiga\u00e7\u00e3o cuidadosa e longa ou uma bebida copiosa. Os pacientes com uma EoE bem controlada t\u00eam uma boa hip\u00f3tese de evitar um dos impactos imprevis\u00edveis e n\u00e3o inofensivos dos bolos. Um tratamento anti-inflamat\u00f3rio bem sucedido pode prevenir a temida fibrose do es\u00f3fago, conhecida como remodela\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

As op\u00e7\u00f5es de medicamentos dispon\u00edveis incluem inibidores da bomba de prot\u00f5es, corticoster\u00f3ides t\u00f3picos e sist\u00e9micos, imunossupressores convencionais, biol\u00f3gicos, antagonistas do leucotrieno, antagonistas do CRTh2 (receptor hom\u00f3logo quimiotriano expresso em c\u00e9lulas Th2), bem como medidas diet\u00e9ticas e de dilata\u00e7\u00e3o (Quadro 4) <\/strong>[5,6].<\/p>\n

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Inibidores da bomba de pr\u00f3tons (PPI)<\/h2>\n

A terapia PPI \u00e9 geralmente ineficaz para o tratamento da EoE. No entanto, para diferenciar entre refluxo e EoE, a terapia de alta dose de PPI (pelo menos duas semanas de tratamento com o dobro da dose de terapia padr\u00e3o) antes da endoscopia diagn\u00f3stica pode ser \u00fatil. Al\u00e9m disso, devido \u00e0 rela\u00e7\u00e3o complexa entre refluxo \u00e1cido e EoE, existem dois grupos de pacientes que beneficiam de tratamento com PPI. Primeiro, trata-se de doentes com doen\u00e7a de refluxo coexistente. Em segundo lugar, um subgrupo de pacientes com sintomas t\u00edpicos da EoE e achados histol\u00f3gicos respondem \u00e0 terapia de PPI apesar do refluxo ter sido exclu\u00eddo. A causa deste fen\u00f3meno n\u00e3o foi completamente esclarecida, mas foi demonstrado que os PPIs podem exercer um efeito antieosinof\u00edlico independentemente do seu efeito anti\u00e1cido, inibindo a secre\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia mensageira eotaxina-3. Este subgrupo de doentes com EoE que respondem ao tratamento PPI foi denominado “EoE responsivo ao PPI” (PPI-REE) [7].<\/p>\n

Corticoster\u00f3ides t\u00f3picos e sist\u00e9micos<\/h2>\n

Os corticoster\u00f3ides t\u00f3picos e sist\u00e9micos s\u00e3o muito eficazes no tratamento da EoE tanto em crian\u00e7as como em adultos [5,6]. S\u00e3o capazes de tratar de forma fi\u00e1vel tanto as dificuldades de degluti\u00e7\u00e3o como a inflama\u00e7\u00e3o eosin\u00f3fila. O seu efeito tem sido at\u00e9 agora comprovado em v\u00e1rios estudos prospectivos e controlados. Com excep\u00e7\u00e3o da candid\u00edase local, que geralmente responde a medidas t\u00f3picas, os ester\u00f3ides t\u00f3picos t\u00eam um perfil de efeito secund\u00e1rio favor\u00e1vel e s\u00e3o, portanto, actualmente considerados terapia de primeira linha. A fluticasona e a budesonida s\u00e3o duas subst\u00e2ncias inaladas com efeitos compar\u00e1veis. A forma gal\u00e9nica poderia ser melhorada, pois a subst\u00e2ncia activa deve permanecer no es\u00f3fago o m\u00e1ximo de tempo poss\u00edvel. Um comprimido de fus\u00e3o de budesonida para aplica\u00e7\u00e3o t\u00f3pica est\u00e1 actualmente em ensaios cl\u00ednicos avan\u00e7ados (estudo fase III) [8].<\/p>\n

