{"id":340515,"date":"2016-12-14T02:00:00","date_gmt":"2016-12-14T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/situacao-actual-na-suica-e-consequencias-clinicas\/"},"modified":"2016-12-14T02:00:00","modified_gmt":"2016-12-14T01:00:00","slug":"situacao-actual-na-suica-e-consequencias-clinicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/situacao-actual-na-suica-e-consequencias-clinicas\/","title":{"rendered":"Situa\u00e7\u00e3o actual na Su\u00ed\u00e7a e consequ\u00eancias cl\u00ednicas"},"content":{"rendered":"

A epidemiologia das bact\u00e9rias multi-resistentes mudou na Su\u00ed\u00e7a: diminui\u00e7\u00e3o significativa de MRSA e forte aumento das enterobact\u00e9rias produtoras de ESBL. Os germes ESBL podem ser adquiridos atrav\u00e9s dos alimentos (carne de aves de capoeira, vegetais, etc.). Os viajantes que regressam e os pacientes repatriados do estrangeiro t\u00eam um risco acrescido de microrganismos multirresistentes. Se n\u00e3o houver resposta \u00e0 terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica, a clarifica\u00e7\u00e3o microbiol\u00f3gica \u00e9 indicada devido a uma poss\u00edvel resist\u00eancia. As E. coli<\/em>, incluindo os isolados ESBL, ainda s\u00e3o bem sens\u00edveis \u00e0 fosfomicina e nitrofuranto\u00edna.<\/strong><\/p>\n

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O aumento da resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos amea\u00e7a muitas conquistas da medicina moderna. As autoridades sanit\u00e1rias da UE e dos EUA estimam cada uma cerca de 25.000 mortes por ano que s\u00e3o atribu\u00eddas \u00e0 resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos. Os pacientes ficam inquietos com as not\u00edcias dos media sobre infec\u00e7\u00f5es bacterianas que j\u00e1 n\u00e3o podem ser tratadas.<\/p>\n

As bact\u00e9rias multi-resistentes s\u00e3o resistentes a v\u00e1rias classes de antibi\u00f3ticos. Microrganismos multi-resistentes est\u00e3o a causar grandes problemas em hospitais de todo o mundo, incluindo v\u00e1rias enterobact\u00e9rias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus<\/em> e enterocococos. Em compara\u00e7\u00e3o com muitos outros pa\u00edses, a maioria das taxas de resist\u00eancia na Su\u00ed\u00e7a s\u00e3o mais baixas. Um m\u00e9dico de cuidados prim\u00e1rios neste pa\u00eds \u00e9 confrontado principalmente com Escherichia coli<\/em> multirresistente ,<\/em> menos frequentemente com outros isolados enterobacterianos resistentes e S. aureus<\/em> resistente \u00e0 meticilina (MRSA). S\u00f3 ocasionalmente entra em contacto com outros germes multi-resistentes, incluindo campilobact\u00e9rias resistentes, gonococos e agentes patog\u00e9nicos da tuberculose. De acordo com o sistema de vigil\u00e2ncia su\u00ed\u00e7o Anresis (www.anresis.ch), a preval\u00eancia de bact\u00e9rias multirresistentes desenvolveu-se de forma diferente nos \u00faltimos 12 anos [1]. Enquanto a propor\u00e7\u00e3o de isolados de MRSA diminuiu significativamente, as enterobact\u00e9rias com resist\u00eancia \u00e0s cefalosporinas de largo espectro e outras classes de subst\u00e2ncias aumentaram de forma constante e forte (Fig. 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