Se os sintomas e a inflama\u00e7\u00e3o permanecerem refract\u00e1rios apesar da aplica\u00e7\u00e3o correcta de corticoster\u00f3ides t\u00f3picos, deve ser feita uma tentativa de tratamento com corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos, em que a dura\u00e7\u00e3o do tratamento deve ser limitada a algumas semanas devido aos efeitos secund\u00e1rios conhecidos dos ester\u00f3ides.<\/p>\n

Imunossupressores e bi\u00f3logos<\/h2>\n

Existem actualmente poucas alternativas para a doen\u00e7a refract\u00e1ria dos ester\u00f3ides. Existe apenas um caso promissor sobre os imunossupressores estabelecidos azatioprina e 6-mercaptopurina, mas o seu efeito n\u00e3o foi confirmado por qualquer estudo controlado. Um estudo piloto com o infliximab bloqueador TNF\u03b1 mostrou resultados s\u00f3brios, embora no EoE activo o epit\u00e9lio escamoso do es\u00f3fago exprima maci\u00e7amente TNF\u03b1. Estudos com anticorpos monoclonais contra IL-5, IgE e contra IL-13 est\u00e3o actualmente a ser testados em ensaios cl\u00ednicos. Em resumo, a EoE severa e refract\u00e1ria s\u00f3 deve ser tratada em centros especializados no \u00e2mbito de protocolos de estudo, a fim de se poder desenvolver recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento mais bem informadas. Os antagonistas do leucotrieno e os bloqueadores CRTh2 – uma nova gera\u00e7\u00e3o de drogas anti-al\u00e9rgicas – desempenham actualmente um papel menor no tratamento da EoE.<\/p>\n

Elimina\u00e7\u00e3o e dietas elementares<\/h2>\n

As crian\u00e7as com EoE sofrem frequentemente de alergias alimentares, pelo que as dietas elementares e as dietas de elimina\u00e7\u00e3o individual baseadas em testes cut\u00e2neos t\u00eam sido experimentadas na gest\u00e3o diet\u00e9tica. Al\u00e9m disso, a emp\u00edrica “dieta de elimina\u00e7\u00e3o de 6 alimentos”, baseada na elimina\u00e7\u00e3o dos grupos alimentares cr\u00edticos leite de vaca, soja, ovos, trigo, frutos secos e mariscos, \u00e9 utilizada com sucesso no tratamento da EoE [5,6]. A dieta elementar \u00e9 superior \u00e0s outras duas dietas em termos de taxas de resposta. As desvantagens de todas estas formas de dieta s\u00e3o a sua grande intrus\u00e3o na vida quotidiana pessoal e o facto de a reintrodu\u00e7\u00e3o do alimento desencadeador levar a um surto da reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria eosin\u00f3fila. \u00c9 essencial prestar aten\u00e7\u00e3o \u00e0s defici\u00eancias nutricionais nos tratamentos diet\u00e9ticos.<\/p>\n

Em doentes adolescentes e adultos com EoE, a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 um pouco mais complexa, uma vez que a sensibiliza\u00e7\u00e3o aos alerg\u00e9nios aerog\u00e9nicos tamb\u00e9m est\u00e1 presente. Os ensaios iniciais com dietas de elimina\u00e7\u00e3o individual tamb\u00e9m n\u00e3o demonstraram resultados convincentes e as dietas elementares n\u00e3o s\u00e3o praticamente aplic\u00e1veis em adultos devido a mudan\u00e7as maci\u00e7as na dieta. Uma excep\u00e7\u00e3o \u00e9 a “dieta de elimina\u00e7\u00e3o de 6 alimentos” mencionada acima, que mostrou um efeito decente em adultos e pode, na melhor das hip\u00f3teses, ser substitu\u00edda por uma “dieta de elimina\u00e7\u00e3o de 4 alimentos” um pouco mais simples [9,10]. Mais uma vez, isto mostra que a reintrodu\u00e7\u00e3o do alimento desencadeante leva a uma reca\u00edda cl\u00ednica e histol\u00f3gica.<\/p>\n