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MRSA<\/h2>\n

Em 2015, pouco menos de 6% dos isolados de S. aureus testados em doentes ambulat\u00f3rios na Su\u00ed\u00e7a de l\u00edngua alem\u00e3 ainda eram resistentes \u00e0 meticilina (MRSA). Nos pa\u00edses da Europa do Sul e Central, por outro lado, a taxa de MRSA foi significativamente mais elevada, por exemplo em Fran\u00e7a 17%, It\u00e1lia 34% e Portugal at\u00e9 47%. No passado, o MRSA propagou-se principalmente em hospitais e outras institui\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas (MRSA associado aos cuidados de sa\u00fade). H\u00e1 v\u00e1rios anos que t\u00eam vindo a surgir novas estirpes com caracter\u00edsticas diferentes que podem causar infec\u00e7\u00f5es agressivas em doentes ambulat\u00f3rios mesmo em doentes mais jovens sem contacto pr\u00e9vio com o sistema de sa\u00fade (MRSA associado \u00e0 comunidade). Nos \u00faltimos anos, tamb\u00e9m se tem observado que as pessoas com contacto pr\u00f3ximo com animais t\u00eam um risco mais elevado de serem portadores de MRSA. MRSA foi encontrado em v\u00e1rios animais, especialmente cavalos e c\u00e3es, mas particularmente em animais de cria\u00e7\u00e3o como galinhas e porcos [2]. Na Su\u00ed\u00e7a, a taxa de coloniza\u00e7\u00e3o de MRSA em su\u00ednos de engorda no matadouro aumentou desde 2009 de 2% para 26,5% em 2014. O respons\u00e1vel por isto \u00e9 uma linha clonada de MRSA (CC398), que tamb\u00e9m \u00e9 frequentemente encontrada em animais de explora\u00e7\u00e3o noutros pa\u00edses europeus. Pertence ao MRSA “associado ao gado”, que afecta particularmente pessoas com contacto profissional com porcos, tais como agricultores e veterin\u00e1rios [3]. Outras pessoas em risco de infec\u00e7\u00e3o por MRSA s\u00e3o pessoas e viajantes de regresso do sul da Europa ou dos EUA, doentes e empregados em instala\u00e7\u00f5es de cuidados de sa\u00fade tais como centros de reabilita\u00e7\u00e3o ou lares de idosos com taxas aumentadas de MRSA.<\/p>\n

Medidas para MRSA<\/h2>\n

Em casos de infec\u00e7\u00f5es agressivas da pele e dos tecidos moles e\/ou falta de resposta aos antibi\u00f3ticos beta-lact\u00e2micos (como o \u00e1cido amoxicilino-clavul\u00e2nico), deve suspeitar-se de MRSA e deve iniciar-se o diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico. Os transportadores s\u00e3o melhor detectados com uma zaragatoa do nariz e da garganta. Ap\u00f3s o contacto do paciente no consult\u00f3rio m\u00e9dico, \u00e9 importante desinfectar as m\u00e3os e as superf\u00edcies de contacto com preparados \u00e0 base de \u00e1lcool. Para um contacto mais pr\u00f3ximo, por exemplo, durante um exame, s\u00e3o \u00fateis sobretudos, m\u00e1scaras faciais e luvas. Os pacientes internados devem ser isolados do contacto. Devido \u00e0 resist\u00eancia cruzada a penicilinas e cefalosporinas, todos os antibi\u00f3ticos perorais beta-lact\u00e2micos actualmente dispon\u00edveis s\u00e3o ineficazes. Clindamicina, cotrimoxazol ou linezolida (Zyvoxid\u00ae<\/sup>) s\u00e3o peroralmente adequados como monoterapia na cl\u00ednica ambulatorial em casos de sensibilidade comprovada. A clindamicina s\u00f3 deve ser utilizada se a estirpe tamb\u00e9m tiver sido testada a sensibilidade aos macr\u00f3lidos ou a resist\u00eancia MLSB tiver sido exclu\u00edda. Para doentes imunodeprimidos colonizados ou profissionais de sa\u00fade, o tratamento de descoloniza\u00e7\u00e3o de MRSA pode ser realizado ap\u00f3s consulta a um centro.<\/p>\n

Enterobacteriaceae produtoras de ESBL<\/h2>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, 7% dos Escherichia coli isolados<\/em>do tracto urogenital de pacientes externos s\u00e3o actualmente resistentes \u00e0s cefalosporinas de terceira gera\u00e7\u00e3o (Tab. 1) <\/strong>. Cerca de 95% destas estirpes produzem beta-lactamases de largo espectro (ESBL), cujos genes s\u00e3o m\u00f3veis e localizados em plasm\u00eddeos. Isto permite a sua transfer\u00eancia para outras c\u00e9lulas bacterianas, esp\u00e9cies e g\u00e9neros e a sua r\u00e1pida propaga\u00e7\u00e3o. Estas linhagens s\u00e3o frequentemente multi-resistentes.<\/p>\n

Antes de 2000, os isolados de E. coli <\/em>e Klebsiella pneumoniae produtores de ESBL eram encontrados principalmente em doentes em hospitais e lares. Actualmente, a maioria da ESBL E. coli <\/em>\u00e9 adquirida fora das institui\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas. As bact\u00e9rias produtoras de ESBL podem ser encontradas em v\u00e1rios alimentos [2,4]. Por exemplo, a ESBL E. coli <\/em>foi detectada em 66% das amostras de carne de frango de produ\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a, e em carne de frango de origem estrangeira mesmo em 86% das amostras [2]. Tais estirpes foram tamb\u00e9m encontradas em amostras de outras aves de capoeira, carne de porco e de vaca, bem como em v\u00e1rias amostras de vegetais. O uso de antibi\u00f3ticos em medicina veterin\u00e1ria promove a selec\u00e7\u00e3o, multiplica\u00e7\u00e3o e propaga\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias resistentes em animais de explora\u00e7\u00e3o e na agricultura. Em 2014, quase 50.000 kg de antibi\u00f3ticos foram vendidos na Su\u00ed\u00e7a para medicina veterin\u00e1ria [2]. Nos EUA, s\u00e3o utilizados quatro vezes mais antibi\u00f3ticos para animais do que para humanos. Mesmo que o aquecimento suficiente dos alimentos mate as bact\u00e9rias, os germes podem ser transmitidos aos humanos atrav\u00e9s de utens\u00edlios de cozinha contaminados, m\u00e3os e alimentos crus. As nossas pr\u00f3prias investiga\u00e7\u00f5es mostraram que 8% das t\u00e1buas de cozinha em casas particulares e 16% nas cozinhas hospitalares foram contaminadas com germes ESBL ap\u00f3s o processamento da carne de frango [5]. As luvas dos cozinheiros eram mesmo ESBL-positivas em 50%. Viajar para o estrangeiro representa um risco adicional: 87% dos viajantes su\u00ed\u00e7os para a \u00cdndia foram colonizados rectamente com ESBL E. coli<\/em> no seu regresso, depois de apenas 3% serem transportadores ESBL antes da partida (Fig. 2)<\/strong> [6]. Foi encontrada uma taxa de transporte de pelo menos 30% entre os viajantes de outros pa\u00edses do subcontinente indiano, Pr\u00f3ximo e Sudeste Asi\u00e1tico, \u00c1frica e Am\u00e9rica do Sul [7]. Outras pessoas em maior risco para a ESBL s\u00e3o trabalhadores de matadouros, cozinheiros, residentes de lares de idosos e lares de idosos, doentes com mais de 65 anos de idade ou com pr\u00e9-tratamento com antibi\u00f3ticos [8].<\/p>\n

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Tratamento de infec\u00e7\u00f5es ESBL<\/h2>\n