Tratamento de dilata\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Os procedimentos endosc\u00f3picos devem ser reservados para pacientes com estenoses e estrangulamentos que n\u00e3o tenham respondido ou tenham respondido inadequadamente \u00e0 terapia medicamentosa anterior. Embora as dilata\u00e7\u00f5es mantenham os sintomas sob controlo durante mais de um ano, em m\u00e9dia, n\u00e3o influenciam o curso da inflama\u00e7\u00e3o subjacente \u00e0s estenoses. Al\u00e9m disso, dilata\u00e7\u00f5es de qualquer tipo na EoE est\u00e3o associadas a um ligeiro aumento do risco de perfura\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Curso e progn\u00f3stico a longo prazo<\/h2>\n

Com base num estudo observacional a longo prazo, sabemos que a EoE \u00e9 uma inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica com persist\u00eancia de sintomas e inflama\u00e7\u00e3o ao longo de anos. A principal preocupa\u00e7\u00e3o \u00e9 a fibrose do es\u00f3fago resultante da inflama\u00e7\u00e3o eosin\u00f3fila [11]. Isto deve ser definitivamente evitado atrav\u00e9s de uma terapia anti-inflamat\u00f3ria precoce. Contudo, ainda n\u00e3o \u00e9 completamente claro se todos os pacientes ou apenas certos grupos de risco est\u00e3o expostos ao risco de cursos mais rigorosos.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Furuta GT, et al: Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterologia 2007;133: 1342-1363.<\/li>\n
  2. Liacouras CA, et al: Eosinophilic esophagitis: Recomenda\u00e7\u00f5es de consenso actualizadas para crian\u00e7as e adultos. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20.<\/li>\n
  3. Straumann A, et al: Hist\u00f3ria natural da esofagite eosinof\u00edlica prim\u00e1ria: um seguimento de 30 pacientes adultos durante at\u00e9 11,5 anos. Gastroenterologia 2003; 125: 1660-1669.<\/li>\n
  4. Hirano I, et al: Avalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica das caracter\u00edsticas eosof\u00e1gicas da esofagite eosinof\u00edlica: valida\u00e7\u00e3o de um novo sistema de classifica\u00e7\u00e3o e classifica\u00e7\u00e3o. Trip 2013; 62: 489-495.<\/li>\n
  5. Dellon ES, et al: Avan\u00e7os na gest\u00e3o cl\u00ednica da esofagite eosin\u00f3fila. Gastroenterologia 2014; 147: 1238-1254.<\/li>\n
  6. Straumann A: Tratamento da esofagite eosinof\u00edlica: dieta, drogas, ou dilata\u00e7\u00e3o? Gastroenterologia 2012; 142: 1409-1411.<\/li>\n
  7. Molina-Infante J, et al: Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: uma entidade que desafia os actuais crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da esofagite eosin\u00f3fila. Trip 2016; 65: 524-531.<\/li>\n
  8. Miehlke S, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego comparando formula\u00e7\u00f5es de budeson\u00eddeos e dosagens para o tratamento a curto prazo da esofagite eosin\u00f3fila. Trip 2016; 65: 390-399.<\/li>\n
  9. Lucendo AJ, et al: Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: a prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 797-804.<\/li>\n
  10. Molina-Infante J, et al: Dieta de elimina\u00e7\u00e3o de quatro grupos alimentares para a esofagite eosin\u00f3fila adulta: Um estudo multic\u00eantrico prospectivo. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1093-1099.<\/li>\n
  11. Schoepfer AM, et al: Atraso no diagn\u00f3stico da esofagite eosinof\u00edlica aumenta o risco de forma\u00e7\u00e3o de estrictura de uma forma dependente do tempo. Gastroenterologia 2013; 145: 1230-1236.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(12): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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