A ESBL E. coli<\/em> tamb\u00e9m tem aumentado drasticamente na Su\u00ed\u00e7a [1]. De 2004 a 2014, a sua percentagem de E. coli isolados<\/em> invasivos aumentou dez vezes (de 1 a 10%). Foram relatadas taxas semelhantes ou superiores na maioria dos pa\u00edses europeus, com taxas ainda superiores a 25% na It\u00e1lia, Rom\u00e9nia e Bulg\u00e1ria. A elevada preval\u00eancia de formadores de ESBL em todas as partes da Su\u00ed\u00e7a, tanto em crian\u00e7as como em doentes adultos e idosos, tornou a terapia das infec\u00e7\u00f5es por E. coli e K. pneumoniae mais dif\u00edcil. O quadro 1 resume a resist\u00eancia actual dos isolados de E. coli<\/em>de pacientes externos. A tabela tamb\u00e9m mostra a multi-resist\u00eancia de ESBL isolados com taxas de resist\u00eancia de cerca de 70% a quinolonas e cotrimoxazol. Em contraste, a fosfomicina, nitrofuranto\u00edna e carbapenems t\u00eam baixas taxas de resist\u00eancia entre 0 e 4%, que podem ser utilizadas terapeuticamente para infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio sem complica\u00e7\u00f5es. A terapia de outras infec\u00e7\u00f5es por estirpes de ESBL pode ser dif\u00edcil e requer testes de resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos. Para infec\u00e7\u00f5es graves, os carbapenems s\u00e3o considerados o tratamento de escolha. Uma vez que ertapenem (Invanz\u00ae<\/sup>) s\u00f3 precisa de ser administrado uma vez por dia (1 g i.v.), tamb\u00e9m pode ser utilizado na cl\u00ednica ambulatorial. O efeito cl\u00ednico do \u00e1cido amoxicilina-clavul\u00e2nico \u00e9 incerto, mesmo com susceptibilidade comprovada do patog\u00e9nico ESBL, excepto nas infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio. Os portadores de ESBL s\u00e3o mais fiavelmente detectados por esfrega\u00e7o rectal ou amostra de fezes, urina e amostras de locais clinicamente infectados [8]. At\u00e9 agora, por\u00e9m, nenhum esquema de descoloniza\u00e7\u00e3o demonstrou, infelizmente, sucesso a longo prazo. Como a transmiss\u00e3o de ESBL E.coli<\/em> se deslocou do hospital para a comunidade e a taxa de transmiss\u00e3o nos hospitais agudos \u00e9 baixa, muitos hospitais agudos abandonaram o estrito isolamento de contacto para ESBL E.coli<\/em> [8]. O isolamento de contacto ainda \u00e9 recomendado para pacientes colonizados ou infectados com outras enterobact\u00e9rias produtoras de ESBL (por exemplo, K. pneumoniae).<\/p>\n

Carbapenemas de pesadelo<\/h2>\n

Actualmente, s\u00e3o conhecidas mais de 1000 beta-lactamases bacterianas diferentes. Entre elas, as carbapenemases s\u00e3o as mais temidas, uma vez que inactivam n\u00e3o s\u00f3 os carbapenems mas praticamente todos os antibi\u00f3ticos beta-lact\u00e2micos. A maioria das varas gram-negativas produtoras de carbapenemas s\u00e3o tamb\u00e9m extremamente multi-resistentes. Mesmo um teste prolongado de resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos mostra frequentemente apenas 1 a 2 subst\u00e2ncias activas, tais como colistina. Por vezes, nenhuma das prepara\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis no mercado \u00e9 mais eficaz in vitro. Tais estirpes s\u00f3 ocorreram at\u00e9 agora esporadicamente na Su\u00ed\u00e7a e foram quase sempre importadas de outros pa\u00edses. As carbapenemases do tipo KPC ocorrem frequentemente em It\u00e1lia, Gr\u00e9cia, Israel e EUA e s\u00e3o o tipo mais comum na Su\u00ed\u00e7a at\u00e9 \u00e0 data (aproximadamente 45% das carbapenemases identificadas) [9]. As carbapenemases do tipo NDM espalharam-se principalmente pela \u00cdndia e pa\u00edses dos Balc\u00e3s e foram transportadas para outros pa\u00edses com viajantes, doentes e migrantes. As enzimas do grupo OXA-48 foram introduzidas nos pa\u00edses europeus a partir da Turquia, Norte de \u00c1frica e M\u00e9dio Oriente e representam cerca de um ter\u00e7o das carbapenemases na Su\u00ed\u00e7a. Recentemente, foi descoberto um mecanismo de resist\u00eancia \u00e0s colistina (MCR-1) em isolados da China e de outros pa\u00edses, incluindo a Su\u00ed\u00e7a, que se espalha com plasm\u00eddeos [10]. Um profissional que cuide de um doente com bact\u00e9rias produtoras de carbapenemas seria aconselhado a consultar um departamento de doen\u00e7as infecciosas.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica. Anresis.ch: Relat\u00f3rios de microrganismos multiresistentes seleccionados na Su\u00ed\u00e7a. Boletim 2016;(35): 530.<\/li>\n
  2. Gabinete Federal de Seguran\u00e7a Alimentar e Veterin\u00e1ria FSVO: ARCH-Vet. Relat\u00f3rio sobre a distribui\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos em medicina veterin\u00e1ria e monitoriza\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos em animais de explora\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a. Relat\u00f3rio Geral 2014. www.blv.admin.ch\/blv\/de\/home\/tiere\/tierseuchen\/tierarzneimittel\/antibiotika\/vertrieb.html<\/li>\n
  3. Larsen J, et al: Provas de adapta\u00e7\u00e3o humana e de transmiss\u00e3o por via alimentar de Staphylococcus aureus resistente \u00e0 meticilina associada ao gado. Clin Infect Dis 2016; 20. pii de setembro: ciw532. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  4. Zogg AL, et al.: Caracter\u00edsticas de Enterobacteriaceae produtora de ESBL e Staphylococcus aureus resistente \u00e0 meticilina (MRSA) isolada de carne de aves de capoeira su\u00ed\u00e7a e importada em bruto, recolhida a n\u00edvel retalhista. Schweiz Arch Tierheilkd 2016; 158(6): 451-456.<\/li>\n
  5. Tschudin-Sutter S, et al.: Extended-spectrum \u03b2-lactamase (ESBL)-produ\u00e7\u00e3o de Enterobacteriaceae: uma amea\u00e7a da cozinha. Epidemiol do hospital de controlo de infec\u00e7\u00f5es 2014; 35(5): 581-584.<\/li>\n
  6. Kuenzli E, et al: Altas taxas de coloniza\u00e7\u00e3o de espectro alargado \u03b2-lactamase (ESBL)- que produz Escherichia coli em viajantes su\u00ed\u00e7os para o Sul da \u00c1sia – um estudo de coorte prospectivo observacional multic\u00eantrico que analisa a epidemiologia, microbiologia e factores de risco. BMC Infect Dis 2014; 14:528.<\/li>\n
  7. Ostholm-Balkhed A, et al.: coloniza\u00e7\u00e3o fecal associada \u00e0 viagem com Enterobacteriaceae produtora de ESBL: incid\u00eancia e factores de risco. J Antimicrob Chemother 2013; 68(9): 2144-2153.<\/li>\n
  8. Tissot F, et al.: Enterobacteriaceae com beta-lactamases de largo espectro (ESBL) em hospitais: Novas recomenda\u00e7\u00f5es Swissnoso 2014. www.swissnoso.ch\/wp-content\/uploads\/pdf\/v18_2_de.pdf<\/li>\n
  9. Babouee B, et al: Emerg\u00eancia de quatro casos de Klebsiella pneumoniae KPC-2 e KPC-3 introduzidos na Su\u00ed\u00e7a, 2009-10. Euro Surveyill 2011; 16(11). pii: 19817.<\/li>\n
  10. Nordmann P, et al.: Plasmid-mediated colistin resistance: an additional antibiotic resistance menace. Clin Microbiol Infect 2016; 22(5): 398-400.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(12): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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